a.

Pengkajian
     

Tanggal pengkajian 14 februari 2015 jam 10.00 wib

A.    Identitas
Nama                          : Ny. R
Umur                          : 39 tahun
Jenis kelamin              : Wanita
Suku/bangsa               : Indonesia
Status perkawinan      :Cerai
Pendidikan                 :  Tidak sekolah
Pekerjaan                    : Petani
Alamat                       : Boja,Kendal
Tanggal masuk           : 12 februari 2015
No.reg                                    :-
Diagnosa keperawatan: Miom uteri

Penanggung jawab
Nama                                      : Tn. S
Umur                                      : 25 tahun
Hubungan dengan pasien       : Anak
Suku/bangsa                           : Indonesia
Agama                                    : Islam
Pendidikan                             : Smp
Pekerjaan                                : Wiraswasta

B.     Riwayat keperawatan

a.      Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
b.      Riwayat kesehatan sekarang : Pasien dating dari IGD dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah, sakit saat BAK, gejala itu ada sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, kemudian keluarga
membawa ke RSUD Ungaran untuk mendapat perawatan lebih lanjut. 
c.       Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
sakit dengan pasien dan tidak mempunyai penyakit lain, seperti HT, DM.
d.      Riwayat Reproduksi : Pasien mengatakan pada saat menstrusi merasa sakit, haid 7 hari siklus
haid 28 hari.
-          Riwayat obstetric
Anak        Kehamilan                   Persalinan                                Anak
N Tahu Umur Riway Jenis Penyak Jenis BB PJ
o n kehamila at penolon it kelami
n g n
1 25 9 bln 5 Dukun Norma 3k 4c
hari desa l g m

6. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan mengikuti KB spirait sejak 9 tahun yang lalu.
1.      Pengkajian pola fungsional
a.       Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
-          Sebelum    : pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan menganggap kesehatan adalah
hal yng utama
-          Selama       : pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling berharga
2.      Pola Nutrisi dan metabolic
-          Sebelum    : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lunak,
serta bminum air putih
-          Selama       : pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola nafsu makan dan
selalu menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit
3.      Pola eliminasi
-          Sebelum    : pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak, kuning, bau khas dan
BAK 4-5 x sehari, kuning, bau khas
-          Selama       : pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak, kuning, bau khas
dan BAK merasa sakit saat mengeluarkan urin kemudian dipasang DC volume rata-rata 800
cc perhari
4.      Pola aktivitas dan latihan
-          Sebelum    : pasien mengatakan beraktifitas seperti bekerja dan lain-lain tanpa bantuan
dengan orang lain
-          Selama       : pasien mengatakan setelah dirawat dari RS semua kegiatan di bantu oleh
keluarga
 5.      Pola persepsi dan kognitif
-          Sebelum    : pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan peraba.
-          Selama       : pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan peraba.
6.      Pola tidur dan istirahat
-          Sebelum    : pasien mengatakan tidur 8-9 jam perhari dengan nyenyak
-          Selama       : pasien mengatakan pasien tidur 6-7 jam perhari dan sering terbangun pada
malam hari
7.      Pola persepsi diri dan kognitif
Body  image         : klien tidak malu dengan keadaannya yang sekarang
Identitas               : klien sebagai tulang punggung
ran                    : klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengalami perubahan karena sakit yang
dialami
eal diri              : klien berharap agar cepat sembuh dan kembali beraktifitas seperti sedia kala
rga diri             : klien tidak merasa rendah diri ataupun minder dengan keadaan sekarang
8.      Pola hubungan social
-          Sebelum                : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain dan mampu
beradaptasi dengan lingkungan
-          Selama                   : pasien masih mampu berinteraksi dengan perawat dokter maupun
keluarga dan orang lain.
9.      Pola seksual dan Reproduksi
Pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual karena sudah tahu bercerai dengan
suaminya.
10.  Pola mekanisme koping
Pasien adalah orang yang tegar dalam mengatasi masalahnya dengan dirundingan bersama
anggota keluarga
11.  Pola nilai dan kepercayaan ( Agama )
Klien menganut agama islam dan k lien selalu menjalankan ibadah sholat dan berdoa
dirumah tapi selama sakit klien hanya bisa berdoa saja.

C.     Pemeriksaan fisik

Keadaan         : compos mentis
 TD                  : 110/70 mmhg
N                    : 88X/menit
RR                  : 20xmenit
S                     : 36 C
BB                  : 44 kg
TB                  : 156 cm
Lila                 : 24 cm
Kepala                        : Masosepal
Mata               : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik
Hidung           : bersih, tidak terdapat sosius dan polip
Telinga           : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan dan tidak menggunakan alat
bantu, tidak ada mastoiditis
Mulut                         : mukosa lembab, mulut bersih, gigi caries
Leher              : tidak ada pembesaran tiroid dan limfa
Dada
-          Paru-paru  :is : simetris
Pal : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus sama
Per : sonor
Aus : vesikuler
-          Jantung      : IS : simetris
Pal : tidak ada nyeri tekan
Per : rekak
Aus : regular
-          Abdomen  : Is : simetris datar
Pal : perut odema, terdapat nyeri tekan
Aus  : suara bising usus 18x / menit ( 5-24x/menit )
Per  : tympani
P : nyeri saat bergerak dan BAK
Q : seperti ditusuk jarum
R : dan perut bagian bawah sampai vagina
S : skala 6
T : Kurang lebih 10 cm
-          Genetalia : bersih, tidak ada luka, terpasang DC
-          Ekstremitas : tidak ada odema terpasang selang infuse NaCL pada tangan kanan
-          Crt                         : < 3 detik
-          Turgor       : normal
-          Kulit          : bersih, tidak sianosis

5.      Data Penunjang

1.      Pemeriksaan USG : terdapat daging seperti gumpalan darah
2.      Program terapi
-          NaCL        : 12 tpm
-          WB
3.      Laboratorium ( 12 februari 2015 )
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
Hb 3,7 11,5-16,0 g/dl
Leukosit 4,4 4,0-11 10^3/ul
Trombosit 383 150-440 10^3/ul
Hematokrit 13,4 35,0-49,0 %
Eritrosit 2,18 3,8-5,2 10^6/ul
Granula 69,9 50-70 %
Limfosit 29,7 20-40 %
Monosit 5,4 2-8 %
MCV 61,6 82-91 Fl
MCH 16,9 27-31 Pg
MCHC 27,6 32-56 g/dl
RDW 21,5 11,6-19,8 %
GOL B - -
GDS 100 70-140 g/dl
Hbs Ag - - -
 b. Analisa Data
     

N DATA FOKUS PROBLRM ETIOLOGI TTD

O
1. Ds : Pasien merasa nyeri Nyeri Perjalanan penyakit
saat bergerak dan saat ( mioma uteri )
BAK
P : Nyeri saat BAK dan
bergerak
Q : Sperti ditusuk jarum
R  : Perut bawah sampai
vagina
S : Skala 6
T : Krg lbh 10 m
Do : TD : 110/70
mmHg
        N : 88x/menit
        RR : 20x/menit
        S : 36
Pasien lemas
Sering memegang
perutnya

DS : pasien mengatakan
2. sering kencing sedikit Resiko gangguan Gangguan sensori akibat
dan merasa sakit eliminasi urin penekanan uretra
DO :-  pasien saat
berkemih merasa
 kesakitan
-sering berkemih

DS : Pasien mengatakan
lemas
3. DO : TD : 110/70mmHg Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik
RR : 20X/menit
N : 88x/menit
S : 36
-Pasiensering dibantu

c. Diagnosa Keperawatan
      

N TGL DIAGNOSA TTD

O
1. 14 FEB Nyeri b/d perjalanan penyakit ( mioma uteri )
2. 2015 Resiko gangguan eliminasi urin b/d gangguan sensoori akibat
14 feb 2015 penekanan uretra
3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik
14 feb 2015

d. Intervensi Keperawatan
     

NO DP TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD

KH
1. DX Setelah dilakukan 1.Kaji karakteristik 1.Untuk memeriksa jenis
1 tindakan nyeri ( PQRST ) skala
keperawatan 3x24 2.Kaji faktor yang 2.Sebagai salah satu dasar
jam mempengaruhi askep
-Nyeri berkurang 3.Berikan posisi yang 3.Aktifitas sesuai
KH : nyaman kesenangan akan
-TD dalam batas 4.Ajarkan relaksasi mengurangi nyeri
normal ( 100/70- 5.kolaborasi 5.Untuk mengurangi nyeri
140/90 ) pemberian analgetik
 -Skala nyeri ( 3-4 )
2. Dx Setelah dilakukan 1.Latih kandung 1.Meningkatkan fungsi
2 tindakan kemih kandung kemih
keperewatan 2.Managemen 2.Mempertahakan pola
selama 3x24jam eliminasi/urine eliminasi
kutimensia urine 3.Pantau eliminasi 3.Mengetahui masukan dan
dengan KH : urine keluaran
-Mempertahankan 4.Ajarkan pasien 4.Memenuhi kebtuhan ciran
pola berkemih untuk minum 200 ml dan melatih refleksi
-Eliminasi urine pada saat makan dan kandung kemih
tidak terganggu awal pulang

3. DX Setelah dilakukan 1.Pantau tanda-tanda 1.Penuruna TTV

3
tindakan vital menunjukkan  kelemahan
keperawatan 2.Bantu pasien untuk fisik
selama 3x24 jam mengidentifikasi 2.Mengurangi aktifitas
diharapkan klien pilihan aktifitas yang tidak perlu
intoleransi aktifitas 3.Bantu pasien 3. Mengurangi kekakuan
dengan KH : melakukan posisi otot
-Kebugaran  fisik 4.Anjurkan pasien 4.Periode istirahat secara
dan keluarga untuk
-Energi psikomotor beraturan
koandraian
dan perwatan diri

e. Implementasi Keperawatan
      

NO TGL DP IMPLEMENTASI RASIONAL TTD

1. 14 feb I -Mengkaji DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
2015 karakteristik nyeri perut bawah
P : Nyeri saat bergerak
 Q : Seperti di tusuk jarum
R : Perut bawah -> vagina
S : Skala 6
T : krg lbh 10 m
DO : TD : 110/70mmHg
N : 88x/menit
S : 36
RR : 20x/menit
-Lemah

DS : Pasien mengatakan mau minum

DO : Pasien minum krg lbh 100 ml air putih

DS : Pasien mengatakan lemas

DO : TD : 110/70mmHg
2. II RR : 20x/menit
-Menganjurkan N : 88x/menit
minum 200 ml S : 36

DS : Pasien mengatakan bersedia

Do : Tranfusi darah 20 tpm

DS : Pasien mengatakan setuju

III DO : Pasien lebih nyaman
-Memantau Tidur terlentang dengan bantal
keadaan pasien
DS : -
DO : tTerpasang DC
-Urine krg lbh 300 ml
-Kuning
-Bau khas
 DS : Pasien mengatakan lemas
-Memberikan DO : TD : 110/80mmHg
tranfusi darah N : 76x/menit
S : 36
RR : 21x/menit
DS :-
DO : Terpasang DC
-Urine krg lbh 400 ml
-Menganjurkan -Kuning
pasien mengubah -Bau khas
posisi
DS : Pasien mengatakan setuju dilakukan
relaksasi
DO : Berlatih relaksasi nafas dalam selama
merasakan sakit
DS : pasien menyatakan nyeri saat berkemih
-Memantau P : saat berkemih.
keluaran urine Q : ditusuk jarum.
15 feb R : perut sampai vagina.
2015 III S : skala 6.
T : kurang lebih  10 menit.
DO : pasien tampak kesakitan
S : pasien menyatakan nyeri saat bergerak
dan berkemih .
-Memantau P : nyeri saat gerak dan berkemih
keadaan pasien Q : seperti di tusuk jarum
II R : perut bawah
S : skala 6
T : kurang lebih 10M.
O : TD : 110/70 mmhg
RR : 20 xm
N : 88 xm
-Memantau S : 36
II keluaran urine A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi 1,3,4

S : Pasien mengatakan  lemas

O : TD : 110/80 mmhg
N : 88x/m
S : 36
I -Melatih relaksasi RR : 20x/m
-Tampak lemas
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4

S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak

dan berkemih
Mengkaji P: Saat berkemih dan bergerak
karakteristik nyeri Q  : seperti di tusuk jarum
R : perut bawah
S : skala 6
T : krg lbh 10 m
O : TD : 110/80mmhg
RR : 21X/menit
N : 76x/menit
S : 36
A : Masalh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4
S : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
O : -Vesika urinaria penuh
-Memberikan -Nyeri tekan
posisi yang A : Masalah belum teratasi
nyaman P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
-Mengajarkan 
teknik relaksasi S : Pasien mengatakan lemas
-Memantau O : TD : 110/80mmhg
keluaran urin RR : 21x/menit
-Menejemen N : 76xmenit
 eliminasi urin S : 36
-Mengajarkan A : Masalah belum teratasi
posisi untuk P : Lanjutkan intervensi 1,3,4
minum 200ml

-Memantau TTV
I -Membantu pasien
untuk mengubah
posisi
-Menganjurkan
pasien dan
keluarga untuk
perawatan diri

-Mengkaji
 karakteristik nyeri
-Memberikan
posisi yang
nyaman
-Mengajarkan
II teknik relaksasi

III

-Memantau
keluaran urine
-Managemen
eliminasi urine
-Mengajarkan
pasien untuk 
minum 200ml
-Memantau TTV
-Mengubah pasien
untuk mengubah
posisi
-Menganjurkan
pasien dan untuk
mandiri