LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus (masalah utama ) Definisi Kelahiran caesaria adalah kelahiran janin melalui insisi transabdomen pada uterus. Istilah ini kemungkinan besar berasal dari kata latin caedo yang berarti memotong, baik direncanakan maupun tidak (darurat), dengan demikian ibu melahirkan melalui abdomen bukan pervaginam. (Keperawatan Maternitas I, Bobaq) Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan cara membuka dinding perut dan dinding rahim.( kapita selekta kedokteran 1) Sectio caesarea adalah operasi perut untuk mengeluarkan anak dari kandungan. ( kamus kedokteran, djambatan) Etiologi Bentuk dan kelainan panggul Imbang feto-pelvik, imbang sepalo-pelvik, disproporsi sephalo-pelvik Panggul sempit Kondisi/posisi bayi, misalnya tangan menumbung Hipertensi Ketuban pecah dini Perdarahan hebat sebelum melahirkan Caesaria ulang Infeksi virus herpes Prolaps tali pusat Patofisiologi Salah satu penyebab dilakukannya SC adalah posisi bayi yang salah. Pada persalinan normal biasanya ditemukan posisi kepala berada dibawah, sehingga dengan mudah bayi dapat dilahirkan. Tetapi, apabila posisi bayi yang salah/sungsang misalnya tangan yang menumbung sehingga bagian terkecil dari bayi keluar terlebih dahulu dan menimbulakn ketuban pecah dini, bila tampak bayi masih hidup maka dapat dengan cepat terselamatkan dengan jalan SC.

Akar masalah
Panggul sempit, posisi bayi yang salah, pedarahan hebat dan KPD Mempengaruhi ke jalan lahir Sectio caesarea Kurangnya informasi dan pengetahuan tentang proses Kerusakan integritas jaringan di abdomen penyakit dan pengobatannya Adanya luka yang disengaja pada daerah abdomen Stresor bagi pasien Respon vasculer Cemas Merangsang saraf parasimpatis Stimulus ke korteks serebri Merangsang saraf otonom Mengaktivasi RAS REM menurun Pasien terjaga Gangguan pola istirahat Persepsi nyeri Luka membekas Tidak enak dipandang Penurunan body image Nyeri bertambah jika bergerak Pembatasan aktivitas Intoleransi aktivitas Port dentry bagi M.O Resti infeksi Tampak luka jahitan pada abdomen

Masalah keperawatan yang muncul dan data yang perlu dikaji 1. Nyeri DS : klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen DO : klien terlihat gelisah Klien tampak meringis TTV meningkat (nadi > 60x/menit & respirasi >20x/menit) Skala nyeri 1-5

2. Intoleransi aktivitas DS : Klien mengeluh nyeri bila bergerak/beraktivitas DO : Adanya luka pada abdomen Klien tampak lemah Aktivitas dibantu ROM
4 3 4 3

3. Gangguan pola istirahat : tidur DS : klien mengeluh sukit tidur DO : Klien tampak gelisah Mata merah, konjungtiva anemis Pasien tampak lesu Ada bayangan hitam di mata bagian bawah

4. Cemas / anxietas DS : Klien bertanya tentang keadaan dan kesembuhannya DO : Klien dan keluarga tampak cemas Klien terus bertanya / mengajukan pertanyaan Nadi meningkat ( >60x/ menit)

5. Gangguan konsep diri : body image DS : Klien merasa malu dengan adanya bekas luka pada abdomen DO : - Adanya bekas luka jahitan di abdomen - Klien mengeluh dan menutupi luka di abdomen 6. Resti infeksi DO : - Adanya luka pada abdomen luka masih basah leukosit >10.000/mm3 TTV meningkat (suhu > 37 C)

STRATEGI PELAKSANAAN A. Proses keperawatan Keadaan klien : klien tampak lemah, mengeluh nyeri dan meringis keseakitan Diagnosa keperawatan : nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan pada abdomen Tujuan khusus : rasa nyeri klien dapat berkurang bahkan hilang Tindakan keperawatan : mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

B. Strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan Orientasi 1. Salam teurapetik Selamat pagi bu : nama saya , saya mahasiswa keperawatan UMMI. Hari ini saya akan merawat ibu. Kalau boleh tahu nama ibu siapa ? ibu dipanggil apa ? 2. evaluasi / validasi Bagaimana keadaan ibu hari ini ? ibu tadi malam dapat tidru nyenyak ? apa yang ibu rasakan saat ini ? 3. kontak Kerja Sekarang kita mulai saja, ya bu : sebelum itu kita akan mencari Saya akan memberi contoh terlebih dahulu dan ibu bisa Pertama-tama tarik nafas dalam, kemudian tahan 3 detik, lalu posisi yang nyaman untuk latihan ini mengikutinya bersama saya keluarkan udara secara perlahan melalui mulut dan tubuh dilemaskan. Konsentrasi sampai merasa enak dan lebih baik, kemudian bernafas seperti biasa. Lakukan 4-5 kali ya bu ! Topik : Untuk mengurangi rasa nyeri ibu, saya akan ajarkan kepada ibu tentang teknik relaksasi nafas dalam Waktu : 15 menit Tempat : Saya akan ajarkan ditempat tidur ibu

1. -

Apakah ibu dapat mengikutinya ? jika belum mengerti, ibu bisa Sekarang coba ibu lakukan sendiri, saya memperhatikan Lakukan latihan ini setiap ibu merasa sakit, ya bu ! Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi pasien / subyektif Bagaimana perasaan ibu setelah melakukan latihan ini ? Evaluasi perawat / obyektif Klien dapat melakukan teknik relaksasi dan klien telihat lebih nyaman dan nyeri berkurang.

bertanya pada saya

Terminasi

2.

tindak lanjut klien

saya pamit dulu ya bu, saya harap ibu dapat melakukan latihan ini tanpa saya dan ibu dapatmenyesuaikan dengan kemampuan ibu sekarang ibu bisa beristirahat kembali 3. kontak yang akan datang Topik : Bu, satu jam lagi saya akan datang kembali mellihat keadaan luka ibu, mungkin memerlukan perawatan lebih lanjut Waktu : sekitar 20 menit Tempat : Saya akan memeriksa di tempat tidur ibu saja

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA

Pengkajian I. Biodata klien Nama klien Umur/tempat tgl lahir Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa Alamat Tanggal/jam masuk RS Nomor CM/RM Ruangan Diagnosa medis : Ny. L : 32 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Sunda : Cipetir tengah Rt 11/04 Ds. Sukamaju Kec. Kadudampit : 12 Juni 2005 : 08 85 90 : Dewi Sartika : Post sectio caesarea

Status perkawinan : Kawin

Keluarga penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Hub. Dengan klien Alamat II. A. 1. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit Pasien dating ke Rumah Sakit dengan keluhan perutnya terasa mules dari sekitar jam 08.00 WIB, kemudian telah keluar air dan lender pervaginam. Pasien langsung disiapkan untuk SC, karena sesuai dengan : Tn. A : 40 tahun : Buruh : Suami : Cipetir tengah Rt 11/04 Ds. Sukamaju Kec. Kadudampit

pertimbangan riwayat persalinan yang lalu. Pasien akhirnya menjalani SC dan bayi yang dilahirkan sehat berjenis kelamin perempuan. 2. Keluhan saat dikaji Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi. Nyeri yang dirasakan pasien dapat dikategorikan sebagai berikut : P : keluhan nyeri bertambah bila akan menggerakkan badannya atau melakukan aktifitas Q : nyeri yang dirasakan seperti disayat-sayat/diiris benda tajam R : rasa nyeri terasa pada derah abdomen bawah dengan luka memanjang (vertical) dengan luka bekas jahitan 15 jahitan. S : skala nyeri yang dirasakan bernilai 3 (sedang) dari 5 skala nyeri yang ada, skala tersebut cukup menganggu aktifitas klien tetapi tidak sampai membuat pasien kehilangan kesadaran (pingsan) T : nyeri dirasakan lamanya bisa sampai 5 15 menit. B. Riwayat kesehatan yang lalu Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit karena sebelumnya pernah menjalani operasi SC juga ketika pasien melahirkan anaknya yang pertama, pasien mengalami operasi SC ini di Rumah Sakit yang sama sekitar 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi maupun penyakit lainnya. C. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengungkapkan bahwa diantara keluarganya belum pernah ada yang mengalami operasi SC seperti yang dialami oleh klien. Klien pun menyatakan tidak terdapat penyakit keturunan dalam kelurganya.

D.

Genogram

Keterangan : : laki laki : perempuan : klien : meninggal : meninggal

E. 1. 2.

Riwayat obstetri dan ginekologi G2P2A0 Gravida2, Partus2, Abortus0 Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Klien mengandung anak pertamanya 9 bulan dengan persalinan secara SC dikarenakan panggul klien yang sempit untuk dilakukan perslinan normal. Anaknya yang pertama telah meninggal ketika usianya 9 tahun, sehingga klien menginginkan mempunyai anak kembali. 3. Riwayat kehamilan (prenatal) sekarang Klien mengatakan bahwa dia rutin memeriksakan diri (Antenatal Care /ANC) ke bidan atau puskesmas terdekat. Klien selalu merawat payudaranya dengan cara membersihkan putingnya dengan air hangat. Klien pun mengatakan sudah mendapat imunisasi TT lengkap. Pada usia kehamilan trimester I (2 3 bulan), klien mengeluh mual dan muntah. HPHT : 20 09 2004. Taksiran Partus 27 06 2005.

4.

Riwayat persalinan sekarang Usia kehamilan klien aterm ( 9 bulan / 37 minggu), dan persalinan

dengan jalan SC dikarenakan alasan yang sama dengan persalinan

pertama yaitu panggul yang sempit. Bayi yang dilahirkan berjenis kelamin perempuan dan sehat, dengan berat badan bayi 3 kg (3000 gr). 5. Menarche Siklus mens Dismenorhoe Kontrasepsi yang lalu Sebab berhenti Riwayat menstruasi : 12 tahun : 28 hari, lamanya 7 hari : tidak ada : implant : ingin mempunyai anak.

III.

DATA POLA KEBIASAAN DATA BIOLOGIS Pola makan SEBELUM SAKIT Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis SESUDAH SAKIT Frekuensi makan 3 x sehari dengan jenis

makanan nasi, sayur + lauk pauk, klien menghabiskan 1 porsi penuh. Tidak terdapat gangguan menelan Pola minum

makanan bubur, sayur + lauk. Porsi akan hanya dihabiskan porsi. Klien mengeluh mual dan ingin muntah, klien

maupun mengunyah tidak nafsu makan Frekuensi minum sebelum Frekuensi minum 5 6 sakit 6 8 gelas dengan jenis air putih dan air the. Jumlanya sekitar 1500 cc. tidak terdapat keluhan Frekuensi BAB 1 2 x sehari, dengan kosistensi lembek. Feses berwarna kuning dengan bau fecal. Tidak terdapat keluhan gelas sehari, jumlahnya 1000 cc, dengan jenis air putih saja. Tidak terdapat keluhan Klien BAB hanya 1 x sehari dengan konsistensi lembek. Feses berwarna kuning dengan bau fecal. Tidak terdapat keluhan Setelah post op, klien terpasang kateter denan urine bag ntuk menampung urine 1500 cc Klien tidur sering tertidur, pada siang hari selama 2 jam dan pada malam hari selama 4 jam dan sering terjaga. Klien mengatakan dia tidak dapat tidur karena rasa nyeri pada luka post operasi Klien tidak beraktifitas sama sekali, karena jika

Pola eliminasi BAB

Pola eliminsai BAK

Frekuensi BAK 5 6 x sehari, denga jumlah urie tidak tertampung, urine berwarna kuining jernih, berbabu amoniak, tidak terdapat keluhan Klien bisa tidur sekitar 8 jam dari pukul 21.00 05.00WIB. Tidak terdapat keluhan

Pola istirahat tidur

Pola aktifitas

Klien tidak memiliki pekerjaan lain selain

pekerjaan ibu rumah Pola Personal Hygiene tangga Klien biasa mandi 1 2 x sehari, mencuci rambut 2 x seminggu dan sikat gigi 2 x sehari serta mengganti pakaian 2 x sehari

klien bergerak maka dia akan merasa nyeri Klien mandi hanya 1 x sehari di lap dengan air hangat, gosok gigi 1 x sehari, ganti pakaian 1 x sehari dan belum mencuci rambut

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Kesadaran Tanda tanda Vital Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg Respirasi Denyut nadi Suhu Tubuh : 20 x / menit : 84 x / menit : 36,5 C : compos mentis

2. Kepala Bentuk kepala bulat, ukuran kepala simetris, keadaan kulit kepala sedikit kotor. Rambut berwarna kemerahan dan tekstur rambut lurus. Tidak terdapat lesi, benjolan nyeri maupun keluhan lainnya. 3. Mata Kedua mata letaknya simetris, terdapat adanya pergerakan bola mata. Mata klien berbentuk bulat kecil. Pupil isokhor, konjungtiva berwarna pucat, sclera kemerahan dan terdapat bayangan hitam pada bagian kelopak mata bawah. Klien tidak mengalami strabismus maupun nistagmis, dan fungsi penglihatan jelas. 4. Hidung Bentuk hidung klien simetris, dengan sputum berada di tengah tengah. Funsi penciuman baik yaitu peka terhadap rangsangan bau bauan, seperti bau minyak kayu putih dan aroma jeruk. Tidak terdapat alergi maupun adanya peradangan pada bagian hidung klien. 5. Mulut dan Tenggorokan a. Mulut Bentuk mulut simetris dengan bibir atas dan bibir bawah sejajar, bibir berwarna merah muda. Tidak terdapat tanda tanda peradangan. Keadaan gigi sudah ada yang tanggal dan berlubang. Keadaan lidah bersih dan tidak terdapat adanya bau mulut, dan tidak ada keluhan lainnya.

b. Tenggorokan Pada tonsil tidak terdapat adanya pembengkakan, refleks menelan dan mengunyah baik yaitu klien dapat menelan dan mengunyah makanan. Tidak terdapat adanya nyeri dan tidak terdapat adanya tanda tanda peradangan. 6. Telinga Letak kedua telinga simetris antara sisi kanan dan kiri. Tidak terdapat adanya sekret atau keluaran dari kedua bagian telinga. Fungsi

pendengaran klien baik, yaitu klien dapat mendengarkan pertanyaan dari perawat dan menjawabnya. Tidak terdapat keluhan apa pun. 7. Leher Tidak terdapat adanya pembesaran KGB( Kelenjar Getah Bening ), pada tekanan vena jugularis ( JVP ) tidak ada pembendungan, tidak ada nyeri maupun keluhan lainnya. 8. Dada / Toraks Bentuk dada klien datar, tidak terdapat adanya edema, mamae simetris antara kiri dan kanan. Tidak terdapat adanya nyeri, bising paru vesikuler, tidak ada sputum, pola napas teratur, reflek batuk baik, pergerakan dada seimbang antara kiri dan kanan. Suara jantung normal, iramanya teratur. 9. Mamae Puting menonjol, tidak terdapat adanya pembesaran papila, air susu ibu keluar, kebersihan baik. Tidak terdapat pembengkakan pada mamae. 10. Abdomen Pada abdomen terdapat luka bekas post operasi yaitu memanjang (vertikal), ukurannya kurang lebih 15 cm. Kondisi luka masih basah, tidak terdapat kemerahan maupun bengkak. Luka post operasi : 15 cm Gambar luka pada abdomen Nyeri dirasakan oleh klien sesuai dengan kriteria di bawah ini : P : Keluhan nyeri akan bertambah jika klien menggerakkan badannya. Q: Nyeri dirasakan seperti disayat sayat / diiris iris benda tajam. R: Nyeri terasa pada daerah abdomen bawah dengan lukanya memanjang kuran lebih 15 cm. S: Rasa nyeri yang dirasakan bernilai 3 ( sedang ) dari skala 5 yang ada, skala tersebut cukup mengganggu aktivitas klien, tetapi tidak sampai membuat klien pingsan.

T: Lamanya nyeri berkisar 5 15 menit. Turgor kulit pada abdomrn cukup baik, umbilicus tidak menonjol dan berada pada tengah abdomen, linea alba masih terlihat, striae gravidarum ada / terlihat, bising usus yaitu 7 x / menit. C. Genitourinaria Terdapat perdarahan pervaginam yang normal setelah melahirkan. Tidak terdapat lesi pada area genital. Urine output berwarna kuning jernih. Tidak terdapat adanya benjolan, nyeri maupun hemorhoid / wasir pada daerah rektum. D. Ektremitas a. Ektremitas atas Bentuknya simetris antara kiri dan kanan, ROM pada bagian kiri dan bagian kanan bernilai 4. Nyeri tidak ada, tidak terdapat oedem, jumlah jari jari tangan lengkap yaitu berjumlah 10. dan keadaan kuku tangan klien panjang. Cappilary reffil time kurang dari dua detik kembali pada keadaan semula. Turgor kulit baik (cepat kembali ketika dicubit/ ditekan). b. Ektremitas bawah Bentuknya simetris antara kanan dan kiri, ROM baik, pada bagian kaki kiri dan kanan ROM bernilai 4. Tidak ada oedem dan varises, telapak kaki baik tidak ada kerusakan integritas kulit, keadaan jari jari kaki lengkap yaitu berjumlah 10.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA KLIEN 13 Juni 2005 - Hb : 13,9 gr % 14 Juni 2005 - Hb: 11,36 gr %

Normal = Laki laki : 13 16 gr% Perempuan : 12 - 14 gr% - Leukosit : 18.400 mm3 - Trombosit : 300.000mm3 Normal = 4000 11.000 mm3 Normal = 150.000 400.000 mm3

- Haematokrit : 39 % Normal = < 180 VI. THERAPY YANG DIBERIKAN - Cefotaxim 2x 250 mg - Kaltropen ( bila perlu )

Normal = 40 45 %

- Gula Darah Sewaktu ( GDS ) : 78,4 mg/dl

- Paracetamol ( bila perlu ) / bila suhu tubuh klien meningkat. VII. DATA SOSIAL Klien tampak tenang, tetapi kadang kadang terlihat gelisah karena mengeluh nyeri. Klien mengungkapkan kecemasan akan kondisinya dan bayinya. Dalam komunikasi verbal klien dapat berbicara dengan lancar dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dengan lancar. VIII. DATA SPIRITUAL Klien sorang muslim dan menyadarai bahwa apa yang menimpa dirinya merupakan cobaan dari Allah S.W.T. Keluarga klien pun selalu menyarankan klien selalu bertawakal dan bersabar dalam menghadapi cobaan tersebut.

ANALISA DATA
DATA DS: - klien mengeluh nyeri pada area luka DO: - klien tampak meringis - tampak luka bekas operasi didaerah ETIOLOGI luka operasi didaerah abdomen diskontinuitas jaringan vasokontriksi pembuluh darah pelepasan prostaglandin MASALAH nyeri

abdomen bawah (luka transmisi ke thalamus dikorteks memanjang 15 cm) serebri - klien terlihat gelisah persepsi nyeri - Skala nyeri 3 (sedang) dari 5 skala yang ada DS: operasi Nutrisi kurang dari - klien mengelih kebutuhan tidak nafsu makan efek anestesi - klien mengeluh mual akumulasi cairan dilambung DO: Porsi makan peningkatan asam lambung tidak habis (hanya 1/4 porsi) timbul rasa mual klien terlihat lemah intake nutrisi kurang pasien terlihat mual DS: klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak DO: - conjungtiva anemis - tidur 4-5 jam pada malam hari dan sering terjaga DS: - klien mengeluh nyeri jika bergerak DO: - klien tampak hatihati bila menggerakkan tubuhnya - Mobilisasi berkurang Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat DS: klien menanyakan apakah nyeri merangsang hipotalamus mengaktifkan ras dan kerja organ tubuh pasien terjaga Gangguan pola istirahat dan tidur

nyeri syaraf-syaraf kaku otot tegang pergerakan terbatas aktifitas terganggu

Intoleransi aktifitas

kurangnya pengetahuan Cemas / ansietas stressor bagi klien dan keluarga

lukanya akan sembuh DO: klien tampak tegang klien tampak gelisah DS: DO: adanya luka hygien kurang Luka masih basah

koping yang tidak efektif Cemas luka terputusnya jaringan hygiene kurang invasi mikroorganisme infeksi Resiko tinggi terjadinya infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat luka operasi. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual. 3. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri akibat luka post operasi. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya stimulus nyeri. 5. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. 6. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka post op.

TANGGAL 15 Juni

DIAGNOSA PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan S: klien mengeluh nyeri pada area luka

2005

diskontinuitas jaringan O: - luka tampak basah akibat luka operasi. - klien tampak kesakitan dan berhati-hati bila bergerak - klien tampak meringis - klien tampak gelisah. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - atur posisi pasien senyaman mungkin - anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam - berikan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik Nutrisi kurang dari S: - klien mengatakan sedikit mual kebutuhan berhubungan - klien mengatakan tidak nafsu dengan mual makan. O: - porsi makan habis porsi - klien masih terlihat lemah A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - bantu px untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya (bantu px untuk makan) - anjurkan px untuk makan dengan porsi kecil tapi sering. Gangguan pola S: Klien mengatakan masih sering istirahat:tidur berhubungan terbangun/ terjaga dengan adanya nyeri O: - konjungtiva agak pucat akibat luka post op. - klien terlihat lesu. A: masalah teratasi sebagian. P : - berikan lingkungan yang nyaman - atur posisi tidur senyaman mungkin Intoleransi aktifitas S: klien merasa kesulitan untuk berhubungan dengan bergerak/ beraktifitas. adanya stimulus nyeri O: - klien masih berhati-hati jika bergerak - mobilisasi masih minim - aktifitas masih perlu dibantu oleh keluarga dan perawat A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - anjurkan px untuk beraktifitas secara bertahap - berikan support supaya klien dapat beraktifitas secara bertahap. Resiko tinggi infeksi O: - luka masih basah

16 2005

luka terlihat bersih tidak terdapat tanda-tanda radang A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik - berikan injeksi antibiotik (Cefotaxym) Juni Nyeri berhubungan dengan S: klien masih mengeluh nyeri pada diskontinuitas jaringan area luka. akibat luka operasi. O: - luka masih tampak basah - klien tampak kesakitan dan berhati-hati - klien meringis - klien kadang terlihat gelisah. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - atur posisi pasien senyaman mungkin - anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam - berikan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik. I : - mengatur posisi pasien dengan posisi miring (08.30 WIB) - menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam (08.35 WIB) - membersihkan dan mengganti balutan (09.00 WIB) E : masalah belum teratasi Kaji ulang intervensi.

berhubungan adanya luka.

dengan

Nutrisi kurang dari S: - klien mengatakan sudah tidak kebutuhan berhubungan terasa mual dengan adanya mual - klien mengatakan tidak nafsu makan. O: - porsi makan habis porsi - klien masih terlihat lemah - klien tidak terlihat mual A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - bantu px untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya (bantu px

Gangguan pola istirahat:tidur berhubungan dengan adanya nyeri akibat luka post op. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya stimulus nyeri.

Resiko tinggi berhubungan adanya luka.

infeksi dengan

untuk makan) anjurkan px untuk makan dengan porsi kecil tapi sering. I : - menyuapi pasien untuk makan (08.00 WIB) - menganjurkan pasien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering (08.00 WIB) E : masalah teratasi sebagian Dengan kriteria : - porsi makan habis porsi - rasa mual berkurang S: Klien mengatakan sudah dapat tidur O:sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda - klien tidak terlihat lesu. A: masalah teratasi. P : intervensi dihentikan S: klien masih merasa nyeri bila bergerak. O: - klien masih berhati-hati jika bergerak - mobilisasi masih minim - aktifitas masih perlu dibantu oleh keluarga dan perawat A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - anjurkan px untuk beraktifitas secara bertahap - berikan support supaya klien dapat beraktifitas secara bertahap. I : -menganjurkan px untuk duduk di tempat tidur (10.00 WIB) E : masalah belum teratasi, kaji ulang intervensi O: - luka masih basah - luka terlihat bersih - tidak terdapat tanda-tanda radang A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik - berikan injeksi antibiotik (Cefotaxym) I : - melakukan perawatan luka -

17 2005

juni Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat luka operasi.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya mual

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya stimulus nyeri.

Resiko

tinggi

infeksi

(membersihkan dan mengganti balutan, 09.00) E : masalah belum teratasi, kaji ulang intervensi S: klien masih mengeluh nyeri pada area luka. O: - luka masih tampak basah - klien tampak kesakitan dan berhati-hati - klien meringis - klien kadang terlihat gelisah. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - atur posisi pasien senyaman mungkin - anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam - berikan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik. S: - klien mengatakan sudah tidak terasa mual - klien mengatakan tidak nafsu makan. O: - porsi makan habis porsi - klien masih terlihat lemah - klien tidak terlihat mual A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - bantu px untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya (bantu px untuk makan) - anjurkan px untuk makan dengan porsi kecil tapi sering. S: klien masih merasa nyeri bila bergerak. O: - klien masih berhati-hati jika bergerak - mobilisasi masih minim - aktifitas masih perlu dibantu oleh keluarga dan perawat A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - anjurkan px untuk beraktifitas secara bertahap - berikan support supaya klien dapat beraktifitas secara bertahap. O: - luka masih basah

18 2005

luka terlihat bersih tidak terdapat tanda-tanda radang A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik - berikan injeksi antibiotik (Cefotaxym). Juni Nyeri berhubungan dengan S: klien mengatakan nyeri berkurang diskontinuitas jaringan pada area luka akibat luka operasi. O: - luka mulai mengering - klien tidak tampak kesakitan jika bergerak - klien tenang - klien kadang meringis ketika turun/ naik tempat tidur A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri - berikan perawatan luka agar diskontinuitas jaringan dapat teratasi. - Anjurkan klien untuk beraktivitas sesuai dengan kemampuannya I : - menganjurkan klien untuk beraktivitas bertahap sesuai dengan kemampuan (09.30 WIB) E.:masalah belum teratasi, kaji ulang intervensi. Nutrisi kurang dari S: klien mengatakan tidak merasa kebutuhan tubuh mual berhubungan dengan - klien mengatakan nafsu makan adanya mual mulai meningkat O: - porsi makan habis - klien terlihat lebih segar A: masalah teratasi. P: intervensi dihentikan. Intoleransi aktifitas S: klien mengatakan sudah tidak berhubungan dengan terlalu sakit jika bergerak dan dapat adanya stimulus nyeri. beraktifitas dengan baik.

berhubungan adanya luka.

dengan

Resiko tingi berhubungan adanya luka.

O: - klien dapat berjalan-jalan - mobilisasi (+) - aktifitas tidak dibantu A: masalah teratasi P:intervensi dihentikan infeksi O: - luka mulai mengering dengan - tidak terdapat tanda-tanda radang A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - berikan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik - tutup luka dengan kassa steril supaya tidak terkena invasi m.o dari luar. I: - membersihkan dan melakukan up hecting . -menutup luka dengan kassa dan betadine. E: masalah teratasi sebagian dengan kriteria: luka sudah mulai mengering, tidak terdapat pus.