LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT

PADA AN. M DENGAN PENYAKIT IMMUNE

TROMBOCYTOPENIA PURPURA (ITP) DI PAVILIUN
DAHLIA ATAS RSU KABUPATEN TANGERANG

Diajukan guna memenuhi tugas akademik dalam praktik klinik

keperawatan anak
Dosen pembimbing : Ema Hikmah, Skp., M.Kep.

Disusun oleh :
Anicah Sovianti (P27901121056)
2B / D3 Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
 JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2023

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M

DENGAN PENYAKIT IMMUNE TROMBOCYTOPENIA
PURPURA (ITP) DI PAVILIUN DAHLIA ATAS RSU
KABUPATEN TANGERANG

Tanggal Jam MRS :

Tanggal Jam Pengkajian : Kamis, 04 Mei 2023
Diagnosa Medis : Immune Trombocytopenia Purpura (Itp)
No RM : 00308982

1)Kasus Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : An. M
b. Tempat, tanggal lahir : 15 November 2007
c. Umur : 15 tahun 6 bulan
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Jl. Rajeg
f. Agama : Islam
g. Nama ayah/ibu : Yeni
h. Pekerjaan ayah : PNS
i. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
j. Pendidikan ibu : SMA
k. Suku bangsa : Sunda
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa ia merasakan demam dan disertai
bercak bercak di badan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Munculnya keluhan : Pasien mengatakan bahwa demam
yang ia derita sudah dari 3 hari yang lalu, badan pasien juga
ada bercak bercak merah di badan terutama tangan dan
terkadang terasa gatal
b. Karakteristik PQRST :
 P : Demam yang pasien rasakan naik turun
selama 3 hari yang lalu dan bercak yang ada semakin
banyak dari yang sebelumnya
 Q : Pasien mengatakan bahwa badannya terasa
gatal gatal
 R : Lokasi bercak yang pasien rasakan menyebar
ke daerah lain
 S :-
 T : Demam yang pasien rasakan naik turun, dan
sering kambuh saat malam hari
c. Masalah sejak muncul : Keluhan ini sudah pasien rasakan
sejak 3 hari yang lalu
4. Riwayat Masa Lampau
Pasien pernah memiliki riwayat penyakit yang sama 3 bulan yang
lalu dan dirawat dirumah sakit
5. Pengkajian keluarga

a. Genogram (sesuai dengan penyakit)

 Keterangan

: laki- laki : serumah : pasien

: perempuan : pasien

b. Psikososial keluarga :

Ibu pasien merasa cemas, sering bertanya tanya penyakit anaknya dan

berharap tidak terjadi apa apa pada anaknya

2. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang Mengasuh Anak

Pasien sejak kecil sampai sekarang di asuh oleh ibu pasein

b. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Ibu pasien mengatakan pasien adalah anak yang ceria dan

sangat di sayang oleh keluarga terutama sang ayah

c. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Ibu pasien mengatakan paseien sangat ceria dan gampang

bergaul dengan teman sebayanya

 d. Pembawaan Secara Umum

Pasien anak yang periang dan mudah bergaul

3. KEBUTUHAN DASAR

a. Pola Nutrisi

(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan,

dsb) Ibu pasien mengatakan sebelum sakit, pola makan anak

sangat lah baik yaitu 3x sehari 1 porsi habis. Ketika sakit anak

mengalami penurunan pada pola makannya yaitu 3x sehari ½

porsi

b. Pola Tidur

Ibu paseien mangatakan sebelumm sakit anak tidur 8 jam

sehari. Ketiaka sakit anak tidur sekitar 5 jam sehari di

karenakan tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya

c. Pola Aktivitas

Setelah sakit anak tidak aktif di kerenakan bedrest di tempat

tidur
 d. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan sebelum dan pada saat sakit tidak terdapat gangguan

pada sistem eleminasi pasien

e. Pola Koping Toleransi Stress

Pasein percaya bahwa tidak terjadi apa apa pada dirinya

4. Keadaan Umum

a. Cara Masuk

Pasien mengenakan pakaian yang bersih dan rambut tersisr rapi

b. Keadaan Umum

Keadaan umum tampak sehat dengan kesadaran compasmistis

5. Tanda – tanda Vital

Tensi : 112/66 mmHg

Nadi : 112 x/menit BB : 45 kg

Frekuensi napas : 22 x/menit TB : 160 cm

Suhu : 38 0C

SPO2 : 99%

6. Pemeriksaan Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Kepala : Normocephali

Mata : Pupil bulat isokor, Conjungtiva anemis -/-, Sklera

ikterik -/-

Telinga : Bentuk normal, sekret (-)

 Hidung :Bentuk normal, nafas cuping hidung (+), sekret (-),

septum (-) deviasi (-)

Mulut : gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-)

Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (+), sianosis (-)

Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-)

Tenggorokan : Tonsil T1- T2 normal faring hiperemis (-)

Leher : Trakea terletak ditengah, pembesaran KGB (-),

kel. tiroidtidak teraba membesar

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada linea midclavicularis

sinistra ICS 4

Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2 normal reguler, murmur (-)

gallop (-)

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam

keadaan statis.

Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris dalam statis dan

dinamis

Perkusi : Sonor pada lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-

/-).
Abdomen

Inspeksi : Abdomen terlihat cembung kesan asites (Lingkar

perut 51 cm)

Palpasi :Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar, shifting dullness (-), distensi

kandung kemih (-)

Perkusi : Redup di seluruh regio abdomen

Auskultasi : Bising usus (-) normal

a. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Pasien tidak mengalami sulit bergerak

b. Pemeriksaan Neurologi

Pada pemeriksaan neoroligi tidak terdapat kelinan dengan hasil

1) Nervus I (olfaktorius) : pasien dapat mencium aroma

makanan,

2) Nervus II (optikus) : lapang pandang terbatas karena

terdapat odema

3) Nervus III (okulomotoris) : pupil bulat isokor, diameter 2mm

reflek cahaya +

4) Nervus IV (troklearis) : lapang pandang luas,

pasien dapat menggerakkan bola mata keatas dan

 kebawah.

5) Nervus VI (abduscent) :pasien dapat

menggerakkan bola mata ke samping kanan dan kiri.

6) Nervus V (trigeminus) : pasien dapat berkedip.

7) Nervus VII (fasialis) : tidak terdapat kelainan pada wajah

bagian bawah.

8) Nervus VIII (vestibulochoclearis): pasien dapat mendengar

rangsangan suara.

9) Nervus IX (glosofaringeus) : pasien tidak mengalami kesulitan

mengerakan lidah

10) Nervus X (Vagus) : pasien tidak kesulitan

11) Nervus XI (aksesorius): otot dapat berkontraksi

melawa gravitasi (mengangkat).

12) Nervus XII (hipoglosus) : pasien dapat menggerakkan

lidah.

c. Pemeriksaan Integumen

Kulit pasien memerah, terasa hangat

7. TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi sosial

Anak mudah bergaul

b. Bahasa

Bahasa yang di gunakan adalah bahasa sunda/ bahasa sehari hari.

8. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pasien tidak melakuakan pemeriksaan laboratorium

2. Rontgen

Tidak dilakukan rontgen pada klien

3. Terapi

Tidak ada melakukan terapi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
No Data Interprestasi data Masalah
1 DS : Riwayat Immune Perfusi
- Pasien mengeluh terkadang thrombocytopenic purpura perifer tidak
nyeri dan gatal di bagian | efektif
tangannya Terjadinya penghancuran sel
- Pasien mengatakan trombosit oleh imun
mengeluh kesemutan |
Mudahnya terjadinya perdarahan
|
DO : Pengeluaran secara aktif cairan dan
- Kesadaran compos mentis darah
- Berat badan 42 kg, |
- Tekanan darah 105/72, N Terjadinya kekurangan cairan dan
102x menit, suhu 37,0 , RR darah pada tubuh
20x menit |
- CRT pasien 4 detik Perfusi perifer tidak efektif
- Nadi perifer pasien
menurun
- Warna kulit pasien pucat
- Turgor kulit pasien
menurun
- Penyembuhan luka pasien
agak lambat

2 DS : Riwayat Immune
- thrombocytopenic purpura Gangguan
| integritas
DO : Terjadinya penghancuran sel kulit
2

2
- Kesadaran compos mentis trombosit oleh imun
- Berat badan 42 kg, |
- Tekanan darah 105/72, N Kadar trombosit dalam tubuh
102x menit, suhu 37,0 , RR rendah
20x menit |
- Adanya kerusakan lapisan Mudahnya terjadinya perdarahan
kulit pasien |
- Terdapat nyeri dan gatal Sulit terjadinya pembekuan darah
pada pasien |
- Terdapat perdarahan pada Terjadinya kulit merah dan bercak
pasien |
- Terdapat kemerahan pada Gangguan integritas kulit
pasien
- Terdapat hematoma pada
pasien

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume
cairan dibuktikan dengan pasien mengeluh terkadang nyeri dan gatal
di bagian tangannya, pasien mengatakan mengeluh kesemutan, crt
pasien 4 detik, nadi perifer pasien menurun, warna kulit pasien pucat,
turgor kulit pasien menurun, penyembuhan luka pasien agak lambat
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekurangan volume
cairan dibuktikan dengan adanya kerusakan lapisan kulit pasien ,
terdapat nyeri dan gatal pada pasien, terdapat perdarahan pada pasien,
terdapat kemerahan pada pasien, terdapat hematoma pada pasien

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

3
No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 (D.0009) (L. 02011) - Untuk
Perawatan
mengetahui
sirkulasi
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan adanya
(I.02079)
efektif berhubungan intervensi perdarahan maka
dengan kekurangan keperawatan selama Observasi perawat dapat
volume cairan 3x24 jam, maka memberikan
- Periksa sirkulasi
dibuktikan dengan perfusi perifer intervensi lebih
perifer (mis. nadi
pasien mengeluh meningkat dengan dini sehingga
perifer, edema,
terkadang nyeri dan kriteria hasil: perdarahan yang
pengisian kapiler,
gatal di bagian - Denyut nadi perifer berlebihan dapat
warna, suhu)
tangannya, pasien meningkat (5) dicegah dan
- Identifikasi faktor
mengatakan - Penyembuhan luka tidak terjadi
risiko gangguan
mengeluh kesemutan, meningkat (5) komplikasi.
sirkulasi (mis.
crt pasien 4 detik, - Sensasi meningkat - Untuk
diabetes, perokok,
nadi perifer pasien (5) mengetahui
orang tua,
menurun, warna kulit - Warna kulit pucat kondisi sirkulasi
hipertensi dan
pasien pucat, turgor menurun (5) perifer
kadar kolesterol
kulit pasien menurun, - Rasa nyeri - Untuk
tinggi)
penyembuhan luka ekstremitas mengetahui
pasien agak lambat menurun (5) - Monitor panas, faktor risiko
- Rasa kesemutan kemerahan, nyeri, terjadinya
menurun (5) atau bengkak gangguan
pada ekstremitas sirkulasi
- Turgor kulit
- Untuk
membaik (5)
memonitor
- Pengisian kapiler Terapeutik
kondisi
membaik (5) - Hindari ekstremitas
pemasangan infus pasien
atau pengambilan

4
 darah di area
keterbatasan
perfusi

- Hindari
pengukuran
tekanan darah
pada ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi

- Hindari
penekanan dan
pemasangan
tourniquet pada
area yang cedera

- Lakukan
pencegahan
infeksi

- Lakukan
perawatan kaki
dan kuku

- Lakukan hidrasi

Edukasi

- Anjurkan berhenti
merokok

- Anjurkan

5
 berolahraga rutin

- Anjurkan
mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar ·

- Anjurkan
menggunakan
obat tekanan
darah,
antikoagulan, dan
penurun
kolesterol,

- Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur

- Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta

- Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat (mis.
melembabkan
kulit kering pada
kaki)

- Anjurkan program

6
 rehabilitasi
vaskular

- Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
rendah lemak
jenuh, minyak
ikan

- Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan (mis.
rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya rasa)

2 (D.0129) (L. 14125)

Perawatan luka
Gangguan integritas Setelah dilakukan
kulit berhubungan tindakan (I.14564)
dengan kekurangan keperawatan selama
Observasi
volume cairan 3x24 jam, maka
- Monitor
dibuktikan dengan diharapkan integritas
karakteristik luka
adanya kerusakan kulit dan jaringan
(mis. drainase,
lapisan kulit pasien , meningkat dengan
warna, ukuran,
terdapat nyeri dan kriteria hasil

7
gatal pada pasien, - Mendeteksi
- Kerusakan jaringan bau)
terdapat perdarahan penyebab dan
menurun (5)
- Monitor tanda-
pada pasien, terdapat tindakan yang
- Kerusakan lapisan tanda infeksi
kemerahan pada diberikan dalam
kulit menurun (5)
pasien, terdapat perawatan luka
hematoma pada - Keluhan nyeri - Memantau
Terapeutik
pasien menurun (5) adanya tanda
- Lepaskan balutan
- Perdarahan luka dan plester secara tanda infeksi

menurun (5) perlahan - Mempercepat

- Cukur rambut di proses

- Kemerahan luka
sekitar daerah luka, penyembuhan
menurun (5)
jika perlu luka

- Bersihkan dengan - Meningkatkan

cairan NaCl atau pertumbuhan

pembersih non jaringan dan

toksik, sesuai mempercepat

kebutuhan proses

- Bersihkan jaringan penyembuhan

nekrotik - Menjaga
- Berikan salep yang kebersihan luka
sesuai ke kulit/lesi, - Memandirikan
jika perlu pasien dalam
- Pasang balutan melakukan
sesuai jenis luka perawatan luka
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan

8
 perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kg
BB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis. vitamin A,
vitamin C, Zinc,
asam amino), sesuai
indikasi
- Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu

Edukasi

- Jelaskan tanda
dan gejala infeksi

- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein

- Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri

9
 Kolaborasi

- Kolaborasi
prosedur
debridement (mis.
enzimatik,
biologis, mekanis,
autolitik), jika
perlu

- Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu

10
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Tindakan Respon Tanda
keperawatan keperawatan Tangan
05 Mei Perfusi perifer tidak Observasi S: Anicah
08.30 efektif berhubungan - Memeriksa - Pasien
dengan kekurangan sirkulasi perifer mengatakan
volume cairan (mis. nadi perifer, bahwa
dibuktikan dengan edema, pengisian terkadang
pasien mengeluh kapiler, warna, merasa
terkadang nyeri dan suhu) kesemutan
gatal di bagian - Mengidentifikasi - Pasien
tangannya, pasien faktor risiko mengatakan
mengatakan mengeluh gangguan sirkulasi bahwa ia
kesemutan, crt pasien 4 (mis. diabetes, memahami
detik, nadi perifer perokok, orang tua, cara mencegah
pasien menurun, warna hipertensi dan infeksi
kulit pasien pucat, kadar kolesterol - Pasien
turgor kulit pasien tinggi) mengatakan
menurun, penyembuhan bahwa
luka pasien agak lambat Terapeutik badannya
- Melakukan terkadang
pencegahan infeksi terasa demam

Edukasi O:
- Menganjurkan - Faktor risiko
berolahraga rutin gangguan
- Menganjurkan sirkulasi
minum obat pasien dari
pengontrol tekanan riwayat ITP
darah secara teratur yang diderita

11
 - Frekuensi nadi
pasien
meningkat
(102x menit)
05 Mei Gangguan integritas Observasi S: Anicah
10.30 kulit berhubungan - Memonitor - Pasien
dengan kekurangan karakteristik luka mengatakan
volume cairan (mis. drainase, bahwa ia
dibuktikan dengan warna, ukuran, paham tentang
adanya kerusakan bau) tanda tanda
lapisan kulit pasien , - Memonitor tanda- infeksi
terdapat nyeri dan gatal tanda infeksi
pada pasien, terdapat Terapeutik O:
perdarahan pada pasien, - Mempertahankan - Tidak
terdapat kemerahan teknik steril saat ditemukannya
pada pasien, terdapat melakukan tanda tanda
hematoma pada pasien perawatan luka infeksi pada
- Mengganti balutan pasien
sesuai jumlah - Luka pasien
eksudat dan dalam keadaan
drainase baik

Edukasi
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Tindakan Respon Tanda

12
 keperawatan keperawatan Tangan
06 Mei Perfusi perifer Observasi S: Anicah
13.30 tidak efektif - Memonitor - Pasien mengatakan
berhubungan panas, bahwa badannya
dengan kemerahan, terkadang terasa
kekurangan nyeri, atau demam menurun
volume cairan bengkak pada - Pasien mengatakan
dibuktikan ekstremitas bahwa ia memahami
dengan pasien harus melakukan
mengeluh Terapeutik diet
terkadang nyeri - Melakukan
dan gatal di perawatan
bagian kaki dan kuku O:
tangannya, - Suhu pasien
pasien Edukasi membaik (36,6)
mengatakan - Menganjurkan - Kemerahan luka
mengeluh melakukan pada pasien
kesemutan, crt perawatan menurun
pasien 4 detik, kulit yang
nadi perifer tepat (mis.
pasien melembabkan
menurun, kulit kering
warna kulit pada kaki)
pasien pucat, - Mengajarkan
turgor kulit program diet
pasien untuk
menurun, memperbaiki
penyembuhan sirkulasi (mis.
luka pasien rendah lemak
agak lambat jenuh, minyak

13
 ikan
06 Mei Gangguan Observasi S: Anicah
16.30 integritas kulit - Memonitor - Pasien mengatakan
berhubungan karakteristik bahwa ia paham
dengan luka (mis. tentang harus
kekurangan drainase, memperbanyak
volume cairan warna, mengkonsumsi
dibuktikan ukuran, bau) protein
dengan adanya
kerusakan Terapeutik O:
lapisan kulit - Menjadwalka - Tidak ditemukannya
pasien , n perubahan tanda tanda infeksi
terdapat nyeri posisi setiap 2 pada pasien
dan gatal pada jam atau - Karakteristik luka
pasien, terdapat sesuai kondisi pasien dalam
perdarahan pasien keadaan baik (tidak
pada pasien, lembab)
terdapat Edukasi - Merubah posisi
kemerahan - Menganjurkan pasien agar pasien
pada pasien, mengkonsums tidak mengalami
terdapat i makanan luka tekan
hematoma pada tinggi kalori
pasien dan protein

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tindakan Respon Tanda

keperawatan keperawatan Tangan

14
07 Mei Perfusi perifer Observasi S: Anicah
09.30 tidak efektif - Memeriksa - Pasien mengatakan
berhubungan sirkulasi perifer bahwa paham
dengan (mis. nadi harus
kekurangan perifer, edema, memperbanyak
volume cairan pengisian mengkonsumsi air
dibuktikan kapiler, warna, putih
dengan pasien suhu) - Pasien memahami
mengeluh - Memonitor bahwa ia harus
terkadang panas, menginformasikan
nyeri dan kemerahan, apabila ada tanda
gatal di nyeri, atau dan gejala darurat
bagian bengkak pada
tangannya, ekstremitas
pasien O:
mengatakan Terapeutik - Frekuensi nadi
mengeluh - Melakukan pasien membaik
kesemutan, hidrasi (95x menit)
crt pasien 4 - Kemerahan pada
detik, nadi Edukasi pasien membaik
perifer pasien - Menginformasi
menurun, kan tanda dan
warna kulit gejala darurat
pasien pucat, yang harus
turgor kulit dilaporkan
pasien (mis. rasa sakit
menurun, yang tidak
penyembuhan hilang saat
luka pasien istirahat, luka
agak lambat tidak sembuh,

15
 hilangnya rasa)
07 Mei Gangguan Observasi S: Anicah
11.30 integritas - Monitor - Pasien mengatakan
kulit karakteristik bahwa ia dapat
berhubungan luka (mis. melakukan
dengan drainase, perawatan luka
kekurangan warna, ukuran, secara mandiri
volume cairan bau)
dibuktikan O:
dengan Terapeutik - Tidak
adanya - Memonitor ditemukannya
kerusakan karakteristik tanda tanda infeksi
lapisan kulit luka (mis. pada pasien
pasien , drainase, - Karakteristik luka
terdapat nyeri warna, ukuran, pasien dalam
dan gatal bau) keadaan baik
pada pasien, - Memberikan (tidak lembab)
terdapat suplemen - Pasien tampak
perdarahan vitamin dan lebih segar dan
pada pasien, mineral (mis. rileks
terdapat vitamin A,
kemerahan vitamin C,
pada pasien, Zinc, asam
terdapat amino), sesuai
hematoma indikasi
pada pasien
Edukasi
- Mengajarkan
prosedur
perawatan luka

16
 secara mandiri

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Keperawatan SOAP Tanda

Tangan

05 Mei Perfusi perifer tidak efektif S : Anicah

2023 berhubungan dengan - Pasien mengeluh terkadang nyeri
kekurangan volume cairan dan gatal di bagian tangannya
dibuktikan dengan pasien tidak teratasi
mengeluh terkadang nyeri - Pasien mengatakan mengeluh
dan gatal di bagian kesemutan tidak teratasi
tangannya, pasien
mengatakan mengeluh O :
kesemutan, crt pasien 4 - Kesadaran compos mentis
detik, nadi perifer pasien - Berat badan 42 kg
menurun, warna kulit - Tekanan darah 105/72, N 102x
pasien pucat, turgor kulit menit, suhu 37,0 , RR 20x menit
pasien menurun, - CRT pasien 4 detik tidak teratasi
penyembuhan luka pasien
- Nadi perifer pasien menurun
agak lambat
tidak teratasi
- Warna kulit pasien pucat tidak
teratasi
- Turgor kulit pasien menurun
tidak teratasi
- Penyembuhan luka pasien agak
lambat tidak teratasi

A : Masalah keperawatan perfusi

perifer tidak teratasi

17
 P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas kulit S : Anicah
berhubungan dengan -
kekurangan volume cairan O :
dibuktikan dengan adanya - Kesadaran compos mentis
kerusakan lapisan kulit - Berat badan 42 kg,
pasien , terdapat nyeri dan - Tekanan darah 105/72, N 102x
gatal pada pasien, terdapat menit, suhu 37,0 , RR 20x menit
perdarahan pada pasien, - Adanya kerusakan lapisan kulit
terdapat kemerahan pada pasien tidak teratasi
pasien, terdapat hematoma - Terdapat nyeri dan gatal pada
pada pasien pasien tidak teratasi
- Terdapat perdarahan pada pasien
tidak teratasi
- Terdapat kemerahan pada pasien
tidak teratasi
- Terdapat hematoma pada pasien
tidak teratasi

A : Masalah keperawatan gangguan

integritas kulit tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN

18
Tanggal Diagnosis SOAP Tanda
Keperawatan Tangan

06 Mei Perfusi perifer tidak S : Anicah

2023 efektif berhubungan - Pasien mengeluh terkadang nyeri
dengan kekurangan dan gatal di bagian tangannya
volume cairan teratasi sebagian
dibuktikan dengan - Pasien mengatakan mengeluh
pasien mengeluh kesemutan teratasi sebagian
terkadang nyeri dan
gatal di bagian O :
tangannya, pasien - Kesadaran compos mentis
mengatakan - Berat badan 42 kg
mengeluh kesemutan, - Tekanan darah 112/73, N 98x menit,
crt pasien 4 detik, suhu 36,6 , RR 23x menit
nadi perifer pasien - Nadi perifer pasien menurun teratasi
menurun, warna kulit sebagian
pasien pucat, turgor
- Warna kulit pasien pucat teratasi
kulit pasien menurun,
sebagian
penyembuhan luka
- Turgor kulit pasien menurun teratasi
pasien agak lambat
sebagian
- Penyembuhan luka pasien agak
lambat teratasi sebagian

A : Masalah keperawatan perfusi perifer

teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas S : Anicah
kulit berhubungan -
dengan kekurangan O :

19
 volume cairan - Kesadaran compos mentis
dibuktikan dengan - Berat badan 42 kg,
adanya kerusakan - Tekanan darah 112/73, N 98x menit,
lapisan kulit pasien , suhu 36,6 , RR 23x menit
terdapat nyeri dan - Adanya kerusakan lapisan kulit
gatal pada pasien, pasien teratasi sebagian
terdapat perdarahan - Terdapat nyeri dan gatal pada pasien
pada pasien, terdapat teratasi sebagian
kemerahan pada - Terdapat perdarahan pada pasien
pasien, terdapat teratasi sebagian
hematoma pada
- Terdapat kemerahan pada pasien
pasien
teratasi sebagian
- Terdapat hematoma pada pasien
teratasi sebagian

A : Masalah keperawatan gangguan

integritas kulit teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis SOAP Tanda

Keperawatan Tangan

07 Mei Perfusi perifer tidak S : Anicah

2023 efektif berhubungan - Pasien mengeluh terkadang nyeri
dengan kekurangan dan gatal di bagian tangannya
volume cairan teratasi sebagian
dibuktikan dengan - Pasien mengatakan mengeluh
pasien mengeluh kesemutan teratasi

20
terkadang nyeri dan
gatal di bagian O :
tangannya, pasien - Kesadaran compos mentis
mengatakan - Berat badan 42 kg
mengeluh kesemutan, - Tekanan darah 107/82, N 95x
crt pasien 4 detik, menit, suhu 36,7 , RR 24x menit
nadi perifer pasien - Nadi perifer pasien menurun
menurun, warna kulit teratasi sebagian
pasien pucat, turgor - Warna kulit pasien pucat teratasi
kulit pasien menurun, - Turgor kulit pasien menurun
penyembuhan luka
teratasi
pasien agak lambat
- Penyembuhan luka pasien agak
lambat teratasi sebagian

A : Masalah keperawatan perfusi

perifer teratasi
P : Intervensi dihentikan
Gangguan integritas S : Anicah
kulit berhubungan -
dengan kekurangan O :
volume cairan - Kesadaran compos mentis
dibuktikan dengan - Berat badan 42 kg,
adanya kerusakan - Tekanan darah 107/82, N 95x
lapisan kulit pasien , menit, suhu 36,7 , RR 24x menit
terdapat nyeri dan - Adanya kerusakan lapisan kulit
gatal pada pasien, pasien teratasi sebagian
terdapat perdarahan - Terdapat nyeri dan gatal pada
pada pasien, terdapat pasien teratasi
kemerahan pada - Terdapat perdarahan pada pasien
pasien, terdapat teratasi sebagian
hematoma pada

21
pasien - Terdapat kemerahan pada pasien
teratasi
- Terdapat hematoma pada pasien
teratasi

A : Masalah keperawatan gangguan

integritas kulit teratasi
P : Intervensi dihentikan

22