Pneumothorax Cours

LE PNEUMOTHORAX
Service de pneumologie
Pr Hanane El ouazzani HMI Med V- Rabat
a
Objectifs
1. Définir le pneumothorax
2. Etablir le diagnostic positif et le diagnostic
différentiel du pneumothorax
3. Citer les étiologies du pneumothorax
4. Citer les moyens et les indications
thérapeutiques du pneumothorax
5. Décrire les modalités de surveillance du
pneumothorax
Plan
I - Introduction
II-Définition
III-Physiopathologie
IV-Classification
V- Diagnostic positif
VI-Diagnostic de gravité
VII-Formes cliniques
VIII-Diagnostic différentiel
IX-Diagnostic étiologique
X-Traitement
XI-Evolution
I-Introduction
URGENCE MEDICALE +++
Pathologie fréquente .
Incidence:
 PNO spontané primitif: est de 8 à 18 cas sur
100 000 hab chez les hommes et de 2 à 6 cas
sur 100 000 hab chez les femmes.
 PNO secondaire: 26/ 100 000 hab.
II - Définition
 Le pneumothorax se définit par la presence d’air dans
la cavité pleurale
 Il est du à une brèche au niveau de la plèvre viscérale
ou pariétale avec pour conséquence un collapsus partiel
ou complet du poumon
III-Physiopathologie
 L’espace pleural normal est virtuel et siège d’une

pression négative.
 Rupture d’une bulle sous-pleurale ou des
alvéoles sous-pleurales issue d’air dans
la plèvre augmentation de la pression
intrapleurale rétraction élastique du
parenchyme pulmonaire.
Conséquences
physiopathologiques
 Collapsus pulmonaire → Hypoventilation

alvéolaire
 Effet shunt droit-gauche: territoires perfusés
non ventilés → Hypoxémie

IV - Classification
Pneumothorax spontané :
 Primaire ou idiopathique : pas de maladie
pulmonaire apparente
 Secondaire: complication d’une maladie
cliniquement décelable du poumon
 Pneumothorax traumatique
 Dû à une plaie pénétrante
 Dû à un traumatisme fermé
Pneumothorax iatrogénique
V – Diagnostic positif

Type de description
Pneumothorax spontané
idiopathique de l’adulte
A-Facteurs de risque
Tabagisme : Risque relatif 75% des cas
 Sexe masculin : 4-8 hommes / 1 femme
 Souvent lors des efforts à glotte fermé

 Lors de variation barométrique (voyage en altitude,
plongée sous-marine.)
 Lors d'effort respiratoire brutal (joueurs
d'instrument à vent, souffleurs de verre.)

 Phénotype longiligne
B - Circonstances de découverte
Le pneumothorax spontané est

généralement découvert à l'occasion
d'une symptomatologie respiratoire
bruyante aigue
C- Signes fonctionnels
Le début est brutal, le plus souvent à la

suite d'un effort, fait de douleur en
coup de poignard, sous mammaire,
exacerbée par une toux quinteuse et
sèche avec dyspnée intense.
D - Signes physiques
 Patient est pâle, couvert de sueurs,

polypnéique, plus ou moins cyanosé
 Pouls rapide, TA est plus ou moins
abaissée.
 Parfois tabeau plus discret
D - Signes physiques
Examen clinique :
Hémithorax douloureux, peu ou pas mobile, parfois
distendu
la percussion : hypersonore
La palpation: abolition des vibrations vocales
 l'auscultation :abolition du murmure vésiculaire

E -Radiologie
Premier examen nécessaire et suffisant

pour le diagnostic: radiographie
thoracique de face en inspiration
Confirme le diagnostic en montrant une
Hyperclarté avasculaire périphérique
avec collapsus pulmonaire
Moignon
pulmonaire
E -Radiologie
 Radiographie permet également:
 Taille du pneumothorax
 Gravité
 Guider la thérapeutique
 Étiologie
E - Radiologie
 Cliché de profil et parfois utile
Scanner thoracique (non indiqué pour le

diagnostic positif); mais c’ est l’examen
le plus discriminant pour différencier le
pneumothorax d’une bulle d’emphysème
E - Radiologie
 PNO partiel : décollement (sommet-apex) < 3 cm

PNO complet : ( sommet-apex)décollement > 3 cm
ou décollement sur toute la hauteur du thorax > 2
cm
PNO partiel : décollement
(sommet-apex) < 3 cm
PNO complet
 décollement
sur toute la
hauteur du
> 2 cm
thorax > 2
cm
poumon
Plevre
viscerale
VI –Diagnostic de gravité
a – Anamnèse
 Circonstances de survenue ( traumatisme)
 Antécédents pathologiques pulmonaires

b – Recherche des Signes de gravité

Clinique: Signes de défaillance cardio-vasculaire
et respiratoire (dyspnée, cyanose ,pouls, TA )
Radiologique:
-Déplacements des organes voisins: cœur,
médiastin, foie…
-Epanchement liquidien associé
-Lésions parenchymateuses
Biologie : surtout la saturation

d’oxygene et gaz du sang , NFS
(hémothorax)
 ECG
VII - Formes cliniques
A-Frustres : forme mineure , à

symptomatologie discrète, parfois
découverte radiologique .
B-Graves:
 Formes suffocantes
 Hémo-pneumothorax
 Formes foudroyantes mortelles
 La gravité est fonction de la brutalité et

de l'importance du pneumothorax, de
l'état des poumons et de l'existence
d'autres defaillance viscérales
(insuffisance cardiaque,...)
C-Formes localisées ou partielles

 unique : localisé au sommet, à la région
axillaire, à la base ou médiastinal
 multiples, cloisonnés ou étagés.
D-Formes bilatérales
VIII - Diagnostic différentiel
 Clinique : étiologies d’une douleur thoracique aiguë et d’
une dyspnée aigue.
 Radiologique:
 Il se pose surtout devant le pneumothorax localisé :
 au niveau du sommet ou en axillaire : on discute un
kyste aérien ou une grosse bulle.
 au niveau de la base gauche : on discute une hernie
diaphragmatique.
Bulle d’emphysème géante → intérêt TDM
IX- Diagnostic étiologique
A- PNEUMOTHORAX SECONDAIRE(1)
 BPCO: ( emphyseme)
 Pneumopathies interstitielles diffuses :
Histiocytose pulmonaire , lymphangioléiomyomatose,
Fibrose pulmonaire , sarcoïdose, pneumoconiose
 Pneumopathies infectieuses:
- Staphylococcie pleuropulmonaire,Klebsiella,anaérobies).
-Tuberculose,Aspergillose pulmonaireinvasive,
-Hydatidose, Infection à Pneumocystis carinii (VIH)
 Mucoviscidose (10%)
IX - Diagnostic étiologique
A-PNEUMOTHORAX SECONDAIRE(2)
 Cancer bronchique primitif ou métastase pulmonaire
« sarcome ;testicule .. »
 Pneumothorax cataménial : femme en période
d'activité génitale (30-40 ans), 24 à 72h après le début
de la menstruation. Souvent antécédent d'endométriose
 Pneumothorax traumatique : exemple plaie
thoracique ; blessure par balle …
 Pneumothorax iatrogéne : Ponction transthoracique,
pose d une voie veineuse (sous-clavière), ponction ou
biopsie pleurale, barotraumatisme …
IX - Diagnostic étiologique
B - Pneumothorax spontané ou idiopathique
 le classique tableau de l’adulte jeune, longiligne, le plus souvent
de sexe masculin. généralement fumeur parfois ils existent des
formes familiales
 Radio thoracique normal

 le scanner thoracique est indispensable pour apprécier la structure
du poumon sous-jacent à l'épanchement
 souvent causé par la rupture des petites bulles en surfaces

(« blebs ») , taille inf à 2 cm
X - Traitement
A- But
B- Moyens
C- Indications
D- Modalités communes
X - Traitement
A-But
1-Ramener et garder le poumon à la paroi
par évacuation de l’air
2-Traiter la lésion causale
3-Eviter les récidives
X- Traitement
B- Moyens:
1-Abstention thérapeutique avec repos au lit et O 2
2-Exsufflation, avec un trocart de Kuss,
3-Drainage thoracique par le 4ème ou 6ème espace inter-
costal (EIC), sur la ligne axillaire moyenne, à l’aide
d’un pleurocatheter ou drain de Monod. Ce drain doit
être surveillé de façon pluri-quotidienne.
4-Thoracoscopie
5- Chirurgie.
X - Traitement
C - Indications
1 - Pneumothorax spontané
a-Pneumothorax unilateral partiel, bien toléré :
Abstention avec repos au lit et oxygenotherapie parfois
Exufflation avec un trocart de Kuss
 Le drainage thoracique est indiqué si aggravation du
pneumothorax (clinique ou radiologique ) ou si non retour
du poumon à la paroi après 5-10 jours. Ce drainage sera
maintenu tant que le bullage persiste.
 Après arrêt du bullage et retour du poumon à la paroi
une epreuve de clampage pendant 24 à 48H puis le drain
est retiré après un controle radiologique
X - Traitement
b-Pneumothorax unilatéral partiel, mal toléré : drainage

thoracique d’emblée.
c-Pneumothorax unilatéral total: drainage thoracique d’emblée.
d-Pneumothorax bilatéral : Pronostic vital +++
-Drainage thoracique des 2 côtés “ on draine un coté et en met place
une aiguille d’exsufflation de l ‘autre coté en attendant le drainage”.
e-Hémopneumothorax (par rupture de brides) :
 Drainage thoracique en même temps que la correction de
l’éventuelle hypovolémie
 Chirurgie d’hémostase si aggravation ou nonamélioration.
X - Traitement

2 - Pneumothorax traumatique :

Le drainage thoracique doit être pratiqué d’emblée en même
temps que le traitement médical ou chirurgical des lésions
associées.
3 - Pneumothorax iatrogène :
Il peut survenir après ponction pleurale, ponction trans-pariétale,
biopsie transbronchique, pose d’un cathéter sous-clavier, ou au
cours d’une ventilation assistée:
Partiel, bien toléré : repos au lit,O2
Partiel mal toléré ou total : drainage d’emblée.

X - Traitement
4 – Pneumothorax récidivant :
-Après la deuxième récidive , l’avivement pleural ou le
talcage en vue d’obtenir une symphyse pleurale
(pleurodèse), est préconisé.
-Il se fait par thoracoscopie rarement par thoracotomie.

X - Traitement
D- Modalités communes
 traitement symptomatique
 traitement antalgique ;oxygene ; transfusion sanguine
(hemothorax), traitement d une decompensation d’une
pathologie sous jacente (BPCO;cardiaque ...)
traitement étiologique
 Traitement médical : tuberculose, infection
pulmonaire à germes banals,
 Suppression de l ‘ovulation (PNO catameniale)
 Traitement par thoracoscopie : résection de blebs de
bulles ou de brides,
 Traitement chirurgical : Bulle, kyste hydatique, fistule
broncho-pleurale.
X - Traitement
 prévenir les récidives

 Arrêt du tabac
 Eviter les sports nécessitant un effort à glotte fermée
 Trajet aérien délai minimum 3 semaine
 Plongé sous marine contre indiqué même après

symphyse chirurgicale
X - Traitement
E - Surveillance
1 - Surveillance du malade
 Clinique: pouls, TA, FR; T°, douleur, surveiller
l’apparition d’un emphysème sous-cutané
 Paraclinique
 Rx thorax : position du drain, retour poumon à la
paroi
 SaO2, Gazométrie chez les insuffisants
respiratoires
X - Traitement
2 - Surveillance du drain :
 Perméabilité du drain : bullage, quantité et aspect du
liquide collecté si hydopneumothorax
 Position du drain : cliché pulmonaire,
 Orifice du drain : éviter l ‘infection par des soins
locaux,
XI - Evolution
a – Immédiate sous traitement :
Favorable: Retour rapide ou progressif du poumon à la
paroi, en quelques jours.
Défavorable:
Pneumothorax suffocant (parfois d’emblée)
pneumothorax chronique :Le poumon reste collabé
 pneumothorax se complique d'épanchement liquidien:
(Séro-fibrineux ;Hématique ou Purulent)

XI - Evolution
b - A long terme
 Chronicité : pas de retour du poumon à la paroi
 Récidive :
 Taux de récidive homolatérale
 30% après un 1er épisode
 62% au 2ème
 83% au 3ème

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 L’espace pleural normal est virtuel et siège d’une

 Collapsus pulmonaire → Hypoventilation

non ventilés → Hypoxémie

Tabagisme : Risque relatif 75% des cas

 Sexe masculin : 4-8 hommes / 1 femme

 Souvent lors des efforts à glotte fermé

d'instrument à vent, souffleurs de verre.)

Le pneumothorax spontané est

Le début est brutal, le plus souvent à la

 Patient est pâle, couvert de sueurs,

La palpation: abolition des vibrations vocales

 l'auscultation :abolition du murmure vésiculaire

Premier examen nécessaire et suffisant

 Cliché de profil et parfois utile

Scanner thoracique (non indiqué pour le

 PNO partiel : décollement (sommet-apex) < 3 cm

 Circonstances de survenue ( traumatisme)

 Antécédents pathologiques pulmonaires

b – Recherche des Signes de gravité

Biologie : surtout la saturation

A-Frustres : forme mineure , à

 La gravité est fonction de la brutalité et

C-Formes localisées ou partielles

 Radio thoracique normal

 souvent causé par la rupture des petites bulles en surfaces

b-Pneumothorax unilatéral partiel, mal toléré : drainage

-Après la deuxième récidive , l’avivement pleural ou le

talcage en vue d’obtenir une symphyse pleurale

(pleurodèse), est préconisé.

-Il se fait par thoracoscopie rarement par thoracotomie.

 prévenir les récidives

 Eviter les sports nécessitant un effort à glotte fermée

 Trajet aérien délai minimum 3 semaine

 Plongé sous marine contre indiqué même après

 Rx thorax : position du drain, retour poumon à la

pneumothorax chronique :Le poumon reste collabé

 pneumothorax se complique d'épanchement liquidien:

(Séro-fibrineux ;Hématique ou Purulent)

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