PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893 / 050 / 311.35 / 2022

DASAR : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2022, tanggal 3 Januari 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : PARTIWI
NIP : 19710213 199102 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk : Melaksanakan Pendampingan Ibu Nifas Termasuk Pemantauan Komplikasi oleh
Tenaga Kesehatan Pada Tanggal 17 dan 18 Pebruari 2022 di Desa Kemiri

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 17 Pebruari2022

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011
 No. Kode Rekening : 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang sebesar : Dua Ratus Ribu Rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Panti
Tanggal : 17 Pebruari2022
Nomor : 893/ 050 /311.35/2022
Dalam rangka : Melaksanakan Pendampingan Ibu Nifas Termasuk Pemantauan
Komplikasi oleh Tenaga Kesehatan.
Pada tanggal : 17 dan 18 Pebruari 2022
Ke : Desa Kemiri

Terbilang : Rp. 200.000,-

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD: No. 094/ 051 /311.35/2022 Tanggal: 17 dan 18 Pebruari2022

NO PERINCIAN BIAYA VOL SATUAN JUMLAH

1 Uang harian 2 OH Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-

JUMLAH Rp. 200.000,-

Jember, 18 Pebruari 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penerima

FIDIA AGUSTINA PARTIWI

NIP. 19780813 200604 2 009 NIP. 19710213 199102 2 001

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. DIAN RETNO SAFITRI LESTARI

NIP. 19790217 200501 2 011 NIP. 19720731201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

Nomor : 094/ 051 / 311.35/2022

Lembar ke :1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan PARTIWI / 19710213 199102 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Penyelia
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
Pendampingan Ibu Nifas Termasuk Pemantauan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Komplikasi oleh Tenaga Kesehatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Panti

b. Tempat Tujuan
b. Desa Kemiri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 dan 18 Pebruari 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 17 dan 18 Pebruari 2022
baru

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : JEMBER

Tanggal : 17 Pebruari2022

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

Nomor : 094 / 051 / 311.35/2022

Lembar ke :2

I. Berangkat dari: UPT Puskesmas Panti

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Kemiri
Pada Tanggal : 17 dan 18 Pebruari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011

II. Tiba di : Desa Kemiri Berangkat dari : Desa Kemiri

Pada Tanggal : 17 Pebruari 2022 Ke : UPT Puskesmas Panti
Kepala : Desa Kemiri Pada Tanggal : 17 Pebruari 2022
Kepala : Desa Kemiri

BAIDOWI, S.PD BAIDOWI, S.PD

III. Tiba di : Desa Kemiri Berangkat dari : Desa Kemiri

Pada Tanggal : 18 Pebruari 2022 Ke : UPT Puskesmas Panti
Kepala : Desa Kemiri Pada Tanggal : 18 Pebruari 2022
Kepala : Desa Kemiri

BAIDOWI, S.PD BAIDOWI, S.PD

IV. Tiba di : UPT Puskesmas Panti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 17 dan 18 Pebruari 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011 NIP. 19790217 200501 2 011

V. Catatan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : PARTIWI

Pangkat / Golongan : Penata / III c

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Panti

Tempat Tujuan : Rumah Ny. Fitriyah Dsn Krajan Posyandu R. 57

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 17 Pebruari 2022

Hasil Kunjungan : Pemantauan dan pemeriksaan Ibu Nifas Resiko Tinggi.

- Melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital dan keluhan.
- k/u cukup, kesadaran : composmentis
- TTV : TD : 130/80 HR : 90x/mnt RR : 24x/mnt
- TFU sudah tidak teraba,
- Lochea Serosa

Permasalahan : - Ibu nifas hari ke 20 dengan Riwayat Hipertensi dalam Kehamilan

Penyelesaian : - Kunjungan Rumah untuk memantau TD ibu

Saran-saran : - anjurkan agar periksa ke fasilitas kesehatan jika ada keluhan.

- Anjuran makan dengan gizi seimbang, kurangi makanan dengan bahan
berpengawet.
- Anjuran ibu untuk mempertimbangkan penggunaan alkon yg aman karena ibu
yng memiliki riwayat HT

Jember, 17 Pebruari 2022

PELAPOR

PARTIWI
NIP.19710213 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : PARTIWI

Pangkat / Golongan : Penata / III c

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Panti

Tempat Tujuan : Rumah Ny. Faridatul Hasanah Dsn Krajan Posyandu R. 57

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 18 Pebruari 2022

Hasil Kunjungan : Pemantauan dan pemeriksaan Ibu Nifas Resiko Tinggi.

- Melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital dan keluhan.
- k/u cukup, kesadaran : composmentis
- TTV : TD : 120/80 HR : 90x/mnt RR : 24x/mnt
- TFU sudah tidak teraba, Luka SC baik dan kering
- Lochea serosa

Permasalahan : - Ibu nifas hari ke 20 dengan Post SC

Penyelesaian : -

Saran-saran : - anjurkan agar periksa ke fasilitas kesehatan jika ada keluhan.

- Anjurkan ibu untuk selalu menjaga luka SC agar tetap bersih dan kering dengan
sering mengganti kasa atau plester luka
- Makan dengan gizi dan protein untuk pemulihan ibu

Jember, 18 Pebruari 2022

PELAPOR

PARTIWI
NIP.19710213 199102 2 001