Prise en charge de la nutrition parentrale

Ecole dinfirmire MM 2009

Dfinitions

Parentral = qui a lieu cot de lintestin Introduction de substances dans lorganisme par une autre voie que digestive: soit par voie intraveineuse qui va nous intresser ici , soit par voie intramusculaire ou sous cutane beaucoup plus rarement.

Plan

Techniques de la nutrition parentrale Produits disponibles pour la nutrition parentrale Surveillance et complications de la nutrition parentrale Les indications de la nutrition parentrale

Les techniques de la nutrition parentrale

Les abords vasculaires 1

La qualit de labord vasculaire est un lment de la tolrance et de la longvit de la nutrition parentrale (NPT) en tenant compte: du type de cathter, de son lieu dimplantation ,de sa technique de mise en place et des procdures dasepsie : NPT de courte et de moyenne dure (30 jours) Et NPT de longue dure :plusieurs mois.. Les techniques sont diffrentes

Prparation dsinfection du site dimplantation

Au moment de la pose : +/- dpilation: Tondeuse strile Lavage antiseptique des mains Traitement antiseptique en 4 temps de la zone dimplantation ( cf. recommandations du CLIN) par la mthode de lescargot

Caractristiques des diffrents antiseptiques bactricides disponibles

avantages Oxydants iods Spectre large activit puissante inconvnients allergie incompatibilit Lumire chaleur sels de mercure

Oxydants chlors Spectre trs large bonne tolrance

chance de Lumire chaleur premption rapide savon eau matires organiques

chlohexidine

Action rapide Spectre incomplet Lumire excellente tolrance surfactants anioniques matires organiques

Alcool 70

Action rapide

Spectre incomplet

Le point dinsertion cutane du cathter est la principale porte dentre de linfection lie la voie veineuse: Soit au moment de la pose Soit par les manipulations de la ligne de perfusion

Matriaux pour la fabrication des cathters veineux

Ce sont des plastiques biocompatibles et chimiquement stables: Tflon: le plus inerte (peu utilis) lastomre de silicone :parfaite biocompatibilit mais moins bonnes performances mcaniques Polyurthane:performance mcanique +++

Cathters veineux priphriques

Si losmolarit du produit est < 800 mosm/l la NPT en priphrie est possible. KTP de 18 22 G Grer mthodiquement le capital veineux des patients en commenant par les veines les plus distales C-I: du cot dun curage ganglionnaire axillaire,dune fistule de dialyse, dune radiothrapie Eviter le cot hmiplgique, et les veines du membre infrieur

Cathters veineux centraux NPT temporaire 1

KT en polyurthane: 13 16 cm pour la voie sous claviere ou Jug int., 60 cm pour voie brachiale ou fmorale 2 3 lumires en gnral

Cathters veineux centraux NPT temporaire2

Lieux dimplantation: en balance le risque infectieux et le risque de complications mcaniques Abord sous clavier permet des meilleurs soins Mais pose dangereuse : oprateur expriment Risque pneumothorax et hmothorax Abord jugulaire interne Moins de risque mcanique mais risque infectieux + important Tunnelisation ( trajet sous cutan) diminue le risque infectieux Interet de chographie avant la pose Abord brachial : moins de risque mcanique mais risque thrombose ++ (USA) Abord axillaire: si chec des autres voies Abord fmoral :risque dinfection et de thrombose +++

Cathters veineux centraux NPT de longue dure

En NPT de longue dure tous les CVC doivent tre tunneliss aprs reprage chographique Les chambres implantables: le branchement des perfusions ,leur retrait, les injections sont des gestes bien codifis: personnel comptent et rgles dhygine+++

Contrle du cathter

Avant toute utilisation dun cathter ou dune chambre implantable: CONTROLE RADIOLOGIQUE Pour vrifier la bonne position Et pour liminer une complication survenue au moment de la pose

Fixation des KT et pansements

Fixation = lment important de la longvit du KT : fil non rsorbable Pansement :le plus souvent strile semipermable transparent en polyurthane Il doit tre renouvel toutes le 72 h et si : dcollement,souillure,ou si inspection du site dimplantation est ncessaire

Systmes de perfusion

Lignes de perfusion: il est recommand de changer la ligne de NPT toutes les 24h (lipides) alors que la ligne de la base est change toutes les 72h (protocole KTC /CLIN) Si multi-lumieres une voie est rserve la NPT Les embouts et les robinets sont dsinfects avant et aprs chaque manipulation puis un nouveau bouchon Pompes de perfusion Pompe permet un dbit constant Mais les tubulures sont alors captives du modle de la pompe

NUTRITION PARENTERALE les produits 1

Il est indispensable dapporter tous les lments nutritifs utiliss par lorganisme pour ses diffrents mtabolismes Substrats nergtiques :solution de glucose ,mulsions lipidiques Substrats azots: solutions dacides amins Apports hydriques et apports minraux: solutions dlectrolytes Apport doligolments Apports de vitamines Tous doivent tre striles et apyrognes

NUTRITION PARENTERALE les produits 2

Mode dadministration des nutriments Sous forme de flacons spars: mthode ancienne ,risque septique ++ ne doit plus tre pratique sauf dans certains services spcialiss Sous formes de mlanges pr conditionns soit par lindustrie soit par les pharmacies des hpitaux Mlange nutritif binaire: glucides + Acides Amins Mlange ternaire :glucides + acides amins + lipides

Les produits disponibles au GHPS

Par voie priphrique

Perikabiven (lectrolytes +)

Par voie centrale

avec lectrolytes: OLICLINOMEL E N71000 1,5 l OLICLINOMEL E N71000 2 l Sans lectrolytes (pour les ranimations) STRUCTOKABIVEN 1300 STRUCTOKABIVEN 1700 Et rserv pour la dialyse: STRUCTOKABIVEN 870

Dans certaines circonstances

Chez les patients en tat de choc la NPT nest pas recommande alors que les apports glucoss sont indispensables. Les solutions disponibles sont : G5%,G10%,G20%,G30% Seuls les 2 premiers peuvent tre perfuss en priphrie

MELANGES TERNAIRES EN POCHE INJECTABLE

VOIE PERIPHERIQUE
LABORATOIRE FRESENIUS

PERIKABIVEN 900 1440 mL 900 Kcal 1000 Kcal

Volume Calories G + L Calories totales Composition qualitative Azote

Intralipide 20 % + Aminostab (sauf cystne) 5,4 g

Osmolarit lectrolytes
Rapports calorico-azot Rapport calories glucido-lipidiques Dbit perf max Conservation avant reconstitution Conservation aprs reconstitution Conditionnement Prix unitaire

750 mosmol OUI

166,6 46/54 <3,7 mL/Kg/Heure < 25C 6 jours entre +2C et +8C

Sodium
Potassium Calcium Magnsium

22
16,6 1,38 2,7

Chlorure
Phosphates

32,6
7,5

Actate

27

Composition lectrolytique en mmol/L de la poche de Prikabiven Carton de 4 20.42

VOIE CENTRALE
OLICLINOMEL E N7 1000 1L5
LABORATOIRE BAXTER

OLICLINOMEL E N7 1000 2L
LABORATOIRE BAXTER

Volume Calories G + L Calories totales Composition qualitati ve

1500 mL 1560 Kcal 1800Kcal

Clinolec 20 % + Synthemin

2000 mL 2080 Kcal 2400 Kcal

Clinolec 20 % + Synthemin

Composition lectrolytique en mmol/l de la poche dOliclinomel E

Azote
Osmolarit

9,9 g
1450 mosmol

13,2 g
1450 mosmol
Sodium Potassium Calcium Magnsium Chlorure Phosphates

52 24 2 2,2 48 10 57

Electrolytes
Rapports calorico -azot Rapport calories glucidolipidique s Dbit perf max Conservation avant reconsti tution Conservation aprs

OUI
158 64/36

OUI
158 64/36

Actate

<1.5ml/Kg/h < 25C

<1.5ml/Kg/h < 25C

6 jours entre 2 et 8C + 48h 25C

6 jours entre 2 et 8C + 48h 25C

MELANGES TERNAIRES EN POCHE INJECTABLE

VOIE CENTRALE

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE SERVICES DE REANIMATION

Patients hypercataboliques

STRUCTOKABIVEN 1300 LABORATOIRE FRESENIUS Volume 1477 mL

STRUCTOKABIVEN 1700 LABORATOIRE FRESENIUS 1970 ml 1700 2100 Structolipide 20 % + Aminoven 10 % 16g 1340 mosmol/l NON 108,3 58/42

Calories G + L
Calories totales Composition qualitative Azote

1300
1600 Structolipide 20 % + Aminoven 10 % 12 g

Osmolarit
Electrolytes Rapports caloricoazot Rapport calories glucido-lipidiques Dbit perf max Conservation et reconstitution Conservation aprs reconstitution Conditionnement Prix unitaire

1340 mosmol/l
NON 108,3 58/42 2 mL/Kg/h < 25c 6 jours entre +2 et +8C Carton de 4 27

2 mL/Kg/h
< 25c 6 jours entre +2 et +8C Carton de 2 31

Supplementation des poches tri compartimentes

Aucune supplmentation (lectrolytes,vitamines,oligolments) ne sera ajoute aux mlanges nutritifs afin de ne pas dstabiliser le mlange. Les mlanges ternaires ne contiennent ni vitamines ni oligolments.
Les adjonctions doivent tre ralises dans une base en Y de la poche

Conservation des poches tri compartimentes

Les poches NON reconstitues se conservent une T < 25 dans leur suremballage. Et se conservent 1 2 ans Vrifier toujours la date de premption avant administration

Conservation des poches tri compartimentes

Les poches reconstitues se conservent: 6 jours entre 2 et 8 et 48h 25

Reconstitution des poches tri compartimentes

Retirer le suremballage avec prcaution Vrifier lintgrit de la poche et des soudures Vrifier que les compartiments en acides amins et glucose sont limpides Rompre les soudures non permanentes Mlanger la poche par retournement au moins 3 fois Ne pas crire au marqueur directement sur la poche

Fe Zn Cu Mn F Co I Se Mo Cr

Decan 40ml 1.000 mg 10.00mg O.480mg 0.200mg 1.450mg 1.470mg 1.520mg 0.070mg 0.025mg 0.015mg

cernevit
B1 (thiamine) B2(riboflavine) PP (B3) (niacine) B6 (pyridoxine) B5( ac pantothenique) C (ac ascorbique) B8 (D biotine) B9 (ac folique) B12 (cobalamine) A (rtinol) D(cholcalcifrol) E ( tocophrol) 3.5mg 4.1mg 46mg 4.5mg 17.2mg 125mg 69micro g 0.4micro g 6 micro g 3500UI 11.2UI 220UI

Surveillance et complications de la NPT

Complications mcaniques et complications de ponction 1

Abords priphriques:
Perfusion extra vasculaire: pas de risque de ncrose avec les soluts de nutrition Migration dun fragment de KT:avec migration dans la circulation : embolie dclaration obligatoire la materiovigilance + complication de lembole

Complications mcaniques et complications de ponction 2

Abords veineux centraux
A la ponction : pneumothorax,hmothorax,mais aussi malposition du KT retrouve la radio de contrle Obstruction du KT: Prvenue le plus souvent par rinage avec du srum physiologique +/hparin Embolie gazeuse: Favoris par hypo volmie les inspirations profondes et le proclive Prvenue la pose et lablation du Kt en dcubitus dorsal strict voir en lger tredenlenbourg et lablation compression du point dentre pendant quelques instants Pour les chambres implantables: attention la perfusion extravasculaire

Complications thrombotiques
KT priphrique Thrombose veineuse priphrique ou veinite trs frquente 100% j+5 ( chelle de maddox) Facteur favorisant: Taille du KT Osmolarit du liquide ( < 800 mosm/l) Risque infectieux ++ ASEPTIE KTC Facteurs thrombogenes : = les thromboses veineuses (cancer.) La nature du KT Les solutions nutritives Diagnostic: clinique:FIEVRE,dysfonction du KT Paraclinique: doppler puls surtout angioscanner Traitement :anticoagulation rapide

Thrombose veineuse priphrique: chelle de Maddox

Indice 0
Indice +1

Pas de sensation douloureuse la pression ni aucun signe clinique Site de ponction sensible mais aucun autre signe Site de ponction sensible + rythme+ gonflement Site de ponction sensible + rythme + induration cordon palpable Idem +purulence
Idem+ coulement de la perfusion est stopp par la thrombose

Indice+2
Indice+3

Indice+4
Indice+5

Complications infectieuses 1
Les infection de KT sont 3ime cause des infections nosocomiales Voies de contamination : Contamination cutane :prcoce (< 8 jours) Contamination par voie endoluminale lors des manipulations(>8 jours) Contamination hmatogne:a partir foyer septique endogne Contamination du liquide perfus par contamination extrinsque Sites vasculaires: risque Fmoral> jug int > sous clav Rle de la tunnelisation Le changement systmatique dun KTC ne rduit pas le risque infectieux

Complications infectieuses diagnostic et traitement

Signes locaux prsents = dg de certitude Signes gnraux: fivre ,frisson qui disparaissent lablation du KT Avec ou sans hmoculture + Analyse microbiologique du KT Conduite tenir: Ablation demble du KT si sepsis svre, local ou gnral,immunodprim,porteur de valve cardiaque Si Hc + levure, staph aureus, pyocyanique + difficile pour les KT au long cours Antibiothrapie: dbute sur signes gnraux ,dure fonction terrain et germes

Complications mtaboliques

Complications lies lapport glucidique: Hyper ou hypoglycmie: surveillance glycmie capillaire+++ et maintenir un dbit constant :POMPE Complications lies lapport lipidique Ils sont indispensables mais un excs dapport :accumulation de TG et phospholipides; syndrome dactivation macrophagique et si dbit trop rapide: nauses frissons sont possibles Complications lies lapport azot: si insuffisant bilan azot(-) Excs dapport chez IR: augmentation de lure Excs dapport chez I H : augmentation de lammonimie

Complications lies lapport hydro lectrolytique

Surviennent souvent sur des terrains particuliers: dnutrition majeure,troubles digestifs,tats infectieux graves,insuffisance hpatique rnale ou cardiaque Trouble de lhydratation et du sodium: hypo natrmie: dficit en Na ou surcharge hydrique Anomalies de la kalimie hypokalimie surtout par dfaut dapport Perturbations de la phosphoremie hypo phosphormie : carence dapport et augmentation au cours de la nutrition de son transfert intracellulaire; cest grave ,prvention augmentation progressive des apports caloriques chez le patient trs dnutri + apport de phosphore Anomalies de la calcmie : toujours corrles la protidmie Anomalies de la magnesemie: surtout hypo,souvent associe hypocalcmie et hypokalimie

Complications lis lapport en vitamines

Elle doivent tre apportes : lorganisme ne peut les fabriquer et les patients sont souvent dj carencs: Carence en B1: beri beri Carence en B9 ac folique: dsorientation pancytopenie Carence en A D E K (liposolubles)

Complications lies lapport doligolments

Leur apport est impratif Par ex :la carence en slnium peut entraner un dfaillance cardiaque

Complications hpatobiliaires
Complications hpatiques de ladulte: Anomalies du bilan hpatique: augmentation des ASAT/ALAT (statose) Augmentation des phosphatases alcalines: cholestase Apparaissent entre 1 et 4 semaines rgressent larrt de la NPT Des volutions cirrhogenes surviennent sur les NPT au long cours!(insuffisance intestinale chronique) Prvention Apport lipidique< 1g/kg/j Complications biliaires Cholcystite alithiasique

Surveillance de la nutrition parentrale

Les sources de complications sont frquentes en nutrition parentrale et peuvent annuler les effets bnfiques
La plus part peuvent tre vits par une bonne matrise de la technique et par une surveillance rigoureuse

valuation initiale

Apprciation globale de ltat nutritionnel : poids,IMC,recherche de carence de dshydratation Bilan biologique : protides,iono , ure creatininemie, Ca ,Mg, Ph,bilan hpatique,triglycrides + spcifique :transthyretine ,albumine

surveillance
Examen clinique quotidien:signes de surcharge ou de dshydratation,tat local du KT,mesures des entrs et des sorties, poids 2 fois /semaine voire tous les jours Surveillance biologique Glycmie pluriquotidienne au dbut Ionogrammes sang et urines quotidiens au dbut puis 2 fois /semaine Triglycrides au dbut Bilan hpatique,NFS 1 fois /semaine valuation du bilan nutritionnel tous les 10j

Les indications de la nutrition parentrale1

Alimentation orale ou enterale impossible: obstruction intestinale aigue ou chronique (tumeur ,ilus) Malabsorption svre anatomique ou fonctionnelle: Rsection tendue du grle, grle radique, brlures caustiques,colites inflammatoires,fistules digestives Echec dune nutrition enterale bien conduite

Les indications de la nutrition parentrale 2

Le recours la voie parentrale de nutrition rsulte de la contre-indication utiliser la voie enterale NPT est utilise quand la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de 50% des besoins nutritionnels > 5jours et que le patient prsente des signes de dnutrition ou un risque de dnutrition avr

Association NE+NPT

Chez les patient ne pouvant recevoir un apport nergtique suffisant par la seule voie enterale il est possible dassocier NE+NPT

Indications respectives schmatiques NE/NPT 1

NE Cancer voies aerodigestives sup Squelles de cancer digestif Oesophagectomie,Gastrect omie DPC Pr op. et post op. chirurgie non digestive

NPT Carcinose pritonale avec syndrome occlusif Squelles de cancer digestif : grle court,entrite radique ,occlusion chronique Echec NE bien conduite Complications post op.: abcs,fistules

Indications respectives schmatiques NE/NPT2

En fonction des coles: NE et/ ou NPT Greffe de moelle Pr op. de chirurgie digestive Post op. prcoce de chirurgie digestive Chimio hyperthermie- intraperitonale

conclusion

La nutrition parentrale permet de maintenir ou damliorer ltat nutritionnel des patients dans la mesure ou elle ninduit pas de complications

Conclusion 2

La NP est une prescription mdicale La NP est un progrs considrable (introduit dans les annes 1960) pour prvenir ou corriger une dnutrition chez des patients dont le tube digestif est non fonctionnel ou inutilisable Elle nest indique que si les besoins nutritionnels ne peuvent tre couverts par lalimentation orale associe ou non lalimentation entrale