Resume VK 2

Instansi Kesehatan : RSUD S.
K LERIK KOTA KUPANG

Ruang : VK No RM: 126752
Mahasiswa : Januario Freitas
Pembimbing Institusi : Ns. Yulia M. K. Leter, S. Kep, MAN
Pembimbing Klinik : Agustina Seran, A. md. Keb

Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2024 Jam Pengkajian: 03 :10 wita
Tanggal MRS : 11 Februari 2024

Ruang kelas : VK
Diagnosa masuk : G1POA0 UK 35 MINGGU + INPARTU KALA 1 FASE
LETEN
A. PENGKAJIAN
1. Anamnese
a) Biodata
Nama : Ny. M.R.T Nama : Tn. M

Umur : 18 Tahun Umur : 40Tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen/protestan Agama : Kristen
Suku bangsa : Rote/Indonesia Suku bangsa : Rote/Indonesia
Alamat : Oesapa Alamat : Oesapa
Status : Menikah
b) Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa kawatir dengan

dirinya karna baru pertama kali melahirkan
c) Riwayat Menstruasi : Pasien mengatakan haid pertama pada usia

17 tahun, HPHT Haid pertama 28 Juni 2023 dan haid terakhir 03 Juli
2023, siklus haid 30 hari dengan lamanya haid kurang lebih 5 hari
dengan menghabiskan 4-5 softex/hari.
d) Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan pada jam 21:00 wita,

tanggal 10 Februari 2024 nyeri perut kanan bawah menjalar ke
pinggang disertai mual muntah, pusing sakit kepala sehingga pasien
memutuskan datang ke IGD RSUD S.K LERIK KOTA KUPANG
untuk mendapatkan pengobatan pada jam 23:59 wita, pasien tiba di
IGD pasien mendapatkan tindakan pengukuran TFU 26 cm,
pemeriksaan DJJ:138 X/menit pemeriksaan VT pembukaan 2 cm,
terapi infus IFVD RL 20 TPM. Setelah dilakukan penangan awal,
tepat pada jam 02:51 wita pasien dipindahkan ke ruangan VK pada
tanggal 11 Februari 2024 untuk di lakukan persiapan persalinan
e) Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak

ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit tidak menular.
f) Riwayat kontrasepsi : Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan

kontrasepsi
g) Riwayat Kehamilan Sekarang : pasien mengatakan tidak ada masalah

kehamilan mulai dari 3 bulan pertama masa kehamilan sampai pada 9
bulan kehamilan
h) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari: tidak ditemukan masalah,

pada pola nutrisi pasien mengatakan makan dengan baik 3x/hari
(nasi,serta sayuran), pada pola aktifitas dan istirahat pasien
mengatakan seperti biasa bereaktifitas dengan baik dan mandiri, tidur
baik, personal hygine, psikososial, spiritual dan eliminasi tidak ada
masalah
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : pasien tampak gelisah keadaan pasien sedang ,

Kesadaran composmentis, GCS :15
TTV : TD : 122/89 mmHg, N: 80 x/menit S: 36,5 ºC,
RR: 20x/menit, DJJ: 138 x/menit
b) Kepala : Bentuk kepala simetris dan normal
Wajah : Wajah simetris, normal
Mata : simetris, tidak ada perdarahan konjungtiva, tidak
ada secret, tidak ada gangguan penglihatan pupil isokor, reflek cahaya
normal.
Hidung : Simetris dan normal.
Mulut dan bibir : Mukosa lembab, normal.
Gigi dan gusi : Gigi normal, tidak ada caries, tidak ada
pendarahan gusi, tidak ada gigi palsu
c) Dada dan axial : Mamae tampak membesar, papilla mamae
tampak menonjol, terdapat hiperpigmentasi aerola, terdapat produksi
colotrum, pola napas teratur, tidak ada otot bantu pernapasan.
d) Abdomen :
- Leopold I : TFU 26 cm
- Leopold II : punggung janin berada di kiri, dan
ekstremitas di bagian kanan
- Leopold III : teraba kepala
- Leopold IV : kepala bayi sudah memasuki PAP
e) Vulva dan perineum : tidak ada keputihan

terdapat luka robekan dengan luas ± 2 cm, keadaan luka bersih,
menutup rapat, jahitan tampak menyatu, tidak ada tanda infeksi,
keluarnya stolsel di vagina.
f) Anus : Bentuk normal tidak ada hemoroid
g) Ekstremitas : Refleks patella normal, tidak ada edema dan
terpasang infus pada tangan kiri..
3. Pengkajian Khusus
 Kala I : pembukaan fase laten berjalan kurang lebih 6 jam
 Kala II :-
 Kala III :-
 Kala IV :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi :-
Pemeriksaan laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
11/02/2024 HBS.Ag Non Reaktif - Non reaktif
HIV Non Reaktf - Non Reaktif
Syphilis TEST Non Reaktif - Non Reaktif
Glukosa darah 78 Mg/dl 70-14
sewaktu
FAAL HEMOSTASIS
PT 8.7 Detik
INR:0,83 %
APTT 23.4 Detik
Terapi obat
JENIS TERAPI RUTE TERAPI DOSIS

RL 20 tpm/IV 500mg
ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Keperawatan
Kurang terpapar informasi Ansietas
Data subjektif: Pasien
mengatakan merasa kawatir
dengan dirinya karna baru
pertama kali melahirkan
Data objektif :.
pasien tampak gelisah keadaan

pasien sedang , Kesadaran
composmentis, GCS :15
TTV : TD : 122/89
mmHg, N: 80 x/menit S: 36,5
ºC, RR: 20x/menit, DJJ: 138
x/menit
Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan
Pasien mengatakan merasa kawatir dengan dirinya karna baru pertama kali
melahirkan , pasien tampak gelisah keadaan pasien sedang , Kesadaran
composmentis, GCS :15 TTV: TD : 122/89 mmHg, N: 80 x/menit S: 36,5 ºC,
RR: 20x/menit, DJJ: 138 x/menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Intervensi

Kriteria Hasil
Ansietas berhubungan Goal: ansietas dapat SIKI Label (I.09314)
teratasi. Reduksi ansietas
dengan kurang terpapar
Observasi
Objektif : Setelah
informasi
dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda vital
(SDKI D.0180) keperawatan dalam 1 ansietas
x 24 menit
diharapakan tingkat
anseitas menurun Terapeutik
SLKI (L. 0132) - Ciptakan suasana teraupetik
Tingkat ansietas: untuk menembuhkan
kepercayaang
1. Verbalisasi
khawatir akibat Edukasi
kondisi yang
- Jelaskan prosedur termasuk
dihadapi menurun
sensasi yang mungking
(5)
dialami
2. Perilaku gelisah
Kolaborasi
menurun (5)
3. Perilaku tegang - Pemberian obat anseitas jika
menurun (5) perlu
4. Pucat menurun (5)
5. Konsentrasi
membaik (5).
1.
1.
2.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari
Keperawatan / Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl/
Jam
Ansietas berhubungan 11/02/2 Memonitor tanda-tanda S : Pasien
dengan kurang 4 ansietas mengatakan merasa
terpapar informasi cemas, takut dan
Jam Pasien mengatakan gelisah.
03:00 dirirnya kawatir
dengan dirirnya karna O : Pasien tampak
baru pertama kali rileks setelah latihan
melahirkan. nafas dalam
Menciptakan suasana A : Masalah ansietas
terapeutik untuk teratasi
membuhkan
kepercayaang P : Intervensi
dihentikan
Menganjurkan kepada
pasien untuk tetap
semangat dan percaya
diri tetap berdoa
Menganjurkn keluarga
pasien untuk tetap
bersama pasien
Menganjurkan teknik
relaksasi nafas dalam
kepada pasien untuk
kurangi cemas nya pasien

Resume VK 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume VK 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume VK 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instansi Kesehatan : RSUD S.

K LERIK KOTA KUPANG

Pembimbing Klinik : Agustina Seran, A. md. Keb

Tanggal MRS : 11 Februari 2024

Nama : Ny. M.R.T Nama : Tn. M

b) Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa kawatir dengan

c) Riwayat Menstruasi : Pasien mengatakan haid pertama pada usia

d) Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan pada jam 21:00 wita,

e) Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak

f) Riwayat kontrasepsi : Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan

g) Riwayat Kehamilan Sekarang : pasien mengatakan tidak ada masalah

h) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari: tidak ditemukan masalah,

a) Keadaan umum : pasien tampak gelisah keadaan pasien sedang ,

e) Vulva dan perineum : tidak ada keputihan

 Kala I : pembukaan fase laten berjalan kurang lebih 6 jam

JENIS TERAPI RUTE TERAPI DOSIS

Data Penyebab Masalah

pasien tampak gelisah keadaan

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Intervensi

Anda mungkin juga menyukai