JOURNAL READING

“Cefoxitin Plus Doxycycline Versus Clindamycin Plus Gentamicin in Hospitalized

Pelvic Inflammatory Disease Patients: An Experience from A Tertiary Hospital”

Pembimbing :
dr. Edy Priyanto, Sp. OG(K)FER

Disusun Oleh :
Katarina Frenka Nadya W. G4A018055
Ajeng Sekar Kirana G4A018056

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2020
 Pendahuluan

Kriteria Diagnosis
•≥2 dari Endometritis, salpingitis, ooforitis, TOA, peritonitis
pelvis

Epidemiologi
• usia produktif
•AS : 2.2% wanita usia
produktif
•RS Siriraj : 3% pasien
ginekologi
 Pendahuluan

Etiologi Terapi Kesenjangan Tujua

n

Neisseria Sesuai CDC Regimen A vs B? membandingkan LOS

gonorrhoeae dan angka pembeda
Regimen A
han
Sefoksitin +
Chlamydia Doksisiklin pada pasien yang dir
trachomatis Regimen B awat PID
Klindamisin +
baik yang menerima re
Gentamisin
gimen sefoksitin plus
doksisiklin atau regi
men klindamisin plus
gentamisin.
Metode

Desain Regimen Analisis

Penelitian Partisipan Output
Antibiotik Statistik

Cross Sectional Kriteria Inklusi Regimen A LOS Deskriptif

• Wanita 14-40 th Sefoksitin > 6 hari
• ranap dg PID 2gr/6jam IV
• pulang dg PID/TOA + Chi Square
• USG (+) Doksisiklin dan T Test
• Indikasi ranap 2x100 mg tab
sesuai CDC oral
• Tinjau rekam Kriteria Eksklusi Regimen B Angka Regresi
medik • Riw. Histerektomi, Klindamisin Pembedahan Logistik
• RS Siriraj, salpingektomi 900 mg/8 jam IV
Thailand bilateral ± +
• Tahun 2004- ooforektomi Gentamisin
2011 • Tidak aktif 1x240 mg IV
secara seksual
HASIL
252 Partisipan Karakteristik Dasar
Sefoksitin + Doksisiklin Gentamisin + Klindamisin P-value
(N=141) (N=111)
Usia (tahun) 24.5 ± 9.3 28.0 ± 10.7 0.006
Sefoksitin
BMI (kg/m2) 20.6 ± 3.6 21.7 ± 4.2 0.498
+ Wanita dengan 61 (43.3%) 53 (47.8%) 0.478
Doksisiklin riwayat paritas

141 (55,95%) Riwayat aborsi 41 (29.1%) 35 (31.5%) 0.674

sebelumnya
Suhu tubuh 44 (31.2%) 43 (38.7%) 0.289
>38.3℃
Gentamisin Nyeri panggul se 135 (95.7%) 107 (96.4%) 0.792
bagai keluhan ut
+ ama
Klindamisin Tubo-ovarian 12 (8.5%) 64 (57.7%) <0.001
Abscess (TOA)
111 (44,05%) Terdeteksi 14/48 (29.2%) 11/48 (22.9%) 0.485
N. gonoerrhea
HASIL
Sefoksitin + Gentamisin + P-value cOR (95% CI) aOR* (95% CI)
Doksisiklin Klindamisin
(N=141) (N=111)
Angka 6 (4.3%) 9 (8.1%) 0.199 0.50 (0.17-1.46) 0.87 (0.24-3.19)
pembedahan
LOS > 6 hari 9 (6.4%) 24 (21.6%) <0.001 0.25 (0.11-0.56)** 0.44 (0.17-1.15)
*Disesuaikan dengan usia dan TOA, **p=0.001
Singkatan : aOR = adjusted odd ratio, cOR = crude odd ratio, LOS = length of hospital stay

Sefoksitin + Doksisiklin Gentamisin + Klindamisin

3 laparoskopi diagnostik 4 histerektomi abdominal total

3 salphingoophorectomy unilateral 2 salphingoophporectomy unilateral

3 laparoskopi diagnostik
DISKUSI
Studi ini meninjau kembali keefektifan dari dua regimen antibiotik intravena
yang direkomendasikan oleh CDC, 2015

grup sefoksitin plus

doksisiklin cenderung Regimen sefoksitin plus doksisiklin
diberikan pada pasien dan regimen klindamisin plus gentami
dengan usia yang usia dan TOA sin memiliki hasil yang tidak jauh
diselaraskan
lebih muda dan berbeda dalam hal angka pembedahan
tingkat keparahan PID dan LOS >6 hari.
yang lebih rendah
 Savaris et al., 2017
DISKUSI
Walters MD dan Gibbs RS, 1990
Sesuai dengan penelitian sebelumnya Soper dan Despres, 1988
Hemsell, et al. 1994

Sefalosporin telah digunakan sejak lama dan telah terbukti dalam mengobatin PID,
dan sefoksitin lebih baik pada infeksi yang diduga disebakan oleh
bakteri anaerob.
Sefoksitin  obat lini pertama untuk mengobati gonorrhea
Doksisiklin  obat untuk infeksi klamidia.
(Duarte et al., 2015)

Pasien dengan TOA  cenderung diberikan diberikan klindamisin plus gentamisin

karena kemampuan klindamisin dalam melawan bakteri anaerob dan gentamisin
dalam melawan bakteri gram negatif
(Topcu et al., 2015 ; Martens et al., 1990)
DISKUSI
+ -
+
Partisipan yang homogen Bias seleksi mungkin lebih besar
dalam hal etnis, tingkat keparahan karena semua kasus pasien
penyakit, dan PID sebagai diagno yang dirawat di rumah sakit
sis awal dan diagnois pulang dimasukkan dalam studi ini

Kesimpulan
Regimen klindamisin plus gentamisin sama efektifnya dengan regimen
sefoksitin plus doksisiklin dalam hal LOS dan angka pembedahan pada
pasien PID yang dirawat di rumah sakit.
ANALISIS JURNAL
Analisis Jurnal dengan Pendekatan PICO

P I C O
Population Intervention Comparison Outcome
/Control

Penelitian ini Pada 252 pasien dengan Pada penelitian ini Hasil penelitian yang
mengikutsertakan 252 PID yang dirawat di RS tidak terdapat adanya diamati ialah LOS dan
pasien rawat inap yang Siriraj : kelompok kontrol / angka pembedahan.
terdiagnosis PID pada 141 pasien mendapat pembanding.
tahun 2004-2011 di RS terapi antibiotik sefoksitin
Siriraj, Thailand. plus doksisiklin
111 pasien mendapat
terapi klindamisin plus
gentamisin.
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
Telaah Jurnal dengan Metode STROBE
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi PID

Pelvic inflammatory disease (PID) atau penyakit radang panggul

merupakan penyakit yang meliputi peradangan saluran genital w
anita bagian atas, termasuk kombinasi endometritis, salfingitis, a
bses tubo-ovarium, dan peritonitis panggul (CDC, 2015).
 Epidemiologi PID
Amerika Serikat
Indonesia
800.000 wanita terdiagnosis PID
setiap tahunnya (CDC, 2015). ±850.000 kasus baru setiap tahun
dan paling sering ditemukan pada
perempuan umur 16 sampai 25 ta
hun (Hadijanto, 2014).

PID menyebabkan
sekitar 30% infertilitas,
50% kehamilan ektopik,
dan merupakan
penyebab tersering dari
nyeri panggul kronik.
Etiologi Brunham et al., 2015

Faktor Risiko Lee, 2017; Ross et al., 2017

• Usia muda <16 th • Implantasi/pemasangan IUD • Histeroskopi
• Multipel partner • Terminasi kehamilan/abortus • Sonografi infus slain
• Riw PID • Ligasi tuba • Fertilisasi in vitro
• Riw IMS diri/pasangan • Hidrosalpingografi
Patofisiologi
Penegakan Diagnosis CDC, 2015
Kriteria klinis Nyeri goyang porsio
minimal Nyeri tekan uterus
Nyeri tekan adneksa
Kriteria tambahan Suhu >38,3oC
Sekret mukopurulen abnormal pada serviks atau kerapuhan serviks

Jumlah sel darah putih banyak pada evaluasi mikroskopik dari

cairan vagina
Peningkatan kecepatan sedimentasi eritrosit
Peningkatan C-reactive protein (CRP)
Adanya data laboratoris bahwa terdapat infeksi Neisseria gonorrhoe
ae atau Chlamydia trachomatis
Kriteria spesifik Biopsi endometrium dengan bukti histopatologi dari endometritis

USG transvaginal atau MRI yang memperlihatkan Tuba menebal ya

ng terisi cairan atau tanpa cairan panggul bebas atau kompleks tub
oovarium, atau pemeriksaan Doppler menunjukkan infeksi pelvis

Penemuan pada pemeriksaan laparoskopi sesuai dengan PID

 Diagnosis Banding
Ross et a;., 2017

Kehamilan ektopik terganggu Irritable Bowel Syndrome

Komplikasi kista ovarium seperti

Endometriosis ruptur kista

Apendisitis Akut
Tatalaksana
Indikasi Rawat Inap Pasien PID (CDC, 2015) :
• Pembedahan emergensi
• Tubo-ovarian abcess (TOA)
• Kehamilan
• Sakit berat, mual dan muntah, atau demam tinggi
• Tidak dapat mengikuti atau mentoleransi regimen oral rawat jalan
• Tidak terdapat respon klinis terhadap regimen antibiotik oral
Tatalaksana
Antibiotik Parenteral Lini Utama Antibiotik Oral/IM yang dianjurkan

Cefotetan 2 gram IV /12 jam Seftriakson 250 mg IM SD + Doksisiklin 100 mg

+ Doksisiklin 100 mg oral oral 2x1 selama 14 hari dengan atau tanpa
atau IV / 12 jam Metronidazole 500 mg oral 2x1 selama 14 hari
atau
atau
Sefoksitin 2 gr IM SD dan Probenecid 1 gr oral
Cefoxitin 2 gram IV /6 jam + SD + Doksisiklin 100 mg oral 2x1 selama 14 hari
Doksisiklin 100 mg oral atau dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg oral 2x1
IV / 12 jam selama 14 hari
atau atau
Klindamisin 900 mg IV / 8 jam + Obat parenteral sefalosporin generasi ke-3
lainnya (contoh : ceftizoxime atau cefotaxime) +
Gentamisin loading dose IV atau
Doksisiklin 100 mg oral 2x1 selama 14 hari
IM (2mg/kg), diikuti maintenance dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg oral 2x1
dose (1,5 mg/kg) tiap 8 jam selama 14 hari
Komplikasi
Pada wanita usia 20-24 tahun dengan PID dapat terjadi (Jennings et al., 2019):

18% 16,8% 8,5% Lainnya

Nyeri Pelvik Infertilitas Kehamilan Tuboovarian

Kronik ektopik Abscess
Inflamasi, perlukaan, Inflamasi, perlukaan, perlengketan dan Nyeri akut
perlengketan, PID hilangnya epitel bersilia pada tuba falopi abdoen
rekuren ↓ bagian bawah
Terganggungnya transportasi ovum dan Demam
Fitz-Hugh-Curtis sperma
Syndrome (nyeri RUQ ec ↓ ↓
perihepatitis) Infertilitas Malimplantasi
Golongan Sefalosporin generasi kedua Sefoksitin
Mekanisme Kerja menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menginhibisi step terakhir dari pembentukan transp
eptida dari sintesis peptidoglikan pada dinding sel bakteri.

Farmakokinetik Absorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Sefoksitin tidak dapat didistribusikan secara luas ke jarin
gan dan cairan tubuh
diabsorbsi melalu (empedu, cairan sinovial, pleura). dikonversi menjadi Urin
traktus gastrointestinal tidak dapat menembus cairan
descarbamylcefoxitin
serebrospinal.
menembus plasenta dan dapat di hepar
diekskresikan pada air susu ibu

Indikasi Infeksi abdomen, Infeksi tulang dan sendi, Infeksi ginekologi, Infeksi saluran nafas, Infeksi integument, Infeksi
saluran kencing, Profilaksis terhadap infeksi karena pembedahan

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap sefoksitin dan obat golongan sefalosporin lainnya

Efek Samping Reaksi hipersensitivitas (bercak makulopapular atau eritem, dermatitis eksfoliativa, pruritus, urtikaria, eosinofilia, d
emam, angioedema), Peningkatan kreatinin serum dan/atau konsentrasi BUN, Anemia, Peningkatan ringan dari k
Obat adar SGOT, SGPT, LDH, dan alkalin phosphatase serum, Jaundice, Thrombophlebitis, Jarang terjadi : oliguria, tok
sisitas renal, neutropenia, leukopenia ringan, granulositopenia, trombositopenia, depresi sumsum tulang, Efek gas
trointestinal (mual, muntah, diare), reaksi anafilaksis, pseudomembranous colitis

Interaksi Obat Apabila diberikan bersama Probenecid dapat mengurangi renal clearance.
Golongan tertrasiklin Doksisiklin
Mekanisme Kerja menghambat sintesis protein dengan menghambat subunit ribosom 30S dari bakteri.

Farmakokinetik Absorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

diabsorbsi pada trakt didistribusikan secara luas ke jaring
us gastrointestinal, an tubuh (dengan afinitas tinggi terh hepar Urin > feses
dengan bioavaibilitas adap jaringan paru dan ginjal) dan c
93% airan tubuh. Obat ini dapat menemb
us plasenta dan air susu ibu.

Indikasi Penyakit menular seksual (gonore, Epididymo-orchitis yang disebabkan oleh Chlamydia/N.gonorrhoeae, mala
ria falciparum yang resisten terhadap chloroquine, profilaksis traveler diarrhea, acne, periodontitis

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap doksisiklin dan obat golongan tetrasiklin lainnya, Diketahui atau dicurigai achlorhy
dria. Anak usia <8 tahun, Hamil dan menyusui, Penggunaan konkomitan dari metoksifluran

Efek Samping pseudomembranous colitis, esofagitis, ulserasi esofagus, hipertensi intrakranial ringan, diskolorasi gigi, hipoplasia ename
l, fotosensitivitas, dermatitis eksfoliatif, dan eritema multiform, takikardia, pericarditis, tinnitus, penglihatan kabur, diplopia,
Obat skotomata, stomatitis, mual, muntah, diare, dispepsia, nyeri abdomen, pankreatitis, edema perifer, jaundice, vaginitis, dis
pneu, rash, fotoonkolisis, hiprpigmentasi kulit, hipotensi, anoreksia

Interaksi Obat Resiko perdarahan dengan kontrasepsi oral, pemanjangan PT dengan obat antikoagulan, penurunan
efek obat, dengan obat antasida, menurunkan efek Penisilin
 Klindamisin
Golongan linkosamida

Mekanisme Kerja menginhibisi sintesis protein bakteri dengan berikatan secara reversibel terhadap subunit ribosom 5
0S, sehingga mencegah terbentuknya ikatan peptida, penyatuan ribosom, dan proses translasi

Farmakokinetik Absorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

GIT (abs 90%; peak plasma 1 jam) Dapat tembus sawar
Kulit (4-5%; - ) darah plasenta
IM ( - ; 1-3 jam) Tidak dapat tembus LCS
CYP3A4 Urin > feses
CYP3A5
krim vagina (5%; 10-14 jam) Ikatan protein >90%
pesarium (30%; 5 jam)

Indikasi infeksi anaerobik, penyakit akibat bakteri gram positif, acne vulgaris, vaginal bakterialis

Hipersensitivitas, IBD, enteritis regional, kolitis ulseratif, kolitis terkait antibiotik.

Kontraindikasi Kontraindikasi pemberian klindamisin secara parenteral adalah neonatus

Efek Samping Superinfeksi, leukopenia, eosinofilia, neutropenia, dan trombositopenia., diare, nyeri abdomen, mual,
Obat muntah, esofagitis, iritasi, sensasi terbakar, nyeri, kulit kering, abses, dan indurasi, jaundis dan pe
ningkatan nilai fungsi hepar, urtikaria, servisitis, kandidiasis vulvovaginalis, dan vaginitis.

Interaksi Obat Eritromisin dapat menurunkan efek terapetik klindamisin yang diberikan secara topikal.
 Gentamisin
Golongan aminoglikosida

Mekanisme Kerja berikatan dengan ribosomal subunit 30s dan 50s pada bakteri dan mengacaukan sintesis proteinnya
sehingga terjadi kerusakan membran sel bakteri

Farmakokinetik Absorpsi Distribusi Ekskresi

cairan ekstraselular, minimal penetrasi ke jaringan
IM > GIT okular, cepat ke cairan perilimfe, dapat tembus
Peak plasma barrier plasenta dan ASI. Ikatan dengan protein <30%
Urin > empedu
30-60 mnt

Indikasi infeksi oftalmika superfisial, OE, infeksi berat, ISK, infeksi kulit
Kontraindikasi Hiprsensitivitas, perforasi membran timpani

Efek Samping >10% : Neurotoksik, ototoksik, nefrotoksik

Obat < 10% : Edem, gatal, kemerahan
Jarang : Agranulositosis, reaksi alergi, dispnea, granulositopenia, fotosensitif, pseudomotor serebral,
dan trombositopenia

Interaksi Obat Indometasin dapat >> konsentrasi plasma gentamisin pada neonatus.
Kesimpulan
Regimen klindamisin plus gentamisin sama efektifnya dengan regimen
sefoksitin plus doksisiklin dalam hal LOS dan angka pembedahan pada
pasien PID yang dirawat di rumah sakit.
Kriteria Diagnosis PID (CDC, 2015)
Kriteria klinis Nyeri goyang porsio
minimal Nyeri tekan uterus
Nyeri tekan adneksa
Kriteria tambahan Suhu >38,3oC
Sekret mukopurulen abnormal pada serviks atau kerapuhan serviks

Jumlah sel darah putih banyak pada evaluasi mikroskopik dari

cairan vagina
Peningkatan kecepatan sedimentasi eritrosit
Peningkatan C-reactive protein (CRP)
Adanya data laboratoris bahwa terdapat infeksi Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis
Kriteria spesifik Biopsi endometrium dengan bukti histopatologi dari endometritis
USG transvaginal atau MRI yang memperlihatkan Tuba menebal yang terisi cairan atau tanpa cairan panggul bebas a
tau kompleks tuboovarium, atau pemeriksaan Doppler menunjukkan infeksi pelvis
Penemuan pada pemeriksaan laparoskopi sesuai dengan PID
Kesimpulan
Tatalaksana
Indikasi Rawat Inap Pasien PID (CDC, 2015) :
• Pembedahan emergensi
• Tubo-ovarian abcess (TOA)
• Kehamilan
• Sakit berat, mual dan muntah, atau demam tinggi
• Tidak dapat mengikuti atau mentoleransi regimen oral rawat jalan
• Tidak terdapat respon klinis terhadap regimen antibiotik oral
Kesimpulan (Regimen)
Antibiotik Parenteral Lini Utama Antibiotik Oral/IM yang dianjurkan

Cefotetan 2 gram IV /12 jam Seftriakson 250 mg IM SD + Doksisiklin 100 mg

+ Doksisiklin 100 mg oral oral 2x1 selama 14 hari dengan atau tanpa
atau IV / 12 jam Metronidazole 500 mg oral 2x1 selama 14 hari
atau
atau
Sefoksitin 2 gr IM SD dan Probenecid 1 gr oral
Cefoxitin 2 gram IV /6 jam + SD + Doksisiklin 100 mg oral 2x1 selama 14 hari
Doksisiklin 100 mg oral atau dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg oral 2x1
IV / 12 jam selama 14 hari
atau atau
Klindamisin 900 mg IV / 8 jam + Obat parenteral sefalosporin generasi ke-3
lainnya (contoh : ceftizoxime atau cefotaxime) +
Gentamisin loading dose IV atau
Doksisiklin 100 mg oral 2x1 selama 14 hari
IM (2mg/kg), diikuti maintenance dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg oral 2x1
dose (1,5 mg/kg) tiap 8 jam selama 14 hari