ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

PADA NY. Y DENGAN POST PARTUM DIRUANG

KEPERAWATAN RSUD TULANG BAWANG BARAT

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam memenuhi tugas Stase Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners

Dosen Pembimbing: Ns. Hi. Marlinda, M.Kep, Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :
ERWIN MUNAZIR
NIM : 2023207209177

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI (NERS)
TAHUN 2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. Y DENGAN POST PARTUM SPONTAN HARI 1
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Mei 2024 pukul 17.00 WIB di Ruang
Keperawatan RSUD Tubaba dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan
studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Ny. Y Nama : Tn. S
Umur : 28 Tahun Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah Status : Suami
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Indonesia Suku : Indonesia
Alamat : Tirta Makmur Alamat : Tirta Makmur
No CM : 2082006
Tanggal MRS : 16 Mei 2024
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2024
Sumber Informasi : Pasien dan
keluarga

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul, ibu mengeluh nyeri pada bagian
perineum dan terasa teriris-iris.

3. Riwayat Obstertri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 13 Tahun Siklus: (√) teratur
( ) tidak
 Banyaknya : 3x ganti pembalut perhari Lama : 5-7 hari
 Keluhan : Nyeri dirasakan pada saat hari pertama dan kedua
 HPHT : 09 Agustus 2023
 TP : 16 Mei 2024
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama: 1 Tahun
c. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi jenis KB pil.
 d. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan
- - - - - - - - - - - - -

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Sekarang

1) Riwayat Kehamilan
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dengan HPHT: 09
Agustus 2023 dan tapsiran persalian pada tanggal 16 Mei 2024.
2) Riwayat Persalinan
Pada tanggal 16 Mei 2024 pukul 07.00 WIB ibu mengeluh sakit perut
hilang timbul lalu ibu dibawa ke puskesmas terdekat, diobservasi dan
hasilnya baru bukaan 4 lalu dirujuk ke RSUD Tubaba pukul 12.00 WIB
dan diterima di Ruang Ponek. Di ruang bersalin dilakukan pemeriksaan
o
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C terpasang
infus RL 20 tpm, DJJ 150 x/menit, His kuat 2x10 menit lamanya 20-25
detik. Pada pukul 13.45 WIB ibu ingin mengedan dilakukan
pemeriksaan
o
kembali TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C
TFU 3 jari dibawah proxesus xipoideus, His (+) 4 – 5 x/menit, DJJ 140
x/menit, VT pembukaan lengkap, ketuban (-), teraba kepala, UUK
depan. Pukul 13.55 WIB ibu melahirkan bayi kembar berjenis kelamin
perempuan dengan lahir spontan belakang kepala, berat badan anak yang
pertama 2500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala / lingkar dada
34 cm/34 cm, APGAR Score 7- 8-9, bayi yang kedua 2600 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar kepala / lingkar dada 32 cm/30 cm,
APGAR Score 8-9 dan pukul 14.55 WIB plasenta lahir spontan dan
komplit. Setelah dilakukan penjahitan pada perineum.
3) Riwayat Masa Nifas
 Panggal 16 Mei 2024 pukul 15.10 dilakukan IMD, bayi mulai
menghisap pukul 15.30, IMD selesai pukul 16.10, keadaan bayi setelah
diberi ASI bayi merasa puas menetek. Ibu dipindahkan keruangan Nifas
RSUD Tubaba pukul 17.00 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut. Setelah mendapat pengawasan selama ±2 jam di ruang bersalin
kondisi ibu TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20
o
x/menit, S : 36 C TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+) baik,
perdarahan tidak aktif, mobilisasi (+), menyusui (+).

Diagnosa medis : P1001 Spontan Belakang Kepala PP Hari 1

Terapi saat pengkajian : Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT
b. Riwayat Alergi
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, ataupun yang
lainnya
c. Riwayat Kecelakaan
Ibu mengatakan ia tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
d. Riwayat Dirawat Di RS
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
e. Riwayat Pemakaian Obat
Ibu mengatakan saat hamil ia mengkonsumsi obat-obatan seperti tablet FE

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, penyakit jantung, diabetes militus ataupun penyakit
menular lainnya
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
bernafas.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan atau
kesulitan saat bernafas.
b. Makan Dan Minum
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia
biasa makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, dan juga
sayur sebanyak satu porsi setiap kali makan. Ibu
mengatakan biasa minum air mineral sebanyak 6-8
gelas/hari. Ibu mengatakan ia tidak mengkonsumsi
alcohol dan tidak merokok.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan saat dirawat di rumah sakit ia sudah
makan 1x sejak tadi pagi, klien mengatakan mampu
menghabiskan makanan sebanyak 1 porsi setiap kali
makan dengan jenis makanan yang disediakan oleh
rumah sakit. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah
minum air putih sebanyak 4 gelas. Ibu juga mengatakan
tidak mengalami mual ataupun muntah, tidak ada
penurunan nafsu makan, dan tidak ada kesulitan saat
menelan ataupun mengunyah.
c. Eleminasi
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa
BAB sebanyak 1x sehari dengan konsistensi lembek
dengan warna coklat kekuningan, bauk has fese, dan
BAK sebanyak kurang lebih 6-7x/hari, warna kuning
jernih dan bau khas urine.
Saat pengkajian : Ibu mengatakan belum bab sejak masuk rumah skit bak
sebanyak ± 3kali, warna kuning jernih dan bau khas urine
d. Gerak Dan Aktifitas
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit dapat
bergerak dan beraktivitas secara mandiri.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri,
duduk, dan berdiri secara mandiri dengan hati-hati
karena ibu masih merasakan nyeri pada bagian luka
jahitannya.
e. Istirahat Dan Tidur
 Sebelum Pengkajian: Ibu mengatakan jumlah jam tidur 7-8 jam ketika
malam hari dengan kondisi nyenyak dan tidak ada
keluhan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan selama dirawat di rumah sakit jumlah
jam tidurnya kurang lebih 6 jam, terbangun karena
anaknya menangis dan karena nyeri pada luka jahitan
perineum
f. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan di rumah biasa mandi 2x/hari dengan
menggunakan sabun mandi, cuci rambut 2-3
kali/minggu, menggosok gigi 2x/hari pagi dan malam
hari sebelum tidur, dan ganti baju 2 hari sekali secara
mandiri.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu mengatakan dirinya baru mandi 1x
sejak tadi pagi dibantu oleh keluarganya, belum keramas
sejak masuk rumah sakit, gosok gigi baru 1x sejak tadi
pagi, sudah mengganti baju sebanyak 1 kali, kebersihan
kuku terjaga
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tidak ada masalah pada suhu
tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan badannya tidak panas, hasil
pemeriksaan suhu tubuh diperoleh 36°C.
h. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia
mengatakan nyaman dengan keadaannya, ia juga tidak
merasakan gatal ataupun nyeri pada area tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri
pada luka jahitan perineum, nyeri dirasakan seperti
terasa teriris-iris, nyeri di daerah perineum, skala nyeri
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri
dirasakan saat bergerak selama beberapa detik. Ibu
tampak menahan nyeri saat beraktivitas
i. Rasa Aman
 Sebelum Pengkajian: Ibu mengatakan merasa aman dengan keluarganya
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan merasa aman saat didampingi oleh
suami di rumah sakit
j. Data Sosial
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan kedua
mertuanya. Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga
dan tetangga terjalin harmonis dan tidak ada masalah.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga Ibu ialah keluarga besar. Peran Ibu
dalam keluarga ialah sebagai istri dan seorang ibu.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Ibu
mengatakan keluarganya harmonis, hubungan dengan
tetangga baik, lingkungan di sekitar rumah baik,
kemampuan ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan hidup. Ibu juga mengatakan hubungan
dengan perawat dan pasien lainnya selama di rumah
sakit terjalin baik.
k. Prestasi Dan Produktivitas
Sebelum pengkanjian : Ibu mengatakan tidak memiliki prestasi.
Saat pengkajian : Ibu mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasanya
l. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum dirawat di rumah sakit Ibu mengatakan biasa
jalan-jalan dengan suaminya setiap akhir pekan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan saat ini ia hanya bisa diam di kamar
rawat inap saja sembari mengurus bayinya. Ibu juga
mengatakan biasa mengobrol dengan keluarga maupun
pasien
m. Belajar
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum masuk rumah sakit dirinya
telah mengetahui tentang persiapan persalinan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga bayinya,
karena ini merupakan anak pertamanya. Ibu juga
mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai
cara merawat bayinya. Ibu tampak kebingungan saat
 ditanya mengenai cara perawatan diri dan bayinya
setelah melahirkan.
n. Ibadah

Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa

sembahyang setiap hari pada sore hari dan juga saat
hari suci/hari raya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan menganut agama Hindu dan selama
di rawat Ibu hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Bangun Tubuh : Sedang
3) Postur Tubuh : Tegap
4) Cara Berjalan : Normal terkoordinasi
5) Gerak Motorik : Normal
6) Keadaan Kulit : Warna kulit sawo matang, kulit bersih, turgor
kulitelastis
7) Tanda – Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20

o
x/menit, S : 36 C

8) BB Sebelum Hamil : 52 kg
9) BB Saat Hamil : 65 kg
10) BB Setelah Melahirkan : -
11) TB : 165cm LILA : 30cm
b. Head To Toe
1) Kepala
Mesocephal, kulit kepala bersih, tidak terdapat nyeri tekan ataupun luka
2) Mata
Kunjungtiva merah muda dan tidak anemis, sklera putih, dan reflek pupil
baik
3) Hidung
Keadaan bersih, tidak terdapat secret ataupun polip, tidak terdapat nyeri
tekan dan tidak terdapat luka
4) Telinga
 Keadaan tampak bersih, tidak terdapat nyeri, dan dan tidak terdapat
gangguan pendengaran
5) Mulut
Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tonsil normal, lidah bersih, dan tidak
terdapat pendarahan pada gusi
6) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba adanya
massa/benjolan
7) Thorax
Payudara : Bentuk payudara simetris, putting menonjol, areola
berwarna gelap, ASI sudah keluar, tidak terdapat
benjolan dan pembengkakan.
Jantung : Dada tampak simetris, tidak teraba massa, perkusi
dengan suara pekak, irama jantung regular
Paru : dada tampk simetris tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan perkusi terdengar sono, suara paru vesikuler
8) Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, tidak ada benjolan disekitar perut, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, suara tympani, bising usus
8x/menit
9) Genetalia
Tidak terdapat edema, terdapat luka jaitan pada perinium, keadaan luka
basah dan luka tampak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
10) Anus
Keadaan bersih, tidak terdapat hemoroid
11) Ekstremitas
Atas : Bentuk tangan simetris, jari-jari tangan lengkap dan terpaang infus
RL 20 tpm di tangan kanan.
Odema : Tidak terdapat odema
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : < 2 detik
Bawah :
Odema : Tidak terdapat odema
Varises : Tidak terdapat varises
 CRT : < 2 detik
Hofman sign : Negatif

1. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tgl/ Jenis Nama Test Hasil Satuan Nilai

Jam pemeriksann Normal
lab
Kamis , 16 Darah lengkap Hb 13,5 g/dL 11,7-15,5
Mei HCT 38,2 % 35-47
3
2024 Leukosit 11, 8 10 /UL 3,6-11,0
18.50 WIB Trombosit 262 103/UL 150-440
Eritrosit 4,55 106/UL 3,8-5,2
NEU% 79,0 % 50-70
LIM % 12,2 % 25-40
MONO% 7,3 % 2-8
EOS % 0,6 % 2-4
BASO % 0,9 % 0-1
MVC 84,0 fL 80-100
MCH 29,6 pg 26-34
MCHC 35,2 g/dL 32-36
RDW 11,3 % 11,5-14,5
MPV 7,7 fL 7,0-11,0

2. Data Bayi
Bayi kembar berjenis kelamin perempuan lahir dengan spontan belakang kepala
pada tanggal 16 Mei 2024, berat badan anak yang pertama 2500 gram, panjang
badan 51 cm, lingkar kepala / lingkar dada 34 cm/34 cm, APGAR Score 7- 8-9.
Bayi kedua dengan berat badan 2600 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala /
lingkar dada 32 cm/30 cm, APGAR Score 8-9. Bayi sudah diberikan salep mata
antibiotika profilaksis, suntikan vitamin K1, dan imunisasi Hb O. Bayi telah telah
dilakukan tindakan IMD dalam 1 jam pertama kelahiran. Bayi sudah BAB dan
BAK, tali pusat bersih dan tidak tampak tanda-tanda infeksi. Laktasi : Ny. Y
mengatakan sudah menyusui anaknya, hisapan bayi kuat.
Analisa Data

Data subjektif Data objektif Kesimpulan

- Ibu mengatakan nyeri - Ibu tampak meringis Nyeri akut
pada luka jahitan - Ibu tampak menahan
- P : Ibu mengatakan nyeri saat beraktivitas.
nyeri pada luka jahitan - Hasil TTV :
didaerah perineum TD : 120/80 mmHg,
- Q : Nyeri dirasakan N : 80 x/menit
seperti diiris-iris RR : 20 x/menit
- R : Nyeri pada daerah o
S : 36 C
luka jahitan
- S : Ibu mengatakan
skala nyeri yang
dirasakan 4 dari 0-10
skala nyeri yang
diberikan
- T : Ibu mengatakan
nyeri dirasakan saat
bergerak selama
beberapa detik.
- Ibu mengatakan bahwa - Ibu tampak Defisiensi pengetahuan
ia belum paham dengan kebingungan saat
cara perawatan diri ditanya mengenai cara
setelah melahirkan perawatan diri dan
begitu juga cara bayinya setelah
perawatan bayinya, melahirkan.
karena ini merupakan
anak pertamanya
- Ibu mengatakan sering
bertanya kepada perawat
mengenai cara merawat
bayinya.
Rumusan Masalah
1) Nyeri Akut
2) Defisiensi Pengetahuan
Analisa Masalah
1) P : Nyeri akut
E : Agen cedera fisik
S : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan seperti diiris-iris, R : Nyeri pada
daerah luka jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan, T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak selama
beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri saat beraktivitas,
o
Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C
Proses Terjadinya : rangsangan (mekanik termal, kimia) diterima oleh reseptor
nyeri yang ada disetiap jaringan tubuh. Rangsangan ini diubah ke dalam bentuk
implus yang diantarkan ke pusat nyeri di korteks otak.setelah di proses dipusat nyeri
implus dikembalikan kedalam persepsi nyeri.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi : menyebabkan gangguan rasa nyaman dan
mengganggu aktivitas ibu
2) P : Defisiensi pengetahuan
E : Kurangnya Sumber Informasi
S : Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga cara perawatan bayinya, karena ini merupakan anak
pertamanya, ibu mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai cara
merawat bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai cara perawatan
diri dan bayinya setelah melahirkan.
Proses Terjadinya : Adaptasi psikologis menimbulkan ketergantungan mandiri
maka harus belajar mengenai perawatan diri dan bayi sehingga membutuhkan
informsi untuk perawat diri dan perawat bayi.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi : ibu tidak bisa merawat bayinya dengan baik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan Ibu mengatakan
nyeri pada luka jahitan,
P : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan didaerah perineum,
Q : Nyeri dirasakan seperti diiris-iris,
R : Nyeri pada daerah luka jahitan,
S : Ibu mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan,
T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak selama beberapa detik. Ibu
tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri saat beraktivitas,
Hasil TTV :
o
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C
2) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi ditandai
dengan Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga cara perawatan bayinya, karena ini merupakan anak
pertamanya, bu mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai cara
merawat bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai cara perawatan
diri dan bayinya setelah melahirkan.
C. PERENCANAAN
Prioritas masalah
1) Nyeri akut
2) Defisiensi pengetahuan
Rencana keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Ny. Y Di Ruang Ponek RSUD Tubaba
Pada Tanggal 16 S/D 17 Mei 2024

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

m

1 Kamis, 16 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
Mei 2024 keperawatan selama 2x24 kondisi klien sehingga
dengan agen cidera fisik
jam diharapkan nyeri dapat menentukan
ditandai dengan Ibu dapat teratasi rencana selanjutnya
Dengan kriteria hasil : seperti peningkatan nasi,
mengatakan nyeri pada luka
1. Mampu mengontrol tekanan darah yang
jahitan, P : Ibu mengatakan menunjukkan adanya
nyeri
peningkatan atau
nyeri pada luka jahitan
2. Melaporkan bahwa penurunanan akibat rasa
didaerah perineum, Q : nyeri sehingga
nyeri berkurang
merupakan indicator atau
Nyeri dirasakan seperti
dengan menggunakan derajat nyeri secara
diiris-iris, R : Nyeri pada langsung
menajemen nyeri 2. Kaji nyeri, catat lokasi, 2. Berguna dalam
daerah luka jahitan, S : Ibu karakteristik, dan pengawasan keefektifan
mengatakan skala nyeri beratnya (skala 0-10) obat, kemajuan
yang dirasakan 4 dari 0-10 penyembuhan.
 skala nyeri yang diberikan, 3. Mampu mengenali 3. Berikan posisi yang 3. Posisi yang nyaman
nyaman dapat menghindarkan
T : Ibu mengatakan nyeri nyeri (skala, intesitas,
penekanan pada area
dirasakan saat bergerak frekuensi dan tanda luka/nyeri serta dapat
memperlancar sirkulasi
selama beberapa detik. Ibu nyeri)
darah
tampak meringis, Ibu 4. Menyatakan rasa 4. Melakukan penanganan
nyeri non farmakologi
tampak menahan nyeri saat nyaman setelah nyeri
dapat membantu
beraktivitas, Hasil TTV : bekurang. 4. Ajarkan teknik mengurangi dalam
pengendalian nyeri : kebutuhan obat-obatan
TD : 120/80 mmHg, N : 80
distraksi relaksasi analgesic
x/menit, RR : 20 x/menit, S 5. Analgetic memiliki
manfaat untuk
o mengurangi nyeri
: 36 C 5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetic sehingga klien menjadi
(Paracetamol 4x500 mg) lebih nyaman
2 Kamis, 16 Defisiensi pengetahuan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kemampuan klien 1. Mempermudah dalam
Mei 2024 keperawatan selama 2x24 mengenai cara perawatan memberikan penjelasan
berhubungan dengan
jam diharapkan klien diri setelah melahirkan pada klien
kurangnya sumber mengerti dengan dan perawatan bayi
perawatan diri setelah 2. Meningkatkan
informasi ditandai dengan 2. Jelaskan kepada klien
melahirkan dan perawatan pengetahuan klien
Ibu mengatakan bahwa ia Bayi dengan kriteria mengenai cara perawatan mengenai perawatan diri
hasil : diri setelah melahirkan setelah melahirkan dan
belum paham dengan cara (kebersihan diri, istirahat,
1. Klien menyatakan mengurangi kecemasan
perawatan diri setelah pemahaman mengenai latihan otot pinggul dan
cara perawatan diri panggul, gizi, serta cara
melahirkan begitu juga cara menyusui dan merawat
setelah melahirkan dan
perawatan bayinya, karena payudara) 3. Meningkatkan
3. Jelaskan kepada klien pengetahuan klien
ini merupakan anak mengenai cara perawatan
mengenai cara merawat
pertamanya, bu mengatakan perawatan bayi bayi (cara merawat tali bayi
2. Klien mampu pusat, cara memandikan
sering bertanya kepada
menjelaskan kembali bayi, cara membersihkan
perawat mengenai cara mengenai cara popok dan bagian
perawatan diri setelah kemaluan, jadwal
merawat bayinya, ibu 4. Mereview pengetahuan
melahirkan dan cara pemberian ASI)
tampak kebingungan saat perawatan bayi klien
4. Tanyakan kembali
ditanya mengenai cara pengetahuan klien
perawatan diri dan bayinya mengenai penjelasan
yang telah diberikan
setelah melahirkan.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi Keperawatan Pada Ny. Y Di Ruang Ponek RSUD Tubaba Pada
Tanggal 16 S/D 17 Mei 2024

Hari/Tgl/Ja No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

m Dx

Kamis, 16 1 Mengobservasi TTV DS : - Erwin

Mei 2024 DO : Hasil TTV :
12.30 WIB TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,
o
S : 36 C
13.00 WIB 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan Erwin
DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan didaerah
beratnya (skala 0-10)
perineum, nyeri dirasakan seperti diiris-iris, ibu
mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan, ibu mengatakan
nyeri dirasakan saat bergerak selama beberapa
detik.
DO : Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri
saat beraktivitas.
13.30 WIB 1 Memberikan posisi yang nyaman DS : Ibu mengatakan nyaman dengan posisi semi Erwin
fowler yang diberikan
DO : Ibu tampak nyaman dan rileks
Mengajarkan teknik pengendalian nyeri distraksi
14.00 WIB 1 relaksasi nafas dalam DS : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Erwin
memahami cara pengendalian nyeri
menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
nafas dalam
- Ibu mengatakan nyerinya berkurang
DO : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
14.30 WIB 2 Mengkaji kemampuan klien mengenai cara
- Ibu tampak lebih nyaman. Erwin
perawatan diri setelah melahirkan dan perawatan bayi
DS : Ibu mengatakan belum paham/mengerti
bagaimana cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga dengan cara perawatan
bayinya
DO : Ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai
15.00 WIB 2 Menjelaskan kepada klien mengenai cara perawatan cara perawatan diri setelah melahirkan dan cara
diri setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat, Beny
perawatan bayi
latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta cara DS : Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
 menyusui dan merawat payudara) setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara menyusui dan merawat payudara)
DO : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
perawatan diri setelah melahirkan dengan baik
15.30 WIB 1 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan analgetic
DS : -
(Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg)
DO : Obat antibiotik dan analgetic (Cefadroxil 2x500
Erwin
mg dan Paracetamol 4x500 mg) sudah diberikan

Jumat, 17 1 Mengobservasi TTV DS : - Erwin

Mei 2024 DO : Hasil TTV :
08.30 WIB TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,
o
S : 36,5 C
09.00 WIB 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan
DS : Ibu mengatakan masih merasakan sedikit nyeri Erwin
beratnya (skala 0-10)
pada luka jahitan di daerah perineum, nyeri
dirasakan seperti diiris-iris, dengan sekala
nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan,
nyeri dirasakan saat bergerak.
DO : Ibu tampak masih menahan rasa nyeri saat
 bergerak
09.30 WIB 1 Memberikan posisi yang nyaman
DS : Ibu mengatakan nyaman dengan posisi semi
Erwin
fowler yang diberikan
DO : Ibu tampak nyaman dan rileks
10.00 WIB 1 Mengajarkan teknik pengendalian nyeri distraksi
DS : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Erwin
relaksasi nafas dalam
memahami cara pengendalian nyeri
menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
nafas dalam
- Ibu mengatakan nyerinya berkurang
DO : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
10.30 WIB 2 Melaskan kepada klien mengenai cara merawat bayi
- Ibu tampak lebih nyaman. Erwin
(cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi, cara
DS : Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
membersihkan popok dan bagian kemaluan, jadwal
penjelasan terkait bagaimana cara merawat bayi
pemberian ASI)
(cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi,
cara membersihkan popok dan bagian
kemaluan, jadwal pemberian ASI)
DO : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan analgetic
11.00 WIB 1 perawatan bayi dengan baik.
(Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg) Erwin
DS : -
 DO : Obat antibiotik dan analgetic (Cefadroxil 2x500
mg dan Paracetamol 4x500 mg) sudah diberikan
11.30 WIB 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan
beratnya (skala 0-10) DS : Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
Erwin
luka jahitan di daerah perineum mulai berkurang,
dengan skala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan, nyeri masih sedikit dirasakan saat
bergerak dalam beberapa detik
DO : Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya saat
beraktivitas
E. EVALUASI

Evaluasi Keperawatan Pada Ny. Y Di Ruang Nifas RSUD Tubaba

Pada Tanggal 16 Mei 2024

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Soap)

Jumat , 17 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Mei 2024 fisik ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 13.00 pada luka jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri distraksi dan relaksasi nafas dalam
WIB pada luka jahitan didaerah perineum, Q : - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
Nyeri dirasakan seperti diiris-iris, R : Nyeri berkurang setelah melakukan teknik
pada daerah luka jahitan, S : Ibu mengatakan pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala dalam
nyeri yang diberikan, T : Ibu mengatakan - Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
nyeri dirasakan saat bergerak selama luka jahitan di daerah perineum mulai
beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu berkurang, dengan skala nyeri 2 dari 0-10
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, skala nyeri yang diberikan, nyeri masih sedikit
Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 dirasakan saat bergerak dalam beberapa detik
o O : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
- Ibu tampak lebih nyaman.
- Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya
saat beraktivitas
 - Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20
x/menit, S :

o
36,5 C

A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 Tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat , 17 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Mei 2024 kurangnya sumber informasi ditandai memahami penjelasan terkait bagaimana cara
Pukul 13.00 dengan Ibu mengatakan bahwa ia belum merawat diri setelah melahirkan (kebersihan
WIB paham dengan cara perawatan diri setelah diri, istirahat, latihan otot pinggul dan
melahirkan begitu juga cara perawatan panggul, gizi, serta cara menyusui dan
bayinya, karena ini merupakan anak merawat payudara)
pertamanya, bu mengatakan sering bertanya - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
kepada perawat mengenai cara merawat memahami penjelasan terkait bagaimana
bayinya, ibu tampak kebingungan saat cara merawat bayi (cara merawat tali pusat,
ditanya mengenai cara perawatan diri dan cara memandikan bayi, cara membersihkan
bayinya setelah melahirkan. popok dan bagian kemaluan, jadwal
pemberian ASI)
O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
 perawatan diri setelah melahirkan dan cara
perawatan bayi dengan baik
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan Keperawatan Pada Ny. Y Di Ruang Nifas RSUD Tubaba
Pada Tanggal 16 S/D 17 Mei 2024

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Soap)

Kamis, 16 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Mei 2024 ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri pada luka cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 16.00 jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka distraksi dan relaksasi nafas dalam
WIB
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
seperti diiris-iris, R : Nyeri pada daerah luka berkurang setelah melakukan teknik
jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, dalam
T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak - Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
selama beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu didaerah perineum, nyeri dirasakan seperti
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, Hasil diiris-iris, ibu mengatakan skala nyeri yang
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang
o diberikan, ibu mengatakan nyeri dirasakan saat
RR : 20 x/menit, S : 36 C
bergerak selama beberapa detik.
O : - Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri
saat beraktivitas.
- Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat diajarkan
 teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20
x/menit, S :

o
36,5 C

A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 belum tercapai, masalah belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 16 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Mei 2024 kurangnya sumber informasi ditandai dengan Ibu penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
Pukul 16.00 mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
WIB
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara perawatan bayinya, karena ini merupakan cara menyusui dan merawat payudara)
anak pertamanya, bu mengatakan sering O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
bertanya kepada perawat mengenai cara merawat dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya perawatan diri setelah melahirkan dan cara
mengenai cara perawatan diri dan bayinya perawatan bayi dengan baik
setelah melahirkan. A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat, 17 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Mei 2024 ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri pada luka cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 13.00 jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka distraksi dan relaksasi nafas dalam
WIB
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
seperti diiris-iris, R : Nyeri pada daerah luka berkurang setelah melakukan teknik
jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, dalam
T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak - Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
selama beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu luka jahitan di daerah perineum mulai
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, Hasil berkurang, dengan skala nyeri 2 dari 0-10 skala
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, nyeri yang diberikan, nyeri masih sedikit
o dirasakan saat bergerak dalam beberapa detik
RR : 20 x/menit, S : 36 C
O : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
- Ibu tampak lebih nyaman.
- Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya
saat beraktivitas
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,
o
S : 36,5 C
 A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 Tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat , 17 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Mei 2024 kurangnya sumber informasi ditandai dengan Ibu penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
Pukul 13.00 mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
WIB
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara perawatan bayinya, karena ini merupakan cara menyusui dan merawat payudara)
anak pertamanya, bu mengatakan sering - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
bertanya kepada perawat mengenai cara merawat memahami penjelasan terkait bagaimana cara
bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya merawat bayi (cara merawat tali pusat, cara
mengenai cara perawatan diri dan bayinya memandikan bayi, cara membersihkan popok
setelah melahirkan. dan bagian kemaluan, jadwal pemberian ASI)
O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
perawatan diri setelah melahirkan dan cara
perawatan bayi dengan baik
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien