Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Di dunia keperawatan tentunya sudah tidak asing bagi perawat

mengenai tahapan proses keperawatan yang meliputi, pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu
berkembang melalui pencatatan sederhana sampai dengan pencatatan secara
elektronik. Dalam melakukan pendokumentasian secara manual atau tertulis
mempunyai banyak kendala, yaitu keterbatasan waktu dalamcmelakukan
pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan dan format
pendokumentasian yang panjang dan kompleks. Pendokumentasian secara
manual atau tertulis juga mempunyai kelemahan yaitu, lembaran-lembaran
kertas kemungkinan akan tercecer atau terselip, lembaran-lembaran kertas tadi
tentunya memerlukan tempat penyimpanan sehingga menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan
perawat. Perawat tidak dapat menunjukkan bukti legal, yang menyebabkan
perawat rentan terhadap gugatan hukum, oleh karena itu sudah saatnya perawat
mengenal dan memanfaatkan kemajuan teknologi salah satunya dengan cara
dokumentasi keperawatan secara terkomputerisasi. Hal-hal yang berkaitan
dengan dokumentasi dengan cara komputerisasi yaitu,

1. Komputer

Perkembangan teknologi yang semakin maju setiap harinya, membawa

pengaruh yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah
satunya adalah bidang kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang
tidak pernah luput dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu
mencerminkan kualitas sumber daya manusia. Salah satu penerapan
teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan
adalah membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Dengan perkembangan teknologi mampu meningkatkan
kualitas pencatatan melalui komputer. Penggunaan perangkat lunak
sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada
intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi
berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi
dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat
dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem
kolaborasi antar profesi. Di dalam perangkat lunak terjadi proses
pemasukan data yang dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data
klien dapat terekam secara berkelanjutan dan komprehensif. Program
perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat
memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara
otomatis. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan
perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan
dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan
secara akurat dan lengkap. Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)
menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan.
Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar sejumlah
uang oleh medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala
sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam
catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan
kesehatan tidak akan mendapatkan ganti pembayaran biayanya. Catatan
medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer
perawat, tugas manajer perawat untuk mengecek hasil pencatatan
informasi dan membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi.
 Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas
“hardware” dan “sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak
terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah.
Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:

a. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan

secara cepat.

b. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita

hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan
muncul.

c. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa

dimunculkan secara efisien.

2. Aplikasi Software Asuhan Keperawatan

Adanya peristiwa bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak

lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan
di atas kertas dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu
dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan software yang bisa
membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan.
Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer.
Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung
sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi
data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data
tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan
diagnosa keperawatan. Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan
muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh
perawat. Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat
cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika
pemberian tindakan selesai dilakukan, perawat dapat melakukan
evaluasi terhadap diagnosanya. Beberapa penggunaan sofware komputer
dalam upaya peningkatan kualitas pendokumentasian adalah dengan
END-IT (emergency nurse department-improvement tool) aplikasi yang
di gunakan di unit gawat darurat. Masih banyak lagi sistem
pendokumentasian dengan sistem komputerisasi lainnya seperti
elektronic chart (sistem ini dikembangkan di departemen radiologi),
computerized whiteboard (yaitu sistem informasi keperawatan berbasis
komputer yang dimodifikasi dengan menambahkan layar lebar di
whiteboard). Tayangan yang lebar di whiteboard akan memudahkan
setiap tenaga kesehatan dan pasien untuk melihat informasi yang
diperlukan, termasuk perkembangan kondisi kesehatan klien, computer
based patient record melakukan pencatatan terhadap kondisi dan
perkembangan penyakit pasien dengan menggunakan komputer. Dalam
sistem ini dilengkapi sistem pemantauan klien secara progresif
Wearable Auto-Event-Recording of Medical Nursing Automatic System
for Auto-Supervision (sistem ini mampu memberikan informasi tentang
asuhan keperawatan, termasuk didalamnya asuhan dalam keadaan
emergensi, atau dalam keadaan non emergensi). Ada beberapa contoh
pedoman yang perlu dilakukan oleh seorang perawat dalam
mendokumentasikan hasil keperawatannya di komputer dan pedoman
mengenai berapa lama hasil dokumentasi itu disimpan, contohnya
adalah sebagai berikut,

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan

dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut:

a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain

menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan
menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa
kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain.
b. Mengubah password pada interval yang teratur (sesuai kebijakan
lembaga).

c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log

off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.

d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak

dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada
monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi
monitor, dan menggunakan privasi layar.

e. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk

membuka informasi klien.

f. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan

keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain:

a. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus

dipertahankan selama-lamanya.

b. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan,

konsultasi dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun.

c. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan

pengobatan disimpan selama enam tahun.

d. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan

selama satu tahun.