KASUS.

Kanker Endometrium

Keluhan utama : nyeri pada daerah pinggang sampai umbilikus

Alasan masuk : Ny. A 62 tahun, ku. Lemah, kesadaran composmentis.. Klien masuk ke ruang
kebidanan karena keluar darah 5 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 5-6 kali ganti
pembalut. Klien mengatakan nyeri di sekitar umbilikus. Klien mengatakan pernah di rawat
sebelumnya dengan tumor endometrium dan sudah di radiotherapy sebanyak 35 kali. Klien
seorang ibu rumah tangga.

Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang sampai ke

umbilikus, nyeri dirasakan hilang timbul dalam rentang waktu yang tidak dapat ditentukan, nyeri
dirasakan klien seperti ditusuk – tusuk, ekpresi wajah tampak meringis, skala nyeri 6, klien
mengeluh mual dan pusing, darah masih keluar melalui vagina sedikit – sedikit dan berwarna
merah kecoklatan.tekanan darah : 180/100 mmHg, Nadi : 81x/menit, pernafasan : 21x/menit,
suhu :36.8 °C. BB sebelum sakit : 58 kg dan setelah sakit : 50 kg. TB. 160 cm IMT : 22 kg/m².

Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi tumor
rahim sekitar 3 tahun yang lalu.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan klien.

Riwayat menstruasi : Klien mengatakan menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun, klien
mengatakan menstruasi tidak teratur dan terkadang dalam sebulan bisa datang 2 kali, klien
menstruasi selama 7 hari dalam jumlah yang normal. Klien mengatakan lupa kapan klien
menopause tapi klien memperkirakan pada saat usia lebih dari 55 tahun.
 KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PADA KASUS GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

“kanker endometrium”

I. Data umum klien

No. Reg :

Initial : Ny. A

Usia : 62 Tahun

Alamat : Simpang Bukik Jorong Kubang Duo Bukik Batabuah, Bukittinggi

Pekerjaan : Ibu rumah tanggal

Tangal masuk RS : 12 Juni 2017

Tgl pengkajian : 19 Juni 2017

Diagnosa medis : Kanker endometrium

II. Masalah utama

Keluhan utama : Klien masuk ke ruang kebidanan karena keluhan keluar darah 5 hari
sebelum masuk rumah sakit sebanyak 5-6 kali ganti pembalut. Klien
mengatakan nyeri di sekitar umbilikus.

Riwayat keluhan utama

 Mulai timbulnya : lima hari terakhir

 Sifat keluhan : nyeri dirasakan hilang timbul dalam rentang waktu yang tidak
dapat ditentukan, nyeri dirasakan klien seperti ditusuk – tusuk, ekpresi wajah tampak
 meringis, skala nyeri 6, klien mengeluh mual dan pusing, darah masih keluar melalui
vagina sedikit – sedikit dan berwarna merah kecoklatan
 Lokasi keluhan : nyeri di sekitar umbilikus
 Faktor pencetus : - usia
- Menopause
 Keluhan lain : Klien mengatakan pernah di rawat sebelumnya dengan tumor
endometrium dan sudah di radiotherapy sebanyak 35 kali, Keluarga klien mengatakan
klien pernah menjalani operasi tumor rahim sekitar 3 tahun yang lalu.
 Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Keluarga mengatakan aktivitas klien
dibantu, klien tidak kuat untuk beraktivitas sendiri karena kaki sekitar paha klien terasa
sakit saat digerakkan.
 Usaha klien untuk mengatasinya : klien sudah menjalani seluruh rangkaian pengobatan,
saat ini klien menyerahkan kesembuhannya kepada Allah SWT.

III. Pengkajian Fisik

Seksualitas

Subyektif :

Usia menarche : 12 tahun

Siklus haid hari : tidak teratur dan terkadang dalam sebulan bisa datang 2 kali.

Durasi haid hari : 7 hari

Dismenorea Polimenorea √
Oligomenorea √

Menometroragie Amenorea

Rabas Pervagina :

 Warna : merah kecoklatan

 Jumlah : 1 pembalut = ±15-20 cc ( 1 hari ± 100 cc)
 Berapa lama : 5 hari terakhir
Metode kontrasepsi terakhir : tidak dikaji
 Status obstetri : G : 2 P : 2 A :0

Riwayat persalinan : lahir normal

Term penuh : 40 minggu

Prematur :-

Multiple :-

Riwayat persalinan terakhir : tahun1992

Tahun : 1992

Tempat : puskesmas

Lama gestasi : 40 minggu

Lama persalinan : 1 jam

Jenis persalinan : normal

Berat badan bayi : 2800 gram

Komplikasi maternal/bayi :-

Obyektif :

PAP Smear Terakhir (tgl & hasil) : tidak dilakukan

Tes Serologi (tgl & hasil) : tidak dilakukan

Makanan dan Cairan

Subyektif :

Masukan oral 4 jam terakhir :

Mual /muntah √ Hilang nafsu makan Masalah mengunyah

Pola makan :
 Frekuensi : 3x /hari (di RS klien hanya makan 3 sendok makan karena mual)

Konsumsi cairan : 600 liter/hari

Obyektif :

BB : 58 kg

TB : 160 cm

Turgor kulit : baik

Membran mukosa mulut : kering

Kebutuhan cairan :

Pemeriksaan Hb, Ht (Tgl & hasil) : 16 juni 2017 : 6,2 mg/dl

Eliminasi

Subyektif :

Frekuensi Defekasi : tidak menentu

Penggunaan Laksatif :-

Waktu Defekasi Terakhir : pagi hari

Frekuensi Berkemih :-

Karakter Urine : terpasang kateter

Nyeri/rasa Terbakar/kesulitan berkemih : tidak ada

Riwayat Penyakit Ginjal : tidak ada

Penyakit Kandung Kemih : tidak ada

Penggunaan Diuretik : tidak ada

Obyektif :

Pemasangan Kateter : ya

Bising Usus : tidak di kaji

Karakter Urine : kuning jernih

Konsistensi Feces : cair

Warna Feces : kehitaman

Haemoroid : tidak ada

Palpasi Kandung Kemih (teraba/tidak teraba) : kosong

Aktivitas/istirahat

Subyektif :

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Hobby : tidak di kaji

Tidur Malam (jam) : susah tidur karena adanya nyeri

Tidur Siang (jam) : susah tidur karena adanya nyeri

Obyektif :

Status neurologis :

GCS : Composmentis : 15 (E4V5M6)

Pengkajian Neuromuskuler :

Muscle Stretch refleks : (Bisep/trisep/brachioradialis/patela/axiles)

Rentang pergerakan sendi (ROM) : kaki lemas

 Derajat kekuatan otot : tidak di kaji

Kuku (warna) : pucat (CRT > 3 detik)

Tekstur : keras

Membran Mukosa : kering

Konjungtiva : anemis

Sklera : normal

Higiene

Subyektif :

Kebersihan rambut (frekuensi) : bersih ( keramas 1-2 x/ minggu)

Kebersihan badan : bersih

Kebersihan gigi/mulut : bersih

Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih

Objektif :

Cara berpakaian : rapi

Kondisi kulit kepala : bersih

Sirkulasi

Subyektif :

Riwayat Penyakit Jantung : tidak ada

Riwayat Demam Reumatik : tidak ada

Obyektif :
 Tekanan darah : 180/ 100 mmHg

Nadi : 81x/menit

Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada

Bunyi jantung : tidak dikaji

Frekuensi : tidak dikaji

Irama (teratur/tidak teratur) : tidak dikaji

Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : tidak dikaji

Ektremitas :

Suhu (hangat/akral dingin) : 36.8 ° C

CRT : > 3 detik

Varises (ada/tidak ada) : tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan

Subyektif :

Lokasi : pinggang sampai daerah umbilikus

Intensitas (skala 0-10) :skala 6

Frekuensi : hilang timbul

Durasi : sulit ditentukan

Faktor pencetus : nyeri daerah umbilikus

Cara mengatasi : mengurangi aktivitas

Faktor yang berhubungan :-

Objektif :
 Wajah meringis √

Melindungi area yang sakit

Fokus menyempit

Pernafasan

Subyektif :

Dispnoe

Batuk/sputum

Riwayat Bronkhitis

Asma

Tuberkulosis

Emfisema

Pneumonia berulang

Perokok, lamanya : tahun

Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : ........L/menit

Obyektif :

Frekuensi : 21 x/menit

Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe Apnoe Kusmaul

Cheynestokes Biots

Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler √ Bronchial

Karakteristik sputum : -

Hasil rontgen :-
Interaksi sosial

Subyektif :

Satus pernikahan : cerai mati

Lama pernikahan : 18 tahun

Tinggal serumah dengan : dua orang anak

Obyektif :

Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik

Integritas ego

Subyektif :

Perencanaan Kehamilan : tidak ada

Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Keluarga mengatakan klien sudah pasrah

dengan penyakitnya dan klien sudah menjalani seluruh rangkaian pengobatan, saat ini
klien menyerahkan kesembuhannya kepada Allah SWT.

Status Hubungan :

Masalah Keuangan : dipenuhi oleh anak klien selama ini

Cara Mengatasi Stres : menyerahkan semua keadaan sakitnya

kepada Tuhan.

Obyektif :

Status emosional (cemas,apatis, dll) : cemas

Respon fisiologis yang teramati : nyeri

Agama : Islam

Muncul perasaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : tidak berdaya
Neurosensori

Subyektif :

Pusing (ada/tidak ada) : tidak

Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : tidak

Keamanan

Subyektif :

Alergi/sensitivitas : tidak ada

Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada

Riwayat imunisasi : tidak dikaji

Infeksi virus terakhir : tidak dikaji

Binatang peliharaan di rumah : tidak dikaji

Masalah obstetrik sebelumnya ; tidak ada

Jarak waktu kehamilan terakhir : 2 tahun

Riwayat kecelakaan : tidak ada

Fraktur dislokasi : tidak ada

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Obyektif :

Integritas kulit : normal

Cara berjalan : lemah

Penyuluhan/pembelajaran

Subyektif :
 Bahasa dominan : Indonesia

Pendidikan terakhir : tidak dikaji

Pekerjaan suami : tidak dikaji (suami sudah meninggal dunia)

Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada

Sumber pendidikan tentang penyakit : tenaga medis

Pertimbangan rencana pulang : belum ada

Tanggal informasi diambil :-

Pertimbangan rencana pulang :-

Tanggal perkiraan pulang :-

Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Rumah Sakit

Pemeriksaan diagnostik :

Hasil Lab tanggal 20 Juni 2017

HGB : 10,7 ( g/dL) (13,0 – 14,0 ) g/dL

RBC : 3,70 (10^6/uL) ( 4,0 – 5,0 ) 10^6/uL

HCT : 31,3 (%) (37,0 – 43,0) %

MCV : 84,6 (fL)

WBC : 11,90 (10^3/uL) ( 5,0 – 10,0) 10^3/uL

PLT : 335 (10^3/uL) (150 – 400 ) 10^3/uL

Terapi dan pengobatan :

IVFD RL 28 gtt/i

Injeksi Transamin 3x1

Injeksi Vit.K 3x1

Injeksi Vit.C 3x1

Injeksi Cefotaxime 2x1 gr

Injeksi ranitidin 2x1 amp Transfusi PRC 4 Kolf

A. ANALISA DATA

NO Data Fokus Masalah Keperawatan

1 Fakktor Risiko Risiko Syok
 Perdarahan pervaginam sedikit-sedikit (+)
berwarna merah kecoklatan
 Mengganti pembalut 5-6 kali per hari
 Perdarahan ± 100cc/hari
 HGB : 6,2 ( g/dL)
 HCT : 18,1 (%)
 RBC : 2,12 (10^6/uL)
 WBC : 21,18 (10^3/uL)
2 DS: - Ketidakefektifan perfusi jaringan
DO: perifer
 Klien tampak pucat dan sesak bila
berakktivitas
 Konjungtiva anemis
 CRT: > 3 detik
 HGB : 6,2 ( g/dL)
 HCT : 18,1 (%)
 RBC : 2,12 (10^6/uL)
 MPV : 8,5
 PLT : 332 (10^3/uL)
 Tanda-tanda vital: Suhu: 36,8oC, Nadi:
81x/menit, Pernapasan 21x/menit, Tekanan
Darah: 180/100mmHg

3 DS: Nyeri kronis

 Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang
sampai ke umbilikus
 Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul dalam rentang waktu yang tidak dapat
ditentukan,
 Klien mengatakan nyeri dirasakan klien
seperti ditusuk – tusuk,
 Klien mengeluh mual dan pusing.
DO:
 Pengkajian nyeri:
P: Kanker Endometrium
R: Nyeri pada daerah pinggang sampai ke
umbilikus
 S: Skala nyeri 6
 Ekspresi wajah tampak meringis
Tanda-tanda vital: Suhu: 36,8oC, Nadi:
81x/menit, Pernapasan 21x/menit, Tekanan
Darah: 180/100mmHg
4 DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
 Pasien mengatakan mual dari kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan makan hanya bisa 3-4
sendok makan saja
 Pasien mengatakan sebelum sakit berat
badannya 58 kg
DO:
 Porsi makan yang diberikan hanya
dihabiskan 3-4 sendok
 BB: 50 Kg
 IMT: 22 kg/ m2
5 DS: Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan seluruh badan terasa
lemah dan mudah lelah
DO:
 Pasien tampak lemah dan berbaring saja
 Semua aktivitas dibantu
6 DS: Gangguan pola tidur
 Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri pada area umbilukus
DO: -
PENYIMPANGAN KDM

Faktor risiko: obesitas, telah memasuki masa

menopause, menarche dini, hipertensi

Hormon estrogen meningkat

Vaskularisasi meningkat

Pertumbuhan berlebih selaput lenir rahim

Hyperplasia endometrium

Estrogen terus menerus tinggi

Berkembang menjadi ganas

CA ENDOMETRIUM
 Hipermetabolisme sel-sel Penatalaksanaan
Nekrosis endometrium
Sel tumor yang bertumbuh lambat
jaringan akibat
kanker Pemeriksaan Biopsi
endometrium Mendesak uterine yang berada dalam
ligament cardinal Menginvasi uterus

Infiltrasi Kemoterapi
leukosit yang
Pecahnya pembuluh darah dan Pembesaran uterus
telah mati di
endometrium gangguan kontraksi uterus Iritasi mukosa
gastrointestinal
Menyebar ke myometrium, servik dan peritoneum
Perdarahan pervagina (banyak dan
Peningkatan tekanan berlangsung lama)
lokal di Mual
endometerium metastase

Ketidakefektifan nutrisi
Risiko Infeksi kurang dari kebutuhan
Hipovolemia
Merangsang reseptor Banyak eritrosit yang tubuh
nyeri keluar dan transfortasi O2
Risiko syok dan nutrsi jaringan
terganggu
Berlangsung lama Ggn Pola tidur

Nyeri kronis
Sirkulasi O2 tidak adekuat Metabolisme aerob dan anaerob

Ketidakefekifan perfusi jaringan Intoleran aktivitas

perifer
 B. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

1 Risiko Syok 19 Juni 2017
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 19 Juni 2017
berhubungan dengan sirkulasi oksigen tidak adekuat
3 Nyeri kronis berhubungan dengan nekrosis jaringan 19 Juni 2017
akibat kanker endometrium
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 19 Juni 2017
tubuh berhubungan dengan mual
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 19 Juni 2017
fisik
6 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri 19 Juni 2017
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) /(SLKI) (NIC) / (SIKI)
1 Domain 11 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan
Kelas 2 keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab perdarahan
Kode Diagnosis 00205 tidak terjadi syok dengan kriteria 2. Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
Risiko Syok 3. Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
Keparahan kehilangan darah: 4. Perhatikan kadar hemoglobin/hematocrit
Fakktor Risiko 1. Keparahan kehilangan darah sebelum dan sesudah kehilangan darah
 Perdarahan pervaginam Koagulasi darah 5. Monitor kecenderungan dalam tekanan darah serta
sedikit-sedikit (+) 2. Kehilangan darah yang terlihat parameter hemodinamik, jika tersedia
berwarna merah 3. Tidak terdapat hematuria dan 6. Monitor status cairan, termasuk asupan (intake)
kecoklatan hematemesis dan haluaran (output)
 Mengganti pembalut 5-6 4. Tidak terdapat perdarahan 7. Atur ketersediaan produk-produk darah untuk
kali per hari pervagina transfuse, jika perlu
 Perdarahan ± 100cc/hari 5. Tekanan darah dalam batas normal 8. Pertahankan kepatenan akses IV
 HGB : 6,2 ( g/dL) 6. Tidak terjadi penurunan 9. Beri produk-produk darah (misalnya, trombosit
 HCT : 18,1 (%) Hemoglobin dan hematocrit dan plasma beku segar), dengan tepat
 RBC : 2,12 (10^6/uL) 10. Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam
 WBC : 21,18 (10^3/uL) menangani produk darah
11. Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya pada peristiwa
[perdarahan]
12. Instruksikan pasien akan pembatasan aktivitas
2 Ketidakefektifan perfusiSetelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
jaringan perifer
keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer,
berhubungan dengan perfusi jaringan perifer efektif dengan capillary refill time, edema, pengisian kapiler,
kurangnya sirkulasi oksigen kriteria hasil: warna, suhu)
DS: -
DO: NOC: 2. Monitor tanda-tanda vital
 Klien tampak pucat dan Perfusi jaringan: perifer
3. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
sesak bila berakktivitas
  Konjungtiva anemis 1. CRT < 3 detik 4. Anjurkan untuk menggunakan obat untuk
 CRT: . 3 detik penurunan tekanan darah
 HGB : 6,2 ( g/dL) 2. Tanda-tanda vital dalam batas
 HCT : 18,1 (%) normal (Nadi: 60-80x/menit, 5. Anjurkan menggunakan untuk minum obat
 RBC : 2,12 (10^6/uL) Pernapasan: 18-20x/menit, SaO2: pengontrol tekanan darah secara rutin
 MPV : 8,5 100%, TD: 120/80 mmHg)
6. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 PLT : 332 (10^3/uL)
3. Tidak pucat, konjungtiva merah
 Tanda-tanda vital: 7. Informasikan tanda dan gejala darurat yang bisa
muda
Suhu: 36,8oC, Nadi: dilaporkan (misalnya rasa sakit yang tidak hilang
81x/menit, Pernapasan 4. Tidak ada keram otot dan nyeri saat istirahat)
21x/menit, Tekanan pada ujung-ujung jari kaki dan
Darah: 180/100mmHg tangan

Domain 4 5. Tidak ada edema perifer

Kelas 4
6. Kekuatan denyut nadi pada distal
kaki teraba kuat

3 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan

Manajemen nyeri
dengan nekrosis jaringan keperawatan selama 1x24 jam
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
akibat kanker endometrium diharapkan nyeri berkurang dengan
frekuensi, kualitas, intensitas dan skala nyeri
yang ditandai dengan kriteria hasil:
secara komprehensip
2. Identifikasi respon verbal dan non verbal
DS: Tingkat Nyeri
3. Monitor vital sign
 Klien mengatakan nyeri 1. Nyeri yang dilaporkan dari tingkat
4. Berikan teknik non farmakologis untuk
di daerah pinggang sedang (skala 6) menjadi ringan
mengurangi rasa nyeri relaksasi nafas dalam (Aini
sampai ke umbilikus (skala 3-1) hingga tidak ada (skala
& Reskita, 2018)
 Klien mengatakan nyeri 0)
5. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri
dirasakan hilang timbul 2. Ekspresi wajah rileks
(mis.suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
dalam rentang waktu 3. Tanda-tanda Vital dalam batas
6. Anjurkan pasien istirahat yang cukup
yang tidak dapat normal Pernafasan: 16-20 kali/
7. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
ditentukan, menit, Suhu: 36,5-37,5°C
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Klien mengatakan nyeri Nadi: 60-100 kali/menit
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
dirasakan klien seperti Tekanan darah: 120/80 mmHg
analgetik
 ditusuk – tusuk, atau dalam batas yang terkontrol
 Klien mengeluh mual
dan pusing. Kontrol nyeri :
1. Pasien mampu mengenali kapan
DO:
terjadi nyeri
 Pengkajian nyeri:
2. pasien mampu menggambarkan
P: Kanker Endometrium
faktor penyebab nyeri
R: Nyeri pada daerah
3. pasien mampu menggunakan
pinggang sampai ke
tindakan pengurangan nyeri tanpa
umbilikus
analgesik
S: Skala nyeri 6
 Ekspresi wajah tampak
meringis
 Tanda-tanda vital:
Suhu: 36,8oC, Nadi:
81x/menit, Pernapasan
21x/menit, Tekanan
Darah: 180/100mmHg

Domain 12
Kelas 1
Kode Diagnosis 00133
4 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC:
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nutrisi
tubuh berhubungan dengan diharapkan keseimbangan nutri 1. Identifikasi status nutrisi
mual dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi makan yang disukai
NOC: 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
DS: Status Nutrisi 4. Monitor asupan makanan
 Pasien mengatakan mual 1. Tidak mual lagi 5. Monitor berat badan
 Pasien mengatakan 6. Sajikan makan yang menarik dan makan dalam
makan hanya bisa 3-4 2. Ada peningkatan frekuensi keadaan masih hangat
sendok makan saja makan 7. Beri makanan tinggi serat untuk mencegah
 Pasien mengatakan konstipasi
3. Porsi makan yang diberikan
 sebelum sakit berat dihabiskan
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
badannya 58 kg
DO: 4. Keinginan untuk meningkatkan 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrisi adekuat menentukanjumlah kalori dan jenis nutrisi yang
 Porsi makan yang
dibutuhkan jika perlu
diberikan hanya
5. Peningkatan berat badan
dihabiskan 3-4 sendok
 BB: 50 Kg
 IMT: 22 kg/ m2
Domain 2
Kelas 1
Kode Diagnosis 00002
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kelemahan fisik diharapkan tidak terjadi intoleransi mengakibatkan kelelahan
aktivitas dengan kriteria hasil:
DS: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional serta
 Pasien mengatakan Toleransi Aktivitas monitor jam istirahat
seluruh badan terasa 1. Pasien tidak kelelahan
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama
lemah dan mudah lelah 2. Kemudahan dalam melakukan
melakukan aktivitas serta anjurkan untuk
DO: aktivitas sehari-hari
melakukan aktivitas bertahap
 Pasien tampak lemah 3. Kemampuan otot untuk beraktivitas
dan berbaring saja meningkat 4. Sediakan lingkungan yang nyaman
 Semua aktivitas dibantu 4. Tidak sesak saat beraktivitas dan
saturasi oksigen dalam batas 5. Berikan fasilitas disrtaksi yang menenangkan
Domain 4 normal
Kelas 4 5. Pernapasan: 18-20x/menit 6. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
Kode Diagnosis 00092 SaO2: 100% kelelahan
7. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang adekuat
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk cara
meningkatkan asupan makanan
6 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola tidurdan aktivitas
diharapkan tidak ada keluhan 2. Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik /
DS: sulit tidur dengan kriteria psikologis)
 Pasien mengatakan tidak hasil: 3. Modifikasi lingkungan
bisa tidur karena nyeri 4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
DO: - Pola Tidur 5. Lakukan prosedur untuk menghilangkan
1. Tidak ada keluhan susah tidur ketidakyamanan (pengaturan posisi)
Domain 4 2. Tidak sering terbangun saat tidur 6. Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap
Kelas 1 3. Dapat tidur dengan cukup gangguan pola tidur (psikologis, gaya hidup dan
Kode Diagnosis 00198 4. Tidak terjadi perubahan pola tidur lain-lain)
7. Kolaborasi pemberian obat tidur jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2015). Keperawatan Medikal Bedah: Keperawatan Klinis untuk Hasil yang di Harapkan: Buku 3. (A.
Suslia, Ed.) (8th ed.). Singapore.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). (G. M.
Bulechek, H. K. Butcher, J. M. Dochterman, & C. M. Wagner, Eds.) (6th ed.). Singapore: Elsevier Inc.
Herdman, T. H. & K. S. (2018). NANDA-I Diagnosis keperawatan :Defenisi dan Klasifikasi 2018-2020. (Ester Monica, Ed.)
(11th ed.). jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). (S. Moorhead, M.
Johnson, M. L. Maas, & E. Swanson, Eds.) (5th ed.). Singapore: Elsevier Inc.
Morton, P. G., Fontaine, D., Hudak, C. ., & Gallo, B. . (2011). Keperawatan Kritis :Pendekatan Asuhan Holistik.Vol1. (F. Ariani,
Ed.) (8th ed.). jakarta: EGC. PPNI. (2018).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindak

Keperawatan (I). Jakarta: DPP PPNI.