BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Konsep Dasar
1.1.1 Pengertian
Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, &
Setiati, 2007).
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang progresif, ditandai dengan adanya
fibrosis yang luas dan pembentukan nodul pada hati (Black & Hawks, 2009).
Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan proses peradangan,
nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul, sehingga
menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro sel hepar tidak teratur akibat
penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Smeltzer & Bare, 2001). Sirosis hepatis
adalah penyakit kronis yang dicirikan dengan penggantian jaringan hati dermal dengan
fibrosis yang menyebar dan mengganggu struktur dan fungsi hati. Sirosis atau jaringan
parut pada hati, dibagi menjadi tiga jenis yaitu alkoholik, paling sering disebabkan oleh
alkoholik kronis, jenis sirosis yang paling umum; pasca nekrotik, akibat hepatis virus akut
sebelumnya; dan biliter, akibat obstruksi bilier kronis dan infeksi (Smeltzer & Bare, 2013)
Sirosis hepatis adalah penyakit kronik yang ditandai oleh distorsi susunan hati
nomal oleh pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang mengalami
regenerasi yang tidaj berhubungan dengan susunan normal (Anderson, 2001). Sirosis
adalah suatu kondisi di mana jaringan hati yang digantikan oleh jaringan parut(fibrosis)
yang terbentuk melalui proses bertahap. Jaringan parut ini mempengaruhi stuktur normal
dan regenerasi sel-sel hati. Sel-sel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati secara
bertahap kehilangan fungsinya
1.1.2 Klasifikasi Sirosis Hepatis
Secara klinis sirosis hati dibagi menjadi : Sirosis hati kompensata, yang berarti
belum adanya gejala klinis yang nyata. Sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-
gejala dan tanda klinik yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari
proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya
dapat dibedakan melalui biopsi hati. Secara morfologi, Sherrlock membagi sirrosis hati
berdasarkan besar kecilnya nodul, yaitu makronoduler (Ireguler, multilobuler),
mikronoduler (reguler, monolobuler) kombinasi antara bentuk makronoduler dan
mikronoduler. Menurut Gall seorang ahli penyakit hati, membagi penyakit sirosis hati atas
sirosis postnekrotik, atau sesuai dengan bentuk sirosis makronoduler atau sirosis toksik atau
subcute yellow, atrophy sirosis yang terbentuk karena banyak terjadi jaringan nekrosis.
 Nutrisional sirosis, atau sesuai dengan bentuk sirosis mikronoduler, sirosis
alkoholik, Laennec´s cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis terjadi sebagai akibat kekurangan
gizi, terutama faktor lipotropik. Sirosis Post hepatic, sirosis yang terbentuk sebagai akibat
setelah menderita hepatitis. Shiff dan Tumen secara morfologi membagi atas sirosis portal
laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah
portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita
jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar
saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).
Bagian hati yang terlibat terdiri atas ruang portal dan periportal tempat kanalikulus
biliaris dari masing-masing lobulus hati bergabung untuk membentuk saluran empedu baru.
Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan jaringan yang berlebihan terutama terdiri atas
saluran empedu yang baru dan tidak berhubungan yang dikelilingi oleh jaringanparut.
1.1.3 Tanda dan gejalan
Tanda dan gejala yang dialami pasien sirosis hepatis adalah sebagai berikut (Price &
Wilson, 2006; Smeltzer & Bare, 2002).
a. Perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan kurang, perasaan perut kembung/begah,
dan berat badan menurun.
b. Bila sudah timbul komplikasi kegagalan hati: gangguan tidur, demam yang tidak
terlalu tinggi, gangguan pembekuan darah (perdarahan gusi, epistaksis), icterus dengan
urin berwarna pekat seperti the, hematemesis, melena, perut membesar dan terjadi
asites, kaki bengkak, nyeri pada perut, sapai dengan penurunan kesadara
1.1.4 Patofisiolog
i
Multifaktor penyebab :
malnutrisi Sirosis Hepar
kolestasis kronik
toksik/ infeksi
metabolic : DM Kelainan jar. Parenkim hati Fungsi hati terganggu Inflamasi akut Nyeri
alcohol
Hepatitis Virus B dan C
Ggn. Metabolisme bilirubin Ggn. Metabolisme protein Asam amino relative (albumin, globulin)
Kronis

Bilirubin tak terkonjungkasi Kerusakan integritas kulit

Hipertensi portal ansietas Ggn sintesis Vit. K

Feses pucat

Varises esophagus faktor pembekuan darah terganggu, sintesis prosumber terganggu

Urin Gelap pruritas

Peningkatanmelena
tekanan hidrostatik, peningkatan permeabilitas vaskuler Ikterik
Perdarahan gastrointestinal : hematemesis Penumpukan garam empedu dibawah kulit

Asites dan edema perifer Gangguan citra tubuh Resiko perdarahan

Hipokalemia, anemia Filtrasi keruang ketiga

Ggn metabolisme zat besi
Hipervolemia Ekspansi paru terganggu
Alkalosis Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

Ketidakefektifan pola Ggn asam folat

Metabolicenselopati Koma napas

Penurunan produksi sel

kelemahan darah merah/ anemia
kematian Ketidakmampuan koping keluarga
Intoleransi aktivitas
 Sintesis Vit A, B complex, B12 melalui hati menurun

Ggn metabolisme Vitamin

Ggn pembentukan empedu

Lemak tidak diemulsikan dan tdk dapat diserap oleh usus halus

Peningkatan peristaltic usus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diare

Resiko ketidakseimbangan
elekrolit

Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis NANDA NIC-NOC(2013)
1.1.5 Komplikasi
Komplikasi sirosis hati menurut Tarigan (2001) antara lain :
1. Hipertensi portal
Adalah peningkatan hepatic venous pressure gradient (HVPG) lebih dari 5 mmHg.
Hipertensi portal merupakam sindroma klinis yang sering terjadi. Bila gradient tekanan
portal (perbedaan tekana antara vena portal dan vena cava inferior) diatas 10-20 mmHg,
komplikasi hipertensi portal dapat terjadi
2. Asites
Penyebab asites yang paling banyak pada sirosis hepatis adala hipertensi portal,
disamping adanya hipoalbumin(penurunan fungsi sintesis pada hati ) dan disfungsi ginjal
yang akan mengakibatkan akumulasi cairan dalam peritoneum
3. Varises gastroesofagus
Varises gastroesofagus merupakan kolateral portosistemik yang paling sering. Pecahnya
Varises oesofagus (VE) mengakibatkan perdarahan varieses yang berakibat fatal.
4. Peritonitis Bakterial Spontan
Peritonitis Bakterial Spontan merupakan komplikasi berat dan sering terjadi pada asites
yang ditandai dengan infeksi spontan cairan asites tanpa adanya focus infeksi
intraabdominalis
5. Enselopati Hepatikum
Mekanisme terjadinya Enselopati Hepatikum (EH) adalah akibat hiperamonia, terjadi
penurunan hepatic uptake sebagai akibat dari intrahepatic portalsystemic shunts dan/atau
penurunan sintesis urea dan glutamik
6. Sindroma Hepatorenal
Merupakan gangguan fungsi ginjal tanpa kelainan organic ginjal, yang ditemukan pada
sirosis hepatis lanjut. Sindroma ini dapat ditemukan pada penderita sirosis hepatis
dengan asites refrakter. Sindroma Hepatorenal tipe 1 ditandai dengan ganggua progresif
fungsi ginjal dan penurunan klirens kreatinin secara bermakna dalam 1- 2 minggu. Tipe 2
ditandai dengan penurunan filtrasi glomerulus dengan peningkatan serum kreatinin.
(Nurdjanah, dikutip oleh siti,2014)
1.2 Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) , pengkajian pada pasien dengan sirosis hati meliputi
a. Identitas pasien
meliputi nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin,agama,
pendidikan,pekerjaan, alamat, nomor MR,dan Diagnosa medis
b. Riwayat kesehatan
1) keluhan utama : nyeri pada abdomen, sesak napas, gangguan BAB dan BAK
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Biasanya pasien datang dengan mengeluh lemah/ letih, otot lemah, anoreksia (susah
makan ), nausea, kembung,pasien merasa perut tidak enak , berat badan menurun,
mengeluh perut semakin membesar, perdarahan pada gusi, ganguan BAK (inkotenensia
urin), ganguan BAB (konstipasi/ diare), juga sesak napas
3) Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien dengan sirosis hepatis memiliki riwayat penggunaan alkohol dalam jangka waktu
yang lama, sebelumnya ada riwayat hepatitis kronis, riwayat gagal jantung, riwayat
pemakaian obat-obatan, dan merokok
4) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya keluarga yang menderita penyakit hepatitis atau sirosis hepatis
c. Pemeriksaan Fisik paien dengan sirosis hepatis ( Lynn S Bickley, 2012)
1) Wajah
Tampak ikterik, lembab,
2) Mata
Konjungtiva tampak anemis/ pucat, sclera ikterik
3) Mulut
Bau napas khas disebabkan karena peningkatan konsentrasi dimetil sulfide akibat
pintasan porto sistemik yang berat. Membran mukosa kering dan ikterik . Bibir
tampak pucat
4) Hidung
Terdapat pernapasan cuping hidung
5) Thorax
a. Jantung
Inpeksi : biasanya pergerakan apeks kordis tak terlihat
Paslpasi : biasanya apeks kordis tak teraba
 Perkusi : biasanya tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : biasanya normal, tidak ada bunyi suara jantung ketiga
b. Paru-paru
Inspeksi : biasanya pasien menggunakan otot bantu
Palpasi : biasanya vocal fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : biasanya resonance, bila terdapat efusi pleura bunyinya redup
Auskultsi : biasanya vesikuler
c. Abdomen
Inpeksi : umbilicus menonjol, asites
Palpasi : sebagian besar penderita hati muda teraba dan terasa keras. Nyeri
tumpul atau berasaan berat pada epigrastrium atau kuadran kanan atas.
Perkusi : dulness
Auskultasi : Biasanya bising usus cepat
d. Ekstremitas
Pada ektermitas atas telapak tangan menjadi hiperemesis (erithema palmare).
Pada ektremitas bawah ditemukan edema, capillary refill time > 2 detik
e. Kulit
Fungsi hati yang terganggu mengakibatkan bilirubin tidak terkonjugasi
sehingga kulit tampak ikterik. Turgaor kulit jelek, ada luka akibat edema.
D. Pemeriksaan penunjang
1. Uji faal Hepar
a. Bilirubin meningkat (> 1.3 mg/dL)
b. SGOT meningkat (> 3-45 u/L)
c. SGPT meningkat (> 0-35 u/L)
d. Protein total menurun (< 6.1- 8.2 gr %)
e. Albumin menurun (< 3.5-5.2 mg/L)
2. USG
Gambaran USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan
sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular tepi hati tumpul . Pada fase lanjut
terlihat perubahan gambar USG, yaout tempak penebalan permukaan hati yang irregular.
Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam batas normal.
3. CT (chomputed tomography) dan MRI
Memberikan informasi tentang pembesaran hati dan aliran darah hepatic serta obstruksi aliran
tersebut.
4. Analisa Gas Darah
Analisa gas darah arterial dapat mengungkapkan gangguan keseimbangan ventilasiperfusi
dan Hipoksia
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
HIPERVOLEMI D.0022
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chiorprapamide, tolbutamide,
vincristine, trytilinescarbamazepine
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Edema anasarca dan/atau edema
2. Dispnea perifer
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea 2. Berat badan meningkat dalam waktu
(PND) singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau cental Venous Pressure
(CVP)
4. Refleks hepatojugular positif
Kondisi klinis terkait
1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2. Hypoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena periver

Status Cairan L03028

Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, intertinal, dan/atau intraseluler

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
Kekuatan nadi 1
Turgor kulit 1
Output urine 1
Pengisian vena 1
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal
1 2 3 4 5
dyspnea (PND)
Edema anasarka 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena juguralis 1 2 3 4 5
Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
Frekuensi Nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Jugular Venous
1 2 3 4 5
Pressure (JVP)
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
cental Venous Pressure
1 2 3 4 5
(CVP)
Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegaly 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status Mental 1 2 3 4 5
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5

Integritas kulit dan jaringan L.14125

Definisi
Keutuhan kulit atau jaringan

Ekspetasi mningkat

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Elasitias 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
jaringan 1 2 3 4 5
 Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Keruskaan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Pendarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Cukup
memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut 1 2 3 4 5

Manajemen Hipovolemia 1.03116

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penuaian volume cairan intravaskuler

Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Rekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
- Monitor intake output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenbung
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan
- Anjurkan mengindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan Cairan 1.03121

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbanagn cairan
Tindaka
Observasi
- Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit
- Memonitor jumlah warna dan berat jenis urine
- Memonitor kadar albumin dan protein total
- Memonitor hasil pemeriksaan serum
- Memonitor intake output cairan
- Identifikasi tanda gejala hypovolemia
- Indentifikasi factor resiko ketidak seimbangan cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Defisit nutrisi D.0055

Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuni kebutuhan metabolisme

Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Letidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatakan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi
6. Faktor psikologis

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Berat badan menurun minimal 10 persej
dibawah rentang ideal

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
1. Cepat kenyang setelah 1. Bising usus hiperaktif
makan 2. Otot pengunyah lemah
2. Kram nyeri abdomen 3. Otot menelan lemah
3. Nafsu makan 4. Membram mukosa pucat
menurun 5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rembut rontok berlebihan
8. diare

Kondisi klinis terkait

1. stroke
2. parkinson
3. cerebral palsy
4. kerusakan neuromuskular
5. luka bakar
6. kanker
7. infeksi
8. aids
9. eterokolitis
Manajement nutrisi 1.03119

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
- idnentifiasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makanan yang disukai
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutien
- monitor asupan makanan
- monitor berat badan

Terapeutik
- lakukan oral hyegine
- fasilitasi menentukan pedoman diet
- sajikan makanan secara menarik
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makanan

Edukasi
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang diprogramkan

kolaborasi
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

Pemantauan nutrisi 1.03123

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan gizi

Tindakan
Observasi
- idnetifikasi faktor yang memepengaruhi asupan gizi
- identifikasi pperubahan berat badan
- identifikasi kelainan pada kulit
- identifikasi kemampuan menelan
- identifikasi kelainan rongga mulut
- identifikasi kelainan eliminasi
- monitor mual dan muntah
- monitor asupan oral
- monitor warna konjungtiva
- monitor hasil lab
Terapeutik
- timbang berat badan
- ukur antropometrik komposisi tubuh
- hitung perubahan berat badan
- atur interval pemamtauan sesuai kondisi pasien

Edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- informasikan hasil pemantauan

Status nutrisi L. 05045

Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup
Cukup meningka
Menurun Sedang meningka
menurun t
t
Prosi makan yang
1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Pengetahuan ttg
1 2 3 4 5
makanan sehat
Sikap terhadap
1 2 3 4 5
makanan
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Perasaan cepat
1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
diare 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Berat badan 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bisisng usus 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
 Eliminasi fekal L.04033`

Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan
konsistensi frekuensi serta bentuk feses normal

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup
Cukup meningka
Menurun sedang meningka
menurun t
t
Kontrol pengeluaran
1 2 3 4 5
fese
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan defekasi lama
1 2 3 4 5
dan sulit
Mengejan saat
1 2 3 4 5
defekasi
Diistensi abdomen 1 2 3 4 5
Terasa massa pada
1 2 3 4 5
rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus

Tingkat Nyeri L.08066

Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan sehingga
berat dan konstan

Ekspetasi membaik

Cukup
Cukup Meningka
Menurun Sedang meningka
Menurun t
t
Kemampuan menuntaskan
1 2 3 4 5
aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami
1 2 3 4 5
cedera ulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasatertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Cukup
Memburu Sedang Membaik
k Membaik
k
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Repirasi
Definisi
Penurunan perfusi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh
Penyebab
1. Hiperglikemi
2. Penurunan konsentrasi haemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes melitus,
hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perier menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Edema
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Penyembuhan luka lambat
intermiten) 3. Indeks ankie-brachial <0,90
4. Bruit femoral
Kondisi Klinis Terkait
1. Tromboflebitis
2. Diabetes Melitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Thrombosis arteri
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
SLKI
Perfusi Perifer L.02011

Definisi
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan Luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan Otot 1 2 3 4 5
Kram Otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Cukup
Memburu Sedang Membaik
k Membaik
k
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah rata - rata 1 2 3 4 5
Indeks ankie-brachial 1 2 3 4 5

Mobilitas Fisik L.05042

Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Pergerakan Ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Cukup
Meningka Cukup
Meningka Sedang Menurun
t Menurun
t
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
Kelemahan Fisik 1 2 3 4 5

Perawatan Sirkulasi 1.02079

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Tindakan
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
brachial index)
- Identiifkasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasakn perfusi
- Hindara penekanan dan pemasangan tourniquet pada area dan cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun,
kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada
kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vascular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega 3)
- Inormasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
 hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangkan rasa)

Manajemen Sensasi perifer 1.06195

Definisi
Mengidektifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer
Tindakan
Observasi
- Identiikasi penyebab perubahan sensasi
- Identiikasi penggunaan alat pengikat, protesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboslebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda – benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan berumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : MEILINDA KRISNA PUSPASARI

NIM : 01.3.20.00453
RUANG :-
TANGGAL : 25 September 2020

1. BIODATA :
Identitas pasien Jurnal 1 Jurnal 2
Nama Tn. L Tn. B. L
No reg 3929424 1234567
Umur 41 Tahun 45 Tahun
Jenis Kelamin Laki – laki Laki - laki
Agama Islam Krisnten
Alamat Cakung (Jakarta Timur) Tarus
Pendidikan Tidak Terkaji SMP
Pekerjaan Tukang amplas kayu dan Wiraswata
tukang ojek
Tanggal MRS 19 Juni 2014 28 Mei 2018
Tanggal pengkajian 19 Juni 2014 28 Mei 2018
Golongan Darah
Diagnosa Medis Serosis Hepatis Serosis Hepatis
2. KELUHAN UTAMA

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien mengatan terasa nyeri pada perut, nyeri Pasien mengatakan kepala terasa pusing saat
seperti ditusuk-tusuk pada perut bagian atas bangun tidur, pusing bertambah apabila pasien
sebelah kanan dan kiri, lamanya kurang lebih 3 terkejut saat bangun tidur, dan jika suhu
sampai 10 menit, dan munculnya tidak tentu. ruangan meningkat. Jika pasien mengalami
Hal yang dilakukan bila nyeri muncul adalah pusing upya yang dilakukan pasien duduk
dengan istirahat dan tiduran, dan nyeri pun tenang dan sejenak memejamkan mata.
berkurang

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien mengatakan perut semakin membesar Pasien mengatakan pusing yang dialami sudah
sejak 4 hari sebelum masuk RS dan nyeri perut berlangsung selama 1 minggu. Faktor pencetus
yang terus- menerus. Nyeri seperti ditusuk- yang menimbulkan keluhan pusing bertambah
tusuk pada perut bagian atas sebelah kanan dan adalah jika pasien tiba-tiba terkejut dari tidur ,
kiri, lamanya kurang lebih 3 sampai 10 menit, dan jika suhu ruangan meningkat. Jika Pasien
dan munculnya tidak tentu. Hal yang mengalami pusing upaya yang dilakukan untuk
dilakukan bila nyeri muncul adalah dengan mengatasi keluhan tersebut, ia akan duduk
istirahat dan tiduran, dan nyeri pun berkurang. tenang dan sejenak memejamkan mata. Pasien
Perut terasa begah, tapi napas tidak sampai mengatakan memiliki riwayat sakit gastritis,
sesak. Pasien juga mengatakan nafsu makan jika penyakit ini kambuh pasien mengatakan
turun, mual, dan muntah. Muntah terjadi di akan makan untuk mengurangi nyeri pada
rumah, tidak banyak, isi makanan, muncul lambung.
setiap pasien baru saja selesai makan, tidak ada
darah, ataupun berwarna hitam. Tn. L juga
sempat satu kali buang air besar dengan
konsistensi cair dan berwarna hitam, urin
berwarna pekat seperti teh. Batuk, demam,
atau pun bengkak pada kaki tidak
dialami Tn.L.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Jurnal 1 Jurnal 2
Istri pasien mengatakan Tn. L sebelumnya Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
tidak pernah dirawat di RS, hanya berobat gastritis, jika penyakit ini kambuh pasien
jalan saja. Pada Pebruari 2014, Tn.L sempat mengatakan akan makan untuk mengurangi
mengalami mual hebat, kemudian berobat ke nyeri pada lambung. Pasien belum pernah
salah satu RS dan dilakukan pemeriksaan dirawat di rumah skait sebelum ini, pasien
laboratorium, hasilnya adalah nilai SGOT dan mengatakan sering merokok, dalam sehari
SGPT mengalami peningkatan. Tn. L hanya dapat menghabiskan sebungkus rokok. Pasien
diberikan obat (nama obat lupa). Dua minggu juga sering mengkonsumsi alkohol jenis bir
kemudian, Tn.L kontrol kembali dan dilakukan bintang dan kopi, pasien mengatakan sudah
pemeriksaan laboratorium, hasil SGOT dan mengkonsumsi alkohol sejak berusia 20 tahun
SGPT masih tinggi dan dikatakan menderita
hepatitis. Tn.L kemudian diberikan obat
kembali (salah satu obat yang diingat adalah
lesichol) dan dianjurkan untuk rawat jalan saja
(tidak dilakukan pemeriksaan USG abdomen
saat itu). Pada saat itu, badan pasien tidak
menguning, perut tidak membesar, kaki tidak
bengkak, tetapi terjadi penurunan berat badan
yang ekstrim (kurang lebih 20 kg dalam 3
bulan).

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Pasien mengatakan bahwa ada keluarga
seperti Diabete Melitus, Hipertensi. Dan juga menderita penyakit keturunan yaitu hipertensi.
tidak mengalami penyakit menular seperti HIV
dan TBC.

Genogram :

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien seorang yang beragama muslim, dan keluarga mengatakan pasien jarang mengikuti
pasien rajin mejalanakan sholat lima waktu. gerja karena malas , pasien juga tidak
Pasien menerima penyakit yang di alaminya mengikuti kegiatan keagamaan
dan pasien selalu berdoa kepada Tuhannya atas
penyakit yang dideritanya dan pasien yakin
penyakit yang dideritanya adalah suatu cobaan,
dan pasien percaya bahwa Tuhan yang akan
menyembuhkan dan pasien percaya bahwa
penyakitnya ini ada obatnya
7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,
kebersihan dan seksual ).
8.
JURNAL 1 JURNAL 2
No Activity Sebelum Sakit Sesudah Sakit Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Daily Living
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah : Jumlah : Jumlah: Jumlah :
Nutrisi dan Jenis : Jenis : Jenis: Jenis :
Cairan 1) Nasi : Nasi : ½ 1) Nasi : 1 1) Nasi : 1
1(porsi) (porsi) (porsi) (porsi)
2) Lauk : Lauk : 2) Lauk : 2) Lauk :
ada/tidak, ada/tidak, ada/tidak, ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : Sayur : 3) Sayur : 3) Sayur :
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak
4) Minum :.800 Minum :.......... 4) Minum :2000- 4) Minum :
cc/hari ..........cc/hari 2500 cc/hari 1.200=1500....
Pantangan : Pantangan : Pantangan : ...........cc/hari
Tidak ada Pantangan :
Tidak ada
Kesulitan Kesulitan Kesulitan
Makan/Minu Makan/Minum Makan/Minum Kesulitan
m: : : Makan/Minum
Tidak Kesulitan Pasien : tidak ada
mengatakan
Usaha mengatasi tidak ada mual Usaha mengatasi
kesulitan : dan muntah kesulitan : tidak Usaha mengatasi
Tidak ada saat makan, ada kesulitan : tidak
naffsu makan ada
ada, hanya saja
pasien
membatasi
makannya
karena
khawatir peut
terasa begah.

Usaha
Mengatasi
Kesulitan :
Diet pasien
diet hati IV
2100 kalori
(lunak 1700
kalori, cair
hepatosol
2x100 cc) dan
roti isi untuk
malam sebagai
porsi keempat
2. Pola BAK : 3-4 x/hari BAK : 3- BAK 4-5..x/hari BAK :2-3 x/hari
Eliminasi Jumlah :- cc 4.x/hari Jumlah :.cc (menggunakan
 Warna urin Jumlah :1000 pempers
seperti teh dan .cc BAB : 1-2 /hari Jumlah :. cc
pekat, jumlahnya Pasien Konsistensi :
seperti biasa, mengatakan warna kuning BAB : 1x/hari
tidak ada urin tampak kecoklatan, bau Konsistensi :
keluhan nyeri kuning pekat busuk sesuai tidak keras,
saat BAK (pasien dengan apa yang berwarna kuning
BAB : 1-2 mendapat dimakan kecoklatan
x/hari terapi Lasix
Konsistensi : 2x40mg iv)
cair berwarna BAB : 1-2 Masalah dan cara Masalah dan cara
hitam 1 kali x/hari mengatasi: tidak mengatasi: tidak
(riwayat Konsistensi : ada ada
konsumsi tablet warna kuning,
at besi/obat dan konsistensi
penambah darah) padat lunak

Masalah dan
cara mengatasi Masalah dan
cara
mengatasi:
:

3. Pola istirahat Siang : 1-2 jam Siang : 2 jam Siang : 3 jam Siang : 3 jam
Tidur (jarang
sekali) Sore : 2 jam Sore: - jam Sore :- jam

Sore :................. Malam : 3-5 Malam : 5 jam Malam : 5 jam

..........jam jam

Malam : < 3 jam Gangguan Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Tidur : Tidak ada
Gangguan Tidur Pasien
: mengatakan Penggunaan Penggunaan
Pasien sejak sakit Obat Tidur : Obat Tidur :
mengatakan tidak ada
tidur malam < 3 perubahan pola
jam karena tidur (dalam
pasien arti tidur siang
mengojek pada berlebih
malam hari sedangkan
malam tidak
Penggunaan bisa tidur)
Obat Tidur :
Pasien Penggunaan
mengatakan Obat Tidur :
tidak pernah Pasien
Minum obat mengatakan
tidur tidak pernah
menggunakan
obat tidur
4. Personal 1. Frekuensi 1. Frekuensi 1. Frekuensi 1. Frekuensi
Hygiene Mandi : 2 Mandi :1 Mandi :2 Mandi :1
(Kebersihan x/hari x/hari x/hari .x/hari
Diri) 2. Frekuensi 2. Frekuensi
 mencuci mencuci 2. Frekuensi 2. Frekuensi
rambut : rambut : mencuci mencuci
2x setiap Jarang rambut : 2x rambut :
minggu mencuci setiap miinggu jarang
3. Frekuensi rambut mencuci
gosok gigi : 3. Frekuensi rambut
setiap mandi 3. Frekuensi gosok gigi :
pagi dan sore gosok gigi : setaip mandi 3. Frekuensi
4. Keadaan pagi dan sore gosok gigi :
Kuku : 4. Keadaan
tampak bersih Kuku : 4. Keadaan Kuku 4. Keadaan Kuku
5. Ganti Baju : : :
setiap setelah
mandi 5. Ganti
Baju : 5. Ganti Baju : 5. Ganti Baju :

5. Aktivitas Aktivitas rutin : Aktivitas rutin Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :

Lain pekerjaan pasien :-
sebagai mandor
tukang amplas Aktivitas yang
dan tukang ojek dilakukan Aktivitas yang Aktivitas yang
pada waktu dilakukan pada dilakukan pada
Aktivitas yang luang : waktu luang : waktu luang :
dilakukan pada berbincang – menonton tv
waktu luang : bincang
pada malam hari dengan istri
pasien mengojek atau orang
yang
menjaganya

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien tampak lemah, pasien tampak pucat, Pasien tampak lemah, mengalami anoreksia,
kesadaran pasien composmentis perut tampak membesar,

9. TANDA-TANDA VITAL
Jurnal 1 Jurnal 2
Suhu Tubuh 360 C Suhu Tubuh 37,50 C
Denyut Nadi 112 x/menit Denyut Nadi 98 x/menit
Tekanan Darah 120/80 mmHg Tekanan Darah
Pernafasan 18 x/menit Pernafasan
TT/TB 64,5 kg/ 155 cm TT/TB

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Jurnal 1 Jurnal 2
Kepala normosefal, kulit kepala bersih, - Kepala dan leher: saat dilakukan
mata simetris, sklera putih, konjungtiva pemeriksaan fisik pada pasien
merah muda, telinga bersih, tidak ada didapatkan pasien mengeluh kepala
epitaksis ataupun perdarahan gusi, pada terasa pusing. Saat diinspeksi bentuk
bagian leher tidak didapatkan pembesaran kepala dan wajah simetris, tidak ada
kelenjar getah bening ataupun pembesaran nyeri tekan dan udem, rambut beruban,
kelenjar tiroid penyebaran rambut merata, wambut
tidak mudah rontok, kulit kepala bersih,
tidak tampak adanya lesi dan massa
- Pendengaran : pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran
- Hidung ; pasien tidak mengalami
gangguan penciuman
- Tenggorokan dan mulut: keadaan mulut
pasien, keadaan gigi tidak lengkap,
tampa karies pada gigi dan pasien tidak
mengalami gangguan menelan, mukosa
bibir tampak pucat

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Jurnal 1 Jurnal 2
Inspeksi : turgor kulit elastis dan keadaan Inspeksi : kulit tampak bilirubin tidak
kulit baik, turgor kulit elastis tidak ada lesi terkonjugasi sehingga kulit tampak ikterik,
dan udem, kulit berwarna sawo matang dan tugor kulit jelek, terdapat luka akibat
tidak ada peteche, pada kuku tampak bersih edema
tidak ada kelainan maupun penumbuhan
tulang maupun kerusakan kuku, tidak
tampak kebiruan dikuku
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, turgor
kulit elastis tidak ada kelainan pada darah

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Jurnal 1 Jurnal 2
Inspeksi : pemeriksaan yang dilakukan di Tidak terkaji
daerah ketiak pasien tampak bersih terdapat
bulu rapi dan tampak bersih, tidak tampak
benjolan maupun luka jahita.
Palpasi: tidak tampak nyeri tekan didaerah
ketiak maupun pada daerah sekitar payudara,
tidak teraba benjolan, tidak ada tanda tanda
pembekakan

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Jurnal 1 Jurnal 2
Inspeksi Thorax : pasien dapat bernapas Saat dikaji, tidak Ada keluhan , bentuk
spontan, bentuk dada simetris, tidak ada dada normal, jenis pernapasan vesikuler ,
masa dan lesi, peyudarah simetris, irama irama napas teratur , tidak ada suara napas
napas teratur, tidak ada penggunaan otot tambahan , dan clubbing finger normal
bantu napas, dada kiri dan kanan tampak
simetris
Paru : suara nafas vesicular terdengar
 ronchi halus pada kedua apical paru,
frekuensi nafas 18x/menit dan teratur.
Auskultasi suara napas terdengar ronchi
halus pada kedua apical patu, tidak tampak
napas cuping hidung ataupun penggunaan
otot bantu pernapasan

E. Pemeriksaan Jantung :

Jurnal 1 Jurnal 2
Inspeksi dan palpasi: tidak tampak pasien tidak merasakan nyeri dada , saat
pulserasi pada jantung, tidak tampak diinspeksi didapakan kesadaran pasien
pembekakan yang tampak dari luar yang composmentis dengan GCS 15 , bentuk
menandakan adanya ketidak nornalan dada normal , bibir tampak pucat , Capilary
pada bentuk jantung, dan tidak tampak refill < 2 detik , tampak udem pada kaki +
ictus cordis, saat dilakukan palpasi 1 mm, vena jugularis tidak teraba . Saat
jantung tidak terapa pulserasi pada ICS V diperkusi, tidak ada tanda-tanda
sinistes, teraba ictus cordis karena pembesaran jantung, bunyi jantung normal
denyutan dinding thorax pada ICS V
midclavikula sinister, tidak ada tanda-
tanda sianosis, CRT 2 detik, tidak ada
edema dibagian tangan dan kaki, nadi
apical teraba, vena jugularis teraba.
Perkusi : batas jantung pada ICS II area
aorta pada sebelah kanan dan pulmonal
pada sebelah kiri), ICS V mid sternalis
kiri (pada area katup trikuspid atau
ventrikel kanan) ICS V mid clavikula kiri
( pada area katup mitral). Batas jantung
atas pada ICS II mid sternalis, kiri : ICS
V midclavikula kiri, Bawah : ICS V dan
batas kanan pada ICS IV midsternalis
kanan

F. Pemeriksaan Abdomen :
Jurnal 1 Jurnal 2
Auskultasi bising usus aktif di empat warna abdomen cokelat , tampak ada lesi
kuadran, bunyi bising usus 10 x/menit, pada bagian abdomen kanan bawah akibat
perut tampak buncit dan besar, Spider nevi gesekkan ikat pinggang . tampak asites(+)
tidak ada, tampak hemotum ukuran 5x5cm pada abdomen kuadran kanan atas.
di daerah umbilicus, hasil perkusi Lingkar perut 78 cm Didapatkan Bising
didapatkan Hiing dullnes positif, pada usus pasien 16 kali/ menit , tidak ada nyeri
palpasi tidak adan nyeri tekan ataupun nyeri tekan pada abdomen. Keadaan rectal
lepas, pasien mengatakan tidak ada riwayat normal , tidak ada luka dan hemmoroid
benturan/suntukan di area tersebut, tiba
tiba ada membiru di ruang boarding.
Lingkat perut: batas atas 99cm, tengah 98
cm, dan bawah 96cm

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : tidak terdapat tanda – tanda Genetalis : tidak terdapat tanda – tanda
infeksi maupun kelainan pada genetalia infeksi maupun kelainan pada genetalia
Anus : tidak terdapat pembesaran Anus : tidak terdapat pembesaran
hemoroid, tidak ada luka, tidak ada hemoroid, tidak ada luka, tidak ada
 pembengkakan pembengkakan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Jurnal 1 Jurnal 2
Pada ekstremitas didapatkan kekuatan otor pasien mengatakan sejak lahir mengalami
sama kuat kelumpuhan pada kaki kanan. Tidak ada
MMT nyeri otot dan sendi, kekuatan otot normal
MMT:
5 5 4 4
5 5
Keterangan: 0 4
0=paralisis total Keterangan:
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat 0=paralisis total
kontraksi otot 1=tidak ada gerakan, terba / terlihat
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi kontraksi otot
dengan bantuan/sokongan 2=gerakan otot penuh menentang gravitasi
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi dengan bantuan/sokongan
4=gerakan normal melawan gravitasi 3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
dengan sedikit tahanan 4=gerakan normal melawan gravitasi
5= gerakan normal penuh melawan dengan sedikit tahanan
gravitasi dengan tahanan penuh 5= gerakan normal penuh melawan
gravitasi dengan tahanan penuh

I. Pemeriksaan Neurologi :
Jurnal 1 Jurnal 2
Nilai kesadaran pasien compsomentis yaitu Pasien mengalami penurunan kesadaran
kesdaran normal sadar penuh dan dapat GCS 3-5-3
menjawab semua pertanyaan tentang Eyes = 3 pasien dapat membuka mata
sekelilingnya dengan gcs 15 mengikuti perintah
Eyes = 4 dapat membuka mata secara Verbal = 5 pasien dapat menjawab semua
spontan pertanyaan yang diajukan dengan benar
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik dan sadar penuh terhadap orientasi
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara Motorik = 3 pasien hanya menekuk dan
baik memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri
Pemeriksaan refkel patela baik, pupil
isokor. Tidak ada riwayat kejang dan
kelumpuhan. kordinasi gerak dapat
dijangkau seluruhnya

J. Pemeriksaan Status Mental :

Jurnal 1 Jurnal 2
Emosi pasien tampak kurang baik, pasien pasien mengatakan sakit yang dialami
merasa takut dan cemas dengan keadaanya. karena sering mengkonsumsi alcohol ,
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sehingga tubuh menderita. Pasien
mental, pasien merasa cemas.11. mengatakan ia percaya akan sembuh .
Pemeriksaan Penunjang Medis pasien dan keluarga menerima dngan baik
setiap petugas yang akan merawat dirinya

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :
 JURNAL 1
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
Hematologi
1. Hemoglobin 8,2 12-15 gr/dl Menurun
2 Hematocrit 25,2 36-40% Menurun
3 Eritrosit 2,74 3,8 – 4,8 10^/uL Menurun
4 MCV/VER 92,0 80-90 fL Meningkat
5 MCH/HER 29,9 27-31 pg Normal
6 MCHC/KHER 32,5 32-36 gr/ Normal
7 Trombosit 335 150-100 10^/mm Meningkat
8 Leukosit 13,27 5-10.10^/mm Meningkat
9 LED 135 0-20 mm Meningkat
10 PT 15,8 9,8 – 12,6 Meningkat
11 APTT 41,3 31 - 47 Normal
Hitung Jenis
12 Basofil 0,2 0,5-1 % Menurun
13 Eosinofil 2,2 1-4 % Normal
14 Neutrofil 79 55-70 % Meningkat
15 Limfosit 11,3 20 – 40 % Menurun
16 Monosit 7,3 2–8% Normal
Kimia darah
17 SGPT 24 < 33 u/L Normal
18 SGOT 98 < 27 u/L Meningkat
19 Bil total 1.09 < 1,00 mg/ dl Meningkat
20 Bil direct 0,95 0,2 mg/dl Meningkat
21 Bil indirect 0,14 0,1 – 0,7 mg/dl Normal
22 Fosfatase alkali 200 <98 u/L Meningkat
23 Kolinesterase 2503 5020 -11290 u/L Normal
24 Gamma GT 435 <61 u/L Meningkat
25 Albumin 2,46 3,5 – 5,4 gr/dl Menurun
26 Ureum 36 <50 mg/dl Normal
27 Kreatinin 0,90 0,6 – 102 mg/dl Normal
28 eGFR 108,7 68-102 ml/menit/1,73 Meningkat
29 Natrium 135 133-147 mEq/L Normal
30 Kalium 3,51 3,3 – 5,4 mEq/L Normal
31 Klorida 95,6 94 – 111 mEq/L Normal
32 CEA 1,71 0,0 – 4,6 mg/ml Normal
33 AFP 239,2 ≤5,8 IU/ml Meningkat
34 Cyfra 21-1 2,1 ≤3,3 nh/ml Normal
35 HBsAg 11170 <0,1 (nonreaktif
36 Anti HCV 0,40 <0,9 (nonreaktif)
37 GDS 149 <140 mg/dl Meningkat
38 d-Dimer 5200 0-300 u g/l Meningkat
39 Fibrimogen 432,2 136 – 384 mg/dl Meningkat
Analisa Gas Darah
40 pH 7,478 7,35 – 7,45 Meningkat
41 pCO2 29,4 35-45 mmHg Menurun
42 pO2 96,6 75-100 mmHg Normal
43 HCO3 22 21-25 mmol/L Normal
- 2,5- (+) 2,5
44 BE - 0,2 Menurun
mmol/l
45 O2 saturasi 97,2 90 – 95 % meningkat
JURNAL 2
 JURNAL 1
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

12. Pelaksanaan / Therapi :

Jurnal 1 Jurnal 2
1. Cefotaxime 3x1 gr Iv 1. Ranitidin 2x1 mg/Iv
2. Furosemide 2x40 mg Iv 2. Aminofusing hepar inus 1x 500 cc/Iv
3. Omeperazole 2x40 mg Iv 3. Pro Albumin infus 2x200 mg/IV
4. Vitamin K 2x10 mg Iv 4. Sucrafat 3x 2g/oral
5. Spironoloctone 2x100 mg po 5. Spiro 1x 100 mg/oral
6. Propranolol 2x10 mg po 6. Furosemid 3x 40 mg/ oral
7. Lactulax 3x15 cc PO 7. Paracetamol 3x 500 mg/oral
8. Sucralate 4x15 cc PO 8. Albumin tablet 3x 500 mg/ oral
9. Vitamin B1 2x 1 mg/ oral

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Jurnal 1 Jurnal 2
Pasien dan keluarga berharap agar pasien Pasien dan keluarga berharap agar pasien
segera sembuh dan dapat melaksanakan segera sembuh dan dapat melaksanakan
aktivitas sehari hari seperti biasa, dan dapat aktivitas sehari – hari seperti bisa dan dapat
berkumpul dengan keluarga. Pasien berharap berkumpul dengan keluarga.
bisa melakukan aktivitasnya sebagai kepala
rumah tangga dan tulang punggung bagi
keluarganya dengan baik tanpa suatu halangan,
jika pasien sakit kehidupan sehari – hari
keluarga akan menjadi sedikit terganggu, dan
anak – anaknya merasa sedih ayahnya harus di
rawat di rumah sakit

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

Meilinda
(Meilinda Krisna Puspasari)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA PASIEN :Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 3929424 NO. REGISTER : 123456
JURNAL 1 JURNAL 2
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN (P) DATA SUBYEKTI (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN (P)
(E) (E)
DS : Pasien mengatakan Gangguan Mekanisme Hipervolemi DS :- Gangguan Mekanisme Hipervolemi
perut terasa begah, nafas Regulasi DO: Regulasi
tidak terlalu sesak - asites + pada kuadran
DO : kanan atas ,
TTV: - Pitting udem pada
0 mmHg kaki +1
- Hb : 7.7
Tidak ada edema - Hasi USG : asites
3. Ukuran lingkar perut - Lingkar perut 78 cm
batas atas 96 m, tengah
96 cm, bawah 90 cm
4. Nilai albumin 2,82 gr/dl

DS: pasien mengatakan Ketidak mampuan menelan Defisit Nutrisi DS : pasien Serosis Hepar Perfusi Perifer tidak
merasakan mual dan muntah makanan mengatakan efektif
makan tidak habis hanya ¾ merasa pusing
porsi saat bangun tidur
DO: dan duduk lama
1. Pasien menunjukkan DO: - Pasien tampak
ekspresi mual dan lemah
muntah - Konjungtiva
2. Pasien hanya pucat/ anemis
menghabiskan - Mukosa bibir
makanan ¾ tampak pucat
3. Mukosa bibir kering - TD : 90/60 mmHg
4. Pasien tampak pucat - Hb : 7.7
- Hasi USG : sirosis
hati
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA PASIEN : Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 3929424 NO. REGISTER : 123456
Jurnal 1 Jurnal 2
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI) (SDKI)
1. 24/09/2020 Hipervolemi berhubungan 26/9/2020 1. 24/09/2020 Hipervolemi berhubungan 26/9/2020
dengan gangguan mekanisme dengan gangguan
regulasi ditandai dengan mekanisme regulasi
pasien mengatakan pasien ditandai dengan pasien
mengatakan perut terasa begah tampak asites pada
nafas tidak terlalu sesak, TTV:
Meilinda kuadrankanan kanan atas, Meilinda
TD: 100/60 mmHg, RR: piting udem pada kaki +1,
18x/menit, tidak ada edema, Hb: 7.7, hasil USG: asites,
ukuran lingkar perut batas atas lingkat perut 78 cm
96 cm, tengah 96 cm, bawah
90 cm, nilai albumin 2,82 gr/dl

2. 24/09/2020 Defisit Nutrisi berhubungan 26/9/2020 2. 24/09/2020 Perfusi perifer tidak efektif 26/09/2020
dengan ketidak mampuan
Meilinda berhubungan dengan
Meilinda
menelan makanan ditandai serosis hepat ditandai
dengan pasien mengatakan dengan pasien mengatakan
merasakan mual dan muntah merasakan pusing saat
 makan tidak habis hanya ¾ bangun tidur dan duduk
porsi. Pasien menunjukkan lama, pasien tampak lemah,
ekspresi mual dan muntah, konjungtiva pucat/anemis,
pasien hanya menghabiskan mukosa bibir tampak pucat,
makanan ¾, mukosa bibir tekanan darah 90/60
kering, bibir tampak pucat mmHg, Hb 7.7, hasil USG:
Serosis Hati

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.L NAMA PASIEN : Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO REGISTER : 3929424 NO REGISTER : 123456
Jurnal 1 Jurnal 2
DIAGNOSIS KEPERAWATAN: DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :Hipervolemi D.0022 DIAGNOSIS KEPERAWATAN :Hipervolemi D.0022

1. SIKI : Status Cairan (L.03028) 1. SIKI : Status Cairan (L.03028)

a. Kekuatan nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 l. Kekuatan nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Turgor kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 m. Turgor kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Output Urine 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 n. Output Urine 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dyspnea 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 o. Dyspnea 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Edema Perifer 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 p. Edema Perifer 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Berat badan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 q. Berat badan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Distensi vena juguralis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 r. Distensi vena juguralis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Suara nafas tambahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 s. Suara nafas tambahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Perasaan lemah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 t. Perasaan lemah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
 j. Frekuensi nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 u. Frekuensi nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
k. Tekanan darah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 v. Tekanan darah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SIKI : Integritas kulit dan jaringan (L.14125) 2. SIKI : Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
a. Elastis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 k. Elastis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

b. Hidrasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 l. Hidrasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

c. Jaringan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 m. Jaringan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Kerusakan jaringan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 n. Kerusakan jaringan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 o. Nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Jaringan parut 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 p. Jaringan parut 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Suhu kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 q. Suhu kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Sensasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 r. Sensasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Tekstur 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 s. Tekstur 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Pertumbuhan rambut 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4 t. Pertumbuhan rambut 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit nutrisi D.0055

1. SLKI : Status nutrisi L. 05045

a. Prosi makan yang dihabiskan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kekuatan otot pengunyah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kekuatan otot menelan 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Pengetahuan ttg makanan sehat 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Sikap terhadap makanan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Perasaan cepat kenyang 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Nyeri abdomen 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Diare 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
 i. Berat badan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. IMT 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
k. Frekuensi makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
l. Nafsu makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. Bisisng usus 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SLKI : Tingkat Nyeri L.08066

a. Keluhan nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Meringis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Gelisah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Kesulitan tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Menarik diri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Diaforesis 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Muntah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Mual 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Frekuensi nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Pola nafas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
k. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
l. Pola tidur 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA PASIEN : Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 3929424 NO. REGISTER : 123456
Jurnal 1 Jurnal 2
N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN (SIKI) O KEPERAWATAN (SIKI)
1. Hipervolemi 1. Monitoring TTV 1. Peningkatan TD berhubungan 1. Hipervolemi berhubungan 1. Kaji pitiing 1. Untuk mengetahui
berhubungan (TD dan nadi) dengan kelebihan volume cairan. dengan gangguan udem adanya tanda
dengan gangguan dan Distensi vena jugularis eksterna mekanisme regulasi ditandai kelebihan cairan
mekanisme 2. jugularis vena dan vena abdominal berhubungan dengan pasien tampak asites 2. Untuk mengetahui
regulasi ditandai pressure (JVP). dengan kongesti vaskular pada kuadrankanan kanan 2. Kaji asites adanya kelebihan
dengan pasien 3. Monitor adanya 2. Hipoalbuminemia menyebabkan atas, piting udem pada kaki pasien cairan
mengatakan kemungkinan perpindahan cairan ke jaringan. +1, Hb: 7.7, hasil USG: 3. Untuk mengetahui
pasien edema 3. Peningkatan kongesti pulmonal asites, lingkat perut 78 cm keseimbangan
mengatakan perut 4. Auskultasi paru, dapat mengakibatkan konsolidasi, 3. Kaji dan catat masukan dan
terasa begah nafas catat adanya gangguan pertukaran gas, bahkan masukan dan haluaran
tidak terlalu sesak, bunyi tambahan edema paru. RR meningkat sebagai haluaran 4. Untuk mengetahui
TTV: TD: 100/60 (misalnya kompensasi tubuh terhadap asites pasien/ 24 tanda awal
mmHg, RR: ronchi) dan catat untuk memenuhi kebutuhan jam(setiap komplikasi akibat
18x/menit, tidak RR. oksigen. jam 7 pagi ) kelebihan volume
ada edema, ukuran 5. Ukur lingkar 4. Asites diakibatkan oleh kehilangan 4. Lakukan cairan
lingkar perut batas perut dan berat protein plasma ke area peritoneal observasi 5. Membantu
atas 96 cm, tengah badan setiap dan untuk mengevaluasi tanda- tanda pengeluaran garam
96 cm, bawah 90 hari. keberhasilan terapi yang diberikan vital dan air dalam tubuh
cm, nilai albumin 6. Ukur balance 5. Indikator yang menunjukkan status
2,82 gr/dl cairan/hari volume sirkulasi dan respon
Kolaborasi: terhadap terapi. Target balance 5. Kolaborasi
7. Beri lasix 2×40 -500 sampai -1000 cc/hari dengan pemberian
mg iv lasix 2×40 mg iv. terapi diuretic
8. Beri 6. Lasix sebagai agen diuretik (furosemid)
spironolactone berfungsi untuk mengontrol edema
2×100mg po dan asites, menghambat efek
9. Beri aldosterone.
albumin/plasma 7. Spironolactone sebagai diuretik,
ekspander sesuai tetapi menahan kalium agar tidak
program keluar bersama urin. Terapi ini
10. Cek albumin dan diberikan bersamaan dengan lasix
serum elektrolit agar elektrolit khususnya kalium
sesuai program tidak dikeluarkan banyak bersama
11. Batasi natrium urin
dan cairan sesuai 8. Albumin atau plasma ekspander
indikasi berfungsi untuk meningkatkan
12. Persiapkan tekanan onkotik koloid dalam
prosedur pungsi vaskular. Pada infus albumin 20%
asites. kecepatan maksimal adalah
1ml/menit, sedangkan pada infus
albumin 5% kecepatan
maksimalnya 2-4ml/menit.
9. Penurunan kadar albumin dalam
darah menyebabkan penurunan
tekanan onkotik vaskuler, sehingga
menyebabkan asites ataupun
edema, sehingga diperlukan
diuretik.
10. Penggunaan diuretik menyebabkan
gangguan elektrolit.
11. Natrium dibatasi untuk
 meminimalkan retensi cairan. Pada
dasarnya batasan cairan digunakan
untuk mencegahn hiponatremia.
Pada pasien tidak terjadi
hiponatremia yang ekstrim (Nilai
natrium pasien 133 mEq/l. Cairan
peroral yang dapat diberikan
adalah 25 cc/kgBB/hari, maka
cairan yang dibutuhkan pasien
dengan berat badan dihitung 60 kg
adalah 1500 cc/hari.
12. Penanganan sementara pada asites
masif.
2. Defisit Nutrisi Manajement nutrisi 2. Perfusi perifer tidak efektif 1. Kaji dan 1. Untuk mengetahui
berhubungan 1.03119 berhubungan dengan serosis catat keluhan pasien
dengan ketidak Observasi hepat ditandai dengan pasien keluhan
mampuan menelan a) idnentifiasi 1. Mengidentifikasi nutrisi untuk mengatakan merasakan pasien 2. Untuk
makanan ditandai status nutrisi mengetahui pemenuhan nnutrisi pusing saat bangun tidur dan seperti mengidentifikasi
dengan pasien b) monitor pada pasien apakah sudah duduk lama, pasien tampak pusing, sulit adanya perubahan
mengatakan asupan memenuhi kebutuhan lemah, konjungtiva tidur tanda-tanda vital
merasakan mual makanan 2. Berat badan sebagai indikator pucat/anemis, mukosa bibir 2. Lakukan
dan muntah makan c) monitor berat pemenuhan nutrisi yang tervukupi tampak pucat, tekanan darah pengukuran 3. Untuk mengetahui
tidak habis hanya badan 90/60 mmHg, Hb 7.7, hasil dan catat perubahan hasil setelah
¾ porsi. Pasien d) identifikasi 3. Untuk memberikan nutrisi sesuai USG: Serosis Hati suhu, dilakukan
menunjukkan makanan yang kebutuhan frekuensi tindakan/perawatan
ekspresi mual dan disukai 4. Digunakan sebagai pengaturan diet nadi, laju
muntah, pasien Terapeutik yang tepat pernapasan 4. Agar pasien dan
hanya a) berikan 5. Meningkatkan ketertarikan pada dan tekanan keluarga mengetahui
menghabiskan makanan pasien untuk makan darah detiap diet tepat untuk
makanan ¾, tinggi kalori 4 jam penderita anemia
mukosa bibir dan tinggi 6. Menungkatkan kenyamanan saat 3. Lakukan
kering, bibir protein makan pemantauan
tampak pucat b) fasilitasi 7. Memebrikan edukasi untuk progam hasil
menentukan diet yang tepat laboratorium
pedoman diet 8. Memberikan kecukupan makanan (darah
c) sajikan pada pasien lengkap )
makanan
secara 9. Berkolaborasi dalam memenuhi
menarik kecukupan gizi pasien agar 4. Beri
Edukasi terpenuhi informasi
a) anjurkan tentang diet
posisi duduk 10. Untuk mengetahui hal hal yang bagi
b) ajarkan diet memperburuk gizi menurun penderita
yang 11. Mengetahui tingkat kecukupan gizi anemia
diprogramkan pasien
c) anjurkan 12. Mengindikasikan pemenuhan gizi
makan sedikit yang tepat
tapi sering 13. Mengobservasi kemungkinan
kolaborasi ketidakmampuan menelan
a) kolaborasi 14. Mengetahui faktor penyebab
dengan ahli kekurangan nutrisi
gizi untuk 15. Mengtahui tingkat pemenuhan
menentukan nutrisi
jumlah kalori
dan jenis 16. Untuk mengetahaui kecukupan gizi
nutrien yang pada pasien dengan melakukan
dibutuhkan penimbangan berat badan apakah
sesuai IMT
Pemantauan nutrisi
1.03123 17. Memebrikan rasa yang nyaman
Observasi terhadap prosudur pemenuhan
a) idnetifikasi kecukupan nutrisi pada pasien.
faktor yang
memepengaru
hi asupan gizi
b) identifikasi
pperubahan
berat badan
c) identifikasi
kelainan pada
kulit
d) identifikasi
kemampuan
menelan
e) monitor mual
dan muntah
f) monitor warna
konjungtiva
Terapeutik
a) timbang berat
badan
b) hitung
perubahan
berat badan
Edukasi
jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA PASIEN : Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 3929424 NO. REGISTER : 123456
JURNAL 1 JURNAL 2
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA NO NO DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWTAAN TANDA
TANGAN TANGAN
1 1 27/5/2014 1. Melakukan pemeriksaan adanya 1. 1. 07.00 1. Melakukan pengkajian dan mencatat Meilind
tanda dan gejala hypovolemi masukan dan haluaran pasien/ 24 jam
2. Mengukur tanda – tanda vital a
TTV: TD 105/70 mmHg; nadi 08.00 2. Melakukan pengkajian pitiing udem
88×/menit, kuat dan teratur;
suhu 360C, dan RR 16×/menit.
3. Mengukur lingkar perut 08.00 3. Melakukan pengkajian asites pasien
Lingkar perut: batas atas 97,5 08.00 4. Menganjurkan pasien untuk membatasi
cm (turun 1,5 cm dari minum dan asupan garam
sebelumnya), tengah 98 cm 09.00
(sama dengan sebelumnya), 5. Melakukan observasi tanda-tanda vital
bawah 96 cm (sama dengan
sebelumnya) 11.00 6. Melakukan Kolaborasi pemberian
4. Menimbang berat badan terapi furosemid 40 mg peroral
BB 62,5 kg (turun 2 kg dari
yang kemarin
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Memberikan informasi hasil
 pemamtauan
2 1. Menanyakan dan memonitor 2 11.00 1. Melakukan pemeriksaan fisik tanda
porsi makan yang dihabiskan anemia : konjungtiva , mukosa bibir,
pasien CRT
- Pasien menghabiskan 1 11.05 2. Melakukan pengukuran dan catat suhu,
porsi makan frekuensi nadi, laju pernapasan dan
2. Memotiasi pasien untuk makan tekanan darah detiap 4 jam
sedikit tapi sering 13.00 3. MeLakukan Kolaborasi pemberian
3. Memasilitasi menentukan tranfusi darah (O + )
pedomat diet
4. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA PASIEN : Tn. B. L

UMUR : 41 Tahun UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 3929424 NO REGISTER : 123456
JURNAL 2 JURNAL 1
NO NO.DX JAM EVALUASI N NO DX JAM EVALUASI
O

44
1. 1 12.00 S: 1. 1 12.00 S:-
Sesak tidak ada, perut begah tidak ada, O:
perut terasa lebih enak dan nyaman setelah 1. Piting udem 1 mm (+ 1 )
cairan yang di perut diambil. 2. Asietas pada perut kuadaran kanan atas , lingkar
O: perut 76 cm
1. TTV: TD 105/70 mmHg; nadi 3. Penumpukan cairan : Masukan – haluaran :
88×/menit, kuat dan teratur; suhu 1220cc-1200 cc =20 cc
360C, dan RR 16×/menit. A: masalah Hipervolemi belum teratasi
2. BB 62,5 kg (turun 2 kg dari yang P : Intervensi Dilanjutkan
kemarin)
3. Lingkar perut: batas atas 97,5 cm
(turun 1,5 cm dari sebelumnya),
tengah 98 cm (sama dengan
sebelumnya), bawah 96 cm (sama
dengan sebelumnya)
4. Nilai albumin 2,82 gr/dl (nilai
albumin 29-5-14 adalah 2,5 gr/dl)
5. Edema tungkai tidak ada
6. Auskultasi paru: masih terdengar
ronchi halus pada kedua apikal paru
7. Distensi vena jugularis tidak ada
8. Asites masih tampak, shifting
dullness positif
9. Balance cairan perhari (26-5-2014
sampai 27-5-2014) = -2330 cc/hari
Intake=1350 cc; IVFD 700 cc (pasien
mendapat infus gelosfusin postpungsi
asites), minum 650 cc
Output=3680 cc; urin 980 cc, pungsi
asites 2,1 L, IWL 600 cc
10. Pasien mengikuti program pengobatan:
spironolactone 100mg sudah diminum
A: Masalah Keperawatan Hipervolemi belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 2 12.00 S: 2 12.00 S: pasien mengatakan pusing berkurang
Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan O:
baik, makan pagi habis ¾ porsi 1. konjungtiva masih pucat
O: 2. Mukosa bibir anemis
1. Pasien menghabiskan 1 porsi makan 3. TD : 100/60 mmHg
siangnya 4. Nadi : 80x/ menit
2. Susu hepatosol 100cc jam 10 diminum habis
3. Pasien tidak menunjukkan ekspresi mual 5. RR : 18x/ menit
ataupun muntah 6. Suhu : 37.5 derajat celcius
4. Sucralfate 10cc A : masalah belum teratasi
sudah diminum P : intervensi dilanjutkan
pasien A:
5. Nutrisi mulai adekuat
A: Masalah keperawatan Defisit Nutrisi belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 1. 12.00 S: 2. 1. 12.00 S:
Sesak dan perut terasa begah tidak ada 1. pasien mengatakan menganti pempers 3 kali
O: 2. saat diganti pempers penuh
1. TTV: TD 110/70 mmHg; nadi 3. pasien mengatakan minum 3 gelas kecil (240 cc)
92×/menit, kuat dan teratur; suhu 360C, 4. pasien mengatakan :
dan RR 18×/menit. 5. masukan : oral : 720 cc + parenteral : 500 cc
2. BB 62,5 kg (sama dengan yang 6. haluaran : 1100 cc
kemarin)
3. Lingkar perut: batas atas 97 cm (turun O:
0,5 cm dari sebelumnya), tengah 98 cm 1. tidak ada piting udem
(sama dengan sebelumnya), bawah 96 2. asietas pada perut kuadaran kanan atas
cm (sama dengan sebelumnya) 3. Penumpukan cairan :
4. Edema tungkai tidak ada Masukan – haluaran : 1220cc-1100 cc = 20 cc
A : masalah keperawatan Hipervolemi A : masalah belum teratasi , pasien pulang
teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan
P : Intervensi dilanjutkan

46
2 12.00 S:
1. Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan
baik, makan pagi habis 1 porsi, perut terasa
nyaman, dab BAB lancar setiap hari.
2. Makan putih telur kemarin 4 butir
O:
1. Pasien menghabiskan 1 porsi makan siangnya
2. Susu hepatosol 100cc jam 10 diminum habis
3. Pasien tidak menunjukkan ekspresi mual
ataupun muntah
4. Sucralfate 10cc sudah diminum pasien
5. Pasien tampak lebih segar dan bergairah
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 DATAR PUSTAKA

Brunner&Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol 3. Jakarta: EGC. Corwin,

Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.