PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.27a

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 44.18.25
FORMULIR ASUHAN GIZI Nama : An.Ny
Tgl. Lahir : 20 -10-2004
Umur : 15 Tahun
“Tempelkan stiker identitas pasien jika
ada”
DIAGNOSIS MEDIS
Hiperpiresia Bacterial Infection GEA
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
BB : 40 Kg
TB : 150 Cm
BBI : 45 Kg/m²
IMT : 17,78 Kg/m²
Kesimpulan :
Dilihat dari hasil perhitungan diperoleh IMT (Indeks Massa Tubuh) sebesar 17,78Kg/m², maka status gizi
pasien tersebut adalah Kurus Tingkat Ringan.
BIOKIMIA
Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan
Biokimia
Hemoglobin (HGB) 13,4 14-18 g/dL Rendah
Eritrosit (RBC) 3,4 4,7-6,1 (10ᶺ6/uL) Rendah
Trobosit (PLT) 230 150-450 ribu/uL Normal
Leukosit (WBC) 17 4,8-10,8 (10ᶺ3/uL) Tinggi
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan Biokimia diatas dapat diketahui bahwa hasil pemeriksaan yang tidak normal
atau dalam kategori tinggi yaitu Leukosit (WBC). Dan kategori rendah yaitu Hemoglobin (HGB) dan Eritrosit
(RBC)
KLINIK/FISIK
Klinik Fisik
TD : 100/70 mmHg (N : 120/80 mmHg) Keadaan Umum : Lemah
Nadi : 100x/menit (N : 60-100x/menit) Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 37,9 oC ºC (N : 36-37ºC) Mual (-), muntah (+), Udem (-), BAB cair (+),
RR : 20x/menit (N : 16-20x/menit) Gangguan menelan (- ) Bising usus meningkat (+)

RIWAYAT GIZI
Pola makan : Pasien makan nasi 2-3x sehari @2-3 ctg nasi, lauk hewani ayam goreng dan ikan goreng
seperti ikan nila dan ikan lele @50 g, lauk nabati 2x sehari tempe @50 g tahu @35 g, sayur tumis
kangkung 2x sehari,@100g.

Asupan Makan :
SMRS RS
Zat Gizi Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energi 1433 kkal 94% 1100 kkal 72% Energi : 1520
Protein 43 g 75% 35 g 61% Protein : 57
Lemak 38 g 111% 26 g 76% Lemak : 34
Karbohidrat 221 g 89% 180 g 72% Karbohidrat : 247

Tingkat Kecukupan Energi dan Zat Gizi:

Asupan Lebih Baik Cukup Kurang Defisit
Energi > 110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Protein > 110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Lemak > 110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Karbohidrat > 110 % 100-110% 80-100% 70-80% <70%
Sumber : KEMENKES 2013
Kesimpulan :

Zat gizi Kurang :Energi, Lemak dan Karbohidrat

Zat Gizi Defisit : Protein

RIWAYAT PERSONAL

Keluhan Utama : Demam 2 hari, muntah, BAB cair 5x sehari dan badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang : Hiperpiresia Bacterial Infection GEA
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

NI. 2.1 Asupan oral kurang berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan energi ditandai dengan asupan di
RS yang kurang.
NC. 1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan GEA ditandai dengan BAB cair 5x dalam
sehari.
NC. 2.2 Perubahan Nilai Lab terkait zat gizi berkaitan dengan penyakit infeksi ditandai dengan nilai
laboratorium Leukosit (WBC) yang tinggi 17 [10ᶺ3/uL].
INTERVENSI GIZI
A. Terapi Diet
Jenis diet : NB TKTP Rendah Serat
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian : Oral
B. Tujuan Diet :
1. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa
sehingga dapat membatasi volume feses
2. Tidak merangsang saluran cerna
3. Membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan
tekanan darah
4. Memberikan edukasi tentang pola makan yang baik.
C. Syarat Diet :
1. Energi cukup, sesuai kebutuhan 1520 kkal
2. Portein 15% dari total energi yaitu 57 gram
3. Lemak 20% dari total energi yaitu 34 gram
4. Karbohidrat 65%, sesuai kebutuhan yaitu 247 gram
5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
6. Makanan tidak merangsang pencernaan
7. Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam atau air
D. Perhitungan Kebutuhan :
REE : (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5
( 10 x 40 ) + (6,25 x 150) – (5 x 15) + 5
(400) + (937,5) - (75) + 5
1267
TEE : REE x FS
= 1267 x 1,2
= 1520
Energi 1520 kkal
Protein 15% x 1520/ 4 dari total energi = 57 gram
Lemak : 20% x 1520 / 9 dari total energi = 34 gram
Karbohidrat : 65% x 1520/ 4 = 247 gram
 MONITORING DAN EVALUASI
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target

TB
Antropometri Awal Kasus Normal
BB

Menyesuaikan
HGB, RBC, PLT, MCV,MCH,
Biokimia (bila ada Normal
WBC, ALT-GPT, AST-GOT
pemeriksaan)

Keadaan Umum, TD, RR,

Klinik Setiap hari Normal
Suhu dan Nadi

Minimal 80% dari kebutuhan pasien

Asupan zat Energi, protein, lemak dan
Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi karbohidrat
tersebut.

Banjarmasin, Februari 2020

Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

M.Rusdi Laayu, SKM., MM., RD Megawati

NIP. 19690109 199303 1 007 NIM.16S10181