PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT / SPPD

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur

Dari : Kasubbag Tata Usaha UPT. Puskesmas Benangin
Tanggal : Juli 2022
Nomor : 094/219 /NP/(DNF)PKM-BN/2022
Sifat :
Lampiran :
Hal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Rumah Keluarga dan
Intervensi Awal, Deteksi Dini dan Pengelolaan Masalah Kesehatan Terintegrasi Melalui Pendekatan PIS-PK
di Desa Dusun Datan.
Tahun Anggaran 2022 Triwulan III.

Isi Pertimbangan :

1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Barito Utara
Nomor 40 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/208/2022 tanggal 27 April 2022 Tentang Standar Biaya Perjalanan
Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Berdasarkan DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT. Puskesmas Benangin TA 2022 tercantum Belanja
Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk biaya Kegiatan Upaya Kesehatan Essensial dan Pengembangan Program BOK
sebesar Rp. 891.000.000,- untuk triwulan I, II, III dan IV.
4. Berkaitan dengan poin 3, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan dimaksut, menugaskan kepada :

1. Nama : Meriady Rampay, A.Md.Kep 2. Nama : Zeni Setyowati, A.Md.Keb

NIP : 19890515 201903 1 002 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksan Jabatan : Bidan Pelaksana

5. Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Rumah Keluarga dan Intervensi
Awal, Deteksi Dini dan Pengelolaan Masalah Kesehatan Terintegrasi Melalui Pendekatan PIS-PK di Dusun Datan yang
menugaskan seperti poin nomor 4 diatas dilaksanakan selama 1 (Satu ) hari, pada tanggal Juli 2022.
6. Demikian Nota Pertimbangan ini di ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya menerbitkan SPT dan SPPD untuk
kegiatan tersebut.

Benangin, Juli 2022

Kasubbag Tata Usaha

UPT. Puskesmas Benangin

Roy Lasidus Tulus, S.Kep

NIP. 19790204 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022

DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Barito Utara
Nomor 40 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito
Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/208/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito
Utara Nomor : 188.45/28/2022 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP /(DNF)/PKM-BN/ 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama : Meriady Rampay, A.Md.Kep 2. Nama : Zeni Setyowati, A.Md.Keb

NIP : 19890515 201903 1 002 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksan Jabatan : Bidan Pelaksana

UNTUK : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Rumah Keluarga dan
Intervensi Awal, Deteksi Dini dan Pengelolaan Masalah Kesehatan Terintegrasi Melalui Pendekatan PIS-PK
di Dusun Datan.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari, dari tanggal Juli 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : Juli 2022

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Bagian Kepala TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : Dusun Datan Berangkat dari : Dusun Datan
Pada Tanggal : Juli 2022 Ke : Poskesdes Datan
Pada Tanggal : Juli 2022

Kepala Desa Sampirang II Kepala Desa Sampirang II

__________________________ __________________________
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPT Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022
Tanggal : Juli 2022

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. TRANSPORT : Pegawai yang diperintahkan untuk

- - melakukan perjalanan dinas :

2. BIAYA HARIAN : An : Meriady Rampay, A.Md.Kep - dkk

Pejabat Pengawas : - - NIP : 19890515 201903 1 002
Pejabat Fungs. Gol. IV : - -
Pejabat Fungs. Gol. III : Rp. 30.000,- x 1 hri x 2 org Rp. 60.000,- Tujuan :
Pejabat Fungs. Gol. I & II : - - Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan
Rumah Keluarga dan Intervensi
BIAYA PENGINAPAN : Awal, Deteksi Dini dan Pengelolaan
3. Masalah Kesehatan Terintegrasi
Pejabat Pengawas : - -
Pejabat Fungs. Gol. IV : - - Melalui Pendekatan PIS-PK di
Pejabat Fungs. Gol. III : - - Dusun Datan.
Pejabat Fungs. Gol. I & II : - -

JUMLAH : Rp. 60.000,-

Terbilang : //// ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Benangin, 2022

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 60.000,- Rp. 60.000,-

Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Menerima,

Hendy Syahri Alam, AMG Meriady Rampay, A.Md.Kep

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19890515 201903 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. 60.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

ALI SODIKIN, SST., M.Kes

NIP. 19810912 200501 1 008
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS
Sesuai SPT Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022
Tanggal : Juli 2022

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT. Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Rumah Keluarga
dan Intervensi Awal, Deteksi Dini dan Pengelolaan Masalah Kesehatan Terintegrasi Melalui Pendekatan
PIS-PK di Dusun Datan.

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
UANG TANDA
NO. NAMA / NIP TRANSPORT PENGINAPAN YANG
HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. Meriady Rampay, A.Md.Kep - Rp. 30.000,- - Rp. 30.000,- 1......................

19890515 201903 1 002

2. Zeni Setyowati, A.Md.Keb - Rp. 30.000,- - Rp. 30.000,- 2......................

19941010 201903 2 009

JUMLAH - Rp. 60.000,- - Rp. 60.000,-

Benangin, 2022

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM HERNETHA K, S.Tr.Gz

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19920228 201503 2 003
 Benangin, Juli 2022

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di -
Muara Teweh

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Meriady Rampay, A.Md.Kep 2. Nama : Zeni Setyowati, A.Md.Keb

NIP : 19890515 201903 1 002 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksan Jabatan : Bidan Pelaksana

Sesuai dengan SPT Nomor : 094/29 2/SPT/(DNF)PKM–BN/2022 tanggal 00 Juli 2022, diperintahkan untuk Melaksanakan
Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Kunjungan Rumah Keluarga dan Intervensi Awal, Deteksi Dini dan
Pengelolaan Masalah Kesehatan Terintegrasi Melalui Pendekatan PIS-PK di Dusun Datan selama 1 (Satu) hari, Tanggal 00
Juli 2022 dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :

1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Dusun Datan Sesuai SPT.

2.
3.
4.
5.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Utara.

PELAPOR :

1. Meriady Rampay, A.Md.Kep ……………… 2. Zeni Setyowati, A.Md.Keb ………………