PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMPEONG
KECAMATAN GUNUNG PUREI
Jalan Pangeran Antasari No. 43 Lampeong 73871

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/290/SPT/(DNF)PKM-BN/2020

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah nomor

171/KESMAS-2/II/2020/DINKES, tanggal 24 Februari 2020 tentang pemanggilan Peserta Kegiatan Undangan
Kegiatan Analisis dan Pemanfaatan Data Surveilans Gizi Provinsi Kalimantan Tengah tahun 2020, dengan ini kami
menugaskan kepada yang namanya tercantum di bawah ini :

1 Nama : Ria Pemberiani AMG

NIP : 1992120 201503 2 004
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Sebagai Peserta Aktif pada Kegiatan Analisis dan Pemanfaatan Data Surveilans Gizi Provinsi Kalimantan
Tengah tahun 2020 pada tanggal 17 s.d 20 Maret 2020, di Swiss-Bell hotel Danum Jln. Tjilik Riwut Km. 5 No. 09
Palangka Raya – Kaliamntan Tengah Telp. 0536-3232777.
Biaya yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan ini menggunakan dana DIPA APBN Dinas Kesehatan
Provinsi Kalteng pada Program Kesehatan Masyarakat – Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat Tahun Anggaran 2020.
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lampeong
Pada tanggal : 16 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Lampeong

EDDY SUPIANO, AMK

NIP.19670224 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

Lembar ke :
Nomor :
094/072/SPPD/(DNF)PKM-BN/2019
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Benangin

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Muhammad Iqbal Syam, A..Md. Kep. / 15.6.0301933
2. Ning Ayu Mulia, A.Md. KL. / 15.6.0701936

a. Pangkat dan Golongan a. 1. -

b. Jabatan / Instansi 2. -
c. Tingkat Pegawai b. 1. Perawat (Nusantara Sehat)
2. Kesling (Nusantara Sehat)
c. 1. D
2. D

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan Kegiatan Konsultasi, Koordinasi, dan
Pengantaran Laporan Posyandu Remaja di Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Utara

5. Alat Angkutan yang diperlukan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Benangin I
b. Tempat Tujuan b. Muara Teweh
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 13Mei 2019
c. Tanggal harus kembali c. 13Mei 2019
8. Pengikut : Nama: Umur: Hubungan Keluarga / Keterangan
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
b. Mata Anggaran b. DPA DAK Non Fisik UPT PuskesmasBenangin TA. 2019
KodeRekening :
1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Benangin
Pada Tanggal : 12 sMei 2019

Kepala UPT Puskesmas Benangin

PATUR RAHMAN, SKM

NIP.19780108 199903 1 009

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di MuaraTeweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 I. Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Ke : Palangka Raya
Pada tanggal : 17 Maret 2019
ala Dinas Kesehatan
Kepala UPT. Puskesmas Benangin

Eddy Supiano, AMK

NIP.19670224 198902 1 001

II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Pada tanggal : 17 Maret 2019 Ke :
Pada tanggal : 20 Maret 2019

Ketua Panitia Penyelenggara, Ketua Panitia Penyelenggara,

Hadrianadie, SKM Hadrianadie, SKM

NIP. 19651207 198903 1 009 NIP. 19651207 198903 1 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan tersebut

Pada tanggal : 20 Maret 2020 diatas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
. Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
ito Utara
An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Fery Irawan, MPH Dr. Fery Irawan, MPH

NIP.19750120 200503 1 005 NIP.19750120 200503 1 005

VI.Catatan lain- lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
Nomor: 113/PMK.05/2012).
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD nomor : 094/114/SPPD/(DNF)PKM-BN/2019

Tanggal : 25 Mei 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Transportasi : Angkutan Umum/Swasta Pegawai yang diperintahkan untuk
Benangin I – Muara Teweh melakukan perjalanan dinas:
Rp.200.000,- x 2 (PP) x 2 org Rp. 800.000,-
An : Muh. Iqbal Syam, A.Md. Kep, dkk
2. Uang Harian NRPK : 15.6.0301933
Provinsi :- -

<10Km : Ke : Muara Teweh

-Tingkat D (Lokal) : Rp. 150.000 x 1 hr x 1 org Rp. 150.000,-
-Tingkat E (Lokal) : Rp. 150.000 x 1 hr x 1 org Rp. 150.000,-

>10 Km :
- Tingkat D (Lokal) : Rp. 550.000 x 2 hr x 1 org Rp. 1.100.000,-
--Tingkat E (Lokal) : Rp. 400.000 x 2 hr x 2 org Rp. 1.600.000,-
3.
Biaya Penginapan : -
-

JUMLAH Rp 2.400.000 ,-

Terbilang : //// DUA JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH ////

Benangin, 30 Mei 2019

Telah Dibayar uang Telah menerima sejumlah uang

Sejumlah : Rp. 2.400.000 ,- Sebesar : Rp. 2.400.000 ,-

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

(Hendy Syahri Alam DK, AMG) (Muhammad Iqbal Syam, A.Md. Kep)
NIP. 19871014 201001 1 006 NRPK. 15.6.0301933

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 2.400.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang atau lebih : Rp. 2.400.000 ,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

EKO BUDI SANTOSO, S.Psi

NIP.19760129 200604 1 009
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

SESUAI SPPD NOMOR : 094/114/SPPD/(DNF)PKM-BN/2019

TANGGAL : 25Mei 2019

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// DUA JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Uang Harian Perjalanan Dinas dalam Kegiatan Konsultasi, Koordinasi, dan Pengantaran
Laporan Posyandu Remaja di Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara selama 2 (Dua) hari tanggal26
Mei 2019.
Dengan rincian sebagai berikut;

JUMLAH
TRANSPOR UANG TANDA
No NAMA/NIP PENGINAPAN YANG
T HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. Muhammad Iqbal Syam, A.md. Kep. Rp.400.000,- Rp. 800.000,- - Rp. 1.200.000,- 1…………
15.6.0301933

2. Ning Ayu Mulia, A.Md. KL. Rp.400.000,- Rp. 800.000,- - Rp. 1.200.000,- 2…………
15.6.0701936

J u m l a h Rp.800.000,- Rp. 1.600.000,- - Rp. 2.400.000,-

Benangin, 31 Mei 2019

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin,

PATUR RAHMAN,SKM HERNETHA .K, AMG

NIP.19780108 199903 1 009 NIP. 19920228 201503 2 003
 Benangin,16Mei 2019
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
Muara Teweh

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Muhammad Iqbal Syam, A.Md. Kep.
NIP / NRPK : 15.6.0301933
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Perawat (Nusantara Sehat)

2 Nama : Ning Ayu Mulia, A.Md. KL.

NIP / NRPK : 15.6.0701936
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kesling (Nusantara Sehat)

Sesuai dengan SPPD Nomor : 094/072/SPPD/(DNF)PKM–BN/2019 tanggal 12Mei 2019 diperintahkan untuk
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Konsultasi, Koordinasi, danPengantaran Laporan
Posyandu Remaja di dinas kesehatan kabupaten Barito Utara Selama 2 (Dua) hari, tanggal13 Mei 2019
dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Muara Teweh sesuai SPPD
2. Tiba di Muara Teweh Pada Tanggal 13Mei 2019, Pukul 07.00 WIB.
3. Melakukan persiapan
4. KegiatanKonsultasi, Koordinasi , danPengantaran LaporanPosyandu Remaja
5. Berangkat dari Muara Teweh Pada Tanggal13Mei 2019, Pukul 17.00 WIB.
6. Membuat Laporan Kegiatan.
7. MelaporkanhasilkegiatankeKepala UPT. PuskesmasBenangin

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara.

PELAPOR :

1. Muhammad Iqbal Syam, A.Md. Kep. ...............................

2. Ning Ayu Mulia, A.Md. KL. ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada:

1 Nama : Ning Ayu Mulia, A.Md. KL.

NIP : 15.6.0701936
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Kesling (Nusantara Sehat)

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 22 Mei 2019 Nomor:
094/114/SPPD/(DNF)PKM-BN/2019. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang di peroleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transportasi : Angkutan Umum/Swasta
Benangin I – Muara Teweh
Rp.200.000,- x 2 (PP) x 1 org Rp. 400.000,-

2. Biaya Penginapan :
Tingkat E :
Gol. II: - -

JUMLAH Rp. 400.000,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 28 Mei 2019

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Melakukan Perjalanan Dinas

EKO BUDI SANTOSO, S.Psi NING AYU MULIA, A.Md. KL.

NIP. 19760129 200604 1 009 NRPK. 15.6.0701936
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada:

1 Nama : Muhammad Iqbal Syam, A.md. Kep.

NIP / NRPK : 15.6.0301933
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat (Nusantara Sehat)

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 22 Mei 2019 Nomor:
094/114/SPPD/(DNF)PKM-BN/2019. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang di peroleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transportasi : Angkutan Umum/Swasta
Benangin I – Muara Teweh
Rp.200.000,- x 2 (PP) x 1 org Rp. 400.000,-

2. Biaya Penginapan :
Tingkat E:
Gol. II : - -

JUMLAH Rp. 400.000,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 28 Mei 2019

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Melakukan Perjalanan Dinas

EKO BUDI SANTOSO, S.Psi MUHAMMAD IQBAL SYAM, A.Md. Kep.

NIP. 19760129 200604 1 009 NRPK. 15.6.0301933
 DOKUMENTASI
KONSULTASI DAN KOORDINASI URUSAN KEPEGAWAIAN
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA