LES PNEUMOPATHIES

INTERSTITIELLES DIFFUSES
Dr S BENAMAR
DEFINITION
Le terme de pneumopathie interstitielle (ou infiltrative) diffuse regroupe
l'ensemble des maladies qui intéressent l'interstitium , quelque soient le mode
évolutif et le degré des lésions , de l'alvéolite jusqu'à la fibrose irréversible. Les
pneumopathies interstitielles diffuses se définissent par l'existence sur la
radiographie thoracique d'opacités diffuses nodulaires et/ou linéaires de nature,
de topographie et de perfusion variables .
On en connaît plus de 120 entités différentes que l’on classe en deux
catégories :
• les maladies d’étiologie connue (entre 30 à 40 % des cas)
• les maladies d’étiologie inconnue, les plus fréquentes
La menace à terme est la constitution d’une fibrose interstitielle diffuse stade
ultime correspondant à l’élaboration de collagène anormal, très peu sensible
au traitement et de pronostic sombre.
La démarche diagnostique profite des progrès apportés par le LBA et
l’imagerie
l'interstitium pulmonaire correspond
à l'espace séparant les cellules
endothéliales etl'épithélium
alvéolaire pulmonaire. Il inclut
également , par extension , les tissus
des septa interlobulaires , les espaces
périvasculaires et périlymphatiques
et à un niveau plus centralles tissus
péribronchiques etpéribronchiolaires.
LES PRINCIPALES ETIOLOGIES A RETENIR

 PID aigues (< 3 semaines), dominées par 4 grandes étiologies :

 Infectieuse : pneumonies aiguës communautaires (PAC) graves ou à germes
opportunistes
 Cardiogénique (œdème aigu du poumon)
 Syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA
 Exacerbation d’une PID-SC préexistante
 Causes plus rares : pneumopathie médicamenteuse, hémorragie
intra-alvéolaire, pneumopathie aiguë éosinophile, pneumopathie
associée à certaines connectivites,
 PID-subaiguës ou chroniques , groupe hétérogène d’affections que l’on peut pour
des raisons épidémiologiques et pratiques séparer en :
 PID de cause connue
 PID de cause inconnue
les 10 causes principales des PID subaiguës ou chroniques

Cause connue* (35 %) Cause inconnue* (65 %)

1. PID au cours des connectivites 8. Sarcoïdose
 Polyarthrite rhumatoïde
 Sclérodermie 9. PID idiopathiques (PID-i)
 Myosites
2. Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS)  Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) = 55% des PID-i
 Poumon d’éleveur d’oiseaux  Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) =
10% des PID-i
 Poumon de fermier
 Pneumopathie organisée cryptogénique (POC)
 PHS domestiques
 Autres
3. Pneumopathies médicamenteuses
4. Proliférations malignes
10. Autres entités bien définies
 Lymphangite carcinomateuse
 Histiocytose langerhansienne
 Adénocarcinomes lépidiques
 Lymphangioléiomyomatose
5. Pneumoconioses
 Autres
 Silicose
 Asbestose
6. Infection
 Tuberculose
7. Insuffisance cardiaque gauche
Diagnostic positif :

repose sur l’association de :

- Signes cliniques
- Radiologiques
- Fonctionnels (EFR-gazométrie)

Mais le diagnostic de certitude positif et étiologique repose

sur l’étude anapath d’une biopsie pulmonaire.
II- Etude clinique :
a) signes d’appel :
- dyspnée d’effort
- toux sèche, et expectorations (inconstantes)
-des épisodes de surinfections.

b) A un stade plus avancé :

- La dyspnée devient permanente et s’aggrave au moindre effort
- Cyanose à l’effort puis au repos due à l’hypoxie
-Hippocratisme digital présent dans 2/3 des cas.

c) Signes physiques :
- Diminution de l’ampliation thoracique
- Râles crépitant secs, de type Velcro aux bases
- L’évolution à long terme se fait toujours vers le CPC (coeur pulmonaire
chronique)

d) Autres signes :
- Douleur thoracique.
- Amaigrissement, asthénie.

e)découverte fortuite sur une imagerie thoracique

f)découverte au cours du bilan d’une autre affection (connectivite en particulier)
 1. Circonstances de découverte

 dyspnée d’effort, ± toux sèche, non spécifiques, d’apparition progressive

 plus rarement :
- crépitants secs, de type Velcro aux bases
- hippocratisme digital : peu spécifique mais évocateur de FPI
- découverte fortuite sur une imagerie thoracique
- découverte au cours du bilan d’une autre affection (connectivite en particulier)
 1. Scanner thoracique = pierre angulaire de l’orientation diagnostique

Son analyse nécessite

 une technique adaptée
Il caractérise les lésions élémentaires directes et indirectes
les 5 lésions radiologiques élémentaires de pneumopathie interstitielle en
scanner
Lésion thoracique et les signes
élémentaire associés
Description
Nodules  Distribution périlymphatique
 micronodules (< 3 mm)  Distribution hématogène (miliaire)
 nodules (3 – 30 mm)  Distribution centro-lobulaire
Lignes et Réticulations3 Accentuation ou visualisation de structures anatomiques
normalement non visibles (cloisons interlobulaires et intra-
lobulaires)
 Réticulations inter-lobulaires à larges mailles polyédriques
 Réticulations intra-lobulaires à petites mailles
Épaississements péri-
bronchovasculaires
Hyperdensités  condensations alvéolaires
± bronchogramme aérique - hyperdensité effaçant les contours des vaisseaux et les
parois bronchiques
 verre dépoli
- hyperdensité n’effaçant pas les contours des vaisseaux et
des parois bronchiques
Kystes  Rayon de miel
- Espaces kystiques aériques limités par des parois épaissies,
jointifs, en couches successives à disposition sous-pleurale
Signes associés de fibrose Bronchectasies de traction4
Distorsion architecturale Perte de
volume
Autres signes associés Adénopathies hilaires bilatérales
Epanchements pleuraux
 1. Imagerie des PID – exemples

Miliaire tuberculeuse : micronodules (< 3 mm) de distribution diffuse dans le parenchyme

pulmonaire. De gauche à droite et de haut en bas : radiographie de thorax, même cliché,
zoom sur le lobe inférieur droit, scanner thoracique
A gauche, scanner normal. A droite, micronodules à distribution périlymphatique
(plèvre et le long des scissures, irrégularité et épaississement des parois
bronchiques) dans le cadre d’une sarcoïdose. La grande scissure est marquée
par les flèches. On parle ici de scissure « perlée »
Epaississements péri-broncho vasculaires (à droite)
Plages de verre dépoli (hyperdensité n’effaçant pas les contours des vaisseaux ou
scissures).
Epaississement des cloisons inter-lobulaires au cours d’une lymphangite
carcinomateuse (les flèches désignent des artères centro-lobulaires).
Réticulations intra-lobulaires à fines mailles dans le cadre d’une PINS. On note
également quelques bronchectasies de traction
Lésions kystiques en « rayon de miel » au
cours d’une fibrose pulmonaire idiopathique
 1. Démarche diagnostique devant une PID subaiguë ou chronique

Interrogatoire (+++)
Terrain (âge, sexe) constitue un élément d’orientation essentiel
Tabagisme : certaines PID s’observent presque exclusivement chez les
fumeurs.
Toxicomanie
Quelle que soit la voie d’administration, les drogues ou leurs produits de
coupe peuvent induire des PID aiguës ou chroniques
Médicaments / radiothérapie (l’histoire détaillée des prises médicamenteuses
est indispensable)
Les médicaments dont la prise est ancienne peuvent aussi être
incriminés
Expositions environnementales professionnelles et domestiques
Aux principaux agents responsables de pneumoconioses : amiante, silice
À des antigènes organiques susceptibles d’entraîner une PHS d’origine
Animale (ex. éleveurs d’oiseaux par exemple)
Bactérienne (ex. actinomycètes du foin humide dans le poumon de
fermier)
Fungique (moisissures domestiques…)
Signes fonctionnel évocateurs de connectivite
Arthralgies, myalgies, syndrome sec, syndrome de Raynaud,
 Examen physique
 Signes généraux, non spécifiques et observés dans de nombreuses PID
 Signes de connectivites : déformations articulaires, éruptions cutanées,
sclérodactylie, télangiectasies, faiblesse musculaire, mains de mécanicien,
bandelette urinaire (protéinurie / hématurie notamment)
 Signes extra-thoraciques évocateurs de sarcoïdose
EFR (explorations fonctionnelles respiratoires) :

La fibrose réalise le plus souvent un syndrome restrictif avec :

- CPT diminuée
- VEMS diminuée
- CV diminuée
-VEMS/CV (indice de Tiffenau) Normal

Gazométrie
- SaO2 après l’effort est diminuée (témoins d’une hypoxie)
- PaCO2 diminuée (hypocapnie)
- DLCO (L’épreuve de diffusion du CO) diminuée
- La compliance pulmonaire est diminuée (distensibilité)
LBA :

 Réalisé au cours d’une bronchoscopie souple

 Fournit des éléments d’orientation étiologique en fonction de la formule
cytologique
 Le LBA du sujet sain est composé principalement de macrophages
alvéolaires (85-95%) et de lymphocytes (5-15%). Quand le nombre de
cellules/ml augmente on parle d’alvéolite. En cas de tabagisme, le
nombre et le pourcentage de macrophages augmentent (alvéolite
macrophagique).
 Peut donner une certitude diagnostique si :
 cellules malignes
 agents infectieux pathogènes
 présence de sidérophages (en faveur d’une hémorragie alvéolaire)
 Apport de l’histologie

La démarche diagnostique fait appel à l’histologie dans moins de 15% des PID.
1. Biopsies d’éperons de divisions bronchiques, en endoscopie
 Diagnostic des processus lymphophiles diffus atteignant la
muqueuse bronchique
 sarcoïdose
 lymphangite carcinomateuse
Biopsies transbronchiques (BTB) à la pince en endoscopie
 Il s’agit d’une biopsie à l’aveugle ou sous contrôle scopique,
permettant une analyse des tissus bronchiolaires et alvéolaires en
distalité. A ne pas confondre avec la biopsie transbronchique écho-
guidée qui elle est plus proximale dans l’arbre bronchique.

 Diagnostic de certitude de certains processus infiltrants diffus

 sarcoïdose (stades 2, 3 et 4)
 pneumopathie organisée
 lymphangite carcinomateuse
 miliaire tuberculeuse
1. Ponction écho-guidée par voie endoscopique des adénopathies médiastinales et
péri-hilaires (EBUS endobronchial ultrasound bronchoscopy)
 Biopsie à travers la paroi des bronches permettant la documentation des
adénopathies médiastinales et hilaires
 Indiquée pour :
 sarcoïdose
 lymphangite carcinomateuse
 tuberculose ganglionnaire
 lymphome
Biopsies pulmonaires chirurgicales (par vidéo-thoracoscopie ou par cryobiopsie
transbronchique)

 après discussion multidisciplinaire +++

 pour la caractérisation des lésions histopathologiques au cours de PID non
typiques
 si impact attendu sur la prise en charge, et en l’absence de contre-indication
 comme pour l’imagerie il existe des profils histologiques qui ont valeur
d’orientation

Prélèvements histologiques extra-thoraciques

 Biopsies de lésions extra-thoraciques en cas d’affection systémique
(sarcoïdose, myopathies inflammatoires, vascularite).
 Biopsies de glandes salivaires accessoires : utiles au diagnostic de
sarcoïdose, de syndrome de Gougerot-Sjögren.
Traitement
• si la cause est connue : Trt étiologique

• si la cause non connue: Trt symptomatique

Si fibrose pulmonaire idiopathique les antifibrotiques perfinidone nintidanib

Corticoïdes:
• diminuent l’inflammation
• 10-30% amélioration objective
• Réponse favorable si
- sujet jeune,
-forme récente,
- inflammation dominante (biopsie),
-lymphocytose : fibroscopie avec étude LBA
Autres traitements
• Oxygénothérapie
• Immunosuppresseurs
• Transplantation pulmonaire
 LES MALADIES DE SYSTEMES
MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DES
VASCULARITES ET DES CONNECTIVITES
1. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DES VASCULARITES

1.1. DÉFINITION
Les vascularites (ou angéites) sont définies par une
inflammation des vaisseaux sanguins dont la paroi est infiltrée
par des cellules de l'inflammation
1.2. MALADIE DE WEGENER ( granulomatose avec polyangeite )
La maladie de Wegener est une maladie rare (environ 8 cas annuels / million
d'habitants) qui affecte surtout l'adulte entre 40 et 50 ans, avec une légère
prédominance masculine. Le début est le plus souvent progressif. La première
phase évolutive est souvent localisée à l'atteinte ORL et pulmonaire; elle est
suivie par l'extension systémique de la vascularite. L'atteinte pulmonaire reste
cependant isolée dans 10% des cas
ANATOMOPATHOLOGIE
La maladie de Wegener est définie par l'association d'une présentation clinique
évocatrice, et de trois critères histologiques majeurs:
- un granulome histiocytaire , centré ou non par le vaisseau;
- une vascularite des artères de moyen et petit calibre, des veines, et des
capillaires, avec microabcès de la paroi vasculaire, et inflammation par diverses
cellules inflammatoires;
-une nécrose du tissu inflammatoire.

MANIFESTATIONS CLINIQUES
La symptomatologie pulmonaire est non spécifique, pouvant comporter une toux
(75%), une
expectoration purulente par nécrose des foyers pulmonaires, une dysnée
modérée (50%),
une hémoptysie (30%) due à une lésion focale ou à une hémorragie alvéolaire
soit pleurésie exsudative (5-20%);
soit pneumothorax compliquant une atteinte parenchymateuse nodulaire
excavée
IMAGERIE PULMONAIRE
-des nodules multiples qui tendent à s'excaver
-des infiltrats diffus bilatéraux
-des opacités alvéolaires mal systématisées
-plus rarement, des opacités réticulonodulaires diffuses, un épanchement pleural,
uneatélectasie, ou une sténose trachéobronchique

SYNDROME HÉMORRAGIQUE ALVÉOLAIRE

Les lésions de capillarite conduisent à un syndrome hémorragique alvéolaire chez
environ 10% des patients. La chute rapide de l'hémoglobinémie est évocatrice .
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Elles peuvent siéger à tout niveau de l'arbre trachéobronchique et sont
variées: inflammation, ulcération, sténose, bourgeon pseudo-tumoral.

ANOMALIES BIOLOGIQUES
Le syndrome inflammatoire biologique est constant. La présence
d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
sériques de type c-ANCA

TRAITEMENT
L'association corticoïdes (débutés à 1 mg/kg/j) - cyclophosphamide (2
mg/kg/j per os) permet d'obtenir une rémission complète chez 75 % des
patients, et une survie de 60-75 % à 5 ans.
POLYANGÉITE MICROSCOPIQUE
-La polyangéite microscopique est une vascularite nécrosante des petits
vaisseaux (capillarite), généralement associée à une glomérulonéphrite
nécrosante .
-Elle s'observe le plus souvent chez l'homme d'une soixantaine d'années.
-L'atteinte pulmonaire, lorsqu'elle est présente, est un syndrome hémorragique
alvéolaire par capillarite nécrosante .
-les p-ANCA évoquent plutôt la polyangéite microscopique .
-La prise en charge de ces deux affections est similaire.
SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
Le syndrome de Churg et Strauss est défini par la présence d'une inflammation
granulomateuse éosinophilique du tractus respiratoire, d'une vascularite nécrosante
des petites et moyennes artères, d'un asthme, et d'une hyperéosinophilie

PRÉSENTATION CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

Le syndrome de Churg et Strauss affecte surtout l'homme au cours de la cinquième
décennie.
-la maladie débute typiquement par une rhinite allergique (75%) suivie d'un
asthme souvent sévère
-hyperéosinophilie sanguine et tissulaire
-une symptomatologie de vascularite systémique, en moyenne trois ans après
l'apparition de l'asthme. Celle-ci dominée par l'atteinte cardiaque souvent sévère,
neurologique périphérique, gastrointestinale, et cutanée (tableau V), et
s'accompagne d'une altération de l'état général.
Chez deux tiers des patients, l'asthme s'associe à des infiltrats pulmonaires en aires
disséminées, non systématisés, et parfois labiles.
Le scanner thoracique montre des opacités en verre dépoli, des opacités alvéolaires
non systématisées
Un épanchement pleural de faible abondance est présent chez 30 % des patients.
ANOMALIES BIOLOGIQUES

L'hyperéosinophilie périphérique est un critère essentiel du syndrome de Churg et

Strauss. Habituellement supérieure à 1,5 G/L, elle s'associe à une éosinophilie du
lavage
bronchoalvéolaire (en moyenne 30 % de polynucléaires éosinophiles).

TRAITEMENT
Il repose sur la corticothérapie, débutée à 1 mg/kg/jour
Des immunosuppresseurs (azathioprine,cyclophosphamide) sont associés à la
corticothérapide dans les formes sévères répondant mal à la corticothérapie, ou
dans les formes avec atteinte systémique initiale de mauvais pronostic
(néphropathie, atteinte gastro-intestinale, atteinte du système nerveux central). La
durée totale du traitement dépasse rarement un an.
MALADIE DE BEHÇET
Affection touchant avec prédilection le sujet jeune de sexe masculin, le
syndrome de Behçet est caractérisé par une aphtose buccale récurrente,
pouvant s'associer à de nombreuses manifestations systémiques,
notamment génitales, oculaires, cutanées, neurologiques, et vasculaires.
- des anévrysmes des artères pulmonaires ou lobaires. Ceux-ci peuvent être
asymptomatiques, ou entrainer des hémoptysies
ARTÉRITES SYSTÉMIQUES À CELLULES GÉANTES

MALADIE DE TAKAYASU

La maladie de Takayasu atteint les femmes jeunes. Fréquente surtout au Japon

et au Mexique, elle se traduit par une obstruction de l'aorte et de ses branches.
Il s'y associe une sténose des artères pulmonaires dans 50% des cas, souvent
asymptomatique.
Les corticoïdes sont actifs à la phase initiale inflammatoire de la maladie.

MALADIE DE HORTON

Elle peut s'associer à une toux sèche chronique (sensible au traitement

corticoïde), à des nodules pulmonaires parfois excavés, à une pneumopathie
infitrante localisée ou diffuse, oubencore à une pleurésie exsudative.
MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DES CONNECTIVITES
GÉNÉRALITÉS
Les localisations pleuro-pulmonaires des connectivites sont rares, et
exceptionnellement révélatrices de la connectivite sous-jacente.

1 /SCLÉRODERMIE
La sclérodermie est une pathologie rare charactérisée par des anomalies cutanées,
lesquelles sont presque toujours accompagnées d'un syndrome de Raynaud.
Les manifestations pulmonaires sont fréquentes.

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE

Principale complication pulmonaire de la sclérodermie, cette PID est
particulièrement fréquente chez les hommes, et sa sévérité est liée à l'évolutivité
générale de la maladie

L'hypertension artérielle pulmonaire survient chez environ 10% des patients

2/POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Bien que rarement cliniquement symptomatiques, les manifestations
pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde sont fréquentes, et particulièrement
variées. Elles s'observent d'autant plus chez les patients présentant des nodules
sous-cutanés.
-PLEURÉSIE RHUMATOÏDE Elle est habituellement unilatérale et peu
abondante
-PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE
-NODULES RHUMATOÏDES PULMONAIRES
-BRONCHIOLITES
3/LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ
ATTEINTE PLEURALE
Les manifestations respiratoires du lupus sont essentiellement pleurales bilatérales
dans 50% des cas. Elles s'associent souvent à une péricardite
ATTEINTE PARENCHYMATEUSE
des atélectasies sus-diaphragmatiques en bande, surtout lorsqu'une pleurésie est
présente; elles traduisent
-la dysfonction diaphragmatique;
- une hémorragie alvéolaire diffuse;
-une exceptionnelle PID lupique aiguë ou chronique.
AUTRES MANIFESTATIONS
L'atteinte vasculaire pulmonaire est histologiquement fréquente, et est parfois
responsable d'une hypertension artérielle pulmonaire symptomatique.
SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN (syndrome sec)
Les manifestations respiratoires de ce syndrome sont fréquentes et parfois
inaugurales. La symptomatologie la plus fréquente est une toux sèche
chronique, secondaire à la sècheresse bronchique.
La fibroscopie bronchique montre l'inflammation et la sècheresse de la
muqueuse bronchique.
Les biopsies bronchiques peuvent montrer une infiltration lymphoïde de la
sous-muqueuse
MYOPATHIE INFLAMMATOIRE IDIOPATHIQUE
Les manifestations pulmonaires sont à type de PID fibrosante

CONNECTIVITE MIXTE OU SYNDROME DE SHARP

Ce syndrome regroupe des signes cliniques rencontrés au cours du lupus, de
la sclérodermie, et des myopathies idiopathiques inflammatoires, et des
anticorps anti-RNP. Une PID de sévérité modérée, une atteinte pleurale, ou
une hypertension artérielle pulmonaire, peuvent s'observer.

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
Elle peut entrainer un trouble ventilatoire restrictif modéré secondaire à
l'atteinte articulaire de la cage thoracique. L'atteinte du parenchyme
pulmonaire se manifeste par une fibrose pulmonaire apicale extensive

POLYCHONDRITE CHRONIQUE ATROPHIANTE

Cette affection rare se caractérise par une inflammation récidivante et
déformante des cartilages de la face (nez, oreilles) et de l'arbre trachéo-
bronchique dans 50% des cas.