ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN POST OP LAPARATOMI CA RECTUM
DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT STELLA MARIS
MAKASSAR

DISUSUN OLEH

Juventy Andiang.

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA
MARIS MAKASSAR
T.A 2020/2021
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

KASUS POST OP LAPARATOMI CA COLON

Tn. A (50) datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada abdomen secara terus menerus. Keluhan
lain yang rasakan pasien yaitu pola defekasi bermasalah, sering sembelit, feses bercampur darah
dan berwarna coklat kehitaman, tidak napsu makan dan cepat letih. Klien mengatakan 1 minggu
sebelum masuk RS ia pernah berobat di poli bedah dan melakukan foto rontgen dengan hasil ca
Rektum. Setelah itu pasien di rawat inap selama 2 hari dan dokter menginstruksikan untuk
operasi laparatomi.
Setelah dilakukan laparatomi klien lalu dipindahkan ke ruangan ICU untuk mendapatkan
perawatan intensif. Saat pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri pada area laparatomi
dengan skala 7 dengan ekspresi wajah meringis, pasien dipuasakan sementara. Tampak pasien
lemah. Kesadaran composmentis GCS pasien E4V5M6 (15) TTV: TD 130/70 mmHg, N:
108x/mnt, S:37,5OC, P: 25x/mnt. Tampak luka post op panjang ±8cm terlihat bengkak dan
kemerahan, terpasang cateter 100cc dengan warna urine kuning kemerahan dan terpasang
colostomy bag. Dilakukan pemeriksaan laboratium didapatkan: Hb:9,2g/dl, WBC:12,400uL, Plt
270rb, Hct 35,5%.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Laorensi Imelda P. NIM:

Unit : ICU Autoanamnese: √

Kamar : Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : Kamis, 30 Juli 2020
Tanggal pengkajian : Minggu, 02 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 (1 perempuan 1 laki-laki)
Agama/ suku : Katolik / Makassar
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Suasta
Alamat rumah : Jl. Landak No.14
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. V
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. Landak No.14
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Ca Rektum

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 Saat pengkajian : Post OP laparatomi Ca Rektum

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Pasien tampak sakit berat, tampak wajah pasien meringis, tampak pasien
terbaring lemah, tampak pasien berbaring di tempat tidur.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): E4V5M6
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Pasien sadar penuh ( Composmentis)
2. Tekanan darah : 130/70 mmHg
MAP : 90 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Suhu : 37,5 0C di Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 25 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 108 x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24 cm
2. Tinggi badan : 165 cm
3. Berat badan : 49 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 18, 01
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 Kesimpulan : Berat badan kurang

D. GENOGRAM

= Laki=laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu penting ia namun pasien mengatakan jarang
memeriksakan kesehatannya pada tempat pelayanan terdekat. Pasien mengatakan ia
adalah seorang perokok aktif dan sering mengkonsumsi makanan yang berlemak dan
rendah serat. Pasien juga mengatakan jika pasien sakit, pasien hanya mengkonsumsi
obat yang dibeli di apotik.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Nyeri pada daerah luka operasi
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri pada
daerah abdomen secara terus menerus. Pasien juga mengatakan sering sembelit,
feses berwarna cokelat kehitaman, tidak napsu makan dan cepat letih. Pasien
mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit ia pernah berobat di poli
bedah dan melakukan foto rontgen dengan hasil ca Rektum
Setelah oprasi dilakukan pengkajian dan pasien mengatakan nyeri pada luka post
op dan nyeri bertambah berat ketika pasien bergerak, pasien juga mengatakan
nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat, tampak luka operasi pada abdomen dengan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 panjang ±8cm dengan skala nyeri 7, nyeri dirasakan terus menerus, tampak
cairan keluar berupa darah pada balutan luka, KU lemah, kesadaran
composmentis, tampak pasien lemah, tampak ekspresi wajah pasien meringis,
tampak luka terlihat bengkak dan kemerahan dan adanya nyeri tekan, pasien
dipuasakan sementara karena baru selesai operasi. Hasil pemeriksaan laboratium
didapatkan: Hb:9,2g/dl, WBC:12,400uL, Plt 270rb, Hct 35,5%. Tampak
terpasang colostomy bag dan kateter urin
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur di rumah, pasien makan ±3x
sehari. Pasien mengatakan suka mengkonsumsi daging dan jarang mengkonsumsi
sayuran dan buah-buahan.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan setelah operasi pasien dipuasakan untuk sementara
3. Observasi :
Tampak terpasang cairan RL
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak bersih
b) Hidrasi kulit : Tampak tidak kembali dalam <3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tampak conjungtiva anemis
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 d) Sclera : Tampak sclera putih
e) Hidung : Tampak bersih
f) Rongga mulut : Tampak bersih. gusi : Tampak tidak ada peradangan
g) Gigi : Tampak terdapat karang gigi. gigi palsu : -
h) Kemampuan mengunyah keras : Tampak pasien mampu mengunya keras
i) Lidah : Tampak bersih
j) Pharing : Tidak dikaji
k) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
l) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada peradangan
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak distensi abdomen
 Auskultasi : Peristaltic usus menurun 5 x/menit
 Palpasi : Ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : Tampak bengkak dan kemerahan
o) Lesi : Tampak ada lesi pada luka operasi

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB tidak lancar 3 hari sekali dengan konsistensi
padat dan berwarna cokelat kehitaman. Pasien juga mengatakan BAK 4-5x sehari
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan setelah operasi BAB pasien melalui dengan colostomy bag dan
BAK melalui kateter.
3. Observasi :
Tampak pasien terpasangan colostomy bag dan kateter. Tampak urin berwarna
kuning kemerahan dengan jumlah 100cc dan colostomy bag
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 5 x/menit
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah seorang pegawai swasta di salah satu perusahaan
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan semuanya pemenuhan harian dibantu oleh perawat
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lema
a) Aktivitas harian :
 Makan :4 0 : mandiri
 Mandi :4 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :4 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :4 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :4

 Buang air kecil :4
 Mobilisasi di tempat tidur : 4
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 130/70 mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 108 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tampak tidak keringat dingin
Basah : Tampak tidak basah
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : tidak ada peningkatan JVP (normal)
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Tampak kembali <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris
Retraksi interkostal : Simetris
Sianosis : Tidak sianosis
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: Getaran dinding paru kiri dan kanan simetris
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : Kedua lapang paru bagian basal
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Tidak terdengar
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba di ICS 5 linea midclavicularis
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 Batas bawah jantung : ICS 5 midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 3 midclavicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal
Bunyi jantung II P : Tunggal
Bunyi jantung I T : Tunggal
Bunyi jantung I M : Tunggal
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta : Tidak tampak
A.Renalis : Tidak tampak
A. Femoralis : Tidak tampak
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : Terbatas karena post op, tampak lemah
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 4 4
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Ada : Tricep (+), Bicept (+), patella (+), Achiles (+)
 Refleks patologi : Tidak ada
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak ada
 Varises tungkai : Tidak ada
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kaku kuduk : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidurnya baik. Pasien mengatakan tidur malam
kurang lebih 7-8 jam dari jam 21.00 - 05.00. pasien mengatakan jarang tidur siang
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien sulit tidur karena nyeri. Pasien hanya bisa tidur
kurang lebih 4-5 jam dan waktu tidurnya tidak menentu karena nyeri yang dirasakan.
3. Observasi :
Tampak ekspresi pasien mengantuk
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan memiliki gangguan pada penglihatan, tidak memiliki gangguan
dalam proses berpikir ataupun gangguan ingatan. Pasien mampu mengingat kejadian-
kejadian sebelum sakit
2. Keadaan sejak sakit :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 Pasien mengatakan sejak sakit pasien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi
dengan skala 7
3. Observasi :
Tampak ekspresi wajah pasien meringis. Tampak pasien menggunakan alat bantu
penglihatan
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak bersih
 Pupil : Isokor
 Lensa mata : Tampak keruh
 Tekanan intra okuler (TIO) : -
b) Pendengaran
 Pina : Normal
 Kanalis : Normal
 Membran timpani : Normal
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Normal

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebagai seorang guru mampu melakukan tugasnya dengan baik
dan sebagai kepala keluarga yang menakahi anak dan istrinya
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai
sebagai kepala keluarga. Pasien hanya terbaring diatas tempat tidur.
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring diatas tempat tidur
a) Kontak mata : Penuh
b) Rentang perhatian : Perhatian penuh
c) Suara dan cara bicara : Jelas
d) Postur tubuh :-
4. Pemeriksaan fisik :
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak ada asites
c) Kulit : Lembab

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Pasien
mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan istri, anak,
keluarga dan tetangganya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hubungan dengan sesama terjalin dengan baik
3. Observasi :
Tampak istri dan anak menemani pasien dalam ruangan

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji
2. Keadaan sejak sakit :
Tidak dikaji
3. Observasi :
Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dilakukan

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika ia mempunyai masalah ia dapat mengontrol diri dan selalu
bercerita dengan istrinya. Pasien juga mengatakan ia biasanya mengalihkan
pikirannya dengan menonton tv dan bercerita dengan anaknya
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien menerima apapun yang terjadi pada dirinya,
menerima kondisinya.
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 3. Observasi :
Pasien tampak tenang

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia beragama Katolik dan aktif dalam organisasi gereja dan selalu
menjalankan ibadah di gereja dan berdoa
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan ibada di gereja dan organisasi gereja
3. Observasi :
Tampak ada Alkitab di samping pasien dan Rosario yg di kenakan pasien di leher

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih yang diberikan dengan mata
tertutup
B. N II : Pasien tidak mampu membaca pada jarak 30 cm tanpa menggunakan kaca mata.
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah.
D. N V :
Sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada pipi, dahi dan rahang dengan
mata tertutup hanya pada bagian kanan wajah saja.
Motorik : pasien mampu mengigit dengan baik.
E. N VII :
Sensorik : Kemampuan pengecapan pasien baik
Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mencucurkan bibir, bersiul,
menggembungkan pipi dan tersenyum.
F. N VIII :
Vestibularis : tidak dikaji karena pasien tidak dapat berdiri (post Op)
Akustikus : Pasien mampu mendengar gesekan jari pada kedua telinga dengan mata
tertutup
G. N IX : Tampak uvula terletak di tengah
H. N X : Kemampuan menelan pasien baik
I. N XI : Pasien mampu mengangkat bahu kanan dan bahu kiri
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 J. N XII : Pasien mampu menjulurkan lidah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
1. WBC 12,400 uL
2. Hb 9,2 g/dl
3. Hct 35,5 %
4. Plt 270.000

B. Foto rontgen
Hasil : Ca Rektum

VII. TERAPI
Terapi yang diberikan :
1. RL : Futrolit (2000cc/24jam)
2. Ceftriaxone 1g/12jam
3. Omeprazole 40mg/8jam
4. Ketorolac 10mg/12jam

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 Analisis Data
Nama Pasien : Tn. A / 50 tahun
Kamar : ICU
NO Data Etiologi Problem
1 DS : Agens Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post op dan nyeri cidera fisik
bertambah berat ketika pasien banyak bergerak
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tersayat-
sayat
 Pasien mengatakan skala nyeri 7 (skala berat)
 Pasien mengatakan nyerinya dirasakan secara terus
menerus
DO
 KU : lemah
 TTV
 TD : 130/70 mmHg
 N : 108 x/menit
 S : 37,5 ºC
 P : 25 x/menit
 Pasien tampak meringis
 Tampak luka operasi dengan panjang ±8cm
 Pasien tampak terpasang verban post op laparatomi
2 DS : Efek Risiko
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada luka post op prosedur infeksi
 Pasien mengatakan nyerinya dirasakan terus menerus invasif
DO :
 KU : lemah
 Tampak panjang luka post op ±8cm
 Tampak luka bengkak dan kemerahan
3 DS : Prosedur Risiko
 pasien mengatakan pasien dipuasakan sementara pembedaha ketidaksei
 pasien mengatakan bibirnya terasa kering n mayor mbangan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 DO : cairan
 KU : lemah
 TTV
 TD : 130/70 mmHg
 N : 108 x/menit
 S : 37,5 ºC
 P : 25 x/menit
 Urine 100cc berwarna kuning kemerahan
 Hb : 9,2 g/dl, WBC : 270ribu, Hct : 35,5%
4 DS : Program Gangguan
 Pasien mengatakan dalam pemenuhan aktivitas harian pembatasan mobilitas
dibantu perawat dan keluarga gerak fisik
DO :
 KU : lemah
 Tampak terpasang drain, kateter, NGT, O2 dan
infus,colostomy bag

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
BERDASARKAN SDKI, SLKI DAN SIKI

1. Nyeri akut b/d agens pencedera fisik

SLKI SIKI
Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan 3x8 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan : intensitas nyeri
Tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun dengan  Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil :  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Keluhan nyeri 4  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Meringis 4  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kolaborasi pemberian analgesik

2. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif

SLKI SIKI
Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan 3x8 jam  Batasi jumlah pengunjung
diharapkan :  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
Tingkat infeksi lingkungan pasien
menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Nyeri 4 Perawatan luka
 Kemerahan 4  Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran dan
 Bengkak 4 bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepas balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
  Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Kolaborasi pemberian antibiotik

3. Resiko ketidakseimbangan cairan dengan faktor risiko prosedur pembedahan mayor

SLKI SIKI
Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan 3x8 jam  Identifikasi status nutrisi
diharapkan :  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Keseimbangan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
cairan meningkat dan jenis nutrient yang dibutuhkan
 Asupan
makanan 4

4. Gangguan mobilitas fisik b/d program pembatasan gerak

SLKI SIKI
Setelah dilakukan Perawatan tirah baring
tindakan 3x8 jam  Posisikan senyaman mungkin
diharapkan :  Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
Mobilitas fisik  Pertahankan kebersihan pasien
 Gerakan  Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
terbatas
menurun 4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.S/56 tahun

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
Ruangan : ICU
Hari / Nama
No. DK Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal Perawat
Senin, 14 I,III 14. 00 Memantau keadaan umum klien
Agustus Hasil : Ku lemah, kesadaran composmentis
2020 Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ceftriaxone dan
omeprazole melalui IV bolus
Mengobaservasi TTV
Hasil :
TD = 140/70 mmHg
N = 110 x/menit
S = 37,5 ºC
P = 24 x/menit

Membantu melakukan pemenuhan harian

IV 08.30
(berpakaian)
Hasil : pasien dapat melakukan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat

Mengatur posisi, merapikan tempat tidur dan

IV 09.00
mempertakan kebersihan tempat tidur pasie
Hasil : Tampak pasien merasa nyaman
dengan posisi berbaring di tempat tidur

I 10.00 Monitor TTV klien

Hasil :
TD = 130/70 mmHg
N = 102 x/menit
S = 37,5 ºC
P = 25 x/menit

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

II 10.15
Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah
luka operasi dan nyeri bertambah ketika pasien
bergerak, nyeri dirasakan terus menerus dan
skala nyeri 7, tampak ekspresi wajah pasien
meringis, tampak luka bengkak dan kemerahan

Melakukan tindakan perawatan luka

III 10.30 Hasil : tampak eksudat berupa cairan
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 bercampur darah dan tidak berbau pada
balutan, tampak bengkak dan kemerahan pada
luka operasi

Mengganti cairan infuse pasien dan

III 11.15 mengobservasi output pasien
Hasil : terpasang cairan RL 500cc dan kateter
150cc berwarna kuning kemerahan

Membantu pasien dalam pemenuhan

I,III 11.50 kebutuhan nutrisi.
Hasil : Pasien diberikan air 1 sendok per jam

Monitor TTV klien

I 12.00 Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 100 x/menit
S = 37,4 ºC
P = 22 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ketorolac melalui IV
bolus

Membatasi jumlah pengunjung dan

membiarkan pasien beristirahat
II 13.10 Hasil : pasien hanya ditemani oleh istri dan
anaknya, pasien tampak beristirahat dengan
nyaman

Monitor TTV klien

Selasa, I,III 14.00 Hasil :
15 TD = 120/70 mmHg
Agustus N = 88 x/menit
2020 S = 37 ºC
P = 18 x/menit

I 14.30 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah
luka operasi dan nyeri ketika pasien bergerak,
skala nyeri 6, tidak tampak ekspresi wajah
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 pasien meringis, tampak luka bengkak dan
agak kemerahan

Melakukan tindakan perawatan luka

II 14.45 Hasil : tampak eksudat berupa cairan
bercampur darah berkurang dan tidak berbau
pada balutan, tampak bengkak berkurang dan
agak berwarna kemerahan pada luka operasi

merapikan tempat tidur dan memberikan posisi

yang nyaman setelah melakukan tidakan
I 15.20 perawatan luka
Hasil : tampak tempat tidur pasien rapid an
bersih, pasien tampak nyaman dengan posisi
berbaring

Monitor TTV klien

Hasil :
TD = 120/70 mmHg
I,III 16.00 N = 88 x/menit
S = 37 ºC
P = 18 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian omeprazole

17.00 – Waktu kunjungan

18.00

Monitor TTV pasien

I 19.00
Hasil :
TD = 110/70 mmHg
N = 86 x/menit
S = 37 ºC
P = 18 x/menit

Membantu pasien dalam pemenuhan

I,III 19.20
kebutuhan nutrisi.
Hasil : Pasien tampak menghabiskan tiga
sendok bubur encer dan minum 1 sendok

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 Membatasi jumlah pengunjung dan
memberikan waktu istirahat kepada pasien
II 20.30
Hasil : pasien ditemani anaknya. tampak pasien
beristirahat dengan baik

Monitor TTV pasien

I 21.00 Hasil :
TD = 120/70 mmHg
N = 86 x/menit
S = 37 ºC
P = 20 x/menit

Memantau keadaan umum klien

Hasil : Ku lemah, kesadaran komposmentis
Rabu, 16 08.00
I,III (GCS 15 )
Agustus
Monitor TTV pasien
2020
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/menit
S = 36.7 ºC
P = 18 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ceftriaxone dan
omeprazole

Membantu pasien melakukan ADL (mandi dan

berpakaian)
IV 08.35 Hasil : pasien dapat melakukan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat

Mengatur posisi dan merapikan tempat tidur

Hasil : Tampak pasien merasa nyaman
IV 09.00 dengan posisi berbaring

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Hasil : pasien mengatakan jika nyerinya sudah
I 09.15
berkurang, skala nyeri 5, tidak tampak ekspresi
wajah pasien meringis, tidak tampak luka
bengkak dan kemerahan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 Melakukan tindakan perawatan luka
Hasil : tidak tampak eksudat dan tidak ada bau
II pada balutan, tidak tampak bengkak dan tidak
09.30 tampak kemerahan pada luka operasi

Mengatur kembali posisi pasien, merapikan

IV tempat tidur, dan menjaga kebersihan
10.25
lingkungan pasien
Hasil : tampak pasien merasa nyaman dengan
posisi berbaring, tampat tempat tidur dan
lingkungan pasien bersi dan rapi

Mengganti cairan infuse pasien dan

mengobservasi output pasien
III 10.45 Hasil : terpasang cairan RL 500cc, kateter
450cc berwarna kuning agak kemerhahan

Memberikan pasien waktu untuk beristirahat

I Hasil : pasien beristirahat dengan baik
11.00
Mengobservasi TTV pasien
Hasil :
I TD = 120/70 mmHg
12.00
N = 86 x/menit
S = 36,5 ºC
P = 20 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ketorolac melalui IV
bolus

Membantu pasien dalam pemenuhan

kebutuhan nutrisi.
III
12.20 Hasil : Pasien tampak menghabiskan 3 sendok
bubur yang disediakan dan 2 sendok air

Memberikan pasien waktu untuk beristirahat

I Hasil : pasien beristirahat dengan baik
13.00
Monitor TTV pasien
Hasil :
TD = 110/70 mmHg
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
 I,III 14.00 N = 82 x/menit
S = 36,7 ºC
P = 18 x/menit

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien/usia : Tn. S / 56 Tahun

Ruang/Kamar : ICU
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
Hari / tanggal Evaluasi SOAP Nama Perawat
Senin, 14 DP I : Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisik
Agustus 2020 S : pasien megatakan nyeri pada luka post op dengan
skala nyeri 7
O:
 KU = lemah
 Tampak wajah pasien meringis
 Tampak luka operasi dengan panjang ±8 cm
 Tampak bengkak dan kemerahan
 Observasi TTV
TD = 130/70 mmHg
N = 108 x/menit
S = 37,5 ºC
P = 25x/menit
A : Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

DP II : Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur

pembedahan invasif
S : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus dan
seperti tersayat-sayat
O:
 Tampak luka bengkak dan kemerahan
 Tampak eksudat berupa cairan bercampur darah
pada balutan luka
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
DP III : Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan
dengan prosedur pembedahan mayor
S : pasien mengatakan bibirnya terasa kering
O:
 Tampak mukosa bibir pasien kering
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
27
  Tampak terpasang infus
A : Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

program pembatasan gerak
S : pasien mengatakan pemenuhan aktivitas harian
sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga
O : tampak terpasang infuse, colostomy
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP I : Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisik

Selasa, 15 S : pasien megatakan masih nyeri pada luka post op
Agustus 2020 dengan skala nyeri 6
O:
 KU = lemah
 Tidak tampak wajah pasien meringis
 Tampak luka bengkak dan sedikit kemerahan
 Observasi TTV
TD = 120/70 mmHg
N = 88 x/menit
S = 37 ºC
P = 18 x/menit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
DP II : Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur
pembedahan invasif
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri di daerah luka
operasi
O:

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
  Tampak luka bengkak dan sedikit kemerahan
 Tampak eksudat berupa cairan bercampur darah
berkurang pada balutan luka
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DP III : Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan

dengan prosedur pembedahan mayor
S : pasien mengatakan bibirnya terasa kering
O:
 Tampak mukosa bibir pasien kering
 Tampak terpasang infus
A : Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

program pembatasan gerak
S : pasien mengatakan pemenuhan aktivitas harian
sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga
O : tampak terpasang infuse dan colostomy
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 16 DP I : Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisik

Agustus 2020 S : pasien megatakan nyeri pada luka post op berkurang
dengan skala nyeri 5
O:
 KU = lemah
 Keadaran composmentis
 Tidak tampak wajah pasien meringis
 Tidak tampak bengkak dan kemerahan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
  Observasi TTV
TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/menit
S = 37,5 ºC
P = 20x/menit
A : Nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi

DP II : Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur

pembedahan invasif
S : pasien mengatakan nyeri dirasakan sudah berkurang
O:
 Tidak ampak luka bengkak dan kemerahan
 Tidak tampak eksudat berupa cairan bercampur
darah pada balutan luka
A : Risiko infeksiteratasi
P : hentikan intervensi

DP III : Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan

dengan prosedur pembedahan mayor
S : pasien mengatakan bibirnya terasa kering
O:
 Tampak mukosa bibir pasien kering
 Tampak terpasang infus
A : Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
DP IV : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
program pembatasan gerak
S : pasien mengatakan pemenuhan aktivitas harian
sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga
O : tampak terpasang infuse dan colostomy

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
 A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

27
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 31