TROMBOSITOPENIA 1.1PENGERTIAN 1. Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm 3 .

Jumlah trombosit yangrendah ini dapat merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit.( Patofisiologi, Slyvia A Price)2 . T r o m b o s i t o p e n i a m e n g g a m b a r k a n individu yang mengalami atau pada resiko t i n g g i u n t u k m e n g a l a m i insufisiensi trombosit sirkulasi. Penurunan ini dapat disebabkan oleh produksi trombosit yang menurun,distribusi trombosit yang berubah, pengrusakan trombosit atau dilusi vaskuler. (Golel, 1993) 3. Trombositopenia adalah penyebab perdarahan abnormal yang paling sering. Kondisi ini dapat diakibatkanbaik oleh penurunan pembentukan trombosit oleh sumsum tulang atau akibat peningkatan destruksi perifer,misalnya: anemia tertentu, septikemia, dan sitoktoksik obat; peningkatan penghancuran misalnya: idiopatiktrombositopenia purpura, lupus eritematotus, limfoma malignan, obat (digoksin, fenitoin, aspirin) dan infeksipostviral; peningkatan penggunaan misal, Koagulopati Intravaskuler Diseminata (KID). (KMB Brunner S.)1 . 2 E T I O L O G I Kegagalan produksisehingga jumlah trombosit kurang : Leukimia Invasi tumor sumsum Anemia aplastik Anemia megalobastik Toksin Obat- obatan: heparin, kloranifenikol, obat sitotoksik. Infeksi, khususnya septikemia, infeksi virus, Tuberculosis. AlkoholPeningkatan destruksi: Berhubungan dengan antibodi:-Purpura trombositopeni idiopatik L u p u s e r i t e m a t o t u s - L i m f o m a m a l i g n a -Obat- obatan: qiunine, digoxin, phenytoin, aspirin, sulfonamide,- a l k o h o l . Berhubungan dengan terperangkap dalam limpa yang membesar-Sirosis disertai splenomegali kongestif - M i e l o f i b r o s i s - P e n y a k i t G a u c h e r Berhubungan dengan infeksi: bakteremia, infeksi pasca virus.Peningkatan pemakaian:

 Koagulopati Intravaskuler Diseminata (KID) Trombosit menjadi terlarut Penggantian darah yang masif atau transfusi ganti (karena platelet tidak dapat bertahan di dalam darahyang ditransfusikan) Pembedahan bypass kardiopulmonerMeningkatnya penggunaan atau penghancuran trombosit Purpura trombositopenik idiopatik (ITP) Infeksi HIV Purpura setelah transfusi darah Obat-obatan, misalnya heparin, kuinidin, kuinin, antibiotik yang mengandung sulfa, beberapa obatdiabetes per-oral, garam emas, rifampin Leukemia kronik pada bayi baru lahir Limfoma Lupus eritematosus sistemik Keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah, misalnya komplikasi kebidanan,kanker, keracunan darah (septikemia) akibat bakteri gram negatif, kerusakan otak traumatik Purpura trombositopenik trombotik Sindroma hemolitik-uremik Sindroma gawat pernafasan dewasa Infeksi berat disertai septikem 1.3PATOFISIOLOGI Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi. Kelainan ini berkaitan dengan peningkatanrisiko perdarahan hebat, bahkan hanya dengan cedera ringan atau perdarahan spontan kecil. Trombositopenia primerdapat terjadi akibat penyakit otoimun yang di tandai oleh pembentukan antibodi terhadap trombosit. Sebab sebab sekunder trombositopenia adalah berbagai obat atau infeksi virus atau bakteri tertentu. Koagulasi intravaskulardiseminata (disseminated intravascular coagulation, DIC) timbul apabila terjadi trombositopenia akibat pembekuanyang meluas.Patofisiologi Klasifikasia. Trombositopenia artifaktual

 Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin(Pseudotrombositopenia) Trombosit satelit (Platelet satellitism) Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA.Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidakditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombositdan sel darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatupenginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibodysehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit. Giant Trombosit (Giant Platelet)Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit iniberukuran lebih besar dari normal.b. Penurunan Produksi Trombosit Hipoplasia megakariosit Trombopoesis yang tidak efektif Gangguan kontrol trombopoetik Trombositopenia herediterc. Peningkatan destruksi Trombosit- P r o s e s i m u n o l o g i s Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguanlimfoproliferatif. Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.P r o s e s N o n i m u n o l o g i s Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic ThrombocytopenicPurpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS). Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.- A b n o r m a l i t a s d i s t r i b u s i t r o m b o s i t a t a u p o o l i n g Gangguan pada limpa (lien) Hipotermia Dilusi trombosit dengan transfuse massif (Ibnu Puwanto, 2006) 1.4 TANDA DAN GEJALA Banyak pasien yang menderita Trombosito Penia tanpa gejala

 Adanya petekhie pada ekstermitas dan tubuh Menstruasi yang banyak Perdarahan pada mukosa, mulut, hidung, dan gusi Muntah darah dan batuk darah Perdarahan Gastro Intestinal Adanya darah dalam urin dan feses Perdarahan serebral, terjadi 1 5 % pada ITP. 1.5 PENATALAKSANAAN Kesembuhan spontan terjadi pada kurang dari 10% pasien dengan ITP kronis. Pengobatan ditunjukkan mengurangikadar oto-antibodi dan mengurangi kecepatan destruksi trombosit yang telah tersensitisasi. Walaupun demikian,sebagian kasus kambuh berbulan- bulan atau tahun setelah remisi dengan pengobatan yang dibicarakan dibawah ini S t e r o i d Delapan puluh persen pasien mencapai remisi dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi. Prednisolon 60mgper hari adalah terapi permulaan biasa dan dosis diturunkan perlahan - lahan setelah dicapai remisi. Padaorang yang memberi respon jelek dosis diturunkan lebih lambat tetapi dipertimbangkan splenektomi atauimunosupresi.2 . S p l e n e k t o m i O p e r a s i i n i d i a n j u r k a n pada pasien yang tidak sembuh dalam tiga bulan terapi steroid ata u y a n g membutuhkan dosis steroid yang terlalu tinggi untuk mempertahankan hitung trombosit di atas 50x 109/L.Hasil baik terjadi pada sebagian besar pasien.3 . O b a t i m u n o s u p r e s i Misalnya vinkristin, siklofosfamid; azatioprin, biasanya dicadangkan bagi pasien yang tidak meberi respondengan steroid dan splenektomi.4 . A n d r o g e n Danazol telah dianjurkan baru- baru ini pada pasien dengan trombositopenia yang tidak responsif terhadapkortikosteroid atau splenektomi.5 . I m u n o g l o b u l i n d o s i s t i n g g i Baru- baru ini menghasilkan kenaikan sementara . mekanismenya merintangi reseptor Fc pada makrofag.Manfaat jangka panjang dari cara ini belum diketahui.6 . T r a n s f u s i t r o m b o s i t Platelet concentrates bermanfaat pada pasien dengan perdarahan akut yang mengancam jiwa. PENETAPAN DIAGNOSIS ATAU DIAGNOSIS BANDING Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien,kami menetapkanbeberapa diagnosis banding, diantaranya trombositopenia yang disebabkan oleh DIT, ITP akibat infeksi virus, dananemia perdarahan. Trombositopenia yang disebabkan oleh DIT pada pasien ditunjukkan dengan terjadinyatrombositopenia setelah pemberian obat dan adanya gejala perdarahan

berupa bercak hitam serta adanya reaksialergi yang ditandai eosinofilia. Pasien mengalami DIT level III (possible) di mana hanya terdapat kriteria 1(trombositopenia terjadi setelah pemberian obat dan akan membaik setelah pengobatan diberikan). Namun kriteria 1pada pasien perlu ditinjau kembali dan sebaiknya pemeriksaan jumlah trombosit pasca penghentian obat dilakukansetelah 10 hari dikarenakan masa trombopoesis sekitar 7-10 hari. Jadi penurunan jumlah trombosit pada pasiensetelah 3 hari penghentian obat adanya kemungkinan belum mencirikan pengaruh obat pada masa trombopoesissudah menghilang. Sedangkan untuk kriteria 2, 3, 4 tidak ditemukan pada pasien pada skenario.ITP akibat infeksi virus dapat dilihat dari adanya gejala perdarahan (bercak hitam), panas, pilek, daneosinofilia. Infeksi virus ini kemungkinan disebabkan oleh virus influenza sehingga kemungkinan pasien mengalamiITP tipe akut sesuai tinjauan pustaka yang didapatkan penulis. Trombositopenia yang disebabkan anemia perdarahan pada pasien tersebut mungkin bisa terjadi. Hal iniditandai adanya penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Namun kemungkinan penyebab tersebut sangat kecildikarenakan pada pasien sesuai skenario tidak ditemukan gejala anemia. PEMERIKSAAN PENUNJANG PENETAPAN DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis secara pasti DIT pada pasien diperlukan beberapa tindakan maupun pemeriksaanpenunjang yaitu:- Obat pada pasien dihentikan dan dilakukan pemeriksaan jumlah trombosit setelah 10 hari.- Terapi obat yang diberikan pada pasien hanya obat yang bersangkutan- Penyingkiran penyebab trombositopenia lainnya- Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified antigen-capture enzyme linkedimmunosorbent assay (MACE) dan monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis ITP akut pada pasien dapat dilakukan dengan:- Pemeriksaan yang menunjukkan adanya perdarahan dan hemolisis.- Apusan darah tepi : giant trombosit.- Biopsi sumsum tulang: sumsum tulang normal dengan jumlah megakariosit normal atau meningkat.- Waktu perdarahan normal.- Jumlah trombosit dalam sirkulasi paling sering antara 10.000-50.000/mm3.- Adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum pada pemeriksaan antibodi IgG.- Pemeriksaan adanya infeksi virus melalui pemeriksaan feses.- Anamnesis lebih lanjut mengenai riwayat perdarahan.Pemeriksaan penunjang penetapan diagnosis anemia perdarahan pada pasien dapat dilakukan dengan:- Pemeriksaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit.- Tanda-tanda hemolisis: penurunan masa hidup eritrosit, peningkatan katabolisme heme.- Pemeriksaan waktu perdarahan.- Anamnesis mengenai riwayat perdarahan dan penyebabnya.Penatalaksanaan dan PencegahanPenatalaksanaan pada pasien dapat dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan evaluasi selama 7-10 hari kedepan. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor penyebab adanya perdarahan baik internmaupun ekstern, menghindari konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan mengkonsumsibahan makanan atau pun suplemen yang dapat meningkatkan hitung trombosit DRUG INDUCED TROMBOCYTOPENIA (DIT) Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama jangkawaktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala

timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala sistemikseperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien beratmempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas, trombositopeniatergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengandisseminated intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome(HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H. Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced TrombocytopeniaHeparinUnfractionated heparin, Heparin berat molekulrendahCinchona alkaloidsKuinin, KuinidinPlatelet inhibitorAbciximab, eptifibatida, tirofibanAgen antirematikGaram emasD-penicillamineAgen antimikrobialLinezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycinAgen antikonvulsan dan sedativeCarbamazepine, phenytoin, valproic acidDiazepamAntagonis reseptorheparinCimetidineRanitidineAgen analgesikAcetaminophen, diclofenak, naproxenIbuprofenAgen diuretikKlorotiazidaHidroklorotiazidaImunosupresan dan kemoterapiFludarabine, oxaliplatinSiklosporin, rituximab(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of Oklahoma web site(http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html) Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia Kl s i f i k a s i M e k a n i s m e K e j a d i a n C o n t o h o b a t Hapten-dependentantibodyHapten menyambung secarakovalen pada membrane proteindan menginduksi obat denganrespon imun spesifikS a n g a t c e p a t P e n i s i l i n , K e m u n g k i n a n beberapa antibioticsefalosporinK u i n i n O b a t m e n g i n d u k s i a n t i b o d i y a n g mengikat ke membrane proteindalam keadaan obat terlarut26 dari satu juta penggunakuinin per minggu, mungkinlebih sedikit kasusnya padaobat lainnyaKuinin, sulfonamide,antiinflamasi nonsteroid(AINS)O b a t t i p e F i b a n O b a t b e r e a k s i d e n g a n G P I I b / I I I a untuk menginduksi adanyaperubahan bentuk (neoepitop) obat0 , 2 0 , 5 % T i r o f i b a n , e f t i f i b a t i d e ObatantibodispesifikAntibody mengenali komponenmurin dari fragmen Fab untukmembrane trombosit GP IIIa0,5-1,0 % setelah paparan, 10-14% setelah paparan keduaAbciximabA u t o a n t i b o d i O b a t m e n g i n d u k s i a n t i b o d y y a n g bereaksi dengan trombosit autologidalam kehilangan obat1,0% dengan emas, sangatcepat prokainamida dan obatlainnya.Garam emas,prokainamidaK o m p l e k s i m u n O b a t m e n g i k a t a

p a d a p l a t e l e t f a c t o r 4 (PF4), memproduksi kompleksimun untuk antibody yang spesifik,kompleks imun mengaktifkantrombosit melalui reseptor Fc3-6 % diantara pasien diterapidengan heparin selama 7 hari,cepat dengan heparin beratmolekul rendahHeparin(Aster, 2007)Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:1.Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap.2.Obat kadidat adalah satu -satunya obat yang diberikan sebelum onset trombositopenia, atau jika obat lain terusdiberikan setelah penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.3 . P e n y e b a b trombositopenia lain sudah disingkirkan.4.Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.