ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN MASTOIDITIS
A. KASUS
Ny. S berusia 40 tahun opnam di RSUDZA sejak 1 hari yang lalu klien datang dengan
keluhan pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun
yang lalu, klien juga mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian
belakang, skala nyeri 6, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir
sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga, dari hasil pengkajian didapatkan
TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8 oC, klien mengatakan
badannya terasa demam dan kepalanya kadang- kadang pusing Kemerahan pada
kompleks mastoid, Keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir dan pus.
Hasil pemerikasaan penunjang didapatkan:
Ct scan : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping dalam
rongga mastoid.
Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.
Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah
B. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Ny. s
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Kecik maneh lampaseh aceh
DiagnosaMedis : mastoiditis

Penanggungjawab
Nama :Tn. P
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan : SMA

15
 Pekerjaan : wiraswata
Status pernikahan : menikah
Alamat : Jl.kecik maneh lampaseh aceh
Hubungandenganpasien :Suami
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak mendengar
sejak 2 tahun.
3. RiwayatKesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada kedua telinga bagian belakang, dan 1
bulan ini telinga kanan dan kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari
dalam telinga.
b. Riwayat Penyakit Dahulu : Tuli konduksi, perforasi membran
timpani/perforasi sub total. Klien tidak memiliki riwayat alergi.
c. Riwayat penyakit keluarga :Keluarga klien tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, asma, penyakit jantung koroner.
4. Basic Promotion Physiology of health
a. Aktivitas dan latihan:
Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran.
b. Tidur dan istirahat
Sebelum:
Lama Tidur : 8-9 jam
Tidur siang : Ya
Selama sakit:
Lama tidur : 4 jam
Tidur siang : ya
c. Kenyamanan dan nyeri
Paliatif dan profokatif : nyeri terjadi saat klien beraktivitas dan berkurang
saat klien duduk dan istrahat
Quality : nyeri tekan
Region : nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan
Scale :6
Time :0-10 menit nyeri hilang timbul
d. Nutrisi
Sebelum:

16
 Frekuensi makan : 3x1
BB/TB : 50kg/155cm
Jenis makanan : Padat
Makanan yang di sukai : Sate
Makanan pantang : Tidak ada makanan pantang
Nafsu makan : Porsi makan selalu di habiskan
Masalah pencernaan : Tidak ada masalah pencernaan
Diit RS : Tidak ada program diet dari RS
Selama sakit:
Frekuensi makan : 3x1
BB/TB : 50 kg/155cm
IMT :20,41
BB dalam satu bulan terakhir : tidak ada penurunan berat badan
Jenis makanan : Padat
Makanan yang disukai : Sate
Makanan pantang : makanan yang asin-asin
Nafsu makan : Porsi makan tidak di habiskan
Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
Diit RS : tidak ada program diet RS
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri
e. Cairan, elektrolit dan asam basa
Sebelum:
Frekuensi minum/24jam : 1500-160
Turgor kulit : Elastis
Selama sakit:
Frekuensi minum/24jam : 1000cc
Turgor kulit : Tidak elastis
f. Oksigenasi
Sesak nafas : Tidak
Batuk : Tidak
Sputum : Tidak
Nyeri dada : Tidak
RR : 24x/mnit
Kedalaman Napas : Inspirasi dalam

17
 Irama : Reguler
g. Eliminasi urin
Sebelum:
Penggunaan Kateter : Tidak ada penggunaan kateter
Warna : Bening
Selama sakit:
Penggunaan Kateter : Tidak ada penggunaan kateter
Warna : urine bening
h. Eliminasi fekal
Sebelum dirawat:
Klien mengatakan BAB lancar sebelum sakit dan tidak diare
Selama dirawat :
Klien mengatakan BAB lancar sebelum sakit dan tidak diare
i. Sensori persepsi dan kognitif
Ggn penglihatan : Tidak
Ggn pendengaran : Ya klien kesulitan dalam mendengar
pembicaraan orang lain
Ggn penciuman : Tidak
Ggn sensori taktil : Tidak
Ggn pengecapan : Tidak
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 ; (E4 V6 M5)
Vital Sign :TD :130/80 mmHg
Nadi : 84x/mnit
Irama : reguler
Kekuatan : kuat
Respirasi : 24x/mnit
Irama : teratur
Suhu : 38,80C
b. Kepala
Kulit : Bersih tidak ada lesi,dan sianosis
Muka : simetris, Tidak ada lesi dan sianosis

18
 Mata : Konjungtiva : anemis
Sclera : anikterik
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif

Hidung : Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan

Mulut : Gigi : tidak ada karies gigi
: Bibir : Mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada pembengkakan
pada kedua telinga bagian belakang dan tampak kemerahan dan nyeri.
c. Leher : Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun
pembesaran JVP, tidak ada kesulitan menelan
d. Dada
Bentuk : Simetris
: Pulmo : Inspeksi : Bentuk dada Ki/ka Simetris
:Palpalsi :Taktil fremitus Ki/Ka dan
pengembangan dada sama
: Perkusi : sonor
: Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
: Palpasi : tidak ada pembesaran pada jantung
di mid axila
: Perkusi : redup
: Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskutasi : peristaltik usus 15x/mnit
Palpasi : Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian
bawah saat di palpasi benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter 1cm
Perkusi : Suara tymphani
f. Genitalia : tidak terkaji
g. Rektum : tidak terkaji
6. Psiko sosio budaya dan spiritual
Psikologi:

19
 perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak stabil
karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung
Sosio :
Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara dengan
klien harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan, jarak harus dekat
dengan klien.
Budaya :
Dalam kesehariannyan klien berbahasa aceh dan indonesia.
Spiritual:
Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah.
7. Pemerikasaan penunjang
Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.
Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping
dalam rongga mastoid.
Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah
8. Terapi/Pengobatan
Infus RL 20 tts/mnt.
Klindamycin 3x300 mg.
Mefenamat acid 3x500 mg k/p

20
C. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM
1 DS: Nyeri pada kedua telinga bagian belakang, Nyeri akut
nyeri terjadi saat klien beraktivitas dan
berkurang saat klien duduk dan istrahat, nyeri
tekan.
DO: skala nyeri : 6, 0-10 menit nyeri hilang
timbul

2 DS: Klien mengatakan ia tidak bisa mendengar, Hambatan verbal

bila diajak berbicara harus keras & dekat
DO: Diajak bicara lebih banyak diam.
Bicara dengan klien harus keras.

3 DS: Klien mengeluh pusing sewaktu duduk/ Risiko cedera

bangun tidur.
DO: TD: 130/80 mmHg, nadi: 84x/mnt, RR: 24
x/mnt, Gelisah,Post op Myringo-plasty.

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis
2. Hambatan verbal
3. Risiko cedera

21
E. Rencana tindakan
NO DIAGNOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Paint level 1. Lakukan
Pain control pengkajian
Comfort level nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif
keperawatan pasien tidak termasuk
mengalami nyeri dengan KH: lokasi,
1. Mampu mengontrol karakteristik,
nyeri durasi,
2. Melaporkan bahwa frekuensi,
nyeri berkurang dengan kualitas
menggunakan 2. Observasi
manajemen nyeri reaksi
3. Mampu mengenali nyeri nonverbal dan
4. Menyatakan rasa ketidaknyaman
nyaman setelah nyeri an
berkurang 3. Kontrol
5. Ttv dalam rentang lingkungan
normal yang dapat
6. Tidak mengalami mempengaruhi
gangguan tidur nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan
4. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
5. Ajarkan teknik
non
farmakologi:
napas dad,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/dingin
6. Tingkatkan
istirahat
7. Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
8. Berikan
informasi
tentang nyeri
2 Hambatan verbal Kognisi 1. Mendengar
Komunikasi aktif
Komunikasi: ekspresif 2. Penurunan
Komunikasi: reseptif ansietas

22
 Pengolahan informasi 3. berikan meto-
Setelah dilakukan tindakan da alternatif
keperawatan pasien komunikasi.
1. Pasien akan 4. Tulis & bicara
mengkomunikasikan pesan-pesan
kebutuhan kepada staf yang penting.
dan keluarga dengan 5. Dukungan
frustasi minimal pengambil
2. Mengkomunikasikan keputusan
kepuasan dengan cara
komunikasi alternatif
3 Risiko cedera 1. Perlindungan terhadap 1. Dukungan
kekerasan perlindungan
2. Frekuensi jatuh terhadap
3. Perilaku keamanan kekerasan
personal 2. Manajemen
4. Keparahan cedera fisik alergi
5. Pengendalian risiko 3. Manajemen
6. Lingkungan yang aman lingkungan
7. Status fungsi sensorik keamanan
8. Integritas jaringan 4. Pencegahan
Setelah dilakukan tindakan jatuh
keperawatan diharapkan risiko
cedera akan menurun, yang
dibuktikan oleh perilaku
keamanan personal,
pengendalian risioko, dan
lingkungan yang aman

23
F. Implementasi
NO DIAGNOSIS TINDAKAN
1 Dx 1 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
2. mengobservasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. mengurangi faktor presipitasi nyeri
5. mengajarkan teknik non farmakologi: napas
dad, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
6. menganjurkan tingkatkan istirahat
7. memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
8. memberikan informasi tentang nyeri
2 Dx II 1. Mendengarkan secara aktif pesan verbal dan
non verbal pasieny
2. Meminimalkan penurunan ansietas pasien
3. Memberikan metoda alternatif komunikasi.
4. menulis & bicara pesan-pesan yang penting.
5. Memberikan dukungan pengambil keputusan
pasien

3 Dx III 1. Memberikan dukungan perlindungan terhadap

kekerasan
2. Mengidentifikasi manajemen alergi
3. Memantau Manajemen lingkungan keamanan
4. Pencegahan jatuh

24
G. Evaluasi
NO DIAGNOSIS EVALUASI
1 Dx I S: pasien mengatakan nyerinya sudah mulai
berkurangi
O: Skala nyeri klien 4, klien tampak sedikit rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
2. mengobservasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. mengurangi faktor presipitasi nyeri
5. mengajarkan teknik non farmakologi: napas
dad, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
6. menganjurkan tingkatkan istirahat
7. memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
8. memberikan informasi tentang nyeri
E: masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan

2 Dx II S: Pasien mengatakan sudah bisa mendengar

walaupun masih halus
O: pasien mampu melakukan komunikasi walau
harus bicara dengan keras.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
I:
1. Mendengarkan secara aktif pesan verbal dan
non verbal pasieny
2. Meminimalkan penurunan ansietas pasien
3. Memberikan metoda alternatif komunikasi.
4. menulis & bicara pesan-pesan yang penting.
5. Memberikan dukungan pengambil keputusan
pasien
E: masalah teratasi sebagian, intervensi di lanjutkan

3 Dx III S: pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi

O: cedera tidak terjadi
TD: 120/80 mmHg, nadi: 84x/mnt, RR: 24

25
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
I:
1. Memberikan dukungan perlindungan
terhadap kekerasan
2. Mengidentifikasi manajemen alergi
3. Memantau Manajemen lingkungan
keamanan
4. Pencegahan jatuh
E: masalah teratasi, intervensi di hentikan

26