SELF ASSESSMENT KPS TERBARU (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)

KPS 24 Std 74 dokumen 99 EP

Jlh. SK : 18 Jlh. SPO : 9 Jlh. Pedoman : 5 Jlh. Panduan : 5 Jlh. Program : 6 Dokumen lain-lain : 31
MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR
1 2 3 4
KPS 1 1. Adakah Proses perencanaan SDM dlm pola ketenagaan RS ? 10
- Pedoman Pola Ketenagaan RS
- SK Pola Ketenagaan RS
2. Adakah Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam 10 - Pedoman RKA RS
pola ketenagaan ?
- PMK No.81 tahun 2004 ttg pedoman penyusunan perencanaan SDM
3. Apakah Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan 10
peraturan perundangan yang berlaku ?
KPS 1. Apakah Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri 5 - Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
1.1 punya uraian tugasnya sendiri ? - Pedoman Uraian Tugas
2. Apakah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan - Persyaratan jabatan
Tujuan KPS 1.1, ketika berada di RS, punya uraian tugas sesuai 10
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternative ?
3. Apakah ada Uraian tugas mutakhir yang sesuai kebijakan RS ? 10

KPS 2 1. Apakah ada suatu proses untuk penerimaan staf ? 10 - Klebijakan penerimaan/ rekrutmen staf
- Panduan rekrutmen/ seleksi staf
2. Apakah ada proses evaluasi kualifikasi staf baru ? 10 - SPO Rekrutmen staf
- SK Pengangkatan Staf
3. Apakah di RS ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) 10
seseorang menjadi staf ?
4. Apakah proses penerimaan, evaluasi dan pengangkatan staf 10
tersebut seragam di seluruh RS ?
5. Apakah ada bukti dokumen implementasi seluruh proses tsb ? 10

KPS 3 1. Apakah ada proses kredensial untuk mencocokkan pengeta huan 10 - Medical staf by laws
dan ketrampilan staf klinis ? - Formulir evaluasi kinerja staf klinis
 2. Apakah staf klinis baru, dievaluasi saat mereka mulai menjalankan 10 - Kebijakan dan prosedur penetapan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
tanggung jawab pekerjaannya ? staf klinis dan non klinis
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, 10
dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS (di Peraturan Internal Staf Medis) tentang 10
frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf klinis yang bekerja 10
sesuai uraian tugasnya ?
KPS 4 1. Apakah ada proses penerimaan staf non klinis yang sesuai dengan 10 - Formulir evaluasi staf non klinis berdasarkan uraian tugasnya
persyaratan jabatannya ?
2. Apakah staf non klinis baru, dievaluasi saat mereka mulai 10
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, 10
dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan 10
terhadap staf non klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf non klinis yang 10
bekerja sesuai uraian tugasnya ?
KPS 5 1. Apakah ada regulasi RS tentang pemeliharaan informasi 10 - File kepegawaian ( berisi tentang SK, uraian tugas, CV, lamaran, hasil evaluasi,
kepegawaian untuk setiap staf ? bukti pelatihan, proses kredensial )
2. Apakah dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf tsb ? 10 - Berita acara yang belum mendapat balasan verifikasi ijazah dari sumber aslinya
- SK tentang pemeliharaan File kepegawaian
3. Apakah dalam file kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tsb ? 10

4. Apakah dlm file kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf ? 10

5. Apakah dalam file kepegawaian berisi hasil evaluasi dari staf ? 10

6. Apakah dlm file kepegawaian ada catatan pelatihan yg diikuti ? 10

7. Apakah file kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir ? 10

KPS 6 1. Apakah ada bukti dokumen rencana tertulis untuk penempatan 5 - SK Mutasi staf
staf/susunan kepegawaian di rumah sakit ? - Bukti evaluasi/revisi pola ketenagaan RS
 2. Apakah pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara 10 - SK dan SPO penetapan tentang pelaksanaan alih tanggungjawab
kolaboratif dan membuat suatu ketetapan ?
3. Apakah penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman 10
yang berlaku serta diidentifikasi Jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan ?
4. Apakah ada suatu rencana mengatur proses penetapan penugasan 10
dan penugasan kembali staf ?
5. Apakah ada suatu rencana yang mengatur transfer/alih tanggung 10
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain ?
KPS 1. Apakah pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola 10 - Laporan Manajemen tribulanan
6.1 ketenagaan dimonitor terus dan bagaimana keefektifannya ?
2. Apakah rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu ? 10

KPS 7 1. Apakah anggota staf klinis & nonklinis baru, diberikan orientasi 10
- Panduan orientasi umum RS
tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg - Bukti orientasi khusus pada masing-masing unit
tanggungjawab pekerjaan & setiap penugasan khusus mereka? - Orientasi mahasiswa/ pelajar magang ( bukti/absensi mahasiswa magang tahun
2. Apakah pekerja kontrak (outsourcing), diberikan orientasi tentang 2017)
RS/unit kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg
10
tanggungjawab pekerjaan & setiap penugasan khusus mereka?
3. Apakah tenaga sukarela (bila ada), diberikan orientasi tentang 10
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?
4. Apakah terhadap Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada 10
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?
KPS 8 1. Apakah proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan 10 - Program diklat
kegiatan PMKP ? - Sertifikat dan bukti pelatihan
2. Apakah program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan 5
informasi tersebut ?
3. Apakah Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in- 5
service secara terus-menerus ?
4. Apakah pendidikan tsb relevan dng kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan
10
berkelanjutan ?
KPS 1. Apakah Staf yg memberikan asuhan pasien & staf lain yg diiden 10 - Daftar yang diidentifikasi harus dilatih basic life support
tifikasi oleh RS, untuk dilatih dalam cardiac life support yang - Bukti pelaksanaan pelatihan
8.1 ditetapkan ? - Sertifikat pelatihan basic life support
2. Apakah Tingkat pelatihan yang tepat sudah diberikan dengan 10 - Kriteria BHD
frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf ? - Laporan pelaksanaan diklat tribulan
3. Apakah ada bukti dokumen yg menunjukkan bahwa seorang staf 10
lulus pelatihan tersebut dengan criteria tertentu ?
4. Apakah ada proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan 10
masing-masing staf ?

KPS 1. Apakah Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk 10 - Program diklat dan unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf dan sarana
8.2 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service ? prasarana diklat ( di dalam pedoman diklat )
2. Apakah RS menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua
staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan
10
pelatihan yang relevan ?
KPS 1. Apakah RS menyediakan mekanisme untuk pengawasan program 10 - SK CI
8.3 pelatihan ? - Sertifikat pelatihan CI (RS tidak pernah mengikuti pelatihan CI)
2. Apakah RS mendapatkan dan menerima parameter dari program 10
akademis yang mensubsidi ?
3. Apakah RS memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan 10
di dalam rumah sakit ?
4. Apakah RS memiliki data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf 10
rumah sakit ?
5. Apakah tersedia nara sumber dan clinical instructur yang 10
kompeten di RS ?
6. Apakah pelaksanaan orientasi dan pelatihan telah diintegrasikan 10
dengan program PMKP dan PPI ?
KPS 1. Apakah pimpinan dan staf RS telah merencanakan program 10 - SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius
8.4 kesehatan dan keselamatan bagi staf ? - Program kerja K3 RS tahun 2016 dan tahun 2017
2. Apakah program ini merespons kebutuhan staf yang urgen 10 - Laporan program kerja K3 RS tahun 2016
maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan ? - Program pelayanan kesehatan karyawan baru
- SK program pelayanan kesehatan karyawan baru
3. Apakah data program telah menginformasikan PMKP RS ? 10 - SK Vaksinasi dan imunisasi
- Program vaksinasi dan imunisasi
4. Apakah ada kebijakan ttg pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi 10
staf ?
5. Apakah ada kebijakan ttg evaluasi, konseling & tindak lanjut thd 10
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
 program PPI ?
KPS 9 1. Apakah mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan - Berita acara verifikasi ijazah yang belum mendapat balasan dari sumber aslinya
perundangan dan dari RS untuk melakukan asuhan pasien tanpa
10 - Kebijakan kredensial medis
supervisi (mandiri) (SPK dengan RKK), diidentifikasi ? - File kepegawaian staf medis
2. Apakah ada proses kredensial dan bukti dokumentasinya ? 10 - Kebijakan, panduan dan SPO serta pengumuman ttg penugasan awal staf medis

3. Apakah ada proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi, dari 10
sumber aslinya ?
4. Apakah semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat 10
izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan ?
5. Apakah ada pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru 10
utk dpt memberikan pelayanan kpd pasien (SPK & RKK) ?
KPS 1. Apakah dilaksanakan review file kredensial staf medis (rekre 5 - SK sub Komite kredensial
9.1 densial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial ? - Bukti proses rekrendensial
2. Apakah penetapan pembaharuan izin bagi setiap anggota staf 10 - Penetapan SPK dan RKK staf medis oleh direktur
medis (SPK dengan RKK) oleh direktur/petugas tertentu ?
3. Apakah keputusan tentang pembaharuan tersebut didokumen 5
tasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut ?
KPS 1. Apakah RS menggunakan proses terstandar yg didokumentasi kan - SPK dan RKK
10 dlm kebijakan resmi RS utk memberikan kewenangan klinis bagi 10 - kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian
setiap anggota staf medis dlm memberikan pelayanan pada kewenagan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
penugasan pertama dan pada penugasan ulang ? - Formulir evaluasi pelayanan staf medis
2. Apakah keputusan memberikan penugasan ulang utk memberi kan - pedoman/panduan kredensial staf medis
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pd
10 - SPO kredensial staf medis
Maksud & Tujuan & pd review kinerja tahunan ? - Formulir evaluasi pelayanan staf medis
3. Apakah SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan RS ke 10 - SK Penulisan resep obat
seluruh unit pelayanan dan staf medis ? - SK Singkatan-singkatan yang telah ditetapkan
4. Apakah setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis 10
yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit ?
KPS 1. Apakah proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis 10 - SPO pelayanan kedokteran
11 minimal setahun sekali ? - Program kerja komite medik
2. Apakah ada penetapan/kebijakan, agar proses evalu asi 10 - Formulir evaluasi pelayanan staf medis
pelaksanaan pelayanan staf medis, seragam ?
3. Apakah evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data 10
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu
 literatur kedokteran berbasis literature ?
4. Apakah proses evaluasi dengan melakukan audit medis ? 10

5. Apakah ada pendokumentasian proses evaluasi ? 10

KPS 1. Apakah ada proses pengumpulan kredensial untuk staf - Panduan kredensial staf keperawatan
12 keperawatan ? 10 - SPO kredensial perawat
- RKK perawat

2. Apakah ada pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan 10

riwayat hidup (cv) ?
3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 10
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada pendokumentasian berkas kredensial setiap staf 10
keperawatan ?
5. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum
10
pengangkatan ?
6. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
10
mendampingi dokter & memberikan pelayanan kepada pasien?
KPS 1. Apakah penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil 10 - Surat penugasan kerja klinis perawat
13 kredensial ?
2. Apakah proses telah memperhatikan peraturan perundangan yang 10
relevan ?
KPS 1. Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan 10 - keterlibatan staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS ( kegiatan cuci
14 peningkatan mutu rumah sakit ? tangan dan evaluasi daftar dan absensi belum ada)
2. Apakah kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview 10 - evaluasi kienerja staf keperawatan
bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang tepat dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file
10
lainnya ?
KPS 1. Apakah RS mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan 10 - Kebijakan kredensial staf medis
kredensial dari setiap staf professional kesehatan lain ? - Panduan kredensial kesehatan staf lainya
15 2. Apakah ada pendokumentasian izin,ijasah,sertifikat pelatihan, 10 - SPO proses kredensial staf kesehatan lain
riwayat hidup dan hal lain yang relevan ? - File kepegawaian staf kesehatan lainnya
3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 10 - SK tim kredensial tenaga kesehatan profesional lainnya
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada catatan yang dipelihara (pendokumenta sian) untuk 10
setiap staf profesional kesehatan lainnya ?
5. Apakah catatan tersebut lengkap bersisi salinan izin, sertifikasi 10
atau registrasi yang wajib ?
6. Apakah ada proses untuk menilai keabsahan kredensial staf yang 10
bukan pegawai rumah sakit ?
KPS 1. Apakah proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi 10 - Surat penugasan klinis staf kesehatan
16 dan kompetensi staf ? - RKK staf kesehtan lainnya
2. Apakah proses telah mengindahkan peraturan perundangan yang 10 - Standart kompetensi staf kesehatan lainnya
relevan ?
KPS 1. Apakah staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam 10 - partisipasi staf kesehatan lain dalam peningkatan mutu RS ( kegiatan cuci
17 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ? tangan dan evaluasi ( kegiatan cuci tangan dan evaluasi daftar dan absensi
belum ada)
2. Apakah kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya dire
view bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan
10
mutu ?
3. Apakah informasi yang benar dari proses review didokumentasi 10
kan dalam file staf professional kesehatan tersebut ?

1. Untuk file kepegawaian minta kpd yohana (minta form kpd luskya sebagai bukti)
2. Untuk keterlibatan staf medis buat DIKLAT yang dibawakan oleh Dr.Wigogo (UAN)
3. Evaluasi penugasan awal staf klinis dan non klinis (evaluasi yang pertahunan buat/edit menjadi evaluasi perbulanan)