TINJAUAN PUSTAKA

Henoch Schonlein Purpura

I. Pendahuluan
Purpura Henoch-Schonlein merupakan penyakit autoimun (IgA mediated)
berupa hipersensitivitas vaskulitis, paling sering ditemukan pada anak-anak.
Merupakan sindrom klinis kelainan inflamasi vaskulitis generalisata pembuluh darah
kecil pada kulit, sendi, saluran cerna, dan ginjal, yang ditandai dengan lesi kulit
spesifik berupa purpura nontrombositopenik, artritis, artralgia, nyeri abdomen atau
perdarahan saluran cerna, dan kadang-kadang disertai nefritis atau hematuria.
II. Epidemiologi
Rata-rata 14 kasus per 100.000 anak usia sekolah; prevalensi tertinggi pada
usia 2-11 tahun (75%); 27% kasus ditemukan pada dewasa, jarang ditemukan pada
bayi. Lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan (rasio 2 :1)
III. Morbiditas
Umumnya merupakan benign self-limited disorder; < 5% kasus menjadi
kronis; hanya < 1 % kasus berkembang menjadi gagal ginjal .
IV. Etiologi
Sampai saat ini masih belum diketahui pasti; IgA diduga berperan penting,
ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun, dan deposit IgA
pada dinding pembuluh darah dan mesangium ginjal (Gambar 1).

Gambar 1. Deposit Ig A pada dinding pembuluh darah dan mesangium ginjal

V. Gejala dan Tanda

Pada 1/2 - 2/3 kasus pada anak ditandai dengan infeksi saluran napas atas
yang muncul 1-3 minggu sebelumnya berupa demam ringan dan nyeri kepala.
Artralgia dan artritis ditemukan pada 68-75% kasus dan 25% nya merupakan keluhan
penderita saat datang berobat. Timbul mendahului kelainan kulit (1-2 hari); terutama
mengenai lutut dan pergelangan kaki, dapat pula mengenai pergelangan tangan, siku,
dan persendian jari tangan. Sendi-sendi bengkak dan nyeri, bersifat sementara dan
tidak menimbulkan deformitas yang menetap.
Kelainan kulit ditemukan pada 95-100% kasus, 50%nya merupakan keluhan
penderita saat datang berobat; berupa macular rash simetris terutama di kulit yang
sering terkena tekanan yaitu bagian belakang kaki, bokong, dan lengan sisi ulna.
Dalam 24 jam makula berubah menjadi lesi purpura, mula-mula berwarna merah,
lambat laun berubah menjadi ungu, kemudian coklat kekuning-kuningan lalu
menghilang; dapat timbul kembali kelainan kulit baru. Kelainan kulit dapat pula
ditemukan di wajah dan tubuh, dapat berupa lesi petekie dan ekimotik, dapat disertai
rasa gatal (pruritic rash) Keluhan perut ditemukan pada 35-85% kasus; biasanya
timbul sesudah kelainan kulit (1-4 minggu sesudah onset).
Nyeri perut dapat berupa kolik abdomen di periumbilikal, disertai mual dan
muntah (85%). Pada 2-3% kasus dapat ditemukan intususepsi ileoilial atau
ileokolonal. Diare berdarah dapat menyertai pruritic rash. Pada 20-50% kasus
ditemukan angioedema wajah (kelopak mata, bibir) dan ekstremitas (punggung
tangan dan kaki)
Kelainan ginjal ditemukan pada 50% kasus anak yang lebih besar dan 25 %
ditemukan pada anak usia < 2 tahun; < 1 % berkembang menjadi gagal ginjal.
Biasanya terjadi setelah 3 bulan onset penyakit atau 1 bulan setelah onset ruam kulit.
Adanya kelainan kulit yang persisten sampai 2-3 bulan biasanya berhubungan dengan
nefropati atau penyakit ginjal berat. Mungkin ditemukan hematuri dengan proteinuri
derajat ringan sampai berat; dapat terjadi sindrom nefrotik.

Risiko nefritis meningkat pada usia onset di atas 7 tahun, lesi purpura
menetap, keluhan abdomen yang berat dan penurunan faktor XIII. Jarang terjadi
oliguri dan hipertensi. Kelainan skrotum menyerupai testicular torsion; edema
skrotum dapat terjadi pada awal penyakit (2-35%). Kelainan susunan saraf pusat dan
paru-paru jarang terjadi.
VI. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Purpura Henoch-Schonlein berdasarkan gejala klinis, tidak ada
pemeriksaan laboratorium yang spesifik. Pemeriksaan darah tepi lengkap dapat
menunjukkan leukositosis dengan eosinofilia dan pergeseran hitung jenis ke kiri;
jumlah trombosit normal atau meningkat, hal ini yang membedakan HSP dengan ITP
(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). Laju endap darah dapat meningkat.
Kadar ureum dan kreatinin dapat meningkat, menunjukkan kelainan fungsi
ginjal atau dehidrasi. Pada 10-20% penderita ditemukan hematuri atau proteinuri.
Ditemukan darah pada feses.
Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi abdomen untuk mendiagnosis
intususepsi. Pemeriksaan Doppler atau radionuclide testicular scan menunjukkan
aliran darah normal atau meningkat, hal ini yang membedakan HSP dengan torsi
testis. Pada biopsi lesi kulit ditemukan vaskulitis leukositoklastik. Imunofluoresensi
menunjukkan adanya deposit IgA dan komplemen di dinding pembuluh darah
(gambar 2).

Gambar 2. Gambaran Imunofluoresensi pembuluh darah

VII. Faktor Risiko

Beberapa kondisi yang diduga berperan:
Setelah infeksi Streptococcus grup A (20-50%), Mycoplasma, virus Epstein
Barr, virus Herpes Simplex, Parvovirus B19, Coxsackievirus, Adenovirus,
measles, mumps.
Vaksinasi (varicella, rubella, Hepatitis B)
Lingkungan: alergen makanan, obat-obatan, pestisida, paparan terhadap
dingin, gigitan serangga.
VIII. Diagnosis
Diagnosis dari Henoch Schonlein Purpura memiliki beberapa kriteria.
A. Kriteria American College of Rheumatology 1990:
Bila memenuhi minimal 2 dari 4 gejala, yaitu:
1. Palpable purpura non trombositopenia
2. Onset gejala pertama < 20 tahun
3. Bowel angina
4. Pada biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol atau venula
B. Kriteria European League Against Rheumatism (EULAR) 2006 dan Pediatric
Rheumatology Society (PreS) 2006
1. Palpable purpura harus ada
2. Diikuti minimal satu gejala berikut: nyeri perut difus, deposisi IgA yang
predominan (pada biopsi kulit), artritis akut dan kelainan ginjal (hematuria
dan atau proteinuria)
IX. Diagnosis Banding
Akut abdomen; endokarditis; meningitis; polyarteritis nodosa; purpura
trombositopenik.

X. Tatalaksana
Pada dasarnya tidak ada pengobatan spesifik untuk HSP. Untuk mengurangi
nyeri dapat diberikan golongan NSAIDs seperti ibuprofen atau parasetamol 10
mg/kgBB. Jika terjadi edema dilakukan elevasi tungkai. Beri diet lunak selama
terdapat keluhan perut seperti muntah dan nyeri perut.
Pertimbangkan pemberian kortikosteroid pada kondisi sangat berat seperti
sindrom nefrotik menetap, edema, perdarahan saluran cerna, nyeri abdomen berat,
keterlibatan susunan saraf pusat dan paru. Lama pemberian berbeda-beda, Faedda
menggunakan metilprednisolon 250-750 mg/hari/iv selama 3-7 hari dikombinasikan
dengan siklofosfamid 100-200 mg/hari untuk fase akut HSP yang berat; dilanjutkan
dengan prednison oral 100-200 mg selang sehari dan siklofosfamid 100-200 mg/hari
selama 30-75 hari sebelum siklofosfamid dihentikan langsung dan tapering off steroid
hingga 6 bulan. Penderita dengan nyeri perut hebat, perdarahan saluran cerna atau
penurunan fungsi ginjal, memerlukan perawatan di rumah sakit.
XI. Prognosis
Prognosis baik pada sebagian besar kasus, sembuh pada 94% kasus anak-anak
dan 89% kasus dewasa (beberapa kasus memerlukan terapi tambahan). Rekurensi
dapat terjadi pada 10-20% kasus, umumnya pada anak yang lebih besar dan dewasa;
< 5% penderita berkembang menjadi HSP kronis. Keluhan nyeri perut pada sebagian
besar penderita biasanya sembuh spontan dalam 72 jam.
XII. Nefritis purpura henoch schonlein
a.

Definisi
Nefritis Henoch-Schonlein adalah PHS dengan keterlibatan ginjal,

yaitu hematuria mikroskopik (4%-100%), hematuria makroskopis (8%-80%),

dan proteinuria (45%-100%). Walaupun jarang, dapat terjadi gagal ginjal
kronik disertai dengan oliguria, retensi cairan, hipertensi, dan kerusakan ginjal
lainnya dalam derajat yang bervariasi. Nefritis Henoch-Schonlein dijumpai
pada 20%-40% kasus dan merupakan penyebab morbiditas utama pada PHS.

Manifestasi klinis pada umumnya timbul dalam waktu tiga bulan dari awitan
PHS, bahkan setelah gejala PHS lainnya menghilang. Faktor risiko yang
menyebabkan terjadinya nefritis Henoch-Schonlein adalah usia awitan
terjadinya PHS kurang dari tujuh tahun, nyeri abdomen berat yang disertai
dengan perdarahan saluran cerna, pupura yang menetap lebih dari satu bulan,
dan aktivitas faktor XIII koagulasi <80%.
b. Patogenesis
Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara umum
diakui sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada kulit,
saluran gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Keadaan patognomonik pada
nefritis Henoch-Schonlein adalah deposisi IgA dan C3 yang ditemukan pada
mesangial glomerulus. Penemuan patogenesis tersebut membedakan nefritis
Henoch-Schonlein dengan nefropati IgA.
Pada pasien sehat, IgA banyak ditemukan pada sekret mukosa namun
dalam konsentrasi yang relatif rendah. Imunoglobulin A memiliki dua isotipe,
yaitu IgA1 dan IgA2. Imunoglobulin A1 memiliki hinge region yang terdiri
dari

lima

oligosakarida

yang

mengandung

serine-linked

N-

acetylgalactosamine (Ga1NAc) dan galaktosa yang nantinya akan tersialasi

(Gambar 3). Sekitar 60% IgA dalam sekret adalah IgA2 yang umumnya
berupa polimer sedangkan IgA serum umumnya berupa IgA1 yang 90%
berupa monomer. Pada nefritis Henoch-Schonlein ditemukan deposisi
kompleks imun dengan predominasi IgA1 namun tidak ditemukan IgA2.

Gambar 3. Struktur IgA1 normal

Deposisi kompleks imun IgA terjadi berdasarkan peningkatan sintesis

IgA atau penurunan klirens IgA. Peningkatan sintesis IgA oleh sistem imun
mukosa sebagai respon terhadap paparan antigen pada mukosa dipikirkan
merupakan mekanisme yang terjadi pada PHS. Hiperaktivitas sel B dan sel T
terhadap antigen spesifik dilaporkan berperan dalam terjadinya PHS dan
nefropati IgA. Antigen tersebut antara lain berupa antigen bakteri, protein
dalam makanan seperti gliadin, dan komponen matriks ekstraselular seperti
kolagen dan fibronektin. Beberapa studi mengemukakan terdapat peningkatan
produksi IgA dalam sel mukosa dan tonsil, sedangkan studi lainnya
mendapatkan penurunan produksi IgA dalam sel mukosa namun terjadi
peningkatan produksi IgA dalam sumsum tulang. Hal ini ditunjukkan dengan
peningkatan kadar IgA serum yang meningkat sampai 40%-50%. Selain itu,
juga didapatkan gangguan pengikatan IgA1 oleh reseptor asialoglycoprotein
di hati, yang berfungsi pada klirens IgA dari sirkulasi.
Kompleks imun IgA dalam kapiler dapat merupakan akibat deposisi
kompleks imun yang berasal dari sirkulasi ataupun pembentukan kompleks
imun in situ dalam glomerulus. Bukti klinis menemukan bahwa kompleks
imun dalam sirkulasi bukan merupakan satu-satunya penyebab terjadinya
deposisi kompleks imun, misalnya deposisi IgA dalam mesangium tetap

ditemukan walau tidak ditemukan IgA dalam sirkulasi (50% kasus). Kadar
IgA di sirkulasi yang tinggi tidak cukup menyebabkan terjadi deposisi IgA
dalam mesangium. Dibuktikan pada pasien dengan HIV atau mieloma dengan
kadar IgA yang rendah tidak memiliki deposit kompleks imun IgA pada
mesangium. Perubahan pada struktur biokimia IgA merupakan penyebab
terjadi deposisi IgA dalam kapiler. Pada PHS dan nefropati IgA, IgA1 serum
menunjukkan abnormalitas pada region O-glycosylated, yaitu hilangnya
terminal galaktosa pada IgA1 sirkulasi. Selain itu, pada sel B juga ditemukan
defek pada -1,3- galactosyltransferasi. Kelainan glikosilasi pada hinge
region, akan menyebabkan perubahan pada stuktur IgA1 dan menyebabkan
perubahan terhadap interaksi pada matriks protein, reseptor IgA, dan
komplemen. Kelainan terebut akan menyebabkan terjadi deposit di dalam
mesangium dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut (gambar 4).
Mediator inflamasi seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6, platelet-derived
growth factor, tumor necrosis factor, free radicals, prostanoid, leukotriens,
membrane attack complex (C5b-9), dan circulating immunostimulatory
protein (90K) menyebabkan terjadi kerusakan pada glomerulus lebih lanjut.
Deposit C3 dan properdin tanpa ada C1q dan C4 merupakan keadaan yang
khas dan menandakan jalur alternatif komplemen teraktivasi.
c. Diagnosis
Diagnosis nefritis Henoch-Schonlein berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis antara lain purpura yang dapat teraba
yang tidak berhubungan dengan trombositopenia, nyeri abdomen yang dapat
disertai perdarahan saluran cerna, artritis atau artralgia, hematuria dengan atau
tanpa proteinuria dan disfungsi ginjal, serta vaskulitis leukositoklastik dengan
deposit IgA di dalam arteriol atau venula. Gejala klinis dianggap memenuhi
criteria diagnosis apabila terdapat lebih atau sama dengan tiga gejala tersebut.

Gambar 4. Mekanisme terjadinya deposit IgA1 pada glomerulus dan

progresivitas terjadinya kerusakan ginjal
Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai anemia normositik
normokrom yang diakibatkan perdarahan saluran cerna, leukositosis, dengan
jumlah trombosit yang normal atau sedikit meningkat. Kadar C-reactive
protein (CRP) dan laju endap darah (LED) normal atau sedikit meningkat.
Pemeriksaan antinuclear antibody dan faktor rheumatoid menunjukkan hasil
negatif, sedangkan pemeriksaan komplemen (C3 dan C4) normal.
Pemeriksaan kadar kreatinin dan urea darah menunjukkan peningkatan. Pada
urinalisis dapat dijumpai hematuria mikroskopik ataupun makroskopik
(gross), dan proteinuria. Pada lebih dari 50% kasus didapatkan peningkatan
kadar IgA serum. Pada beberapa kasus juga dapat terlihat antinuclear
cytoplasmic antibodies (ANCA) atau antiendothelial cell antibodies (AECA).
Biopsi ginjal tidak dilakukan pada semua pasien PHS. Indikasi biopsi
ginjal dilakukan apabila dijumpai PHS dengan proteinuria (sindrom nefrotik),
PHS dengan hematuria dan proteinuria (sindrom nefritik), dan penurunan
fungsi ginjal yang progresif. Biopsi ginjal dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis atau untuk mengetahui derajat keterlibatan ginjal. Pada umumnya
hasil biopsi menunjukkan peningkatan sel mesangium, leukosit, dan terbentuk
lesi cresent. Hasil tersebut menyerupai hasil biopsi pada nefropati IgA.

10

d. Tatalaksana
Purpura Henoch Schonlein pada umumnya bersifat selflimiting dan hanya memerlukan terapi simtomatik. Gejala akan
bertahan selama lebih kurang empat minggu dan akan berkurang
secara spontan sampai akhirnya menghilang. Pada sepertiga kasus
dijumpai relaps.
Gejala persendian seperti artritis, artralgia, ataupun inflamasi
jaringan lunak diobati dengan analgesic seperti asetaminofen atau obat
anti inflamasi nonsteroid. Keterlibatan gastrointestinal termasuk akut
abdomen atau perdarahan saluran cerna memiliki respon yang baik
terhadap

pemberian

prednisolon

oral

jangka

pendek.

Dosis

prednisolon 1-2 mg/kg/ hari selama 1 minggu, dilanjutkan dengan

tapering off selama 2-3 minggu.
Panduan tata laksana nefritis Henoch-Schonlein yang ada saat
ini masih belum memiliki bukti klinis yang memadai. Pemberian
kortikosteroid jangka pendek sebagai usaha untuk mencegah
terjadinya nefritis Henoch-Schonlein tidak direkomendasikan. Untuk
kelainan

mikroskopis

seperti

hematuria

mikroskopis

dan/atau

proteinuria non-nefrotik dengan fungsi ginjal yang normal diperlukan

pemantauan sampai duabelas bulan untuk melihat progresifitas
keterlibatan ginjal.