i

BAB I

PENDAHULUA

A. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan indikator pembangunan kesehatan dan

indikator pemenuhan hak reproduksi serta kualitas dalam pemanfaatan
kesehatan secara umum. Kemampuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
suatu bangsa di ukur dengan tinggi rendahnya angka kematian ibu dan
perinatal dalam 100.000 persalinan hidup (Lestaria, Bahar, & Munandar,
2016). Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan indikator yang lazim di
gunakan sebagai indeks pembangunan ekonomi, indikator kualitas hidup dan
komponen utama penentu angka harapan hidup suatu masyarakat (Ensor,
2010). AKI dan AKB menjadi indikator penting keberhasilan pencapaian
derajat kesehatan masyarakat yang optimal untuk suatu bangsa.

1
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menyebutkan bahwa AKI adalah
kematian yang disebabkan kehamilan, melahirkan atau nifas bukan karena
kecelakaan. AKI di hitung per 100.000 kelahiran. AKB adalah jumlah lahir
mati dan kematian bayi dalam 7 hari pertama dalam hidupnya. Sedangkan yang
disebut AKB adalah jumlah kematian 1.000 kemudian dibagi jumlah bayi
lahir-hidup dan lahir-mati pada tahun yang sama.

2
Berikut kami sajikan jumlah kematian ibu di Provinsi Banten pada tahun 2018.
Data tersebut didapatkan dari Dinas Kesehatan Provinsi Banten.

Gambar 1.1
Jumlah Kematian Ibu

300
200 243
100 40 46 43 61 6 1420 13
0

Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Banten (2018)

Berdasarkan gambar 1.1 di atas Dinas Kesehatan Provinsi Banten pada tahun
2018 mencatat jumlah kematian ibu sebanyak 243 kasus, jumlah ini meningkat
dari data sebelumnya di tahun 2017 sebanyak 227 kasus. Peningkatan kasus
tersebut menjadi fenomena penting untuk ditelisik lebih dalam mengenai
faktor-faktor penyebabnya.

Data berikut menggambarkan beberapa penyebab kematian ibu. Data

didapatkan dari laporan Dinas Kesehatan Provinsi Banten yang disajikan dalam
gambar berikut ini:

Gambar 1.2
Penyebab Kematian Ibu
40%
30%
20%
10%
0%

Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Banten (2018)

3
Berdasarkan Gambar 1.2 menyebutkan bahwa penyebab utama kematian ibu
28% karena hipertensi dalam kehamilan, 25% karena perdarahan, 19%
gangguan sistem peredaran darah, 5% karena infeksi, 1% karena gangguan
metabolik dan lain-lain 22%. Sedangkan menurut hasil penelitian PUSKA
FKMUI dengan USAID JHPIEGO tahun 2017 di Kabupaten Pandeglang,
Kota Serang, dan Kabupaten Serang, penyebab kematian ibu adalah karena
perdarahan, Preeklamsi dan eklampsi serta anemia pada kehamilan, dan
komplikasi pada saat persalinan. Sekitar 15% dari kehamilan mengalami
komplikasi, sisanya 85% normal.

Komplikasi kebidanan bersifat unpredictable atau tidak dapat di prediksi atau

di duga kapan akan terjadi dan siapa saja yang akan mengalaminya. Sebagian
komplikasi persalinan dapat diatasi dengan segera dalam hitungan jam.
Keterlambatan penanganan komplikasi terjadi di masyarakat dipengaruhi oleh
masyarakat itu sendiri dan tenaga kesehatan. Keterlambatan yang terjadi di
dalam masyarakat yaitu akibat keterlambatan keluarga dalam mengenali
komplikasi, kurang memahami bahaya komplikasi dan belum memahami
sistem rujukan. Sedangkan keterlambatan penanganan oleh tenaga kesehatan
karena tenaga kesehatan terlambat mengidentifiksi komplikasi, jarak tenaga
kesehatan yang jauh, kompetensi tenaga kesehatan yang rendah serta alat dan
obat tidak tersedia.

Data selanjut adalah jumlah kematian bayi di Provinsi Banten. Sumber data
angka tersebut kami dapatkan dari Dinas Kesehatan Provinsi Banten tahun
2018 sebagai berikut:

4
 Gambar 1.3
Jumlah Kematian Bayi

Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Banten (2018)

Berdasarkan gambar 1.3 sebanyak 1.147 kasus. Angka kematian bayi pada
tahun 2018 tertinggi berada di wilayah Kabupaten Serang sebanyak 61 kasus,
kemudian Kabupaten Lebak sebanyak 46 kasus dan Kabupaten Pandeglang
sebanyak 40 kasus. Sedangkan. Untuk kematian bayi tertinggi berda di wilayah
Kabupaten Lebak sebanyak 326 kasus, Kabupaten Tanggerang sebanyak 247
kasus dan Kabupaten serang sebanyak 205 kasus. Besaran angka ini menurut
United States Agency for International Development (USAID) menjadikan
Banten berkontribusi terbesar ke -4 untuk AKI, dan berkontribusi terbesar ke-5
untuk AKB di Indonesia. Hal tersebut tentunya perlu dijadikan perhatian
bersama untuk meningkatkan kembali upaya penanganan AKI dan AKB di
Provinsi Banten yang akan dirunut ke arah lokus kabupaten dan kota dalam
upaya-upaya penanganannya atau pun kajian evaluasi atas upaya yang sudah
dilakukan. Sehingga beberapa kajian perlu dilakukan untuk bisa merumuskan
kembali perencanaan penanganan yang lebih tepat sasaran.

Resiko komplikasi juga lebih tinggi terjadi karena terlambatnya deteksi sedini
mungkin selama kehamilan. Pada sebagian ibu hamil yang berasal dari
keluarga dengan status ekonomi rendah lebih memilih bersalin di rumah dan
dibantu oleh dukun desa setempat, sehingga jika terjadi komplikasi saat

5
persalinan, ibu tidak segera di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lengkap dan
terlambat mendapat pertolongan yang cepat dan tepat dari tenaga kesehatan.
Tantangan terbesar yang dihadapi dalam upaya menurunkan Angka Kematian
Ibu dan Angka Kematian Balita adalah belum optimalnya kualitas pelayanan
kesehatan maternal termasuk diantaranya kompetensi sumber daya manusia,
fasilitas kesehatan dan peralatan tempat persalinan, serta rumah sakit.
Pemerataan pendidikan dan pelayanan kesehatan perlu di fokuskan oleh
pemerintah saat ini, mengingat masih tingginya angka kematian ibu dan bayi
masih cukup tinggi (Walyani, 2015).

Data berikut menggambarkan beberapa penyebab kematian bayi. Data

didapatkan dari laporan Dinas Kesehatan Provinsi Banten yang disajikan dalam
gambar berikut ini:

Gambar 1.4
Penyebab Kematian Bayi

Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Banten (2018)

Berdasarkan Gambar 1.4 Penyebab kematian bayi di Provinsi Banten

berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi tahun 2018 adalah karena
Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR), asfiksia, kelainan kongenital, sepsis, tetanus

6
dan penyebab lain. Menurut Irwan (2009) tingginya AKI dan AKB bisa
dihindari dengan cara memberikan pelayanan kesehatan terutama pada
pertolongan pertama pada persalinan. Karena kematian ibu dalam persalinan
juga menyebabkan resiko kematian bayi.

Hasil laporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Serang (2016) terdapat

perbandingan cakupan K1 sebanyak 11.573 (94,1%) dari target nasional 100%
dan cakupan K4 sebanyak 10.435 (84,1%) dari target 95% sehingga dapat
dilihat adanya kesenjangan pada cakupan KI, K4 dan persalinan ditolong oleh
nakes yang belum mencapai target sesuai target nasional. Salah satu faktor
penyebabnya yaitu rendahnya pengetahuan ibu mengenai kehamilannya
sehingga memicu cakupan ANC menjadi kurang optimal. Kebanyakan ibu
tidak mengetahui kondisi kehamilannya secara menyeluruh karena terlalu pasif
untuk menanyakan kondisinya pada petugas kesehatan, hal ini dapat
berdampak pada ibu yang jarang atau tidak pernah memeriksakan
kehamilannya tidak memenuhi cakupan nutrisi selama kehamilan yang
mengakibatkan anemia dalam kehamilan, pada saat persalinan mengalami
perdarahan dan menyebabkan bayi berat lahir rendah (BBLR).

BBLR merupakan faktor penyumbang terbesar angka kematian bayi.

Perawatan bayi BBLR sangat memerlukan kecermatan karena bayi yang baru
lahir terutama dengan berat badan yang di bawah normal sangat rentan
terhadap masalah kesehatan yang dapat menyebabkan kematian. BBLR sangat
rentan terhadap terjadinya hipotermi dan masalah fisiologis lainnya. Faktor
yang menyebabkan lahirnya BBLR adalah gizi ibu pada saat kehamilan, usia
ibu, jarak kehamilan yang terlalu dekat, penyakit hipertensi pada ibu hamil,
penyakit jantung, gangguan pembuluh darah, komplikasi kehamilan, dan
kelainan kongenital (Manuaba, 2017).

Seperti data yang telah di paparkan sebelumnya bahwa kematian ibu salah
satunya diakibatkan karena kasus komplikasi dalam persalinan yang tidak

7
segera diatasi. Hal ini bisa di sebabkan karena keterlambatan dalam penanganan sistem
rujukan yang kurang adekuat. Hasil riset dari PUSKA FKMUI dengan USAID
JHPIEGO tahun 2017 menyebutkan bahwa kematian ibu bergeser dari rumah ke fasilitas
kesehatan. Hal ini karena masyarakat sudah memanfaatkan Jaminan Kesehatan Nasional
yang diberikan oleh pemerintah. Kasus ibu yang meninggal di pelayanan kesehatan
merupakan kasus rujukan, 52% mengalami rujukan ke 2 tempat dan 11% ke 3 tempat,
sedangkan yang meninggal di rumah sebanyak 30%. Tingginya angka ibu yang
meninggal di fasilitas kesehatan dikarenakan kondisi pada saat di bawa ke pelayanan
kesehatan sudah dalam kondisi parah.

Berdasarkan uraian tersebut tersebut di atas maka untuk menyusun, dan

membuat strategi guna menurunkan angka kematian ibu dan bayi di Provinsi
Banten perlu dilakukan telaah terkait faktor-faktor yang berhubungan dengan
AKI dan AKB serta upaya-upaya yang sudah di lakukan dan perlu
dilakukannya penguatan kembali melalui kegiatan penelitian terlebih dahulu.

A. Kematian Ibu
1. Definisi Kematian Ibu
Kematian ibu adalah jumlah kematian ibu selama periode waktu
tertentu per 100.000 kelahiran hidup. Kematian ibu adalah kematian
seorang wanita saat hamil atau dalam 42 hari pengakhiran kehamilan,
terlepas dari durasi dan tempat kehamilan, dari setiap penyebab yang
berhubungan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau
penanganannya tetapi bukan dari penyebab kecelakaan atau insidental
(WHO, 2015).

Berdasarkan definisi WHO tersebut menggambarkan adanya hubungan

akibat dan sebab antara kehamilan dan kematian maternal. Ibu yang
hamil mungkin mengalami keguguran atau kehamilan ektopik
terganggu, atau ibu yang hamil mungkin meninggal dunia sebelum
8
 melahirkan atau ibu yang hamil telah melahirkan seorang bayi dalam
keadaan hidup atau mati yang diikuti dengan komplikasi kehamilan
persalinan dan nifas yang menyebabkan kematian maternal.

Kematian dan kesakitan pada ibu hamil dan bersalin serta bayi baru
lahir sejak lama telah menjadi masalah, khususnya di negara-negara
berkembang. Sekitar 25-50% kematian perempuan usia subur
disebabkan oleh hal yang berkaitan dengan kehamilan. Kematian saat
melahirkan menjadi faktor utama mortalitas perempuan pada masa
puncak produktivitasnya.

2. Penyebab Kematian Ibu

Penyebab kematian dan kesakitan ibu dan bayi telah dikenal sejak dulu
dan tidak berubah banyak. Penyebab kematian ibu adalah perdarahan

9
post partum, eklampsia, infeksi, aborsi tidak aman, partus macet, dan
sebab-sebab lain seperti kehamilan ektopik dan mola hidatidosa.
Keadaan ini diperkuat dengan kurang gizi, malaria, dan penyakit-
penyakit lain seperti tuberkulosis, penyakit jantung, hepatitis, asma,
atau HIV. Pada kehamilan remaja lebih sering terjadi komplikasi seperti
anemia dan persalinan preterm. Sementara itu, terdapat berbagai
hambatan yang mengurangi akses memperoleh pelayanan kesehatan
maternal bagi remaja, kemiskinan, kebodohan, kesenjangan hak asasi
pada remaja perempuan, kawin pada usia muda, dan kehamilan yang
tidak diinginkan. Kematian pada bayi baru lahir disebabkan oleh tidak
adekuatnya dan tidak tepatnya asuhan pada kehamilan dan persalinan,
khususnya pada saat-saat kritis persalinan. Konsumsi alkohol dan
merokok merupakan penyebab kesakitan dan kematian ibu dan bayi
baru lahir yang seharusnya dapat dicegah. Ibu perokok berhubungan
dengan komplikasi seperti perdarahan, ketuban pecah dini, dan
persalinan preterm. Juga dapat berakibat pertumbuhan janin terhambat,
berat badan lahir rendah, serta kematian janin. Konsumsi alkohol
selama kehamilan berhubungan dengan abortus, lahir mati,
prematuritas, dan kelainan bawaan fetal alcohol syndrome (Saifudin,
2015).

Menurut Saifudin (2015) kematian ibu dibagi menjadi dua kelompok

yaitu:
a. Kematian obstetri langsung (direct obstetric death) yaitu kematian
ibu yang disebabkan oleh komplikasi kehamilan, persalinan dan
nifas yang timbul akibat tindakan atau kelalaian dalam penanganan.
Komplikasi yang dimaksud antara lain perdarahan antepartum dan
postpartum, preeklamsia/eklamsia, infeksi, persalinan macet, dan
kematian pada kehamilan muda.
b. Kematian obstetri tidak langsung (indirect obstetric death) adalah
kematian ibu yang disebabkan oleh suatu penyakit yang sudah

10
 diderita sebelum kehamilan atau persalinan yang berkembang dan
bertambah berat yang tidak berkaitan dengan penyebab obstetri
langsung. Kematian obstetri tidak langsung ini misalnya disebabkan
oleh penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, malaria, anemia,
tuberkulosis, HIV/AIDS, diabetes dan lain-lain.

Penyebab kematian ibu yang diakibatkan oleh kecelakaan atau

kebetulan tidak di klasifikasikan ke dalam kematian ibu yang ada
hubungannya dengan kehamilan, persalinan dan nifas. Kematian yang
dihubungkan dengan kehamilan, International Classifation of Deases
(ICD) memudahkan identifikasi penyebab kematian ibu ke dalam
kategori baru yang disebut pregnancy related death yaitu kematian
wanita selama hamil atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan
dan tidak tergantung dari penyebab kematian lain.

Batasan 42 hari ini dapat berubah karena telah diketahui bahwa dengan
adanya prosedur-prosedur dan teknologi baru maka terjadinya kematian
dapat diperlama dan ditunda sehingga ICD juga memasukkan suatu
kategori baru yang disebut kematian maternal terlambat (late maternal
death) yaitu kematian wanita akibat penyebab obstetrik langsung atau
tidak langsung yang terjadi lebih dari 42 hari tetapi kurang dari satu
tahun setelah berakhirnya kehamilan (WHO, 2015). Selain itu menurut
McCarthy (1992) mengemukakan bahwa ada tiga faktor determinan
yang berperan penting mempengaruhi proses terjadinya kematian ibu
hamil antara lain: determinan dekat, determinan antara dan determinan
jauh. (Saifudin, 2015).

11
 Gambar 2.1 Penyebab Kematian Ibu menurut McCarthy dan Maine

Penjabaran dari kerangka tersebut adalah sebagai berikut:

a. Determinan dekat
Determinan dekat merupakan proses yang paling dekat terhadap kejadian
kematian maternal, yang meliputi kehamilan itu sendiri dan komplikasi dalam
kehamilan, persalinan dan masa nifas. Tiap wanita hamil memiliki risiko
komplikasi tersebut, tetapi dibedakan menjadi ibu hamil resiko rendah, dan
ibu hamil risiko tinggi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:
1) Perdarahan
Perdarahan yang dapat menyebabkan kematian ibu antara lain adalah
perdarahan karena abortus, perdarahan ektopik terganggu, perdarahan
antepartum, dan perdarahan postpartum. Perdarahan karena abortus dapat
disebabkan karena abortus yang tidak lengkap atau cedera pada organ
panggul atau usus. Abortus sendiri berarti kadaan berakhirnya kehamilan
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, atau keluarnya janin
dengan berat kurnag dari 500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20
minggu. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi dan
tumbuh di luar endometrium cavum uteri. Janin yang semakin membesar
akan menyebabkan organ tidak mewadahi dan akhirnya rupture
(biasanya pada tuba fallopi), hal tersebut menyebabkan perdarahan yang
terkumpul dalam rongga perut dan menyebabkan rasa nyeri setempat atau
menyeluruh yang berat, disertai pingsan dan syok. Perdarahan
antepartum merupakan perdarahan pervaginam yang terjadi pada umur

12
 kehamilan antara 28 minggu sampai sebelum bayi lahir. Perdarahan
antepartum yang sering terjadi adalah solusio plasenta, plasenta previa,
dan vasa previa. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi
setelah anak lahir dan beratnya lebih dari 500 gram, dapat terjadi
sebelum maupun sesudah plasenta lahir.
2) Infeksi
Infeksi pada kehamilan adalah infeksi jalan lahir yang terjadi pada
kehamilan muda dan tua. Infeksi pada kehamilan muda adalah infeksi
jalan lahir yang terjadi pada kehamilan kurang dari 20 sampai 22 minggu
yang disebabkan adanya abortus yang terinfeksi. Sedangkan infeksi jalan
lahir pada kehamilan pada kehamilan tua adalah infeksi yang terjadi pada
trimester kedua dan ketiga. Infeksi jalan lahir ini dapat terjadi akibat
ketuban pecah sebelum waktunya, infeksi saluran kencing misalnya
sistitis, nefritis atau akibat penyakit sistemik seperti: malaria, demam
tifoid, hepatitis dan lain-lain. Keadaan ini berbahaya karena dapat
menyebabkan terjadinya sepsis yang dapat menyumbang kematian ibu
sebesar 15% (WHO, 2015).
3) Preeklamsia dan Eklamsia
Pre-eklamsia adalah suatu kondisi yang bisa dialami oleh setiap wanita
hamil. Penyakit ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah yang
diikuti oleh peningkatan kadar protein di dalam urine. Wanita hamil
dengan preeklampsia juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan
tangan. Preeklampsia umumnya muncul pada pertengahan umur
kehamilan, meskipun pada beberapa kasus ada yang ditemukan pada awal
masa kehamilan.

Preeklamsia dibagi dalam dua bagian yaitu preeklamsia ringan dan

preeklamsia berat. Preeklamsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai
proteinurea dan edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera
setelah persalinan. Gejala ini timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu
pada penyakit trofoblas. Sedangkan Pre-eklamsia berat adalah komplikasi

13
 kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau
lebih disertai proteinuria dan edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih
(Rahmawati, 2011).

Eklamsia merupakan kondisi lanjutan dari preeklampsia yang tidak teratasi

dengan baik. Selain mengalami gejala preeklampsia, pada wanita yang
terkena eklampsia juga sering mengalami kejang kejang. Eklampsia dapat
menyebabkan koma atau bahkan kematian baik sebelum, saat atau setelah
melahirkan. Penyebab pasti dari kelainan ini masih belum diketahui,
namun beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat
menunjang terjadinya preeklamsia dan eklamsia. Faktor-faktor tersebut
antara lain, gizi buruk, kegemukan dan gangguan aliran darah ke rahim.

Faktor resiko terjadinya preeklamsia antara lain: pada umumnya terjadi

pada kehamilan yang pertama kali, kehamilan di usia remaja dan
kehamilan pada wanita diatas 40 tahun. Faktor resiko yang lain adalah :
riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan, riwayat
mengalami preeklampsia sebelumnya, riwayat preeklampsia pada ibu atau
saudara perempuan, kegemukan, mengandung lebih dari satu orang bayi,
riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis.
4) Partus Macet
Partus macet atau partus lama merupakan persalinan yang berlagsung lebih
dari 18 jam sejak inpartu. Keadaan ini dapat membahayakan jiwa janin dan
ibu.
5) Ruptur Uteri
Ruptura uterus adalah sobeknya uterus atau rahim. Ruptura uterus dapat
terjadi secara komplet yaitu robekan terjadi pada semua lapisan
miometrium termasuk peritoneum (janin sudah berada dalam cavum
abdomen dalam keadaan mati), maupun ruptura uterus inkomplet, yaitu
robekan rahim secara parsial dan peritoneum masih utuh.

14
b. Determinan Antara
Determinan antara merupakan determinan yang akan mempengaruhi
determinan dekat sehingga dapat menyebabkan kematian ibu, yang termasuk
ke dalam determinan antara yaitu:

1) Status Kesehatan Ibu

Status kesehatan ibu yang berpengaruh terhadap kejadian kematian
maternal meliputi status gizi, anemia, penyakit yang diderita ibu, dan
riwayat komplikasi pada kehamilan dan persalinan sebelumnya.
2) Status Reproduksi
Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian
maternal adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan
status perkawinan ibu.
3) Akses terhadap Pelayanan Kesehatan
Akses terhadap pelayanan kesehatan meliputi keterjangkauan lokasi
pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia, serta
keterjangkauan informasi. Di negara berkembang seperti Indonesia,
umumnya berhubungan dengan tiga keterlambatan (The Three Delay
Models) yaitu:
a) Terlambat mengambil Keputusan
Keterlambatan pengambilan keputusan di tingkat masyarakat dapat
disebabkan oleh beberapa hal, antara lain karena masalah tradisi atau
kepercayaan dalam pengambilan keputusan di keluarga, dan
ketidakmampuan menyediakan biaya; keluarga terlambat merujuk
karena tidak mengerti tanda bahaya yang mengancam jiwa ibu; tenaga
kesehatan terlambat melakukan pencegahan dan/atau mengidentifikasi
komplikasi secara dini; dan tenaga kesehatan tidak mampu
mengadvokasi pasien dan keluarganya mengenai pentingnya merujuk
tepat waktu agar jiwa ibu dan bayi selamat.
b) Terlambat mencapai Rumah Sakit Rujukan dan Rujukan tidak Efektif

15
 Keterlambatan kedua ini dapat disebabkan oleh hal berikut, masalah
geografis, ketersediaan transportasi, stabilisasi pasien komplikasi tidak
dilakukan atau tidak efektif, serta monitoring pasien selama rujukan
tidak dilakukan atau dilakukan tetapi tidak ditindak lanjuti.
c) Terlambat mendapat pertolongan adekuat di Rumah Sakit rujukan
Terlambat mendapat pertolongan adekuat di RS merupakan
keterlambatan ketiga yang sering terjadi, hal tersebut dapat disebabkan
karena sistem administratif RS tidak efektif, tenaga kesehatan yang
dibutuhkan tidak tersedia, tenaga kesehatan yang kurang terampil,
sarana dan prasarana tidak lengkap atau tidak tersedia, darah tidak
segera tersedia, pasien tiba di RS dengan ‘kondisi medis yang sulit
diselamatkan’, kurang jelasnya pengaturan penerimaan kasus darurat
agar tidak terjadi penolakan pasien atau agar pasien dialihkan ke RS
lain secara efektif, serta kurangnya informasi di masyarakat mengenai
kemampuan sarana pelayanan kesehatan yang dirujuk dalam
penanganan kegawatdaruratan maternal dan bayi baru lahir, sehingga
pelayanan adekuat tidak diperoleh.
4) Perilaku Sehat
Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan antara lain meliputi
perilaku penggunaan alat kontrasepsi, perilaku pemeriksaan antenatal,
penolong persalinan, serta tempat persalinan

c. Determinan Jauh
Meskipun determinan ini tidak secara langsung mempengaruhi kematian ibu,
tetapi juga perlu dipertimbangkan dan disatukan dalam pelaksanaan
intervensi penanganan kematian ibu. Faktor yang termasuk kedalam
determinan jauh antara lain status wanita dalam keluarga dan masyarakat
yang termasuk didalamnya pendidikan dan pekerjaan ibu. Wanita yang
memiliki pendidikan tinggi akan lebih memperhatikan kesehatan diri dan
keluarganya, sehingga dapat mengambil keputusan tentang keadaan dirinya
dan cepat mencari pertolongan di pelayanan kesehatan.

16
B. Kematian Bayi
1. Definisi Angka Kematian Bayi
Angka kematian bayi (Infrant Mortality Rate) merupakan salah satu
indikator penting dalam menentukan tingkat kesehatan masyarakat karena
dapat menggambarkan kesehatan penduduk secara umum. Angka ini
sangat sensitif terhadap perubahan tingkat kesehatan dan kesejahteraan.
Angka kematian bayi tersebut dapat didefinisikan sebagai kematian yang
terjadi antara saat setelah bayi lahir sampai bayi belum berusia tepat satu
tahun (BPS). Sedangkan untuk menghitung angka kematian bayi dapat
dihitung dengan cara:

2. Definisi Kematian Bayi

Kematian bayi adalah kematian yang terjadi pada minggu pertama
kehidupan bayi (WHO, 2015). Oleh karena itu, kematian neonatal dini
adalah bayi yang dilahirkan dalam keadaan hidup namun kemudian
meninggal dalam 7 hari pertama kehidupannya (yaitu pada minggu
pertama setelah kelahirannya).

Kematian bayi adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada
rentang waktu antara 7 hingga 28 hari (yaitu dalam minggu kedua hingga
keempat dari kehidupannya). Setiap bayi yang lahir hidup mempunyai
kondisi masa kehamilan, proses kelahiran dan lingkungan yang mungkin
juga berbeda serta akses pelayanan terhadap fasilitas kesehatan yang
mungkin juga berbeda. Hal ini diperkirakan setiap bayi mempunyai
kelangsungan hidup yang berbeda-beda (Clarence et.al, 2014).

Angka kematian neonatal dini merupakan satu dari ukuran pelayanan

perinatal yang paling penting. Angka ini terutama menandai standar

17
 pelayanan kesehatan yang diberikan pada ibu hamil selama persalinan dan
bayi pada satu minggu pertama kehidupannya. Standar pelayanan yang
diberikan pada bayi merupakan faktor utama yang menentukan angka
kematian neonatal dini. Tingginya angka kematian neonatal sangat
menggambarkan buruknya standar pelayanan bagi bayi baru lahir.

Mengetahui penyebab kematian neonatal terutama neonatal dini perlu

dilakukan pengelompokan penyebab kematian neonatal. Penyebab utama
adalah masalah atau penyakit yang diderita ibu selama kehamilan
maupun persalinan yang berakibat pada meninggalnya bayi. Namun,
penyebab akhir kematian neonatal dini juga harus dilihat. Penyebab akhir
yang dimaksud adalah masalah klinis yang terjadi pada saat kematian
bayi. Baik penyebab utama maupun penyebab akhir kematian harus
ditentukan pada tiap kematian neonatal (WHO, 2015).

3. Penyebab Kematian Bayi

Penyebab utama penting untuk diketahui karena sebagian besar
diantaranya dapat dihindarkan. Cara penanganan untuk mengurangi risiko
kematian neonatal dini biasanya ditujukan untuk mencegah atau
menangani kasus-kasus ini. Penyebab utama kasus lahir mati dan
kematian neonatal dini adalah hampir sama sehingga sebaiknya
dipertimbangkan bersama-sama.

Penyebab utama kematian neonatal dini adalah masalah obstetrik selama

kehamilan maupun persalinan yang dapat mengakibatkan kematian.
Penyebab utama kematian neonatal dini yaitu persalinan prematur,
hipoksia intrapartum, perdarahan antepartum, hipertensi pada kehamilan,
infeksi, anomali, gangguan pertumbahan intrauterin, trauma, penyakit
sistemik pada ibu hamil (Manuaba, 2010).

18
 Berdasarkan faktor risiko dari neonatal, berikut ini merupakan risiko
tinggi neonatal yang berisiko mengalami kematian (Munuaba, 2010):
a. Bayi baru lahir dengan asfiksia.
b. Bayi baru lahir dengan tetanus neonatorum.
c. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500 gram).
d. Bayi baru lahir dengan ikterus neonatorum (ikterus > 10 hari setelah
lahir).
e. Bayi baru lahir dengan sepsis.
f. Bayi kurang bulan dan lebih bulan.
g. Bayi baru lahir dengan cacat bawaan.
h. Bayi lahir melalui proses persalinan dengan tindakan.

4. Determinan Kematian Bayi

Banyak faktor yang terkait dengan kematian bayi, penelusuran kematian
berdasarkan penyebab kematian merupakan hal yang penting dalam
melihat deteminan kematian bayi. Secara garis besar, dari sisi
penyebabnya, kematian bayi ada dua macam yaitu kematian bayi endogen
dan kematian bayi eksogen. Kematian bayi endogen atau yang umum
disebut kematian neonatal adalah kematian bayi yang terjadi pada bulan
pertama setelah dilahirkan dan umumnya disebabkan oleh faktor-faktor
yang dibawa anak sejak lahir, yang diperoleh dari orang tuanya pada saat
konsepsi atau didapat selama kehamilan.

Kematian eksogen atau kematian post neonatal adalah kematian bayi yang
terjadi setelah usia satu bulan sampai menjelang usia satu tahun yang
disebabkan oleh faktor-faktor yang bertalian dengan pengaruh lingkungan
luar (Utomo, 2013).

19
C. Sistem Rujukan
1. Definisi Sistem Rujukan
Sistem rujukan merupakan sistem pelayanan kesehatan yang meliputi
pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul, secara horizontal maupun vertikal, baik untuk
kegiatan pengiriman penderita, pendidikan, ataupun penelitian. Pada
rujukan, dikenal istilah sistem rujukan paripurna terpadu, yaitu suatu
tatanan yang memungkinkan berbagai komponen dalam jaringan
pelayanan kesehatan dapat berinteraksi dua arah timbal balik, antara bidan
di desa, bidan, dan dokter puskesmas di pelayanan kesehatan dasar
dengan dokter spesialis di RS kabupaten untuk mencapai rasionalisasi
penggunaan sumber daya kesehatan dalam penyelamatan ibu dan bayi
baru lahir, yaitu penanganan ibu risiko tinggi dengan gawat obstetrik atau
gawat darurat obstetrik secara efisien, efektif, professional, rasional, dan
relevan dalam pola rujukan terencana.

Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan

yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang timbul, baik secara ventrikal maupun
horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau,
rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Pada umumnya
rujukan dilakukan apabila tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas
kesehatan tidak mampu menatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi.
Tujuan sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan, dan
efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu.

2. Jenis-jenis rujukan
Berdasarkan lingkup pelayanannya, sistem rujukan secara umum terbagi
atas dua jenis, yaitu:
a. Rujukan Medik

20
 Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi
upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Jenis
rujukan medik, yaitu:
1) Transfer of Patient
Merupakan jenis rujukan yang berupa konsultasi penderita untuk
keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operatif dan lain-lain.
2) Transfer of Specimen
Merupakan jenis rujukan yang berupa pengiriman bahan untuk
pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap.
3) Transfer of knowledge/personal
Merupakan jenis rujukan berupa pengiriman tenaga yang lebih
kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan pengobatan
setempat. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk
memberikan pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah,
konsultasi penderita, diskusi kasus dan demonstrasi operasi
(transfer of knowledge).

b. Rujukan Kesehatan
Rujukan kesehatan adalah rujukan yang umumnya berkaitan dengan
upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan
(preventif). Dalam rujukan kesehatan, berdasarkan sifatnya dibedakan
menjadi dua jenis rujukan, yaitu
1) Rujukan Terencana
Rujukan terencana merupakan rujukan ke Rumah Sakit yang
disiapkan dan direncanakan jauh hari bagi ibu risiko tinggi. Masa
persiapan rujukan terencana lebih panjang dan keadaan umum ibu
masih relatif lebih baik, selain itu modalitas transportasi juga dapat
lebih beragam, nyaman dan aman bagi pasien karena rujukan tidak
dilakukan dalam kondisi gawat darurat.

21
 2) Rujukan Tepat Waktu atau Rujukan Kegawatdaruratan
Rujukan tepat waktu dilakukan untuk ibu dengan ADGO (Ada
Gawat Darurat Obstetrik), yaitu ibu dengan kelompok faktor risiko
III (perdarahan antepartum atau preeklampsia berat/eklampsia).
Rujukan kegawatdaruratan merupakan rujukan yang berhubungan
dengan kondsi kegawatdaruratan yang harus segera ditangani
seperti halnya rujukan tepat waktu. Rujukan sebaiknya tidak
dilakukan pada ibu dalam kondisi :

a) Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan

b) Kondisi janin tidak stabil dan terancam mengalami gawat janin
c) Tidak ada tenaga kesehatan yang terampil untuk menemani saat
ibu akan di rujuk
d) Kondisi cuaca atau sarana yang tidak mendukung untuk
melakukan rujukan

Gambar 2.2 Pedoman rujukan pada ibu hamil

3. Tata Cara Rujukan

Rujukan kesehatan memiliki tata cara yang menjadi patokan dalam hal
melakukan rujukan, tata cara tersebut adalah sebagai berikut:

22
a. Mengkomunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya,
karena rujukan harus mendapat persetujuan dari ibu dan/atau
keluarganya.
b. Menghubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tempat rujukan
dan menyampaikan hal-hal penting kepada tenaga kesehatan yang
akan menerima pasien, yaitu indikasi rujukan, kondisi ibu dan janin,
rencana terkait prosedur teknis rujukan, kesiapan sarana dan prasarana
di tujuan rujukan, penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama
dan sebelum transportasi.
c. Saat berkomunikasi melalui telepon, pastikan hal-hal tersebut talah
dicatat dan diketahui oleh tenaga kesehatan di pusat layanan kesehatan
yang akan menerima pasien.
d. Melengkapi dan mengirim berkas-berkas berikut ini sesegera
mungkin, yaitu formulir rujukan pasien, fotokopi rekam medis
kunjungan antenatal, fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan
kondisi saat ini, hasil pemeriksaan penunjang, berkas-berkas lain
untuk pembiayaan menggunakan jaminan kesehatan.
e. Memastikan ibu yang dirujuk mengenakan gelang identifikasi.
f. Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena dengan
kanul berukuran 16 atau 18.
g. Memulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai indikasi,
segera setelah berdiskusi dengan tenaga kesehatan di tujuan rujukan.
h. Memeriksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan digunakan
untuk merujuk.
i. Mempersiapkan kemungkinan terburuk.
j. Menilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk.
k. Mencatat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga
kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir.

23
4. Program Rujukan Kesehatan
a. Program Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS).
Program EMAS merupakan sebuah program kerjasama Kementerian
Kesehatan RI dengan United States Agency for International
Development (USAID), Johns Hopkins Program International of
Education in Gynecology and Obstetrics (JHPIEGO), Save the
Children, Research Triangle International, Muhammadiyah, dan
Rumah Sakit Budi Kamuliaan. Program ini diharapkan dapat
berkontribusi dalam percepatan penurunan angka kematian ibu di
Indonesia sebesar 25%. Intervensi program EMAS dilakukan dalam
kurun waktu 5 tahun yaitu tahun 2012-2016. Wilayah intervensi
program EMAS dilakukan di 10 kabupaten dalam 6 provinsi. Sepuluh
kabupaten dan enam provinsi tersebut adalah:
1) Sumatra Utara: Kabupaten Deli Serdang Daerah di sekitarnya yang
diintervensi pada tahun berikutnya adalah Kota Medan, Kota Tebing
Tinggi, Kabupaten Langkat, Kabupaten Karo, Kota Pematangsiantar,
Kabupaten Serdang Bedagai, Kabupaten Simalungun dan Kabupaten
Binjai.
2) Banten: Kabupaten Serang
Daerah di sekitarnya yang diintervensi pada tahun berikutnya adalah
Kabupaten Tangerang, Kabupaten Lebak, Kabupaten Pendeglang,
dan Kota Cilegon.
3) Jawa Barat: Kabupaten Bandung dan Kabupaten Cirebon
Daerah di sekitar Kabupaten Bandung yang diintervensi pada tahun
berikutnya adalah Kabupaten Garut, Kabupaten Sumedang,
Kabupaten Subang, Kabupaten Purwakarta, Kabupaten Cianjur, Kota
Bandung, Kota Cimahi, Kabupaten Bandung Barat. Daerah di sekitar
Kabupaten Cirebon yang diintervensi pada tahun berikutnya adalah
Kota Cirebon, Kabupaten Indramayu, Kabupaten Majalengka,
Kabupaten Kuningan.
4) Jawa Tengah, Kabupaten Tegal dan Kabupaten Banyumas

24
 Daerah di sekitar Kabupaten Tegal yang diintervensi pada tahun
berikutnya adalah Kota Tegal, Kabupaten Brebes, Kabupaten
Pemalang, Kabupaten Pekalongan, dan Kota Pekalongan. Daerah di
sekitar Kabupaten Banyumas yang diintervensi pada tahun
berikutnya adalah Kabupaten Kebumen, Kabupaten Cilacap,
Kabupaten Purbalingga, Kabupaten Banjarnegara.
5) Jawa Timur, Kabupaten Malang
Daerah di sekitarnya yang diintervensi pada tahun berikutnya adalah
Kota Malang, Kabupaten Lumajang, Kabupaten Probolinggo,
Kabupaten Pasuruan, Kota Batu, Kabupaten Blitar.
6) Sulawesi Selatan,
Daerah di sekitarnya yang diintervensi pada tahun berikutnya adalah
Kabupaten Tana Toraja, Kabupaten Enrekang, Kabupaten
Sidenreng Rappang, Kota Pare-Pare.

b. SIJARIEMAS
SIJARIEMAS merupakan singkatan dari Sistem Informasi Jejaring
Rujukan Maternal dan Neonatal. Sistem ini berbasis website dan SMS
yang digunakan untuk mendukung efektivitas sistem rujukan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal di rumah sakit dan
puskesmas di jejaring Vanguard. SIJARIEMAS adalah sebuah
gabungan yang terorganisir dari sumber daya manusia, perangkat
lunak, perangkat keras, jejaring komunikasi, dan basis data dalam
mempertukarkan, mengumpulkan, mengubah, dan menyebarkan
informasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi komunikasi
dan kolaborasi sistem rujukan. Dalam mekanisme ini, alur informasi
rujukan SIJARIEMAS akan dikirimkan ke RS Pusat Rujukan ataupun
Call Center SIJARIEMAS Kabupaten untuk didistribusikan ke RS
yang siap untuk melakukan penanganan. Diharapkan dengan adanya
sistem jejaring rujukan ini, keterlambatan yang sering terjadi dapat
teratasi, karena terbangun sebuah mekanisme komunikasi dan

25
 kolaborasi memungkinkan untuk mendapat kepastian tempat tujuan
rujukan, pihak rumah sakit akan lebih siap baik tenaga maupun
peralatan untuk menerima rujukan, selain itu pasien juga akan
mendapat tindakan stabilisasi yang sesuai dengan panduan dokter di
rumah sakit.

D. Petugas Kesehatan Penolong Persalinan

Salah satu faktor tingginya AKI di RDTL disebabkan karena masih
rendahnya cakupan pertolongan persalinan oleh petugas kesehatan yaitu 29%
sedangkan 70% persalinan ditolong oleh bukan tenaga kesehatan dan 1%
tidak diketahui penolongnya (WHO, 2015).

Penolong persalinan yang terlatih merupakan salah satu teknik yang paling
penting dalam menurunkan AKI. Sebagian besar komplikasi obstetri terjadi
pada saat persalinan berlangsung. Angka kematian ibu akan dapat diturunkan
secara adekuat apabila 15% kelahiran ditangani oleh dokter dan 85%
ditangani oleh bidan. Rasio ini paling efektif bila bidan dapat menangani
persalinan normal dan dapat secara efektif merujuk 15% persalinan yang
mengalami komplikasi kepada dokter (Ika., 2014).

Selain faktor-faktor tersebut diatas menurut McCarthy (1992) mengemukakan

bahwa ada tiga faktor determinan yang berperan penting mempengaruhi
proses terjadinya kematian ibu hamil antara lain: determinan dekat,
determinan antara, dan determinan jauh (Saifudin, 2015).

Kesehatan Ibu dan Anak (Depkes, 2016), tenaga penolong persalinan

dibedakan dalam dua tipe, yaitu:
a. Tenaga profesional meliputi: dokter spesialis kandungan, dokter umum,
bidan dan perawat.
1) Dokter Spesialis Kandungan

26
 berperan dalam memberikan pelayanan kebidanan spesialistik, juga
berperan sebagai pembina terhadap jaminan kualitas pelayanan dan
tenaga pelatih, karena keahliannya dibidang kebidanan dan
kandungan, mereka juga berperan sebagai tenaga advokasi kepada
sektor terkait di daerahnya (Depkes, 2016).
2) Dokter Umum
Dokter umum di Puskesmas mempunyai peran dalam memberikan
pelayanan kebidanan dan juga sebagai pembina peningkatan kualitas
pelayanan (Depkes, 2016). Selain masalah penempatan dokter umum
tidak merata, masalah lainnya adalah belum semua dokter umum di
Puskesmas mempunyai keterampilan untuk memberikan pelayanan
kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, sehingga puskesmas yang
semula diharapkan dapat berfungsi sebagai fasilitas kesehatan yang
mampu PONED tidak tercapai (Depkes, 2016).
3) Bidan dan Perawat
seorang wanita yang telah mengikuti program pendidikan bidan dan
lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku (Depkes,2015).
Bidan dan perawat merupakan tenaga andalan dalam upaya
menurunkan AKI di Indonesia, untuk mempercepat penurunan AKI.

Dalam menjalankan tugasnya bidan di desa sering mendapatkan

hambatan baik berupa hambatan teknis ataupun bukan teknis, yang
diakibatkan kurangnya pengalaman dalam memberikan pelayanan
KIA dan kurangnya kemampuan dalam memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) terhadap dukun, untuk hambatan bukan
dari sisi teknis adalah dikarenakan usia bidan desa yang relatif muda
(19-21 tahun) yang secara psikologis belum matang yang terkadang
dianggap kurang mampu oleh masyarakat. Selain itu citra bidan di
desa dianggap komersial karena tarif bidan lebih tinggi dan datang ke
rumah ibu bila di panggil, dengan cara pendekatan hanya sesaat. Ini

27
 merupakan kendala yang cukup besar terhadap pemanfaatan
pertolongan oleh tenaga kesehatan. (Buletin bidan edisi, 2015).

b. Tenaga bukan Profesional penolong persalinan tradisional

Menurut WHO (2015), tenaga penolong persalinan tradisional yang
dikenal dengan dukun bayi, adalah seorang wanita yang membantu
kelahiran, yang keterampilannya didapat secara turun-temurun dari ibu ke
anak atau dari keluarga dekat lainnya, cara mendapatkan keterampilan
melalui magang atau pengalaman sendiri saat melahirkan. (Bangsu 1995).
Oleh mayarakat dukun bayi dipercaya memiliki keterampilan secara turun-
temurun dalam menolong persalinan. Dukun bayi memiliki kelebihan-
kelebihan yang sering kali tidak dimiliki oleh bidan, misalnya
mengerjakan rumah tangga seperti memasak, mencuci pakaian, memijat,
mengurut ibu hamil dan bersalin, sebagai warga setempat yang sudah
“dianggap tokoh “ dukun bayi lebih komunikatif, berwibawa, telaten,
sabar dan biayanya relatif murah. Dari segi pendekatan kemanusiaan
(human approach), dukun bayi bersedia merawat ibu hamil sebelum
melahirkan sampai dengan 35 hari setelah melahirkan (Buletin bidan,
2015).

Keuntungan lain ditolong oleh dukun bayi yaitu pasien bersalin di

rumahnya sendiri dalam suasana yang sudah di kenal dengan biaya yang
sangat murah. Pada umumnya upah yang diberikan kepada dukun bayi
tergantung pada kemampuan melahirkan, di kota upah itu dapat lebih
tinggi daripada di desa, dimana kemampuan orang lebih rendah, maka
dukun rela diberikan apa saja, kadang-kadang hanya untuk membeli kapur
sirih, kalau pasiennya tidak mampu sama sekali, dan membutuhkan
pertolongan, maka dukun rela memberikan kainnya sendiri. (Sapoerna,
dkk, 2013).

28
 Di Indonesia setiap daerah memiliki dukun bayi, persamaan antara
masing-masing dukun bayi terletak pada anggapan bahwa menolong
persalinan bukan merupakan profesi secara ekonomi, namun lebih
merupakan kegiatan kemanusiaan. Dukun selain memberikan perawatan
sesudah persalinan kadang-kadang membantu pekerjaan rumah tangga
selama ibu tersebut belum dapat melakukan tugasnya karena persalinan
(Bangsu, 2011).

Menurut penelitian Jakir, dkk (2006) di Sinjai sebagian besar responden

yang memilih tenaga bukan kesehatan dalam menolong persalinannya
mengakui bahwa dukun memiliki kelebihan dibandingkan tenaga medis
lainnya dalam menangani persalinan antara lain siap diminta
pertolongannya kapan saja dibutuhkan, mudah dijangkau mengingat
jumlah dukun yang tersebar di Kecamatan Sinjai Borong sebanyak 32
orang, biaya persalinan lebih murah, imbalan dapat diganti dengan barang,
serta adanya hubungan yang akrab dan bersifat kekeluargaan dengan ibu-
ibu yang ditolongnya. Di samping itu, dukun bayi bersedia membantu
pelaksanaan upacara tradisional yang berkenaan dengan kehamilan dan
persalinan yang masih dianut masyarakat.

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian Ibu dan Bayi

1. Faktor Medis
Faktor medis yang dipengaruhi oleh status reproduksi dan status kesehatan
ibu antara lain: umur, paritas, jarak kehamilan.
a. Umur ibu
Umur ibu saat kehamilan terakhir dihitung dalam tahun berdasarkan
tanggal lahir atau ulang tahun terakhir yang ada hubungannya dengan
faktor risiko dalam kehamilan. Indeks kehamilan risiko tinggi adalah
usia ibu pada waktu hamil terlalu muda yaitu kurang dari 16 tahun atau
lebih dari 35 tahun (Fortney, 2011).

29
 Total fertility rate (TFR) adalah jumlah total anak yang mungkin akan
dimiliki oleh seorang wanita sampai akhir periode reproduksinya
selama usia suburnya 15-49 tahun, atau disebut juga dengan rata-rata
jumlah kelahiran per wanita (Merrill RM, 2014).

b. Paritas
Paritas adalah jumlah kehamilan yang memperoleh janin yang
dilahirkan. Paritas yang tinggi memungkinkan terjadinya penyulit
kehamilan dan persalinan diantaranya dapat menyebabkan
terganggunya transport O2 dari ibu ke janin sehingga terjadi asfiksia
yang dapat dinilai dari APGAR Score menit pertama setelah lahir
(Manuba, 2010).

Menurut Saifudin (2015) paritas/jumlah kehamilan 2 sampai 3 adalah

paritas yang paling aman dilihat dari sudut kematian ibu. Paritas
kurang dari satu dan usia ibu terlalu muda di kategorikan berisiko
tinggi karena ibu belum siap secara mental maupun secara medis
sedangkan paritas diatas empat dan usia ibu terlalu tua secara fisik ibu
mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan.

c. Jarak Kehamilan
Jarak kehamilan yang terlalu dekat atau kurang dari dua tahun berisiko
terhadap kematian maternal dan tergolong dalam kelompok risiko
tinggi untuk mengalami perdarahan post partum. Jarak kehamilan yang
disarankan pada umumnya adalah dua tahun agar memungkinkan
tubuh wanita dapat pulih dari kebutuhan ekstra pada masa kehamilan
dan laktasi (Djaja dkk, 2011).

2. Faktor Non Medis

Faktor non medis berkaitan dengan perilaku kesehatan ibu, status ibu
dalam keluarga, status sosial ekonomi dan budaya yang menghambat

30
upaya penurunan kesakitan dan kematian ibu adalah sebagai berikut:
Kurangnya kesadaran ibu untuk mendapatkan pelayanan ANC/ante natal
care, terbatasnya pengetahuan ibu tentang bahaya kehamilan resiko tinggi,
ketidak berdayaan sebagian besar ibu hamil di daerah terpencil maupun di
perkotaan dalam pengambilan keputusan untuk dirujuk.
a. Perilaku Kesehatan Ibu
Perilaku kesehatan ibu (health behavior) adalah respon seseorang
terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat-sakit,
penyakit dan faktor-faktor yang mempengaruhi sehat-sakit (kesehatan)
seperti lingkungan, makanan dan pelayanan kesehatan (Skiner dalam
Notoatmodjo, 2014).
b. Status Ibu dalam Keluarga
Status ibu dalam keluarga berkaitan dengan status pendidikan,
pekerjaan dan pendapatan begitu juga berkaitan dengan
ketidakmampuan ibu mengambil keputusan dalam keluarga.
Pengambilan keputusan dalam keluarga sangat mempengaruhi
keterlambatan dalam merujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang lebih
baik. Masih sering ditemukan kasus yang terlambat dirujuk karena
masalah ketersediaan transportasi dan biaya juga masih merupakan
kendala dalam upaya penyelamatan dan rujukan ke Rumah Sakit
sehingga pemanfaatan pusat rujukan primer masih rendah
(underutilized). Hal ini dipengaruhi oleh faktor sosiobudaya,
ketidaktahuan, dan ketidakpuasan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan (Manuaba dkk, 2010).
c. Status Kesehatan Ibu
Status kesehatan ibu hamil merupakan suatu proses yang
membutuhkan perawatan khusus agar dapat berlangsung dengan baik.
Resiko kehamilan ini bersifat dinamis karena ibu hamil yang pada
mulanya normal, secara tiba-tiba dapat berisiko tinggi. Jika status
kesehatan ibu hamil buruk, misalnya menderita anemia maka bayi
yang dilahirkan berisiko lahir dengan berat badan rendah (BBLR).

31
Bayi dengan BBLR ini memilki risiko kesakitan seperti infeksi saluran
nafas bagian bawah dan kematian yang lebih tinggi dari pada bayi
yang dilahirkan dengan berat badan normal. Bagi ibu sendiri anemia
ini meningkatkan risiko pendarahan pada saat persalinan dan pasca
persalinan, gangguan kesehatan bahkan resiko kematian (Kusmiyati,
2012).

Menurut Lubis (2011) ibu hamil yang menderita Kekurangan Energi

Kronik (KEK) dan anemia mempunyai risiko kesakitan yang lebih
besar terutama pada trimester ke tiga kehamilan di bandingkan dengan
ibu hamil normal. Akibatnya mereka mempunyai risiko yang lebih
besar untuk melahirkan bayi dengan BBLR, kematian saat persalinan,
perdarahan, pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah
mengalami gangguan kesehatan. Bayi yang dilahirkan dengan BBLR
umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru,
sehingga dapat berakibat pada terhambatnya pertumbuhan dan
perkembangan, bahkan dapat menganggu kelangsungan hidupnya.
Selain itu juga ibu hamil dengan KEK akan meningkatkan risiko
kesakitan dan kematian bayi karena rentan terhadap infeksi saluran
pernafasan bagian bawah, gangguan belajar, serta masalah perilaku.
Seorang ibu hamil juga memerlukan tambahan zat gizi besi rata-rata 20
minggu per hari, sedangkan kebutuhan sebelum hamil atau pada
kondisi normal rata-rata 26 mg per hari (Najoan dkk., 2011).

32
 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. OBYEK PENELITIAN

Penelitian ini akan mendeskripsikan dan menganalisis mengenai Strategi

penanganan Kematian Ibu dan anak di Provinsi Banten. Sehingga dengan
upaya penelitian ini, diharapkan dapat mendeskripsikan faktor apa saja yang
sangat berpengaruh terhadap kematian ibu dan anak, untuk mengetahui strategi
penanganan yang tepat untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak, serta
mengetahui dan menganalisis bentuk dan upaya yang harus dilakukan sebagai
langkah untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak di Provinsi Banten.

Obyek penelitian dalam penelitiaan ini dibedakan berdasarkan karakterisitik

peran masing-masing stakeholders dalam melakukan penanganan AKI dan
AKB meliputi Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota, Puskesmas, Bidan Desa,
Dukun beranak/paraji serta keluarga. Selanjutnnya objek penelitian tersebut
akan menjadi informan atau partisipan dalam penelitian ini.

B. DESAIN PENELITIAN
Desain penelitian yang dilakukan adalah menggunakan metode penelitian
kualitatif berlandaskan fenomenologi (Raco & Tanod, 2012), menjelaskan
bahwa; menurut fenomenologi adanya dunia alami atau dunia nyata tidak
disangkal keberadaannya, sejalan dengan aliran rasionalisme, fenomenologi
juga mengakui adanya dunia nyata, hanya saja dunia tidak hanya menghadiri
dirinya sendiri, dunia atau sesuatu dihadirkan atau dikenal lewat orang yang
menyadari.

Untuk memperjelas konsep fenomenologi (Magee, 2001), menyatakan bahwa

Husserl menciptakan suatu pendekatan baru, berfilsafat untuk menyelidiki
kesadaran dan objek-objek kesadaran. Pendekatan ini adalah sebuah analisis

33
sistematik atas pengalaman yang kemudian dikenal sebagai “fenomenologi”
filsafat Husserl membuka kemungkinan untuk menyelidiki segala sesuatu
tentang yang disebut Husserl sebagai lebenswelt atau “dunia kehidupan”. Maka
penelitian tentang AKI dan AKB ini dinyatakan tepat menggunakan
pendekatan ini. Adapun alasannya; AKI dan AKB ini tidak hanya menonjol
menjadi masalah kesehatan saja, tetapi merupakan masalah sosial, ekonomi
dan budaya yang semakin dinamis di dalam kehidupan masyarakat.

Mengenai fenomenologi menurut (Simatupang, 2013), sebuah langkah

sederhana untuk memahami pengertian fenomenologi adalah dengan
menelusurinya secara etimologis, phenomologi berakar dari phenomenon
(tunggal, phenomena-jamak) yang berarti kejadian, perwujudan, dan gejala,
dengan demikian menurut akar katanya phenomenologi dapat dimengerti
sebagai ilmu tentang kejadian, perwujudan, gejala. Namun, pengertian
phenomenology bukanlah seperti itu. Dalam pandangan fenomenolog,
kejadian, perwujudan, maupun gejala apapun baru dapat menjadi obyek
perhatian apabila fenomena tersebut dialami manusia. Dengan demikian para
pendukung fenomenologi menggeser obyek kajian dari kejadian, perwujudan
atau gejala itu sendiri sebagaimana adanya menjadi kejadian, perwujudan,
gejala sebagaimana dialami (experience) di mana manusia menempati posisi
sentral bagi penyelidikkan, sehingga fenomenologi kemudian secara umum
dimengerti sebagai kajian ilmiah tentang pengalaman.

Penggunaan pendekatan kualitatif dalam penelitian ini didasarkan atas

pertimbangan bahwa pendekatan ini relevan dan cocok dengan masalah
penelitian melalui interpretasi dari suatu gejala sosial yang selanjutnya
digunakan untuk membangun pemahaman dan memberikan eksplanasi
terhadap fenomena yang diteliti. Penjelasanya fenomena tentang makna
tersebut dijadikan salah satu metode dominan dalam penelitian ini, dengan
maksud untuk pengungkapan interpretasi makna dari fenomena penanganan
kematian ibu dan anak di Provinsi Banten.

34
C. LANGKAH PENELITIAN
Proses pelaksanaan penelitian ini dilakukan menjadi dua tahap. Kedua tahap
penelitian ini berlangsung berkesinambungan sampai perolehan data penelitian
dianggap memadai. Tahap pertama, penelitan dilakukan dengan mengadakan
studi pustaka terhadap berbagai konsep, teori dan hasil penelitian terdahulu
yang relevan dengan penelitian ini. Setelah penelitian tahap pertama
dilaksanakan dengan menghasilkan temuan penelitian, selanjutnya dilakukan
penelitian; Tahap kedua dengan melakukan wawancara kepada subjek
penelitian. Proses wawancara dilakukan dalam rangka merekonstruksi
pandangan, pendapat dan opini subjek terhadap fokus penelitian.

Wawancara dilakukan kepada subjek penelitian secara terbuka namun tetap

mendasarkan pada pedoman wawancara yang telah tersusun secara tentatif.
Berdasarkan wawancara yang dilakukan, maka selanjutnya disusun deskripsi
hasil wawancara ke dalam catatan lapangan wawancara, dibuatkan esensi
topik, pengkodean dan analisis isi topik wawancara pada setiap kegiatan
wawancara yang dilakukan oleh peneliti sepanjang proses penelitian lapangan
ini. Selanjutnya didiskusikan lebih lanjut dengan subjek penelitian sampai
ditemukan adanya konsistensi jawaban terhadap fokus masalah sampai pada
taraf jenuh. Disamping proses wawancara, dilakukan pula kegiatan observasi
terhadap suasana, situasi, dan kondisi lingkungan kegiatan subjek saat
wawancara. Berdasarkan tahap kedua penelitian ini, diharapkan menghasilkan
temuan penelitian tentang konstruksi pandangan, pendapat dan opini subjek
tentang fokus penelitian.

D. PENENTUAN INFORMAN SUMBER DATA PENELITIAN

Untuk mendapatkan data kualitatif ditetapkan informan, yakni mereka para
stakeholders yang terlibat dalam menangani AKI dan AKB yang meliputi
unsur pemerintah dan unsur masyarakat itu sendiri. Menggunakan pendekatan
purpossive sample yaitu dengan sengaja menentukan informan berdasarkan
kapasitas dan karakteristik peran masing-masing dalam melakukan penanganan
AKI dan AKB di Provinsi Banten.

35
 Informan diperoleh secara langsung dari kunjungan lapangan yang di lakukan
pada: (1) SKPD pelaksana kebijakan dari unsur pemerintah daerah dalam
penanganan AKI dan AKB yaitu Dinas Kesehatan; (2) Unsur Puskesmas, yang
melaksanakan pelayanan kesehatan ibu dan anak, (3) Unsur Masyarakat, dan
(4) Unsur Keluarga sebagai pihak yang mendapatkan layanan yang
dilaksanakan oleh pemerintah maupun oleh masyarakat.

Sumber data tersebut diambil dan dilakukan di dua wilayah kabupaten dan
kota, yaitu Kota Tangerang dan Kabupaten Lebak. Pemilihan lokasi penelitian
itu, secara administrasi merupakan lokasi yang dipandang menggambarkan
karakterisitik masyarakat perkotaan dan perdesaan. Informan tersebut dipilih
dan ditetapkan tidak berdasarkan pada jumlah yang dibutuhkan, melainkan
berdasarkan pertimbangan fungsi dan peran yang diemban informan sesuai
fokus masalah penelitian, sehingga jumlah informan penelitian ini akan
diketahui saat penelitian berlangsung. Kaitan wawancara terhadap informan,
maka peneliti melakukan wawancara dengan menghubungi informan secara
intensif berkenaan dengan fokus masalah penelitian. Proses wawancara
dilakukan secara terbuka.

Tabel: 3.1 Informan Penelitian

Kategori Jumlah
No Informan Unsur
Informan Informan
1 Dinas Kesehatan Unsur Pelaksana Informan 1 orang
Provinsi Banten Kebijakan diingkat Kunci
Provinsi
2 Dinas Kesehatan Unsur Pelaksana Informan 4 orang
Kab/Kota Kebijakan ditingkat Tambahan
Kab/kota.
3 Puskesmas Unsur pelaksana yang Informan 4 orang
meyelenggarakan layanan Kunci
kesehatan ibu dan anak.
4 Masyarakat Unsur keterlibatan dalam Informan 1 orang
pelaksanaan pelayanan Kunci
kesehatan ibu dan anak.
5 Keluarga Unsur penerima manfaat Informan 2 orang
dari layanan kesehatan ibu Kunci
dan anak.
Total Informan 12 orang

36
E. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Teknik pengumpulan data dan pencatatan data dilakukan dengan cara observasi
partisipasif, wawancara dan dokumentasi. Selanjutnya dilakukan observasi
partisipasif yaitu untuk mengumpulkan data dalam bentuk pengamatan.
Pencatatan dilakukan secara sistematis terhadap fenomena yang ada. Oleh
karena itu, selama di lapangan peneliti melakukan observasi (observation).
Adapun Tahapan-tahapan dalam pengumpulan data antara lain:

1. Tahap Orientasi
Peneliti menentukan informan selanjutnya peneliti mendatangi untuk
menjelaskan kehadiran peneliti ditengah-tengah mereka agar mau terbuka, dan
tidak menaruh curiga terhadap peneliti.

2. Pengamatan
Pengamatan (observation) dilakukan pada masing-masing informan
penyelenggara pelayanan Kesehatan ibu dan anak di Pemerintah Provinsi
dengan cara mengamati tentang kegiatan yang berkaitan aktivitasnya dalam
pelayanan dasar kesehatan ibu dan anak. Pengamatan bermakna bahwa data
yang dikumpulkan dari hasil pengamatan secara langsung secara wajar, asli,
spontan dan tidak ada perekayasaan dalam kurun waktu tertentu sehingga
diperoleh data yang cermat, mendalam, dan rinci. Penyajian data hasil
pengamatan dicatat secara ringkas pada buku catatan lapangan, selanjutnya
dikembangkan dalam catatan harian yang lebih lengkap dengan merangkum
hasil pengamatan, dan wawancara secara tidak langsung. Pada catatan harian
juga dituliskan analisis dan refleksi peneliti serta kesimpulan sementara yang
berfungsi mengarahkan pada hari berikutnya.

3. Wawancara Mendalam
Wawancara (in-depth interview) dengan menggunakan bahasa dan istilah yang
berlaku dalam masyarakat dengan menggunakan pendekatan kekeluargaan,
untuk memahami dan menggali informasi secara mendalam dalam
menyimpulkan keterangan penelitian. Selanjutnya cara melakukan wawancara

37
(interview) dengan menggunakan pedoman wawancara, sedangkan isi
kerangka wawancara disesuaikan dengan aspek yang dikaji. Hasilnya akan
dicatat secara rinci untuk diidentifikasikan sebagai data lapangan.

Wawancara mendalam adalah pengumpulan data dengan mengajukan

pertanyaan secara langsung terhadap informan yang sudah ditentukan. Namun
wawancara ini bisa saja dilakukan di luar daripada informan yang sudah
ditentukan untuk menambah keakuratan data yang diperlukan. Wawancara
dilakukan dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk menggali
keterangan yang dibutuhkan dalam mengkonstruksi realita yang ada.
Pertanyaan harus dibuat luwes serta disesuaikan dengan kondisi kebutuhan,
sehingga baik peneliti maupun informan dapat saling memahami.

Materi wawancara mengarah kepada hasil obyektivitas mereka terhadap

kondisi-kondisi kekinian yang tercermin dari pola pemahaman mereka yang
dihubungkan dengan nilai-nilai dan pola perubahan kehidupan yang diketahui
atau yang dipahaminya. Dengan pengamatan secara langsung ke lapangan dan
mewawancarai informan secara mendalam ini juga diarahkan untuk
mengungkap kondisi aktual.

4. Focus Group Discusion (FGD)

Setelah peneliti memperoleh data dari lapangan, maka selanjutnya peneliti
mendiskusikannya kembali kepada informan berkaitan data yang telah
diperoleh, dan mengklarifikasi apakah data yang disajikan sesuai dengan
interpretasi peneliti. Selain diskusi sederhana dilakukan pula Forum Group
Discusion (FGD) yang dilakukan dengan duduk santai dan tetap sedikit formal,
dengan membuka percakapan berkaitan dengan data-data yang penulis peroleh
dilapangan. Diskusi ini dilakukan pula untuk menambah wawasan dan
melengkapi data-data yang dianggap masih kurang sempurna yang diperoleh di
lapangan.

Kemudian menyempurnakan atau melengkapinya kembali. Penulis juga

berdiskusi dengan beberapa pakar yang lebih mengetahui sehubungan dengan

38
topik penelitian. Para pakar atau pengamat/pemerhati masyarakat, baik para
pakar dari perguruan tinggi yang sesuai dengan spesialisasi bidang ilmunya dan
juga para peneliti terdahulu yang pernah meneliti tentang Strategi penanganan
Kematian Ibu dan anak di Provinsi Banten.

5. Penggunaan Panduan Pertanyaan

Panduan pertanyaan secara tertulis dibutuhkan pula peneliti agar pertanyaan
dapat terarah sesuai apa yang diharapkan, maka peneliti membuat secara garis
besar dalam bentuk poin pertanyaan yang dituangkan dalam lembaran kertas
secara terstruktur yang dirancang dan dibuat sendiri oleh peneliti. Penggunaan
poin pertanyaan secara tertulis, penelitian ini hanya dijadikan sebagai panduan
pada saat wawancara terhadap informan. Panduan pertanyaan hanya sebatas
alat atau cara yang digunakan untuk memandu peneliti mengajukan pertanyaan
kepada setiap informan dengan berdasar pada setiap butir pertanyaan. Panduan
pertanyaan tidak diserahkan kepada informan mengingat sebagian informan
tidak bisa membaca dan memahami setiap poin pertanyaan. Sehingga peneliti
yang mengarahkan dan mengembangkan setiap poin pertanyaan berkaitan
dengan data yang dibutuhkan untuk kelengkapan penelitian.

F. METODE ANALISIS DATA

Penelitian ini, data hasil wawancara dan pengamatan ditulis dalam suatu
catatan lapangan yang terinci, data dari catatan lapangan inilah yang dianalisis
secara kualitatif. Analisis data yaitu proses penyederhanaan data ke dalam
formula yang sederhana dan mudah dibaca serta mudah diinterpretasi,
maksudnya analisis data di sini tidak saja memberikan kemudahan interpretasi,
tetapi mampu memberikan kejelasan makna dari setiap fenomena yang diamati,
sehingga implikasi yang lebih luas dari hasil penelitian dapat dijadikan sebagai
bahan simpulan akhir penelitian Analisa telah dimulai sejak pengumpulan data
dan dilakukan lebih intensif lagi setelah kembali dari lapangan. Seluruh data
yang tersedia di telaah dan direduksi kemudian diabstraksi sehingga terbentuk
suatu informasi. Satuan informasi inilah yang ditafsirkan dan diolah dalam
bentuk hasil penelitian hingga pada tahap kesimpulan.

39
G. KEABSAHAN DATA
Adapun sifat keabsahan data dilihat dari obyektifitas dalam subyektifitas.
Untuk dapat mendapat data yang obyektif berasal dari unsur subyektifitas
obyek penelitian, yaitu bagaimana menginterpretasikan realitas sosial terhadap
fenomena yang ada. Pandangan subyektivitas menjelaskan perilaku manusia
agar dapat dipahami, oleh karena itu sering disebut studi humanistik.
Pengetahuan tidak mempunyai sifat yang obyektif dan sifat yang tetap tetapi
selalu berubah-ubah dan bersifat interpretif. Realitas sosial adalah suatu
kondisi yang mudah berubah-ubah melalui interaksi manusia dalam kehidupan
sehari-hari, fenomena yang ada hanya bersifat sementara. Dalam hal inilah
pandangan obyektif mampu mencari keabsahan datanya.

Berdasarkan pandangan fenomenologi, bahwa tindakan manusia mempunyai

makna dan bertujuan (subyektif) pada tingkat keabsahan data, dan bersifat
obyektif. Menurut Moleong (2004) bahwa adanya unsur kualitas yang melekat
pada obyektivitas, artinya dapat dipercaya, faktual dan dapat dipastikan,
sehingga bertumpu pada pengertian objektivitas-objektivitas, yang artinya
adanya kepastian (cinfermability). Tatkala data yang diambil mempunyai
tingkatan yang tinggi, atau telah dianggap sesuai apa yang diperlukan.

Selanjutnya teknik keabsahan data adalah dengan menggunakan teknik

triangulasi, yaitu adanya mengadakan pengecekan kembali terhadap derajat
kepercayaan data yang berasal dari wawancara kemudian membandingkan dari
hasil wawancara yang telah disusun kepada beberapa informan. Adapun
maksudnya adalah agar terdapat kesamaan pandangan, pendapat atau
pemikiran antara peneliti dengan informan. Sebagai hasil pembanding terhadap
tulisan yang telah disusun, selanjutnya keabsahan data dievaluasi melalui
referensi berupa tape recorder, fitur perekam dari smartphone, kamera foto,
dan perlengkapan lainnya yang dapat memperlancar proses penelitian.

Untuk lebih mempercayai keakuratan data dalam penelitian ini, dianggap

penting uji derajat kepercayaan. Hal ini penting, karena karakteristik sumber

40
informasi yang beragam serta substansi informasinya yang relatif abstrak.
Beberapa teknik yang digunakan untuk menentukan kredibilitas data dalam
penelitian kualitatif antara lain: (a) memperpanjang masa observasi; (b)
pengamatan yang terus menerus; (c) triangulasi; (d) membicarakan dengan
orang lain; (e) menganalisis kasus negatif; dan (f) menggunakan bahan
referensi.

H. LOKASI PENELITIAN
Lokasi penelitian ini dilakukan di wilayah Provinsi Banten, dari 8
Kabupaten/Kota yang ada, maka sublokus yang ditentukan ada dua wilayah
Kabupaten/Kota. Dua wilayah Kota/Kabupaten di Provinsi Banten tersebut
yang dipandang memiliki karakteristik obyek penelitian berbeda. Karakteristik
penelitian dibedakan pada masyarakat perdesaan dan wilayah perkotaan.
Lokasi pertama adalah yang menggambarakan karakteristik masyarakat
perkotaan dilakukan di Kota Tanggerang. Kedua adalah karakteristik yang
menggambarkan masyarakat perdesaan yaitu wilayah Kabupaten Lebak.

Kota Tangerang dan Tangerang Selatan merupakan kota yang menjadi pintu
perlintasan mobilitas penduduk antara Jakarta dengan Banten. Kota ini
merupakan wilayah kota penyangga Ibukota Negara yaitu DKI Jakarta. Kota
Tangerang Selatan ini dinilai mewakili fenomena karakterisitik wilayah
masyarakat perkotaan. Kota tersebut dipandang memiliki arus mobilitas
manusianya cukup tinggi khusunya dari DKI Jakarta umumnya dari luar
wilayah Provinsi Banten yang masuk ke Banten. Kota Tangerang juga adalah
kawasan industri, kawasan perbelanjaan, wisata dan pemukiman yang padat,
yang mempunyai data AKI dan AKB yang baik (Dinkes Provinsi Banten,
2017).

Kabupaten Lebak. Wilayah ini merupakan gambaran dari masyarakat yang

sebagain besar perdesaan. Karakterisitik masyarakat perdesaan bisa dikatakan
situasi dan kehidupannya lebih banyak ditandai pada masyarakat pertanian.
Kabupaten Lebak mewakili daerah dengan AKI dan AKB tertinggi di Provinsi

41
 Banten dengan kondisi sosial, ekonomi, dan budaya masyarakat yang paling
mewakili identitas Provinsi Banten yang khas (Dinkes Provinsi Banten, 2017).

I. JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

Kegiatan ini direncanakan dilaksanakan selama 3 bulan yaitu dari Bulan
Februari sampai dengan Bulan April 2019. Kemudian, tahapan kegiatan
penelitian; pembahasan proposal awal, research design, pengumpulan data
lapangan, dan pembahasan laporan akhir.

Tabel 3.2 Jadwal Rencana Kegiatan

Bulan
No Uraian
Februari Maret April
1 Persiapan:
a. Rapat Persiapan
b. Penyusunan Tim
2 Pelaksanan :
a. Pengumpulan Data
b. Pengolahan Data dan Informasi
c. Penyusunan Laporan I
d. Penyusunan Laporan II
e. Penyusunan Laporan III (akhir)
Evaluasi dilaksanakan tiap bulan dan triwulan

J. SUSUNAN TIM PENELITI (Terlampir)

K. RENCANA ANGGARAN BIAYA (Terlampir)

42
 BAB IV
HASIL PENELITIAN

Pembahasan dalam bab ini merupakan deskripsi hasil penelitian yang di dukung
dari beberapa sumber data, baik data sekunder maupun data primer yang telah di
kumpulkan oleh tim peneliti. Data penelitian yang di kumpulkan diperoleh dan
bersumber dari Dinas Kesehatan Provinsi Banten, Dinas Kesehatan Kota
Tanggerang, Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak, Puskesmas Cijaku, Puskesmas
Bojong Manik, Puskesmas Rangkasbitung, Kelurahan Bojong Manik, Kader
Jamila, Paraji dan Keluarga. Hasil penelitian akan dijabarkan dengan jelas terkait
informasi tentang program-program inovasi yang dibuat untuk menurunkan
kematian ibu dan bayi, serta kendala-kendala yang di temukan dalam
menurunkan angka kematian ibu dan bayi.
4.1 Kematian Ibu
4.1.1 Jumlah Kematian Ibu
Tabel 4.1
Jumlah Kematian Ibu di Provinsi Banten
Tahun 2018
No Kabupaten/Kota Jumlah
1. Kabupaten Serang 61
2. Kabupaten Lebak 46
3. Kabupaten Tanggerang 43
4. Kabupaten Pandeglang 40
5. Kota Serang 20
6. Kota Cilegon 14
7. Kota Tanggerang Selatan 13
8. Kota Tanggerang 6
Total 243
Sumber : Dinas kesehatan Provinsi Banten Tahun 2018

Berdasarkan tabel di atas dapat di lihat bahwa jumlah kematian ibu tertinggi
terdapat di Kabupaten Serang sebnayak 61 kasus, dan terendah di Kota
Tangerang sebanyak 6 kasus.

43
 4.1.2 Penyebab Kematian Ibu
Tabel 4.2
Penyebab Kematian Ibu
Tahun 2018
No Penyebab Kematian Jumlah (%)
1. Hipertensi Dalam Kehamilan 28
2. Perdarahan 25
3. Gangguan Sistem Peredaran Darah 19
4. Infeksi 5
5. Gangguan Metabolik 1
6. Lain-Lain 22
Total 100
Sumber : Dinas kesehatan Provinsi Banten Tahun 2018

Berdasarkan tabel di atas dapat di lihat bahwa penyebab kematian ibu yang
paling tertinggi disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan (28%) dan
perdarahan (25%), sedangkan yang terendah adalah karena gangguan
metabolik (1%).

4.2 Kematian Bayi

4.2.1 Jumlah Kematian Bayi
Tabel 4.3
Jumlah Kematian Bayi di Provinsi
Banten Tahun 2018
No Kabupaten/Kota Jumlah
1. Kabupaten Lebak 326
2. Kabupaten Tanggerang 247
3. Kabupaten Serang 205
4. Kabupaten Pandeglang 182
5. Kota Cilegon 65
6. Kota Tanggerang Selatan 60
7. Kota Tanggerang 49
8. Kota Serang 13
Total 1147
Sumber : Dinas kesehatan Provinsi Banten Tahun 2018

44
 Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa jumlah kematian bayi
tertinggi terdapat di Kabupaten Lebak dengan jumlah 326 kasus dan
terendah adalag di Kota Serang sebanyak 13 Kasus.

4.2.2 Penyebab Kematian Bayi

Tabel 4.4
Penyebab Kematian Neonatal
Tahun 2018
No Kabupaten/Kota Jumlah
1. BBLR 365
2. Asfiksia 260
3. Kelainan Bawaan 97
4. Sepsis 39
5. Tetanus 11
6. Lain-lain 143
Sumber : Dinas kesehatan Provinsi Banten Tahun 2018

Berdasarkan tabel 4.4 di atas dapat di lihat bahwa penyebab kematian

neonatal tertinggi adalah akibat BBLR sebanyak 365 dan penyebab
terendah adalah tetanus sebanyak 11.

4.3 Sumber Daya Manusia/Tenaga Kesehatan

Besarnya masalah kesehatan ibu akan berpengaruh terhadap kesehatan bayi baru
lahir yang merupakan calon sumber daya manuasia dimasa depan. Masyarakat di
Indonesia terutama yang tinggal di wilayah pedesaan umumnya masih sulit untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang dapat menyediakan persalinan yang aman.
Hal ini terjadi dikarenakan jarak tempat pelayanan persalinan dengan kediaman
ibu hamil sngat jauh, selain juga kendala keuangan dan kesediaan atau. Berbagai
program telah di luncurkan oleh pemerintah baik pusat maupun daerah untuk
kesehatan ibu dan anak, termasuk didalamnya adalah kematian ibu dan bayi.
Semua program di arahkan pada peran bidan desa sebagai ujung tombak
penurunan angka kematian ibu dan bayi. Seorang bidan di tuntut untuk memeiliki
kemampuan komunikasi yang baik, aktif dan dinamis, sehingga bisa diterima oleh
masyarakat desa. Keberhasilan probram penurunan AKI dan AKB 73%

45
ditentukan oleh keahlian seorang bidan dalam melayani pasien (transportasi
(Gemiharto & Erlanda, 2014).

Bidan adalah seorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan pendidikan yang
telah diakui pemerintah dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang telah
berlaku dan di catat (teregistrasi) dan diberikan ijin secara sah untuk menjalankan
praktek (Nazrian, 2009). Bidan memiliki peran sebagai pelaksana dalam
pelayanan asuhan kebidanan kepada ibu hamil selama kehamlan, persalinan dan
masa nifas, kemudian bayi baru lahir, pasangan usia subur (PUS), pelayanan
keluarga berencana (KB), wanita dengan gangguan reproduksi dan menopause.
Bidan berperan pula dalam dalam pengelolaan pelayanan dasar kesehatan
terutama untuk pelayayan individu, keluarga dan masyarakat. Bidan juga memiliki
tugas untuk mengelola program kesehatan di wilayah kerjanya (Gemiharto &
Erlanda, 2014).
“Jumlah bidan di Kabupaten Lebak sebanyak 1036 orang,
sedangkan jumlah paraji sebanyak 1006 orang, jumlah
bidan dan paraji nya hanya beda sedikit saja, di setiap desa
sudah memiliki bidan desa masing-masing”. (Wawancara
informan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak).

“Di Puskesmas Cisimeut masing-masing desa sudah ada bidan

desanya, cuma permasaahannya mereka ga semua tinggal di desa
binaannya, terus kalau ngadaian posyandu selalu di pagi hari aja.
Klo di pagi hari itu warga banyak yang ga ada di rumah, banyak
yang ngeladang, apalagi masyarakat Baduy, meraka punya hari
untuk ngeladang, dan ada waktunya mereka libur. Nah seharusnya
bidan desa itu ngikutin jadwal mereka biar dapat sasarannya.
Soalnya klo kita ga ngikutin kegiatan mereka ya ga akan dapet ibu-
ibu hamil yang ke posyandu. Udah gitu walaupun di Baduy udah
ada bidan desanya, tetep aja mereka mah pengennya sama ibu aja,
ibu kan udah tua, fisik juga udah ga kuat mau jalan ke Baduy juga
(Wawancara partisipan Bidan di wilayah Cisimeut).

“Nah supaya bisa di terima sama masyarakat, kita harus tahu dulu,
harus paham dulu kebiasaan mereka, jadi kalau bisa mah kita
yang ngikutin kebiasaan mereka dulu, deketin dulu, jadi jam kerja
nya teh jangan ngikutin jam kerja puskesmas. Ibu aja dulu sampai
nginep kalo mau ngadain posyandu, karena kan nungguin mereka

46
 pulang dari ladang. Insyaallah klo pelan-pelan dan sabar pasti bisa
di terima sama masyarakat” (Wawancara partisipan Bidan di
wilayah Cisimeut).

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Lebak, di peroleh informasi bahwa jumlah bidan di Kabupaten Lebak sebanyak
1036 orang, setiap desa sudah memiliki bidan desa yang ditempatkan dan tinggal
di desa binaannya masing-masing. Setiap puskesmas sudah menempatkan bidan
desa di masing-masing wilayah kerjanya, tetapi tidak semua bidan desa tinggal di
desa binaannya. Puskesmas merupakan unit pelaksanan fungsional yang berfungsi
sebagai pusat pembangunan kesehatan, pembinaan peran serta masyarakat dalam
bidang kesehatan serta pusat pelayanan tingkat pertama yang menyelenggarakan
kegiatan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu
masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu. Pelayanan di
puskesmas meliputi semua jenjang pelayanan yaitu promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Terwujudnya pelayanan puskesmas yang berkualitas tidak lepas
dari peran sumber daya manusia (SDM) yang dimilikinya. Bidan merupakan salah
satu SDM kesehatan yang ada di puskesmas. Tugas utama bidan adalah membina
peran serta masyarakat melalui pembinaan Posyandu dan pimpinan kelompok,
disamping memberi pelayanan langsung di posyandu, pertolongan persalinan dan
menerima rujukan masalah kesehatan anggota keluarga (Septo, Putri, dan
Kartika, 2015).

Tujuan penempatan bidan desa adalah untuk meningkatkan mutu dan pemerataan
jangkauan pelayanan kesehatan dalam menurunkan angka kematian ibu dan angka
kelahiran yang didukung oleh meningkatnya kesadaran masyarakat untuk
berperilaku hidup sehat. Tugas bidan desa tidaklah mudah, selain memiliki tujuan
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah binaannya, bidan
desa pula harus bisa berbaur dan melakukan komunikasi yang baik dengan
masyarakat di desa binaannya.Untuk itu selain kompetensi utama yang harus
dimiliki oleh seorang bidan, komunikasi dan pemahaman terkait budaya setempat

47
harus bisa di pahami oleh bidan yang bersangkutan. Sehingga agar tujuan utama
berhasil maka di butuhkan strategi dalam memberikan pelayanan di desa.

Strategi pelayanan program bidan desa bisa menggunakan beberapa pendekatan.

Pertama yaitu pendekatan edukatif dalam peran serta masyarakat. Pelayanan bidan
desa dikembangkan berawal dari pola hidup masyarakat desa yang tidak lepas dari
faktor lingkungan, adat istiadat, ekonomi dan sosial budaya, serta faktor lainnya.
Untuk itu seorang tenaga kesehatan yang bertugas di desa manapun harus
memahami budaya masyarakat setempat. Seperti halnya informasi yang tim
peneliti dapatkan dari informan.
“Kalau ibu mah ga pernah ngelarang masyarakat disini untuk pake
ramuaan-ramuan atau apa aja yangmereka percaya buat
penyembuhan setelah melahirkan. Masyarakat di sini mah kalau
abis lahiran suka di kasih ramuan-ramuan atau di kasih rempah-
rempah, ah biarin aja, selama itu ga ngeganggu. Kan di sini ada
bayi yang baru lahir di kasih abu kayu yang panas, biarin dulu aja,
kan abis itu juga bayinya ibu yang pegang, terus sama ibu di
bersihin. Ada juga yang abis lahiran di tempelin jahe biar cepet
kering katanya bekas lahirannya, ya ga apa-apa, sebetulnya itu juga
bisa ngebantu luka cepet kering, yang penting abis itu ibu bersiin.”
(Wawancara partisipan Bidan di wilayah Cisimeut).

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa budaya yang melekat dimasyarakat

sangat kental terkait penanganan ibu bersalin dan bayi baru lahir. Untuk itu
seorang tenaga kesehatan dalam hal ini bidan yang bertugas harus memahami
kearifan budaya lokal setempat. Pendekatan kedua dalam pelayanan program
bidan desa adalah pelayanan berorientasi pada kebutuhan masyarakat setempat,
dimana masyarakat dapat mengidentifikasi kebutuhan dan menentukan skala
prioritas dari hasil identifikasi kebutuhan tersebut. Pendekatan ketiga
menggunakan atau memanfaatkan fasilitas dan potensi yang ada di masyarakat,
karena masalah kesehatan pada umumnya di sebabkan rendahnya status sosial
ekonomi yang diakibatkan ketidaktahuan dan ketidakmampuan memelihara diri
sendiri (self care) sehingga apabila berlangsung terus akan berdampak terhadap
keluarga dan masyarakat (Mulyono & Susi, 2014).

48
Molyuno dan Susi (2014) dalam penelitiannya juga menyebutkan bahwa
pengalaman kerja bidan desa akan mempengaruhi kinerja bidan. Ini menunjukan
bahwa semakin banyak pengalaman kerja, maka makin tinggi pula kinerjanya.
Sebagai implikasi dari adanya pengaruh pengalaman kerja terhadap kinerja bidan
di desa maka peningkatan kinerja dapat dilakukan dengan melakukan
penambahan pengalaman kerja dengan melakukan penambahan pengalaman kerja
yang bisa dilakukan dengan memberikan tugas-tugas khusus, memberikan
pelatihan- pelatihan keterampilan yang berkaitan dengan tugas dan fungsi bidan,
dan sering mengikutsertakan bidan pada simposium, workshop atau diskusi ilmiah
yang berkaitan dengan tugas dan fungsi mereka, serta dengan cara menempatkan
bidan desa di rumah bersalin atau rumah sakit ibu dan anak sebelum bidan desa di
tempatkan di desa binaan.

4.4 Akses Pelayanan Kesehatan (Fasilitas Puskesmas)

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi barometer
pelayanan kesehatan di suatu negara karena ibu dan bayi merupakan asset yang
berharga bagi negara. Kurang lebih 20% ibu bersalin saat ini belum terlayani di
fasilitas kesehatan, sehingga proses persalinan dirasa menjadi tidak aman dan
memiliki resiko kematian ibu dan bayi yang tinggi. Hal tersebut disebabkan oleh
kendala akses menuju fasilitas pelayanan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
geografis yang sulit maupun kondisi ekonomi sosial dan pendidikan masyarakat.
Akses pelayanan kesehatan bagi ibu hamil merupakan salah satu kemudahan
penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan oleh individu dengan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan. Hal tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan
Bidan Yeti selaku pemegang program KIA:
“letak kampung dengan puskesmas jauh, pak...klo yang di pelosok
meraka harus jalan kaki, jika ada tandu alat transportasi yang
digunakan pakai tandu,,,transportasi umum juga susah buat di dapat.”

Kemudahan akses ke sarana pelayanan kesehatan berhubungan dengan beberapa

faktor penentu, antara lain jarak tempat tinggal dan waktu tempuh ke sarana
kesehatan, serta status sosial-ekonomi dan budaya (Riskesdas, 2018).

49
Kesenjangan dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatanan dan pemanfaatan
pelayanan kesehatan akan menyebabkan kesenjangan kesehatan bagi ibu dan bayi.

Tempat penelitian AKI dan AKB ini dilakukan di beberapa puskesmas dengan
kasus kematian ibu yang tinggi yaitu di wilayah kerja Dinas Kesehatan Lebak,
sebagian besar wilayah kerja Puskesmas tersebut berada di daerah pedesaan dan
akses kepelayanan kesehatan cukup berkelak-kelok, namun akses jalan baik.
Puskesmas Bojongmanik terletak di Jl. Raya Bojongmanik, Bojongmanik,
Kabupaten Lebak, Banten 42363, akses menuju ke pelayanan kesehatan cukup
curam dan transportasi umumnya jarang karena terletak di dataran tinggi.
Puskesmas Cijaku terletak Kp. Sukamaju, Cijaku, Kabupaten Lebak, Banten
42395, akses menuju ke pelayanan kesehatan cukup jauh dari rumah penduduk,
dan transportasi umum yang di bisa digunakan meuju pusat pelayanan sangat
jarang. Puskesmas Rangkasbitung Lebak terletak di Cijoro Pasir, Rangkasbitung,
Kabupaten Lebak, Banten 42316. terletak diderah perkotaan dan mudah diakses
oleh transportasi umum. Akses ke pelayanan puskesmas jika melalui jalan utama
dapat diakses menggunakan transportasi umum, namun beberapa desa berada di
daerah pelosok yang jaraknya ke pelayanan kesehatan cukup jauh sehingga
keluarga lebih memilih untuk memanggil paraji untuk memeriksa kondisi
kehamilan pada ibu. Hal tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan Bidan
Yeti selaku pemegang program KIA:
“Untuk akses ibu hamil yang mau periksa kehamilan menuju
pelayanan kesehatan cukup sulit untuk di tempuh dengan waktu yang
cepat, karena selain lokasi yang cukup jauh dengan pemukiman
warga, lokasi pelayanan kesehatan tersebut tidak dapat diakses
dengan transportasi umum, selain itu juga untuk rumah sakit rujukan
ibu hamil resiko tinggi yang langsung diarahkan ke Rumah Sakit
rujukan itu dari daerah yang jauh-jauh, seperti RSUD malimping,
dan RSUD Dr.adjidarmo yang memiliki jarak tempuh sangat jauh”.

4.5 Transportasi
Penurunan AKI dan AKB masih menjadi fokus utama target pencapaian
pembangunan kesehatan di seluruh dunia. Diperkirakan lebih dari 800 wanita per
hari mengalami kematian yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan,

50
dengan penyumbnag angka tertinggi adalah negara-negara berkembang (World
Health Organization, 2018). Masih tingginya AKI dan AKB di negara
berkembang disebabkan oleh beberapa faktor baik yang bersifat medis maupun
yang bersifat non medis. Salah satu penyebabnya adalah keterlambatan dalam
mengakses kegawatdaruratan (live saving care) (Chou et al, 2015).
“untuk penanganan kasus-kasus persalinan yang normal kita masih
tanganin di puskesmas, tetapi klo sudah patologis pasti kita rujuk”
(Wawancara Informan Puskesmas Cijaku).

“kalau kasus-kasus kedawatdaruratan dalam persalianan pastinya

kita langsung rujuk ke rumah sakit” (Wawancara Informan
Puskesmas Bojong Manik).

Berdasarkan hasil penelitian di peroleh informasi bahwa untuk kasus-kasus

kegawatdaruratan dalam persalinan, puskesmas dengan cepat akan langsung
melakukan rujukan ke rumah sakit agar segera dapat di tangani dengan baik, dan
kematian ibu dan bayi bisa dihindari. Kecepatan dan ketelitian petugas untuk
melakukan rujukan menjadi sangat penting disini.

Perawatan kegawatdaruratan obstetri serta kondisi kegawatdaruratan lainnya pada

dasarnya dibutuhkan bagi setiap ibu yang mengalami komplikasi baik kehamilan
dan persalinan. Pelayanan kegawatdaruratan pada ibu hamil dan ibu bersalin
sering menemui kendala. Adapun kendala yang sering di temui adalah
keterlambatan keluarga dalam pengambilan keputusan, keterlambatan dalam
mencapai tempat persalinan serta keterlambatan dalam penanganan yang memadai
(Ayaniaan, Markeled, 2016).
“kalau ada kasus ibu bersalin perlu di rujuk, kita langsung rujuk
pakai ambulan puskesmas, kebetulan setiap puskesmas ada satu
ambulan. Kalau ambulan sedang di pakai, kita pakai kendaraan
yang ada. Biasanya kalau ada kasus bersamaan kegawatdaruratan
yang perlu di rujuk, kita pasti ngutamain yang ibu bersalin dulu.
Kalau trasportasi dari puskesmas ke rumah sakit kita ga begitu
sulit, yang sulit itu transportasi dari rumah ibu ke puskesmas.
Kadang rumah ibu hamil yang mau melahirkan itu ga di pinggir
jalan, tapi di atas, jadi harus turun dulu, dan itu ga bisa pake motor
apalgi mobil, jadi ibu di gotong dulu kebawah, baru di bawa ke
puskesmass”. (Wawancara Informan Pusksmas Bojong Manik).

51
 “Yang sulit itu kadang bukan transportasi dari puskesmas ke rumah
sakit, tapi dari rumah warga ke puskesmasnya. Kadang medannya
itu yang sulit di lalui oleh motor atau mobil biasa. Kita pernah
jemput ibu hamil pakai bantuan mobil polsek yang doublecabin,
soalnya jalannya rusak dan ga bisa di lalui sama mobil ambulan.
Kebetulan di sini ambulan ada satu, dan ada satu lagi mobil tua
yang kita pakai juga. Yang ambulan untuk rujuk dari puskesmas ke
rumah sakit, yang satu lagi khusus buat di lingkungan sini. Cuma
ya namanya mobil udah tua ya, masalahnya banyak juga”
(Wawancara informan Puskesmas Cijaku).

Kendala lain yang di temukan berdasarkan hasil penelitian adalah transportasi.

Puskesmas hanya memiliki satu ambulance yang multi fungsi. Selain untuk
kebutuhan merujuk pasien, ambulan juga di gunakan untuk mobilisasi
penjemputan ibu hamil dan ibu bersalin. Jika terdapat kegawatdaruratan lebih dari
satu kasus maka kegaatdaruratan ibu hamil menag lebih di utamakan dari kasus
yang lainnya. Selain itu juga ambulance di gunakan untuk kegiatan puskesmas
keliling. Sehingga bila ada kegawatdaruratan dan membutuhkan kendaraan dan
mobil ambulan sedang tidak ada, maka akan menggunakan bantuan dari warga
atau lintas sektoral.

Selain dari masalah kendaraan terdapat pula kendala lain yaitu medan atau jalan
penghubung dari rumah ke puskesmas. Rumah ibu hamil yang akan bersalin tidak
semuanya mudah di jangkau oleh kendaraan baik motor atau pun mobil. Selain itu
juga medan atau jalan yang berbatu menyulitkan kendaraan untuk masuk.
Tingginya AKI dan AKB di Indonesia menurut Depkes RI Tahun 2013 adalah
berkaitan dengan kondisi geografis, kondisi ekonomi, perilaku budaya
masyarakat, terlambat mengenali gejala, dan terlambat mengambil keputusan.

Bila dilihat dari hasil observasi pada saat penelitian kondisi jalan yang masih
berbatu dan sulit melalui kondisi geografis di wilayah ibu hamil dan bersalin
membuat petugas dan ibu yang akan bersalin membutuhkan usaha dan kerja keras
untuk datang ke pelayanan kesehatan. Rachmawati (2014) dalam penelitiannya
mengungkapkan bahwa faktor transportasi mempengaruhi pelaksaan rujukan,

52
semakin mudah transportasi didapat maka keterlambatan dalam mencapai fasilitas
kesehatan dapat dicegah. Keterlambatan pelaksanaan rujukan salah satunya terjadi
karena kesulitan mencari sarana transportasi. Karena mobil ambulan puskesmas
bukan hanya di gunakan untuk kasus kegawatdarurat kebidanan saja, tetapi juga di
gunakan untuk kegawatdaruratan lain.

4.6 Inovasi

4.6.1 SIJARIEMAS
Untuk nurunan AKI dan AKB melalui penguatan sistem rujukan yang efektif dan
efisien di puskesmas dan rumah sakit, Kementerian Kesehatan RI bekerja sama
dengan United States Agency for International Development (USAID)
meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) yang
diresmikan pada tahun 2012, oleh Sekretaris Jendral Kementrian Kesehatan dan
dihadiri oleh perwakilan dari Kemenkokestra, dan organisasi penyandang dana.
Program EMAS menitikberatkan pada peningkatan kualitas penanganan di
fasilitas kesehatan, yaitu peningkatan kualitas pelayanan emergency obstetri dan
neonatal. Dalam hal peningkatan kualitas rujukan maka dibuatlah sistem
informasi jejaring rujukan maternal dan neonatal yang dikenal dengan
SIJARIEMAS.

SIJARIEMAS adalah sebuah sistem informasi terpadu yang di rancang khusus

untuk mengoptimalkan proses pertukaran informasi dan komunikasi rujukan
gawatdarurat ibu dan bayi baru lahir. Sistem ini bukan hanya untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan saja, tetapi lebih merupakan sistem informasi dan
komunikasi kegawatdaruratan dan persiapan ibu dan bayi yang baru lahir. Melalui
SIJARIEMAS, maka komunikasi dan kolaborasi jejaring rujukan dapat digunakan
untuk peningkatan kualitas rujukan baik disisi perujuk maupun tempat tujuan
rujukan (EMAS, 2014).

53
Manfaat penggunaan SIJARIEMAS adalah pasien dapat segera ditangani dengan
cepat dan tepat; perujuk dapat mengetahui lebih awal kepastian kesanggupan
rumah sakit yang akan dijadikan tempat rujukan; rumah sakit dapat mengetahui
kondisi calon pasien gawat atau sedang mengalami komplikasi sejak dini,
menyediakan waktu yang cukup untuk menyiapkan tenaga, obat dan peralatan
yang memadai; dan pemberdayaan fasilitas Puskesmas PONED.

Alur SIJARIEMAS

Alur komunikasi dan pengelolaan informasi rujukan gawatdarurat melalui

SIJARIEMAS petugas kesehatan (bidan) melakukan rujukan ibu maupun
neonatus dengan komunikasi rujukan SIJARIEMAS menggunakan SMS atau
call centre rujukan, SMS atau telepon tayang dilayar ruang IGD maternal
neonatal, petugas memberikan informasi gawatdarurat dan melakukan
konsultasi kasus tertentu kepada dokter spesialis, petugas memberi
instruksi/advis stabilisasi pra rujukan dan melakukan koordinasi dengan unit
terkait, bidan melakukan advis stabilisasi pra rujukan dan mengirim pasien
serta menambahkan jika terdapat diagnosa tambahan, dan pasien sampai di
IGD dan ditangani petugas. SIJARIEMAS merekam setiap proses dan waktu
penanganan di IGD maupun perawatan.

54
Program SIJARIEMAS sudah berjalan baik di Kota Tangerang, bahkan dengan
adanya program tersebut maka angka kematian ibu di wilayah tangerang tercatat
tidak ada di tahun 2018. Selain program SIJARIEMAS, ada program lain yang di
gunakan oleh dinas kesehatan kota tangerang untuk menurunkan angka kematian
ibu dan angka kematian bayi.
"Di Wilayah tangerang kita sudah terapkan program yang bernama
SIJARIEMAS (Sistem Informasi Jejaring Rujukan Maternal dan
Neonatal) yang sudah di atur oleh peraturan walikota tangerang
NO.5 tahun 2016 tentang kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal
yang di buat secara spesifik”. Disitu kita juga membangun call
center SIJARIEMAS selama 24 jam jika tenaga kesehatan ingin
merujuk dianjurkan untuk menghubungi call center. SIJARIEMAS
berawal dari Kemenkes lalu di adop dari Provinsi, dan program ini
menggunakan dana dari APBD”.

“Konteks SIJARIEMAS menggunakan aplikasi, bidan harus

terdaftar dengan SIJARIEMAS lalu bisa merujuk sehingga kami
bisa mencarikan rumah sakit rujukan yang dikhususkan untuk ibu
hamil dengan komplikasi. Sistemnya dlu menggunakan SMS,
namun sekarang menggunakan android yang aktif selama 24 jam.
“call center untuk sijariemas digunakan selama 24 jam, difasilitasi
oleh ambulans yang bisa digunakan secara free tanpa biaya untuk
memudahkan dalam hal transportasi untuk merujuk ke RS rujukan.

“Intervensi pembiayaan yang digunakan pada Program

SIJARIEMAS dari anggaran APBD yaitu menyangkut tentang
penggunaan aplikasi prabayar, THL call center. THL yang
bergabung dengan program SIJARIEMAS ini sangat membantu
sekali. Kompetensi yang dimiliki oleh THL ini sendiri menimal
sudah mengikuti APN.

Hasil penelitian di Jawa Timur terdapat beberapa kabupaten binaan program

SIJARIEMAS Kabupaten Nganjuk yang merupakan daerah ketiga yang dilakukan
intervensi mulai tahun 2015. Sesuai dengan surat keputusan Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur No. 440/10191/101.4/2014 tentang penetapan Kabupaten
Nganjuk sebagai penerima bantuan teknis Program EMAS mulai tahun 2014 –
2016.
Tenaga kesehatan yang berperan sebagai pengirim informasi rujukan diharapkan
melalui media komunikasi SIJARIEMAS yaitu Short Messege Service (SMS),

55
telepon, dan internet sehingga tercapai efektivitas dan efisiensi komunikasi dalam
penanganan kasus kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir (Dinkes Kabupaten
Nganjuk, 2014).

Rujukan kasus kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir dilakukan segera setelah
diagnosa ditegakkan dengan terlebih dahulu memperbaiki keadaan umum dan
tanda-tanda vital (stabilisasi) sesuai SOP. Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
telah menerbitkan “Buku Pedoman Standart Operasional Prosedur (SOP) dan Alat
Bantu Lembar Kerja Rujukan Maternal dan Neonatal” (Suwoyo, 2017). Hal ini
juga yang berjalan dengan program SIJARIEMAS yang ada di kota tangerang.

Komponen stabilisasi prarujukan, merupakan komponen yang penting bagi semua

penolong komplikasi ibu dan neonatus dan harus dilakukan disetiap unit
pelayanan mulai tingkat BPM sebelum melaksanakan rujukan karena
berkontribusi dalam penyelamatan ibu dan bayi (SIJARIEMAS, 2014). Upaya
stabilisasi sebelum melakukan rujukan dapat meningkatkan kinerja pelayanan
rujukan kegawatdaruratan obstetrik dan neonatus secara konsisten dan
berkesinambungan untuk menurunkan kematian ibu dan bayi. Upaya tersebut
didukung dengan hasil penelitian dari Sismadi, Ema (2016) yang berjudul
“Penggunaan Lembar Stabilisasi Rujukan untuk Meningkatkan Kualitas Rujukan
di Puskesmas dampingan Program EMAS Kabupaten Karawang” menunjukkan
dari 39 kasus rujukan, rujukan yang dilengkapi dengan lembar stabilisasi
mempunyai output yang lebih baik dibandingkan yang tidak menggunakan lembar
stabilisasi. Dengan hasil Dari 25 rujukan yang dilengkapi dengan lembar
stabilisasi sebanyak 21 (84%) pulang sehat, 3 (12,0%) kasus nearmiss, dan 1
(12,0%) kematian ibu. Sedangkan dari 14 rujukan tanpa lembar stabilisasi
didapatkan 0 (0%) pulang sehat, 5 (35,7%) kasus nearmiss, dan 9 (64,3%)
kematian ibu. Ada hubungan signifikan antara lembar stabilisasi rujukan dengan
output ibu (p=0,0005). Penggunaan lembar stabilisasi rujukan sangat membantu
dalam pengambilan keputusan klinis yang cepat pada fasilitas dampingan Program
EMAS di Kabupaten Karawang. Hal ini juga tertulis dalam peraturan Walikota

56
 Tangerang untuk SOP dalam rujukan pasien maternal dan neonatal. Dari hasil
wawancara:
“Perwal ini sendiri sudah dilengkapi denga SOP tentang stabilisasi
pasien gawatdarurat sebelum dirujuk, dan itu enaknya program
SIJARIEMAS ini adanya komunikasi antara si perujuk dan si
penerima rujukan. Itu merupakan cara untuk menurunkan AKI dan
AKB”.
“program lain yang turun dari kemenkes, yang digunakan Kota
Tangerang untuk program pendampingan ibu hamil seperti
program SRIKANDI (Sedari Dini Kawal Ibu Hamil dan Bayi)
unsurnya yang berperan (LSM, kader posyandu, bidan praktek
mandiri dan ada beberapa tokoh masyarakat). Jika ada ibu hamil
baru mereka recall ke puskesmas. Program di gizi nya lainnya
Kader Laksagurih (Tatalaksana gizi buruk agar segera pulih),
semua prgram jalan sampai sekarang, kalau SRIKANDI louncing
tahun 2017, dan ada group whatsapp nya juga”.

Faktor terlambat dan terlalu tersebut dapat diminimalisasi apabila terbangun suatu
jejaring sistem pelayanan rujukan kegawat-daruratan dan sebuah mekanisme
komunikasi, kolaborasi, dan pertukaran informasi dalam jejaring rujukan
(masyarakat, pasien, tenaga kesehatan perujuk, dan fasilitas penerima rujukan)
(SIJARIEMAS, 2014).

4.6.2 UJAS (Undang Jemput Antar Selamat).

Puskesmas Cijaku merupakan salah satu puskesmas yang berada di wilayah
pedesaan, dengan mayoritas masyarakat ekonomi kurang mampu, dan memiliki
tingkat pendidikan paling banyak lulusan SD. Selain dengan tingkat pendidikan
yang rendah pedesaan di wilayah kerja Puskesmas Cijaku sangat jauh dari lokasi
pemukiman warga. Hal ini di benarkan oleh bapak kepala puskesmas cijaku:
“saya mengakui bahwa emang lokasi puskesmas cijaku ini sangat
jauh dari lingkungan masyarakat, apalagi bagi warga yang didesa
nya di pelosok, itu untuk ke faskes sangat susah”. Maka nya dari
itu di bentuk lah program inovasi yang di sebut UJAS (Undang,
Jemput, Antar, Selamat)”.

Program UJAS merupakan upaya terobosan dan inovasi dari Puskesmas Cijaku
dan pengembangan pelayanan kesehatan terhadap ibu bersalin untuk menekan
angka kematian ibu (AKI)dan angka kematian bayi (AKB) di wilayah kerja

57
Puskesmas Cijaku. Untuk pertama kalinya, program ini digulirkan pada awal
tahun 2014 dan sudah berjalan sampai dengan saat ini dengan sistem “jemput
bola”. Melalui Program UJAS, masyarakat diharapkan dapat mengembangkan
norma sosial bahwa cara yang aman untuk menyelematkan ibu hamil, bersalin,
nifas dan bayi lahir ke puskesmas yang akan ditangani oleh bidan atau tenaga
kesehatan yang memiliki keterampilan bidang kebidanan sehingga kelak dapat
mencapai dan mewujudkan Visi Lebak Sehat 2019.

UJAS merupakan Undang, merupakan langkah awal dari tahapan Program UJAS,
masyarakat dapat langsung menghubungi Puskesmas Cijaku (On Call) melalui
nomor kontak yang dikhususkan untuk pelayanan persalinan. Petugas piket akan
segera merespon kontak dari ibu hamil jelang persalinan ataupun keluarga dari ibu
hamil. Jemput, adalah proses dimana Puskesmas Cijaku merespon panggilan dari
masyarakat dengan menfasilitasi jemput klien/pasien ibu bersalin menggunakan
mobil ambulance puskesmas. Antar dan Selamat , adalah proses dimana
puskesmas cijaku mengantarkan kembali klien/pasien ibu bersalin dan bayi baru
lahir ke tujuan/rumah tinggal dengan selamat. Kasus lain (kegawatdaruratan
kebidanan) proses antar dan selamat bisa difasilitasi oleh Puskesmas Cijaku
dengan rujukan ke RSUD dr.Adjidarmo.

Sebelum ada inovasi UJAS, angka kematian ibu dan bayi di wilayah kerja
Puskesmas Cijaku sangat tinggi, padahal kegiatan pemantauan ibu hamil sering
kita lakukan, hal lain yang sering dialami yaitu ibu hamil lebih percaya dengan
perawatan yang diberikan oleh paraji. Jumlah paraji di wilayah Puskesmas Cijaku
ini 36 orang, sedangkan bidan 30 orang.

UJAS Undang (masyarakat yang menghubungi puskesmas) call center di buka

selama 24 jam, Jemput (bidan desa yang menjemput ibu hamil ke lokasi tujuan),
Antar (Bidan desa menggunakan ambulans mengantarkan ibu hamil dan keluarga
ke lokasi fasilitas kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan dan

58
melaksanakan persalinan), Selamat (Ibu hamil melakukan persalinan dengan
selamat di faskes yang dibantu oleh ibu bidan).
“UJAS ini lebih ke pemanfaatan aparatur pemerintah yang lebih di
gunakan, berbeda dengan JAMILAH yang berpusat pada swasembada
masyarakat, untuk kasus-kasus tertentu kita tetap pada sistem rujukan
sijariemas, kami selalu ada komunikasi dengan pihak sijariemas dalam
proses rujukan ibu hamil yang mengalami komplikasi, rumah sakit
rujukan yang sering digunakan biasanya RSUD malimping dan RSUD
dr. Adjidarmo Rangkasbitung”.

“Dalam UJAS di tangani oleh bidan-bidan yang sudah PONED, dan

bidan-bidan yang baru, namun tetap di dampingi oleh bidan-bidan
yang senior”. Dengan adanya inovasi UJAS ini sendiri sangat
membantu ibu hamil untuk melakukan persalianan. Saat keluarga dari
ibu hamil yang ingin melahirkan itu menelphon kita tanyakan
alamatnya dimana, keluhan nya apa, dan sudah berapa lama mulesnya
itu terdokumentasikan di buku UJAS, walaupun dengan jarak jauhpun,
dan jam berapapun kita pasti akan melayani”.

UJAS sendiri sudah mendapatkan piagam award juara 1 dari bupati, untuk
peningkatan cakupan ibu bersalin dengan program inovasi UJAS. Dan itu
merupakan kebanggan bagi pengembang program UJAS di wilayah kerja
Puskesmas Cijaku.

Program UJAS ini juga sudah berjalan dari tahun 2016, dimana pada saat UJAS
blm terbentuk ada 2 kasus kematian ibu hamil di tahun 2015, karena prolapsus
uteri dan eklamsi, dimana pada kasus tersebut selain disebabkan oleh jangkauan
fasilitas kesehatan yang sulit di tempuh, bahkan dari transportasi yang susah.
Namun dengan berjalan nya nya waktu terbentuk lah program inovasi baru yang
bernama UJAS untuk memfasilitasi ibu hamil yang akan melahirkan.

4.6.3 JAMILAH (Jemput Ibu Hamil Bermasalah)

Puskesmas Bojongmanik merupakan salah satu puskesmas yang berada di
wilayah pedesaan, dengan mayoritas masyarakat ekonomi kurang mampu, dan
memiliki tingkat pendidikan paling banyak lulusan SD. Hal ini berdampak pada
status kesehatan masyarakat khususnya ibu hamil dan balita yang perlu

59
mendapatkan perhatian. Berdasarkan data kasus ibu hamil yang terdeteksi resiko
tinggi di wilayah puskesmas bojongmanik pada trimester 1 tahun 2017 sebanyak
81 kasus dan terjadi kematian ibu ada bulan juli sebanyak 1 orang dengan
diagnosa postpartum 2 jam dengan ACS. Kegiatan yang sudang dilakukan selama
ini seperti optimalisasi program P4K, kelas ibu, penyuluhan, kunjungan rumah
sepertinya kurang berdampak terhadap cakupan yang telah ditargetkan. Dengan
dasar itulah puskesmas mencoba melakukan kegiatan dengan mengagaskan
progam inovasi baru yang bernama JAMILAH (Jemput, Antar, Ibu Hamil,
Bermasalah).

Program inovasi JAMILAH ini merupakan suatu gerakan yang dilakukan dalam
rangka menurunkan angka kematian ibu (AKI), dan angka kematian bayi (AKB)
hingga “zero kematian ibu dan bayi”, yang melibatkan peran ibu hamil, kader,
ojeg siaga, dan bidan desa. Program ini termasuk program inovasi yang di danai
oleh USAID, termasuk juga untuk pelatihan para kader JAMILAH.

Ibu hamil yang menjadi sasaran untuk program ini adalah ibu hamil yang beresiko
tinggi dantaranya: ibu hamil yang berusia kurang dari 20 tahun dan di atas 35
tahun, jarak kehamilan yang terlalu dekat, grand multipara, riwayat operasi
Caesar, gemeli, sungsang, dan suspect baby giant.

Sebelum ada inovasi JAMILAH ini angka kematian ibu dan bayi cukup banyak di
wilayah Bojongmanik, hal ini tidak lain karena keinginan masyarakat untuk
mendapatkan perawatan dari paraji, karena jumlah paraji dan bidan yang ratio nya
sangat jauh yaitu . Namun setelah terbentuk inovasi program JAMILAH angka
kematian mulai menurun dan ibu hamil juga antusias dalam bergabung
JAMILAH, hal ini terpapar dari hasil wawancara dengan kader JAMILAH:
“Sejak ada Program JAMILAH, saya sangat senang. Dari semenjak
terbentuk JAMILAH saya sudah mulai bergabung, saya ikutan jadi
kader JAMILAH ingin sekali membantu untuk menurunkan angka
kematian ibu hamil, awal nya susah bagi saya untuk membujuk
masyarakat, namun dengan kesabaran ibu hamil nya jadi lebih
senang memanfaatkan program JAMILAH”.

60
 Pelaksanaan program inovasi “JAMILAH” dilakukan dengan 3 tahapan:

Persiapan Pertemuan
selanjutnya dengan Kegiatan dilanjutkan
lintas sektoral yang dengan membentuk TIM
Pertemuan intern yang dihadiri oleh camat, JAMILAH yang diikuti
diikuti oleh bidan, kepala desa, dan tim oleh kader, perwakilan
perawat, dan petugas lain penggerak PKK masyarakat, dan tukang
yang ada di lingkungan Kecamatan, ketua ojeg yang bersedia
puskesmas bojongmanik tim penggerak desa,
tokoh masyarakat
dan kader
Kegiatan JAMILAH
dikukuhan dengan di SK
Dilanjutkan dengan tahap: kan oleh kepala desa

Pelaksanaan
Kader memantau kondisi ibu Ojeg JAMILAH
hamil, mengajak, memotivasi memfasilitasi ibu
Bidan Desa dan Kader ibu hamil untuk mendapatkan hamil ke fasilitas
melakukan pendataan pelayanan di fasilitas kesehatan

Bidan Desa melakukan

Bidan Desa memberikan Kader mendampingi ibu
pemeriksaan ANC
data ibu hamil yang dari mulai di pendaftaran,
beresiko KIA, dokter, laboratorium
dan apotik

Kader JAMILAH memantau

kondisi ibu hamil, bersalin
dan NIFAS

4.7 PENGAMBILAN KEPUTUSAN KELUARGA

Persalinan merupakan salah satu kejadian besar bagi seorang ibu. Diperlukan
segenap kemampuan baik tenaga maupun pikiran guna melalui tahapan prosesnya.
Diperlukan segenap kemampuan baik tenaga maupun pikiran guna melalui
tahapan prosesnya. Banyak ibu hamil dapat melalui proses persalinan dengan
lancar dan selamat. Namun, banyak pula ibu hamil mengalami persalinan dengan
komplikasi yang disebabkan oleh berbagai hal. Menurut hasil penelitian Sadiah
dan Hani (2012), bahwa kematian ibu bersalin disebabkan keterlambatan dalam

61
merujuk pasien ke rumah sakit yang terdiri dari keterlambatan dalam mengambil
keputusan setuju merujuk dari pihak keluarga disebabkan adat istiadat dan
keterlambatan dalam mengenali risiko tinggi ibu bersalin. Dari hasil penelitian
Nurhayati tahun 2017, menyatakan bahwa peran suami mengambil keputusan
sangat dominan baik sebelum persalinan maupun saat persalinan. Hal ini
menggambarkan bahwa laki-laki sebagai suami lebih mendominasi dalam proses
pengambilan keputusan untuk penanganan kehamilan dan persalinan.
“Saya mah suami yang suka nyuruh periksa ku emak (paraji), ku
emak mah suka di jampe-jampe” di gedog, di betulkeun posisi
bayinya”.

Menurut penelitian yang dilakukan di wilayah kerja Dinas Kabupaten lebak,

bahwa pengambilan keputusan masih didominasi oleh suami menunjukkan bahwa
di masyarakat masih terjadi ketimpangan gender dengan arti adanya perbedaan
status dan peran antara perempuan dan laki-laki yang dibentuk oleh masyarakat
sesuai dengan nilai budaya yang berlaku dalam periode tertentu, dimana peran
istri hanyalah sebagai anggota keluarga bukan sebagai pengambil keputusan.
“Saya mah gimana suami aja bu, klo ada emak(paraji) ya periksa
ke emak (paraji) klo ada keluahan baru saya periksa ke bu bidan di
puskesmas, habisnya mau ke puskesmasnya jauh bu, kalo emak
(paraji) bisa dipanggil kerumah”.

Peran aktif suami tetap sangat dibutuhkan karena suami memiliki tanggung jawab
atas kehamilan tersebut. Namun, perempuan pun memiliki hak atas kebebasan
berpikir dan membuat keputusan tentang kesehatan reproduksi yang bebas
diskriminasi, paksaan, dan kekerasan. Peran suami yang berbentuk diskusi
bersama istri selama kehamilan akan berdampak besar terhadap perencanaan dan
pengambilan keputusan selama kehamilan dan persalinan. Ini dapat terlihat dari
hasil penelitian yang menunjukkan bahwa pengambilan keputusan bersama antara
suami dan istri cenderung lebih cepat.

Menurut penelitian Lisa (2013) di Cianjur, bahwa keluarga dianggap dapat

mengerti permasalahan yang sedang dihadapi oleh ibu. Maka dari itu, masih
banyak masyarakat yang menunggu keputusan keluarga sebelum melakukan

62
tindakan. Namun, keputusan tersebut cenderung lambat karena dibutuhkannya
waktu untuk berkumpul anggota keluarga sehingga memakan waktu yang cukup
lama untuk melakukan musyawarah. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di
Cianjur, bahwa pengaruh keluarga dalam pengambilan keputusan tanpa dibekali
pengetahuan dengan baik tentang rujukan dan komplikasi kehamilan maupun
persalinan dan direncanakan semenjak kehamilan akan mengganggu proses
pengambilan secara cepat dan tepat untuk merujuk ibu (Lisa, 2013).

4.8 Peningkatan Kualitas dan Kuantitas Kader Serta Insentif Kader

Pembangunan kesehatan secara menyeluruh mewujudkan masyarakat yang sehat,
mandiri dan berkeadilan yang didasarkan Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H
ayat 1 yang menyatakan bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan
investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa. Upaya pembangunan
kesehatan salah satunya adalah kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemerliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita. Dalam
UU No. 10 Pasal 53 Tahun 2014 menyebutkan bahwa masyarakat berhak
memberi masukan secara lisan atau tertulis dalam rangka penetapan maupun
pembahasan rancangan undang-undang dan rancangan peraturan daerah.

Maksudnya adalah masyarakat dilibatkan dalam proses perencanaan

pembangunan melalui pemberdayaan masyarakat, terutama dalam masalah
kesehatan ibu dan anak. Pemberdayaan masyarakat dalam penurunan AKI dan
AKB adalah masyarakat berperan dalam revitalisasi praktek-praktek kebersamaan
sosial dan nilai tolong menolong untuk perempuan saat hamil, bersalin, nifas, bayi
balita, KB serta lansia. Dalam melihat prinsip-prinsip pemberdayaan terkai
dengan upaya penurunan AKI dan AKB pada dasarnya terdapat tujuh prinsip.
Ketujuh prinsip tersebut antara lain adalah : prinsip menumbuh kembangkan
potensi masyarakat, meningkatkan konstribusi masyarakat, mengembangkan
budaya gotong royong, bekerjasama dengan masyarakat, pendidikan berbasis
masyarakat, kemitraan dan desentralisasi (Pranata, Pratiwi & Rahanto, 2011).

63
Salah satu yang bisa dikembangkan dari ketujuh pilar tersebut adalah melibatkan
masyarakat menjadi kader kesehatan di wilayahnya.

Menurut Depkes RI (2003) kader adalah anggota masyarakat yang di pilih dari
dan oleh masyarakat, mau dan mampu bekerja bersama dalam berbagai kegiatan
kemasyarakatan secara sukarela. Kader memiliki peranan yang sangat penting
dalam pelayanan kesehatan. Berdasarkan hasil penelitian di peroleh informasi
bahwa setia puskesmas sudah memiliki kader posyandu di wilayahnya masing-
masing.
“Kita punya kader di sini, kebetulan karena kita ada program
jamilah, kita sudah punya kader jamilah sebanyak 65. Kader
jamilah bekerja secara sukarela, tapi kita berikan mereka sedikit
uang setiap bulannya. Uangnya engga besar, kadang juga uang
pribadi dari bidannya yang suka ngasih ke kadernya” (Wawancara
informan Puskesmas Bojong Manik).

Dari hasil penelitian diperoleh informasi bahwa kader yang bekerja memang
bekerja dengan sukarela, mereka tidak dibayar secara khusus oleh puskesmas.
Tetapi puskesmas dan bidan-bidan yang bekerjasama langsung dengan para kader
kesehatan memberikan reward pada kader-kader tersebut. Jumlah kader di salah
satu puskesmas ini masih terus dikembangkan. Karena di Puskesmas Bojong
Manik memiliki program atau inovasi untuk menurunkan AKI dan AKB yaitu
JAMILAH (Jemput antar ibu hamil bermasalah). Kader jamila dalam bekerja
sudah dilengkapi dengan identitas berupa seragam khusus, seragam yang
sigunakan berupa kaos berwarna merah putih dan kerudung berwarna merah.
Sehingga ketika kader membawa ibu hamil dan ibu bersalin ke puskesmas satu
pun merujuk ke rumah sakit, semua petugas dengan mudah bisa mengenalinya.
“Kalau kita bawa pasien, kita harus pake seragam ini, soalnya
kalau pake seragam ini semua orang udah tau, oh ini kader
JAMILAH. Kita kerja sukarela, Alhamdulillah dari puskesmas ada
uang yang di kasih ke kita, kadang dari keluarga pasien jugasuka
ada yang ngasih. Tapi kita mah ga pernah minta, ngasih ga ngasih
kita tetap bantuin mereka” (Wawancara Informan Kader
JAMILAH).

64
 “Jadi kader itu seneng bisa bantu banyak orang, kita bisa
bermanfaat buat orang lain, kadang mereka juga nanya
klo ada informasi apa-apa ke kita, terus ya kita sampaikan ke
bidan atau ke puskesmas” (Wawancara Informan Kader
JAMILAH).

Dari hasil penelitian dapat di peroleh informasi bahwa kader mendapatkan

perlengkapan untuk bekerja, dan puskesmas memberikan insentif kepada para
kader. Faktor insentif merupakan salah satu cara meningkatkan kinerja kader,
karena pada saat kader bekerja kader meninggalkan pekerjaan utama mereka.
Walaupun sebgaian besar kader adalah ibu rumah tangga. Oleh karena itu sudah
sewajarnya kader memperoleh insentif dalam bentuk uang tunai agar kinerjanya
tidak turun.

Menurut Wirapuspita (2013) insentif dalam bentuk uang tunai yang kecil
merupakan salah satu alasan penurunan kinerja kader posyandu. Droup Out kader
posyandu banyak terjadi karena insentif yang terlalu kecil, sarana dan prasarana
yang kurang serta kurangnya pelatihan bagi kader. Pemberian penghargaan dalam
bentuk uang tunai kepada kader memang memiliki beberapa keuntungan.
Keuntungan uang sebagai insentif, kader dapat di minta untuk bekerja dalam
mencapai tujuan tertentu dan dalam waktu tertentu. Pengawasan dapat dilakukan
dengan ketat sehingga program dapat dilaksanakan dengan cepat, rutinitas kerja
tetap dan kualitas layanan dapat terjaga.

Pengakuan kader sebagai seorang yang sangat di butuhkan bagi masyarakat

memang diperlukan. Oleh karena itu pemberian multiple intensif sangat
dibutuhkan untuk keberlanjutannya program-program di puskesmas. Adanya
program inovasi di masing-masing puskesmas tidak dapat di pungkiri juga
keberhasilannya adalah karena peran serta dari kader. Sehingga kinerja dari kader
pun harus dihargai oleh semua pihak.
Di Kabupaten Lebak terdapat dua puskesmas yang memiliki inovasi untuk
menurunkan AKI dan AKB, yaitu UJAS (Undang Jemput Antar Selamat) di
Puskesmas Cijaku dan JAMILAH (Jemput Ibu Hamil Bermasalah) di Puskesmas

65
Bojong Manik. Keberhasilan program inovasi ini juga tidak lepas dari peran serta
kader-kader di puskesmas tersebut. Selain pemberian insentif faktor lain yang bisa
meningkatkan kinerja kader adalah pemberian pelatihan kesehatan kepada kader.

Pemberian pelatihan kader kesehatan masyarakat dapat memberikan kesempatan

kader untuk belajar keterampilan, menerima pendidikan dan berinteraksi dengan
staf profesional yang lebih tinggi. Pelatihan tidak hanya menyediakan preventif,
kuratif atau layanan lainnya yang relevan kepada masyarakat, tetapi juga
mengajarkan berkomunikasi dengan komunitas penduduk. Oleh karena itu perlu
adanya suatu program pelatihan inovatif bagi para kaderuntuk terus meningkatkan
kemampuannya dalam membantu mewujudkan masyarakat sehat, terutama dalam
menurunkan AKI dan AKB.
“Di sini suka ada pertemuan bulanan bidan dan kader sama petugas
puskesmas lainnya, anggarannya memang engga ada, kadang
buat konsumsi bidan-bidan di sini suka iuran, nanti kurangnya
suka di tambahain sama kepala puskesmas (Wawancara informan
Puskesmas Bojong Manik)

Dari hasil penelitian di dapatkan informasi bahwa puskesmas mengadakan

pertemuan dengan kader secara rutin. Berdasarkan informasi yang diperoleh
didalam pertemuan tersebut membahas tentang kinerja dari kader. Pertemuan rutin
dapat mempererat ikatan, dan saling bertukar informasi serta menciptakan
lingkungan yang saling mendukung, serta saling memberikan motivasi. Dalam
pertemuan ini puskesmas memberikan kompensasi penggantian uang transportasi
yang sudah dikeluarkan oleh kader untuk datang ke posyandu. Kader yang
memiliki motivasi dan kemampuan yang cukup untuk melaksanakan tugasnya
akan menghasilkan kinerja yang baik. Pemberian insentif, penghargaan dan
kompensasi disebutkan juga dapat meningkatkan kinerja dari kader (Wirapuspita,
2013).
Berdasarkan hasil penelitian maka akan menjadi hal yang sangat penting bagi
pihak pengelola dan pembina di puskesmas, kelurahan, kecamatan dan pemerintah
kota atau kabupaten untuk mempertimbangkan pemberian dan pengelolaan

66
insentif uang kepada kader, pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan
motivasi kader serta kompensasi dalam setiap kegiatan.

4.9 Kebudayaan dan Kepercayaan

Hasil temuan penelitian dari tiga puskesmas di wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak yaitu Puskesmas Rangkasbitung, Puskesmas Cijaku, dan
Puskesmas Bojongmanik menunjukkan bahwa masyarakat jarang melakukan
pemeriksaan kehamilan ke petugas kesehatan. Informan mengungkapkan bahwa
ibu hamil hanya akan memeriksakan kehamilannya apabila terjadi hal-hal yang
menurut mereka mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti adanya keluhan ketika
hamil seperti mual atau muntah yang berlebihan, dan sesak napas.
"Biasanya ibu hamil disini lebih suka nya di periksa ke paraji dulu,
alasannya karena tidak ada keluhan, paraji nya bisa dipanggil ke
rumah, dan biaya nya ga di patok berapa, kecuali kalau ada
keluhan saja seperti muntah-muntah, rasa sesak nafas atau kaki
bengkak baru pergi periksa”

Pengetahuan dan pengalaman dari masyarakat yang menganggap kehamilan dan

persalinan merupakan proses alamiah yang akan dialami oleh seorang wanita
sebagai sebuah kejadian yang wajar dan tidak perlu menerima perhatian khusus
berdampak pada tidak adanya perhatian terhadap ibu hamil seperti tidak
melakukan pemeriksaan rutin saat kehamilan, tidak memperhatikan asupan gizi,
dan pemilihan penolong persalinan yang kurang tepat (Irene, et al 2018).

Sikap negatif yang sering muncul dalam pemikiran keluarga pada ibu hamil yaitu,
paraji yang sering memberikan jampi-jampian kepada ibu hamil, di pijit selama
hamil, frekuensi pemeriksaan kehamilan pun lebih sering dilakukan pada paraji.
Hal ini di ungkapkan oleh partisipan keluarga di wilayah kerja puskesmas
bojongmanik.

67
 "kontrol biasa ku bidan, tapi ku emak (paraji) lebih sering,,,emak
tiasa jampe-jampe, di gesur-gesur (pijit perut) biar posisi nya
bagus”. Periksa hamil ogeh ku emak bae, ku bidan sesekali aja”.

Terdapat beberapa hal yang berhubungan dengan perilaku seseorang dalam

kaitannya dengan pelayanan antenatal. Pertama, latar belakang (dapat berupa
sosial budaya) yang mempengaruhi pemeriksaan kehamilan. Kedua perilaku ibu
hamil yang dipengaruhi oleh pengetahuan dan kepercayaan tentang manfaat yang
akan diperoleh dalam memeriksakan kehamilannya. Ketiga, ketersediaan sarana
dan pelayanan fasilitas kesehatan yang akan membantu ibu hamil untuk
memeriksakan kehamilannya. Keempat, adanya perkataan dari ibu hamil lainnya
yang mengatakan bahwa mereka mengalami kesulitan dalam proses persalinan.
(Nuraeni, 2012).

Anike (2017) menyatakan bahwa faktor dominan yang berhubungan dengan

pemilihan penolong persalinan adalah pendidikan. Ibu yang memiliki pendidikan
rendah cenderung memilih tenaga non kesehatan (paraji) sebagai penolong
persalinannya dibandingkan dengan ibu yang berpendidikan tinggi.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa Ibu yang hendak bersalin lebih merasa
nyaman bila persalinannya dilakukan di rumah dan dibantu oleh paraji, hal ini
dikarenakan tingginya kepercayaan masyarakat kepada paraji dan kenyamanan
melakukan persalinan dirumah. paraji juga dinilai lebih perhatian, lebih sabar,
ramah dan penuh kelembutan dalam melayani ibu bersalin yang membutuhkan
pertolongan sehingga membuat para ibu lebih merasa nyaman.

Kepercayaan adalah keyakinan dalam diri individu dalam kondisi yang rentan
bahwa orang yang dipercayai (trustee) akan menunjukkan perilaku yang
konsisten, jujur, bisa dipercaya, perhatian terhadap kepentingan orang yang
mempercayai (truster), mengupayakan yang terbaik bagi truster melalui sikap
menerima, mendukung, sharing, dan bekerja sama. (Mayer dkk, 2015). Sejalan
dengan teori tersebut, dari hasil penelitian ini, sikap yang ditunjukkan oleh paraji

68
seperti memberi perhatian yang lebih, sabar, ramah dan sikap saling percaya
merupakan faktor-faktor yang membuat masyarakat pergi ke paraji untuk
melakukan persalinan.

Hasil penelitian dari Nuraeni juga menunjukkan hal yang sama yakni perasaan
aman dan nyaman juga dirasakan oleh ibu setiap ditolong oleh paraji,
kesiapsiagaan paraji telah membuat sebagian informan merasa senang karena
paraji selalu ada saat dibutuhkan, sehingga sebagian besar ibu memiliki
kecendurungan merencanakan kembali ditolong oleh paraji saat persalinan
(Nuraeni, 2012).

Faktor yang juga ikut mempengaruhi kepercayaan masyarakat terhadap paraji

adalah kepercayaan diri atau keyakinan (self efficacy) serta kemampuan dari paraji
itu sendiri dalam menolong persalinan. Dalam teori sosial kognitif menurut
Bandura, self efficacy merupakan faktor kunci sumber tindakan manusia (human
agency), apa yang orang pikirkan, percaya, dan rasakan mempengaruhi bagaimana
mereka bertindak.

Persepsi serta kepercayaan masyarakat pada paraji sudah berlangsung turun

temurun masih sangat kuat. Peran paraji masih sangat dipercayai dapat menolong
persalinan meskipun terdapat bidan desa. Faktor budaya yang dikemukakan oleh
informan adalah paraji tidak saja menangani proses kelahiran, tetapi menangani
jauh hari sebelum dan juga sesudah proses persalinan. Setelah persalinan, paraji
bahkan masih menangani hingga bayi berumur 40 hari. Paraji memiliki peran
penting bagi kelangsungan keluarga dan masyarakat, paraji juga diberikan
kepercayaan penuh oleh ibu melahirkan dan seluruh anggota keluarganya.

Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa informan menilai paraji sudah biasa
dalam memperbaiki posisi bayi jika belum benar posisinya dengan cara memijat
perut ibu. Kebanyakan masyarakat di wilayah kerja dinas kesehatan lebak masih
mempercayai jika perut ibu yang sedang hamil mengalami penurunan maka harus

69
dibetulkan dengan pemijatan di bagian perut. Namun, menurut para ahli
kandungan, pijatan di perut bisa membahayakan janin. Plasenta yang melekat di
rahim bisa lepas akibat pijatan. Jika hal itu terjadi maka bisa membahayakan
janin, bahkan bisa menyebabkan kematian janin dalam rahim (IUFD/ Intra
Uterine Fetal Death) (Hermawati, 2012).

Terdapat beberapa hal menarik dalam penelitian ini yaitu paraji tetap dipanggil
untuk melihat keadaan ibu hamil meskipun telah diputuskan untuk memakai bidan
dalam menolong persalinan, terutama pada ibu hamil pertama kali. Pemanggilan
paraji untuk melihat kondisi ibu hamil merupakan budaya yang sulit ditinggalkan
walaupun dalam persalinannya dibantu oleh bidan. Hal ini menunjukkan bahwa
masyarakat belum sepenuhnya mempercayai bidan sebagai penolong persalinan.
Letak keistimewaan dari paraji, terletak pada ritual-ritual seperti pemberian jampi-
jampian.

Peneliti menemukan bahwa pemikiran keluarga dalam pertolongan persalinan

antara paraji dan bidan sama-sama mempunyai sisi negatif dan positifnya. Sisi
negatif dari memilih paraji sebagai penolong persalinan adalah karena paraji
memiliki keterbatasan pengetahuan tentang bahaya dalam menangani ibu hamil.
Sementara untuk sisi positif dari memilih paraji sebagai penolong persalinan
adalah paraji pada umumnya tidak menentukan berapa besar biaya yang harus
dibayar oleh keluarga, paraji juga bisa dipanggil ke rumah untuk membantu
persalinan, paraji lebih perhatian serta lebih sabar dan berpengalaman dalam
menolong persalinan, paraji juga mempunyai banyak waktu sehingga dapat
menemani ibu sebelum dan setelah persalinan.

4.10 Paraji
Istilah paraji lebih dikenal bagi orang-orang yang tinggal di daerah Sunda, artinya
ini adalah bahasa daerah Sunda yang sudah sering digunakan untuk memanggil
orang yang membantu proses persalinannya. Dalam bahasa indonesia, kita akan
mengenalnya dengan istilah “dukun bersalin”. Tenaga yang sejak dahulu kala

70
sampai sekarang memegang peranan penting dalam pelayanan kebidanan ialah
paraji, nama lainnya dukun beranak, dukun bersalin. Dalam lingkungan paraji
merupakan tenaga terpercaya dalam segala soal yang terkait dengan reproduksi
wanita. Dalam beberapa budaya (kultur), paraji diartikan sebagai seorang wanita
yang memiliki pengaruh besar dimasyarakat dan merupakan tokoh kunci yang
berpotensi untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi (Yulifah, 2015).

Ketergantungan masyarakat yang tinggal di pedesaan terhadap paraji juga sudah

menjadi kebiasaan turun temurun yang memang tidak bisa diubah lagi. Hal ini
menjadi kultur dan tradisi yang dipertahankan oleh masyarakat tersebut. Paraji
memang merupakan pelayan kesehatan bagi ibu hamil yang sudah dipercaya
secara turun-temurun dari generasi kegenerasi, sehingga setiap tindakan dan
arahan yang dilakukan dukun bayi merupakan suatu keharusan yang pantang
untuk dilanggar oleh setiap pasienya, ibu hamil selalu diberikan sugesti/anjuran
berupa arahan, nasihat ataupun larangan yang harus dituruti selama masa
kehamilan hingga pasca melahirkan. Paraji juga menyarankan kepada ibu hamil
untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat dan harus banyak istirahat serta tidak
memikirkan sesuatu hal yang membuat kondisi kesehatannya menurun selama
masa kehamilan khususnya pada saat usia kandungan masih terbilang muda.
Apabila seorang ibu yang hamil muda banyak bekerja dan menimbulkan capek
serta stress maka akan berdampak buruk pada kehamilannya.
“ Ya, kieu we emak mah neng, seueur keneh da nu dongkap ka
emak teh hoyong dibantosan ngalahirkeun, nu parios kitu ge aya
sarumping ka rorompok teh. Panginten tos biasa kitu, turun
temurun, anak kahiji dugi ka rai-raina teh, ku emak dibantosanna ti
kapungkur keneh. Ah ku emak mah paling ge diwurukan mun
emam teh kedah dijaga, aya nu kedah diemam, aya oge nu ulah
diemam kitu (wawancara emak paraji, 2019).

Hasil wawancara di atas, menunjukan bahwa paraji selalu memberikan sugesti/

anjuran tentang apa yang seharusnya dihindari pada masa kehamilannya. Karena
hal tersebut merupakan suatu kepercayaan yang diyakini oleh paraji secara turun-
temurun. Pemberian sugesti ini juga diyakini oleh paraji dan masyarakat yang

71
datang kesana, sehingga berkembanglah tradisi dan larangan bagi ibu hamil di
masyarakat. Paraji adalah orang yang memiliki pengalaman yang cukup lama
mengenai masalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sehingga paraji sangat
mengerti tentang segala masalah kehamilan.

4.11 Audit Kasus

Audit Maternal Perinatal (AMP) adalah proses penelaahan bersama kasus
kesakitan dan kematian ibu dan perinatal serta penatalaksanaannya, dengan
menggunakan berbagai informasi dan pengalaman dari suatu kelompok terdekat,
untuk mendapatkan masukan mengenai intervensi yang paling tepat dilakukan
dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan KIA. AMP merupakan kegiatan
death and case follow up. Tujuan umum AMP adalah meningkatkan mutu
pelayanan KIA di seluruh wilayah kabupaten/kota untuk mempercepat penurunan
angka kematian ibu dan perinatal (Kemenkes RI, 2010).

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten

Lebak diperoleh informasi bahwa jika terjadi kasus kematian ibu dan bayi, maka
audit akan dilakukan. Dan dari hasil audit tersebut maka akan di peroleh informasi
terkait penyebab kematian ibu, sehingga bisa diambil langkah selanjutnya untuk
penyelesaian supaya kematian ibu dan bayi tidak terjadi lagi.
“Kalau ada kejadian kematian pada ibu hamil atau dalam proses
persalinan dan ada kematian bayi maka akan ada audi maternal.
Timnya terdiri dari dokter spesialis obgin, dokter spesialis anak,
dokter anastesi, dari rumah sakit juga ada dan tim dari dinas
kesehatan sendiri”. (Wawancara informan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak).

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dari Dinas Kesehatan Kota

Tangerang diperoleh informasi yang sama, bahwa jika terdapat kasus kematian
ibu dan bayi maka audit pun akan dilakukan. Hanya saja tim yang terlibat lebih
banyak.

72
 “Kami ada audit maternal perinatal, timnya terdiri dari dokter
spesialis obgin,dokter spesilais anak, dari POGI, IDAI, IBI dan
dari dinas kesehatan. Timny asudah ada, sudah ada namanya jadi
kalau ada kasus langsung berangkat ke tempat kejadian dan
melakukan audit, sehingga dari hasil audit bisa ketahuan dimana
letak penyebabnya”. (Hasil wawancara dengan Dinas Kesehatan
Kota Tangerang).

Semua perencanaan program Audit Mutu Perinatal puskesmas tertulis di dalam

program KIA. Audit mutu maternal dan perinatal memiliki fungsi untuk
membahas kasus kematian mulai dari riwayat antenatal care, riwayat penyakit
sampai dengan riwayat persalinan dan mencari penyebab kematian. Hasil dari
audit adalah adanya keputusan bersama tentang kematian ibu, bayi dna balita. ini
sebaiknya dilakukan di tingkat puskesmas sampai tingkat propinsi. Kegiatan audit
ini bukan merupakan ajang untuk mengadili tenaga kesehatan/sarana kesehatan.
Tetapi lebih banyak menjadi pembelajaran, analisis penyebab kematian serta
rekomendasi dan alternatif tindak lanjut (Fahmi, 2017).

Setelah dilakukan pelacakan maka seharusnya diadakan audit maternal perinatal

yang berfungsi untuk membahas kasus kematian mulai dari riwayat Antenatal
care, riwayat penyakit sampai dengan riwayat persalinan dan mencari penyebab-
penyebab kematian. Hasil dari audit adalah adanya keputusan bersama tentang
penyebab kematian ibu, bayi dan balita. AMP ini sebaiknya dilakukan di tingkat
puskesmas sampai tingkat propinsi. Kegiatan audit ini bukan merupakan ajang
untuk mengadili tenaga kesehatan/sarana kesehatan. Tetapi lebih banyak menjadi
pembelajaran, analisis penyebab kematian serta rekomendasi dan alternatif tindak
lanjut.

Selain tabel dan narasi, pengolahan dan penyajian data sebaiknya dilengkapi
grafik dan maaping untuk melihat tren dan kelompok tertentu yang rentan
terhadap kasus. Kriteria pengolahan data yang baik adalah 1) tidak membuat
kesalahan selama proses pengolahan data, 2) dapat mengidentifikasi adanya

73
kecenderungan perbedaan dalam frekuensi, dan distribusi kasus, 3) pengertian
yang disajikan tidak salah atau berbeda dengan yang dimaksud, 4) metode
pembuatannya mengikuti kaidah pembuatan tabel, grafik dan peta yang benar
(Dinkes Provinsi Jawa Tengah, 2010).

74
 BAB 5
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

5.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan di atas terdapat beberapa kesimpulan yang dapat
disampaikan antara lain:
1. Kematian Ibu di Wilayah Banten:
Jumlah kematian ibu di Provinsi Banten tertinggi pada tahun 2018 berada di
wilayah Kabupaten Serang yaitu sebanyak 61 kasus. Penyebab Kematian
terbayak yaitu karena Hipertensi dalam kehamilan.
2. Kematian Bayi di Wilayah Banten :
Jumlah kematian bayi pada tahun 2018 tertinggi berada di wilayah Kabupaten
Lebak sebanyak 326 kasus, dan penyebab terbanyak yaitu karena BBLR.
3. Strategi Penurunan AKI dan AKB di Wilayah Banten:
a. Sumber Daya Manusia atau Tenaga Kesehatan.
Jumlah tenaga kesehatan dalam hal ini bidan sudah banyak tersebar di
wilayah Banten, tugas bidan tersebut salah satu nya untuk menurunkan
angka kematian Ibu dan bayi, Peningkatkan mutu dan pemerataan jangkauan
pelayanan kesehatan dalam menurunkan angka kematian ibu dan angka
kelahiran yang di dukung oleh meningkatnya kesadaran masyarakat untuk
berperilaku hidup sehat. Strategi pelayanan program bidan desa bisa
menggunakan beberapa pendekatan. Seperti pendekatan edukatif dalam
peran serta masyarakat. Pelayanan bidan desa dikembangkan berawal dari
pola hidup masyarakat desa yang tidak lepas dari faktor lingkungan, adat
istiadat, ekonomi dan sosial budaya, serta faktor lainnya. Untuk itu seorang
tenaga kesehatan yang bertugas di desa manapun harus memahami budaya
masyarakat setempat.

75
b. Peningkatan Kualitas dan Kuantitas Kader serta Insentif Kader.
Peran kader dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di masyarakat sangat
dibutuhkan, terutama pula dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi.
Dengan adanya berbagai program inovasi yang ada di puskesmas maka
secara kualitas dan kuantitas kader yang dilibatkan pun seharusnya bisa
sesuai dengan kebutuhan.
c. Transportasi.
Setiap puskesmas sudah memiliki transportasi untuk melakukan rujukan
kasus-kasus kegawatdaruratan, baik kebidanan ataupun kegawatdaruratan
yang lain. Ambulan yang tersedia akan lebih optimal biladisediakan satu
unit khusus kegawatdaruratan dan satu ambulan untuk kegiatan puskesmas
keliling.
d. Inovasi.
Untuk menurunkan AKI dan AKB melalui penguatan sistem rujukan yang
efektif dan efisien di puskesmas dan rumah sakit Kementerian Kesehatan RI
bekerja sama dengan United States Agency for International Development
(USAID) meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival
(EMAS). Program SIJARIEMAS di Kota Tangerang sudah berjalan dengan
baik, bahkan dengan adanya program tersebut angka kematian ibu di
wilayah Kota Tangerang tercatat tidak ada di tahun 2018. Selain program
SIJARIEMAS, ada prorgam lain yang di gunakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak untuk menurunkan AKI dan AKB, yaitu UJAS (Undang,
Jemput, Antar, Selamat) dan JAMILAH (Jemput, Antar Ibu Hamil
Bermasalah) yang sangat efektif di kembangkan di wilayah Kabupaten
Lebak khususnya wilayah kerja Puskesmas Cijaku, dan Puskesmas
Bojongmanik dalam menurunkan AKI dan AKB.
e. Paraji.
Adanya kerjasama kemitraan paraji dengan bidan setempat yang membuat
semakin terampil paraji dalam memilah kondisi ibu hamil yang dapat di
bantu dan tidak dapat di bantu, sehingga dengan adanya program inovasi

76
 kader ikut bekerjasama dengan paraji dalam menggunakan program yang
telah di kembangkan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.

4. Kendala Penurunan AKI dan AKB di wilayah Banten:

a. Jumlah paraji yang masih tinggi di wilayah Kabupaten Lebak, Jumlah
paraji 1006, dan jumlah bidan di wilayah kabupaten lebak 1036. Paraji
yang masih belum bermitra dengan bidan masih banyak, dan jumlah bidan
desa di wilayah Kabupaten Lebak masih belum merata untuk
penempatannya.
b. Setiap kecamatan di kabupaten sudah memiliki puskesmas, hanya saja
beberapa puskesmas lokasinya kurang stategis dan bukan di jalan utama,
sehingga tidak di lewati oleh angkutan umum, dan keterbatasan
infrastuktur dari wilayah puskesmas menyebabkan tenaga kesehatan sulit
untuk menjangkau ibu hamil dan bersalin, begitu pun sebaliknya.
c. Penempatan bidan desa di masing-masing binaannya sudah merupakan
penetapan dari puskesmas, masih adanya bidan desa yang tidak tinggal di
desa binaannya menyebabkan komunikasi dengan warga masyarakat tidak
bisa dilaksanakan dengan holistik. Selain itu juga sifat humanis dan
alturisme tidak semuanya ada di dalam bidan desa. Pelatihan penanganan
kedawatdaruratan maternal dan neonatal belum sepenuhnya dilaksanakan
secara berkesinambungan di puskesamas.
d. Budaya masyarakat di Provinsi Banten khususnya wilayah Kabupaten
Lebak sangat kental mempengaruhi kehidupan masyarakat termasuk
kesehatan. Adanya unsur-unsur kepercayaan termasuk hukum adat di salah
satu wilayah, bagi siapaun yang melanggar akan di kenakan sanksi
diasingkan.
e. Beberapa program inovasi yang sudah dibuat mampu menekan angka
kematian ibu dan bayi, dengan terdapatnya Program UJAS dan JAMILAH
yang terbukti mampu menurunkan angka kematian ibu dan bayi di wilayah
Puskesmas Cijaku dan Puskesmas Bojong Manik, namun program tersebut

77
 belum di terapkan oleh semua puskesmas yang masuk kedalam wilayah
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
f. Jumlah tenaga kesehatan dalam hal ini bidan sudah banyak tersebar di
wilayah kabupaten dan kota. Tetapi tidak bisa dipungkiri juga masih di
temukannya dukun bayi (paraji) di kabupaten/kota. Melalui adanya
Peraturan bupati No. 26 Tahun 2016 di Kabupaten Lebak tentang
penyelenggaraan kesehatan ibu dan bayi, dalam meningkatkan kesehatan
ibu dan anak.
g. Setiap puskesmas sudah memiliki transportasi untuk melakukan rujukan
kasus-kasus kegawatdaruratan, baik kebidanan ataupun kegawatdaruratan
yang lain. Ambulan yang tersedia akan lebih optimal bila disediakan satu
unit khusus kegawatdaruratan dan satu ambulan untuk kegiatan puskesmas
keliling.
h. Beberapa kasus kegawatdaruratan kebidanan, penyebab lamanya pasien
untuk mendapatkan rujukan adalah pegambilan keputusan dari keluarga
yang lama. Karena keluarga merasa tidak memiliki asuransi kesehatan dan
merasa harus mengeluarkan uang yang tidak sedikit jika salah satu
keluarganya di rujuk kerumah sakit.

78
 5.1. Rekomendasi

Berdasarkan hasil penelitian dan kesimpulan yang sudah di jelaskan pada bab sebelumnya, maka di usulkan beberapa rekomandasi
kebijakan:

No Hasil Penelitian Sasaran Stakeholders yang Terlibat Rekomendasi

(1) (2) (3) (4)
1 Sumber Daya Manusia (tenaga
Kesehatan).

Peningkatan kualitas dan kuantitas 1. Dinas Kesehatan Provinsi 1. Dalam menerapkan pola rekrutmen perlu
sumber daya manusia (tenaga dan Kabupaten. mempertimbangan dan memperhatikan prinsip-
kesehatan) yang komunikatif, prinsip humanistik dan alturisme agar nakes yang
humanis dan memiliki sifat bertugas menyatu dengan masyarakat.
alturisme. Perlu adanya penekanan 2. Meningkatkan kualitas tenaga kesehatan.
kembali terkait bidan desa , untuk 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
mau tinggal di desa binaannya dan Meningkatkan kembali kegiatan pelatihan dan refresh
Perlu adanya kontinuitas pelatihan terkait penanganan kegawatdaruratan maternal dan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal di puskesmas.
neonatal. 3. Puskesmas.
Mengadakan desiminasi atau refresh penanganan
kegawatdaruratan maternal dan neonatak secara berlanjut
dan berkesinambungan.
2 Akses Pelayanan Kesehatan.

- Lokasi puskesmas beberapa tidak 1. Dinas Kesehatan Provinsi. Melakukan pertimbangan dan mengkaji lebih matang
di lewati oleh angkutan umum. dalam menentukan lokasi puskesmas dengan

85
 - Keterbatasan infrastruktur dari mempertimbangkan kembali akses angkutan umum,
wilayah puskesmas menyebabkan sarana dan prasarana.
tenaga kesehatan sulit untuk
menjangkau ibu hamil dan
bersalin, begitu pun sebaliknya. 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berkolaborasi dengan dinas kesehatan provinsi dalam
menentukan lokasi puskesmas sesuai dengan kebutuhan
di kabupaten/kota.
3. Dinas Pekerjaan Umum.
Membangun sarana dan prasarana terutama
infrastruktur yang berhubungan dengan akses angkutan
umum dan pembuatan jalan sehingga masyarakat bisa
dengan mudah untuk menjangkau fasilitas kesehatan.

3. Transportasi
1. Dinas Kesehatan Provinsi. Perlu ada perencanaan dalam menyediakan unit
Ambulance yang tersedia akan lebih ambulance untuk transportasi kasus-kasus
optimal bila disediakan satu unit kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
khusus kegawatdaruratan dan satu
ambulan untuk kegiatan puskesmas. 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Membuat mapping kebutuhan transportasi tambahan
bagi pusksmas.
3. Kecamatan/Kelurahan. Meningkatkatkan kerjasama lintas sektoral dan
memberdayakan peran masyarakat dengan membuat
program terkait dengan pengadaan ambulan desa.
4. Inovasi

Beberapa program inovasi yang 1. Dinas Kesehatan Provinsi. Mendukung program inovasi yang ada di puskesmas

86
 sudah di buat mampu menekan dan membuat kebijakan agar program inovasi bisa di
jumlah kematian ibu dan anak, salah terapkan di puskesmas sesuai kebutuhan.
satunya dengan terdapatnya program
UJAS dan JAMILAH terbukti 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Penguatan dalam Perencana Anggaran untuk
mampu menurunkan jumlah memberikan pos anggaran yang cukup dalam program
kematian ibu dan bayi di wilayah inovasi ini.
Puskesmas Cijaku dan Bojong 3. Kecamatan/Kelurahan.
Manik. 1. Memberdayakan pihak terkait yang ada di
Kecamatan, Kelurahan, Tokoh Masyarakat dan
Tokoh Agama agar berperan serta aktif dalam
menurunkan AKI dan AKB dan penguatan serta
pengalokasian anggaran.
2. Meningkatkan kemlai kerjasama lintas sektoral.
5 Pengambilan Keputusan Keluarga

Pengaruh keluarga dalam 1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Meningkatkan kegiatan promotif dan preventif melalui
pengambilan keputusan tanpa pendidikan kesehatan.
dibekali pengetahuan dengan baik
tentang rujukan dan komplikasi 2. Puskesmas. 1. Meningkatkan kegiatan promotif dan preventif melalui
kehamilan maupun persalinan dan pendidikan kesehatan.
direncanakan semenjak kehamilan 2. Meningkatkan kegiatan sosialisasi terkait asuransi
akan mengganggu proses kesehatan dari pemerintah terutama untuk ibu hamil
pengambilan secara cepat dan tepat dan proses persalinan.
untuk merujuk ibu.

Pengetahuan yang perlu di

tingkatkan:
3. Tanda bahaya kehamilan.

87
 4. Persalinan.
5. Sistem rujukan (pembiayaan,
kelengkapan administrasi, dan
asuransi kesehatan dari
pemerintah).

6 Peningkatan kualitas dan

kuantitas kader serta intensif
kader
1. Dinas Kesehatan Provinsi. 1. Peningkatan Perencanaan Anggaran untuk insentif
Peran kader dalam meningkatkan
Kader.
pelayanan kesehatan di masyarakat
2. Dinas Pemberdayaan
sangat dibutuhkan, terutama pula 2. Perencanaan dalam penganggaran untuk di
Masyarakat Desa tingkat
dalam menurunkan angka kematian alokasikan dalam pemberdayaan kader.
Provinsi.
ibu dan bayi. Melalui adanya
berbagai program inovasi yang ada 3. Mengalokasikan anggaraan untuk meningkatkan
di puskesmas maka secara kualitas 3. Pemerintah Daerah. kualitas dan kuantitas kader.
dan kuantitas kader yang dilibatkan
pun seharusnya bisa sesuai dengan 4. Melaksanakan pelatihan kader untuk
kebutuhan. 4. Puskesmas. meningkatkan peran dan fungsi kader di wilayah
kerjanya masing- masing.

7 Kebudayaan dan Kepercayaan

Adanya unsur-unsur kepercayaan 1. Dinas Sosial. Menfasilitasi rumah singgah yang memadai bagi
termasuk hukum adat di salah satu pelanggar hukum adat.
wilayah, bagi siapaun yang
melanggar akan di kenakan sanksi 2. Dinas Kesehatan Kabupaten dan Bekerjasama dengan dinas sosial dalam pemantauan

88
 yaitu diasingkan. Puskesmas. kondisi ibu dan bayi selama di rumah singgah.

8 Paraji

Jumlah tenaga kesehatan dalam hal 1. Pemerintah Daerah(Kepala Daerah). 1. Pemerintah daerah kabupaten atau kota perlu
ini bidan sudah banyak tersebar di merencanakan kebijakan yang berlaku di
wilayah kabupaten dan kota. Tetapi kabupaten/kota untuk membatasi peran paraji dalam
tidak bisa dipungkiri juga masih di membantu persalinan.
temukannya dukun bayi (paraji) di 2. Bekerja sama dengan lintas sektoral, tokoh
kabupaten/kota. Peraturan bupati masyarakat dan tokoh agama dalam membatasi
No. 26 Tahun 2016 di Kabupaten peran paraji.
Lebak tentang penyelenggaraan
kesehatan ibu dan bayi, dalam
meningkatkan kesehatan ibu dan
anak.
9 Audit Kasus

Setiap terjadi kasus kematian ibu dan 1. Dinas Kesehatan Provinsi. 1. Standarisasi kegiatan audit maternal perinatal.
bayi di suatu wilayah kerja 2. Membentuk tim percepatan penurunan AKI
puskesmas, maka akan dilakukan dan AKB.
audit maternal perinatal (AMP),
unsur tim audit ini terdiri dari dokter 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Spesialis Obgin, Dokter Spesialis Melaksanakan kegiatan audit kasus sesuai dengan
Anak, Dokter Spesialis Anastesi, dan standarisasi yang sudah di tetapkan.
dari dinas kesehatan sendiri.

89
 DAFTAR REFERENSI

Aeni, N. 2013. Faktor Risiko Kematian Ibu. Jurnal Kesehatan Masyarakat. Vol. 7.
No.10. Mei 2013:453-459.

Asbar, A. 2009. Faktor risiko yang mempengaruhi kematian ibu melahirkan di

RSUD Kabupaten Kepulauan Selayar, Makassar. [Skripsi Ilmiah].
Makassar: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin
Alsamani, Mohamed Akhatim and Salah Roshdy Ahmed. Grand Multiparity Risk
Factors and Outcome in a Tertiary Hospital a Comparative Study. Original
Paper. Mater Sociomed. 2015 Aug 27 (4): 244-247.
Arso Pamelas Septo, Wigati Asmita Putri, Melati Aruming, Yuli Kartika (2015).
Analisis beban kerja Bidan Desa di Puskesmas Duren Kabupaten Semarang.
Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-journal) Volume 3. No.3, ISN 2356-3346.
http://ejournal-s1-undip.ac.id/index.php/jkm
Djaja Sapoerna, Sarimawar dan Agus Suwandono (2013). The Determinants of
Maternal Morbidity in Indonesia Regional Health Forum WHO SouthEast
Asia Regional Health Forum WHO.

Direktorat Bina Kesehatan Ibu Ditjen Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan
RI. 2013. Rencana Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu Di
Indonesia. Jakarta: Bhakti Husada.
Fajrin, Jakir. 2006. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Komplikasi Persalinan di Rumah Sakit Roemani Kota Semarang Tahun
2006.
Fatbinan, J. 2014. Faktor Risiko Kematian Maternal di RSUD Piere Paolo Magreti
Saumlaki Kabupaten Maluku Tenggara Barat Tahun 2010-2013. [Skripsi
Ilmiah]. Makassar: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin.
Fibriana, AI. 2007. Faktor-faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kematian
Maternal (Studi Kasus di Kabupaten Cilacap). [Tesis]. Semarang: Program
StudiMagister Epidemiologi Universitas Diponegoro.
Gilles Clarence, Jennifer Kurinczuk, Gwyneth Lewis, Shona Golightly, Peter
Brocklehurst, Marian Knight. 2014. Risk Factors for Progression from
Severe Maternal Morbidity to Death: A National Cohort Study. PLoS ONE
6(12): e29077. doi:10.1371/journal.pone.0029077.
Hikmah Sapoerna. 2005. Faktor risiko yang berhubungan dengan kematian ibu di
perjan RS.DR.Wahidin sudirohusodo dan RSIA Siti Fatimah Makassar.
[Skripsi Ilmiah]. Makassar: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Hasanuddin.

90
Ika (2014). Hubungan Pengetahuan dan Motivasi Terhadap Kinerja Perawat
dalam Penerapan Program Patient Safety di Ruang Perawatan Inap RSUD
Andi Makkasar Kota Parepare. Universitas Hasanudin: Makasar.

Kementerian Kesehatan RI (2015). Angka Kematian Ibu. Diakses 12 Februari

2019.http://www.kompasiana.com/kadirsaja/catatan-menjelang-2014-
angkakematian-ibu-meningkat_552fdb636ea83469518b45e0
Kementerian Kesehatan RI (2015). Situasi Kesehatan Ibu. Pusat data dan
Informasi Kementerian Kesehatan RI. Diakses 12 Februari 2019
http://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infda
tin-ibu.pdf
Kementrian Kesehatan RI (2016). Profil Kesehatan Indonesia 2016. Jakarta
www.depkes.go.id diakses 18 Februari 2019.
Kementrian Kesehatan RI. 2016. Infodatin Pusat Data dan Informasi Situasi
Kesehatan Ibu.

Lestari puji, Bahar Hartati, Munandar (2016). Peran bidan dan dukun bayi dalam
perawatan ibu hamil di Wilayah Pesisir Kecamatan Abeli Kota Kedari.
Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Halu Oleo.
Moedjiarto, Sarmini. 2011. Karakteristik Ibu yang Berhubungan dengan
Perdarahan Post Partum di Rumah Bersalin Medika Utama Wonokupang
Balongbendo Sidoarjo Tahun 2009. Volume 3 No. I Februari 2011.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2017. Ilmu Kebidanan, penyakit kandungan dan KB
untuk Pendidik Bidan. Edisi 2. Jakarta: EGC
Medforth, Janet, Susan Battersby, Maggie Evans, Beverley Marsh and Angela
Walker. 2010. Kebidanan Oxford Dari Bidan Untuk Bidan. Jakarta: EGC.
Manuaba, IBG. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Manuaba, IBG. 2015. Buku Ajar Phantoom Obstetri. Jakarta: Transinfomidia.
Mariati Utomo (2013). Studi Kematian Ibu dan Bayi di Provinsi Sumatera Barat:
Faktor Determinan dan Masalahnya. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional.
Vol.5. No.6. Juni 2013:243-249.
Mulyono Notosiswoyo, Susi Suswati (2014). Pengaruh pengalaman kerja terhadap
kinerja bidan dalam merawat ibu hamil dan ibu nifas, menolong persalinan,
merawat bayi baru lahir dan membina dukun bayi : Journal Kesehatan
Masyarakat Nasional. Vol. 3 No. 7. Juli. 2014 : 112-118
Naily Annisa Yonasri, Shinta Kristianti, Suwoyo. (2017). hubungan pemanfaatan
sistem informasi jejaring rujukan maternal dan neonatal (sijariemas) dengan
upaya stabilisasi pasien pra rujukan di rsud nganjuk. Jurnal Ilmu Kesehatan
Vol. 6 No. 1, Nopember 2017.

91
Nazriah, (2009). Konsep Kebidanan. Banda Aceh. Yayasan Permai.
North, Robyn A, Lesley M E Mc Cowon, Gustaaf A Dekker, Lucilla Poston, et al.
Clinical Risk Prediction for Preeclampsia in Nulliparous Women:
Development of Model in International Prospective Cohort. BMJ
2011:342:d1875.
Prakarsa Merrill. 2014. Angka Kematian Ibu (AKI) Melonjak Indonesia Mundur
15 Tahun. Laju Penurunan Kematian Ibu di Indonesia terburuk dari negara-
negara miskin di Asia. Prakarsa Policy Review.
Rahmawati, Lisa. Hubungan Pengambil Keputusan Keluarga dan Pengetahuan
Ibu Tentang Tanda Bahaya Kehamilan dengan Keterlambatan Rujukan.
Skripsi. Program Diploma IV Kebidanan. Politeknik Kesehatan Kemenkes
Padang. Padang, 2013.
Rahmawati, I., Widiastuti., & Sholekah. (2014). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Kegagalan Bidan Desa dalam Merujuk Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal di
Wilayah Kerja Puskesmas Mayong I. Jurnal Kesehatan dan Budaya Hikmah Vol.
07 No. 02

Sadiah, Hani. Kajian Pengambilan Keputusan Dalam Proses Rujukan Ibu dengan
Komplikasi Obstetri saat Persalinan di RSSIB Cianjur tahun 2012. Skripsi.
Program Sarjana Kesehatan Masyarakat. Universitas Indonesia. Depok,
2012.
Rahmawati. 2011. Hubungan Status Reproduksi, Status Kesehatan, Akses
Pelayanan Kesehatan dengan Komplikasi Obstetri di Banda Sakiti
Lhokseumawe Tahun 2005. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Volume
01.
Saefusin (2015). Gambaran Faktor Penyebab Ibu Hamil Resiko Tinggi di Polindes
Sambikerep Kecamatan Rejoso Kabupaten Nganjuk. Jurnal Penelitian
Kesehatan Suara Forikes. Volume II Nomor Khusus Hari Kesehatan
Nasional. ISSN: 2086-3098.
Simarmata, Oster Fortney. 2011. Determinan Kejadian Komplikasi Persalinan di
Indonesia: Analisis Data Sekunder Riset Kesehatan Dasar 2010 Depok:
Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
Sitti Nurhidayanti, Ani Margawati, Martha Irene (2018). Kepercayaan Masyarakat
terhadap Penolong Persalinan di Wilayah Halmahera Utara. Jurnal Promosi
Kesehatan Indonesia Vol. 13 / No. 1 / Januari 2018.
Varney, Helen, Jan M. Kriebs, Carolyn L. Gegor.2004. Buku Ajar Asuhan
Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC Swarjana, I Ketut. 2013.
Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Andi.

92
Vistad, Ingvild, Milada Cvancarova, Berit L Hustad and Tore Henriksen et al.
Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study. Vistad
BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:153.
http://www.biomedcentral.com/1471-2393/13/153

93