LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T (76 TAHUN) DENGAN

GANGGUAN SPIRITUAL

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Dasar Profesional Holistik Islami

Dosen Pembimbing :
Euis Tuti Haryani S.Kep Ners, M.Kep

Oleh:

Nama : Dewi Haryani.W

NIM : 100324068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

2024
 FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL : Senin, 30-09-2024

JAM : 16:30 WIB
PENGKAJI : Dewi Haryani.W
RUANG : ICU

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn.T
b. Jenis Kelamin : Laki - laki
c. Tanggal Lahir :15/06/1948
d. Umur : 76 th
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Pendidikan terakhir :SMA
i. Alamat :GG.H.SATIBA NO 20/194B, RT 009/RW 006
j. No.RM : 126660

k.Diagnosis Medis : CAD NSTEMI, HHD, HT on terapi,

l. Tanggal masuk RS: 27/09/2024
m. Tanggal pengkajian : 30/09/2024

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 43 th
c. Hubungan : anak ke 5
d. Alamat : GG.H.SATIBA NO 20/194B, RT 009/RW 006

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
 Keluhan Utama
pasien mengatakan tidak pernah shalat selama dirawat RSBK

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak semalam 1
hari SMRS. Keluhan sesak dirasakan menetap.klien lebih nyaman dengan posisi
duduk.batuk (+),demam(-).klien juga mengeluh sering mudah lelah saat beraktifitas
ringan di rumah.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien tidak punya riwayat penyakit saat anak -anak.pasien tidak mempunyai alergi.
Pasien pernah menderita penyakit TB pada tahun 2004.Pengobatan terakhir
pengobatan TB ( 6 bulan ) tahun 2004. Pasien sering olahraga lari, namun sekarang
tidak dilakukan

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram
Pasien tinggal dengan anak ke 3, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
serupa, tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun.

3. KEADAAN UMUM PASIEN

1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : 15 (E4M6V5)
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah :148/83 (73)
2) Frekuensi Nafas : 18
3) Nadi : 78
4) Suhu : 36,4
5) Nyeri (PQRST) : keluhan nyeri dada kiri hilang timbul sejak 2 hari
SMRS, nyeri terasa tajam seperti disayat di dada kiri menjalar ke punggung kiri,
skala nyeri 7 (1-10).Nyeri dirasakan bertambah bila bergerak dan berkurang bila
istirhat.
d. Antropometri
Berat badan sekarang : 56 kg
Berat badan dahulu : 56 kg
Tinggi badan : 160 cm

4. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

A. Pola Persepsi Kesehatan
Pengetahuan klien tentang informasi dari penyakit yang dideritanya sebelum dan
sesudah sakit kurang baik, begitu pun faktor penyebab. kebiasaan pasien saat sehat
kurang baik karena masih suka merokok dan meminum kopi.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Pada saat sehat klien makan nasi dan sekarang makan bubur saat sakit, makanan
kesukaan pasien adalah makan dengan sambal dan jengkol, pasien tidak suka makanan
hewani, pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, pasien minum 8 gelas perhari
pada saat sehat. Pasien biasa minum air putih dan kadang minum kopi. Klien tidak
minum alkohol . pasien mendapat cairan infus assering 1500cc / 24 jam

C. ELIMINASI: URINE DAN FEKAL

Eliminasi Fekal:
Pada saat sebelum sakit pola BAB pasien tidak ada keluhan,naum konsitensi keras. pada
saat sakit pasien belum BAB. Pasien tidak dapat obat pencahar.
Eliminasi Urine:
Tidak ada keluhan
D. AKTIFITAS ISTIRAHAT
1. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi:

Tidak tampak adanya deformitas, ektremitas atas dan bawah tampak sejajar dan
proposional dan lengkap. Tidak terdapat perubahan warna, bengkak maupun
benjolan. Terpasang intravena line no. 22 pada tangan kiri masuk cairan parenteral.
Cara berjalan lancar.

Palpasi :

Tidak ada perubahan suhu, kelembaban kulit lembab, tidak ada krepitasi. Tidak ada
nyeri tekan atau nyeri gerak. Tonus otot kuat dengan skor ektremitas atas 5/5 dan
ektremitas bawah 5/5.

2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi:

Warna kulit normal, tidak ada sianosis/mootling. Clubbing finger (-). Tidak tampak
peningkatan pada vena jugularis.
 Palpasi :

Pulsasi nadi teraba kuat lambat (bradikardi), akral hangat. Pengisian kapiler < 3
detik. Edema (-). Frekuensi nadi 47 x/menit.

Perkusi :

Tak.

Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan. Suara jantung terdengar
berdebar.
3. Sistem Respirasi
Inspeksi:

Pengembangan paru kanan dan kiri simetris, warna kulit sama dengan warna
sekitarnya. Struktur skeletal normal, tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas .Pada thorax bagian belakang tidak adanya kelainan bentuk dinding toraks
atau kelainan bentuk tulang punggung.

Palpasi :

Ekspansi paru baik, taktil fremitus. Area pemeriksaan tulang rusuk dan sela iga
tidak ada patah maupun cedera lainnya. Tidak teraba adanya masa maupun nyeri
tekan.

Perkusi :

Hasil perkusi terdengar sonor pada seluruh lapang paru. Dinding toraks bagian
depan tidak adanya konsolidasi, cairan atau udara dalam rongga toraks. Batas paru
meliputi hepar, batas jantung dan lambung normal. Pada dinding toraks bagian
belakang batas paru, diafragma kiri dan kanan normal.

Auskultasi :

Pada dinding toraks bagian depan dan trakea terdengar suara nafas bersih atau
vesikuler. Tidak ditemukannya suara nafas tambahan.
4. Pasien berolahraga dengan jalan cepat
5. Pasien tidak mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas
6. Tidak ada gangguan aktifitas
7. aktifitas klien saat sakit sekarang hanya berada di tempat tidur

E. ISTIRAHAT DAN TIDUR

Biasanya pasien mulai beristirahat pukul 23.00, dan bangun subuh. Waktu luang diisi
dengan bermain bersama anaknya. Pasien tidak pernah menyediakan waktu khusus
 untuk istirahat. Selama di rawat pasien merasa tidak bisa istirahat, merasa tidak bisa
tidur dan selalu gelisah.

TIDUR
Selama di rumahsakit, pasien mengatakan sangat sulit untuk tidur. Tidur tidak nyenyak,
hanya sebentar dan cepat terbangun kembali. Pasien merasa sangat terganggu dengan
kondisi ini, menyebabkan pasien gelisah dan pusing. Pasien tidak memiliki riwayat
menggunakan obat penenang sebelum tidur. Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
khusus menjelang tidur. Selama sakit, saat di rumah, pasien mengalami gangguan tidur
insomnia. Akibatnya, pasien merasa pusing dan gelisah.

F. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

1) Ada kekhawatiran karena pusing, kesemutan, gangguan penglihatan, penglihatan
ganda, gangguan koordinasi, Pikiran sukar berkonsentrasi.
2) Sistem persarafan
1) Nervus I (Olfaktorius)

Tidak ditemukan gangguan penciuman pada lubang hitung kanan maupun kiri,
pasien mampu mengenali aroma familiar seperti kayu putih dan kopi.

2) Nervus II (Optikus)

Pada pemeriksaan lapang pandang (visual field) dikedua mata baik.

3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, dan Abduen)

Pemeriksaan okulomotorius meliputi gerakan bola mata tidak ditemukan

nistagmus, bola mata mampu mengikuti gerakan tangan pemeriksa ke seluruh
arah tanpa hambatan. Pasien juga mampu menggerakan bolamatanya sendiri.
Pada pemeriksaan kelopak mata tidak ditemukannya ptosis. Diameter pupil mata
kanan dan kiri isokor, ukuran diameter 3mm. Bentuk bulatan pupil teratur.
Reaksi pupil terhadap cahaya direk terdapat pelebaran pupil segera. Reaksi pupil
pada cahaya indirek terdapat perubahan diameter pupil pada mata yang tidak
disorot cahaya ketika mata satunya mendpatkan sorotan cahaya langsung. Reflek
akomodasi pupil baik.

4) Nervus V (Trigeminus)
 Pada pemeriksaan motorik muskulus masseter dan temporalis kekuatan sisi
kanan dan kiri sama, dagu simetris, tidak ada kelumpuhan. Pemeriksaan sensorik
pasien mampu merasakan sensasi nyeri pada area dahi, pipi dan rahang bawah,
selain itu mampu membedakan sensasi suhu. Reflek kornea normal. Reflek
massester kontraksi muskulus masseter dan mulut menutup.
5) Nervus VII (Fasialis)
Pemeriksaan motorik pipi kanan dan kiri kekuatannya sama. Kelenjar lakrimalis
basah/kering, kelenjar sublingualis, mukosa hidung dan mulut lembab.
Pemeriksaan sensorik pasien mampu mengenali sensasi rasa manis, asan dab
pahit.

6) Nervus VIII (Vestibuloklearis)

Pendengaran pada telinga kanan dan kiri baik, getaran pada garputala dirasakan
sama oleh pasien di kedua telnga. Konduksi tulang dan konduksi udara pada
garputala didapat konduksi udara lebih besar.

7) Nervus IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Lengkung langit-langit bergerak keatas, ovula simetris dan adanya reflek
muntah. Pada pemeriksaan vagus

8) Nervus XI (Hipoglosus)
saraf motorik, untuk gerakan lidah, lidah sebelah kanan dan kiri bergerka
simetris.

G. POLA PERSPESI DIRI

Klien mengatakan tidak berharga karena sedang sakit, menerima segala kekurangan
yang ada padanya, Klien mengetahui apa dan ada apa pada dirinya saat ini, Klien dapat
berinteraksi dengan keluarga dan perawat dengan baik, Klien seorang suami dan ayah
dari 3 orang anak, Klien percaya bahwa kondisi nya akan semakin membaik.

H. POLA SEKSUAL -REPRODUKSI

Klien tidak ada masalah dengan area genetalia, Klien mempunyai 3 orang anak
perempuan.
Sistem Genitalia :
a) Inspeksi : Penis bersih, tidak terdapat pengeluaran
b) Palpasi : Tidak ada massa , tidak ada nyeri
I. POLA HUBUNGAN PERAN
Pasien berperan sebagai kepala keluarga, suami dari seorang istri dan seorang ayah dari
3 orang anaknya. Saat ini orang yang paling dipercayai pasien adalah istrinya. Pasien
jarang ikut dalam kegiatan masyarakat. Pekerjaan pasien adalah seorang pedagang
J. POLA KOPING – TOLERANSI STRESS
Pasien mengatakan merasa putus asa atas sakit yang dideritanya. Saat ini pasien
merasa pikirannya terganggu,. Sebelum sakit, bila ada masalah pasien selalu bercerita
pada istrinya. Sekarang pasien merasa tidak bisa mengatasi masalahnya.

K. POLA NILAI KEPERCAYAAN

Saat ini pasien mengaku jarang Shalat. Pasien mengatakan "Jangankan Shalat, membaca
do'a pun sulit". Pasien merasa kondisi yang ia alami saat ini sangat membatasi kegiatan
termasuk beribadah. Sebelum sakit, pasien mengatakan jarang beribadah. Pasien
mengatakan tahu cara tayamum namun belum mampu melakukannya selama sakit.
Pasien berharap sembuh seperti sedia kala. Menurut pasien, sakitnya ini adalah tamparan
dari Allah SWT untuk bertaubat. Pasien menerima akan sakit yang dideritanya.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi

b. Laboratorium

No Tanggal Jenis pemeriksaan hasil Nilai normal

lab
1 23-09-2024 Hb 12,5 g/dL 13,5 – 18
jam 00.17 Leukosit 12.650 10ˆ3/µL 3.600- 10.600
Eritrosit 4.10 juta /µL 4.20- 6.0
Hematokrit 35,80 % 40-54
Tombosit 297.000 ˆ3/µL 150.000- 450.000

2 23-09-2024 Ureum Darah 31 mg/dL 19-44

jam 00.38 Kreatinin Darah 0.91 mg/dL 0,6-1,2
3 23-09-2024 HS Troponin I 0,000 ng/L < 29
jam 01.40
4 23-09-2024 Albumin 2,95 g/dL 2,4 - 5
jam 11.38
5 24-09-2024 Kolesterol total 147 mg/dL < 200
jam 06.54 Kolesterol HDL 43 mg/dL 40 – 60
Kolesterol LDL 101 mg/dL < 100
Trigliserida 100 mg/dL < 150

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

6. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Cara Pemberian Dosis Indikasi/ fungsi
 Asering IV 20 tpm Cairan infus yang berisi larutan
dextrose dan elektrolit yang
dapat digunakan untuk
memenuhi kebutuhan glukosa
dalam tubuh ketika pasien tidak
dapat meminum cairan
yangcukup atau dibutuhkan
tambahan dari luar demi
menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit
Miniaspi p.o 1 x 80 mg Dalam dosis rendah dan
penggunaan jangka panjang, obat
ini digunakan untuk membantu
mencegah serangan jantung, stroke,
dan sebagai antiplatelet
(menghambat pembekuan darah)
pada orang yang berisiko tinggi
terjadinya pembekuan darah.
Aspirin (asetosal) bisa diberikan
segera setelah serangan jantung
untuk mencegah pembekuan dan
mengurangi risiko serangan jantung
atau kematian jaringan jantung

ISDN SL PRN
Untuk mencegah dan
mengobati angina pektoris pada
penderita penyakit jantung koroner,
serta untuk pengobatan gagal
jantung

Eperison p.o 2 x 50 mg Membantu mengurangi rasa sakit,

kaku dan tegang akibat kejang otot

Vip Albumin p.o 3 x 2 capsul Vipalbumin merupakan suplemen

yang mengandung albumin dari
ektrak ikan gabus yang berfungsi
 untuk meningkatkan daya tahan
tubuh serta meningkatkan kadar
albumin dan hemoglobin (Hb)
NAC p.o 3 x 200 mg Mengencerkan dahak dan
mengobati keracunan paracetamol

Ceftriaxone i.v 1 x 2 gr Injeksi Ceftriaxone bermanfaat

untuk mengobati infeksi yang
terjadi akibat bakteri

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Atreosklerosis Distress Spiritual
Pasien mengaku tidak
pernah Shalat. Pasien Akumulasi/ penimbunan
mengatakan "Jangankan Ateroma plak di intima
Shalat, membaca do'a arteri
pun sulit". Pasien merasa
kondisi yang ia alami Penyempitan lumen arteri,
saat ini sangat membatasi rupture plak, trombosisi dan
kegiatan termasuk spasme arteri
beribadah. Sebelum sakit,
pasien mengatakan jarang Aliran O2 arteri koroner
beribadah. menurun
DO:
Keadaan umum cukup, Iskemia
Pasien mengaku tidak
pernah shalat, karena Kerusakan otot miokardium
kondisi yang sedang
dialami EKG : T terbalik dan ST
TTV
TD: 97/65mmHg Sindrom koroner akut
HR:43x/ menit
RR : 18 x/ menit UAP
S: 36,8 °C
Therapi : Nyeri dada
Miniaspi, ISDN,
Eperison Distress Spiritual
1. PRIORITAS MASALAH
Distress Spiritual berhubungan dengan nyeri
 2. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. W Dx Klinis : Syok Hipovolemik dd cardiogenic sinus

bradikardi obs. Chest paint e.c CAD
UAP dd pleuritis
Usia : 57 Tahun No Rekam :
Medis

No Dx Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Distress Spiritual Kondisi spiritual membaik
Observasi
setelah intervensi - Membangun hubungan
keperawatan tiga kali  Identifikasi apa yang dirasakan oleh saling percaya dan empati
dalam 24 jam jika kondisi klien - Membantu mengingat
berikut terpenuhi: Status  Apresiasi setiap apa yang kembali pengalaman
spiritual membaik diungkapkan oleh klien. spiritual
DS: - Mengetahui ketaatan
a. Peningkatan ekspresi  Sediakan waktu untuk mendengar agama pasien
makna dan tujuan keluhan klien. - Dengan waktu yang cukup
hidup  Evaluasi keberhasilan klien dalam pasien menjalankan
b. Peningkatan ekspresi melakukan setiap intervensi yang kegiatan spiritual lebih
kebahagiaan dengan telah dianjurkan. tenang dan lebih baik
tujuan hidup - Dapat menenangkan fikiran
c. Dapat beribadah dan klien lebih tenang
Terapeutik - Dengan berdiskusi klien
mengingat Tuhan
d. Kecenderungan untuk  Gunakan komunikasi terapeutik mampu mengenal berbagai
marah kepada Tuhan dengan pasien sistem kepercayaan.
berkurang.
 Bantu klien untuk mengingat
e. Berdoa menjadi lebih
pengalaman spiritual pada masa lalu
mudah
DO:  Dorong klien untuk berdoa dan
Keadaan umum cukup, selalu mengingat Allah SWT
Pasien mengaku tidak
pernah shalat, karena
kondisi yang sedang
dialami
Edukasi
 Membantu klien untuk mengingat
pengalaman spiritual pada masa
lalu
 Mendorong klien untuk berdoa
dan selalu mengingat Allah SWT

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tim
rohaniawan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi Evaluasi paraf

SHIFT PAGI 1 Diagnosa Keperawatan 1 Dita
Distress Spiritual
08.00 S: Pasien mengaku tidak pernah Perwati
24/09/24
- Menggunakan komunikasi terapeutik
shalat, karena kondisi yang
untuk membangun hubungan saling
sedang dialami
percaya dan empati
O: pasien tampak tenang bercerita
09.00 R: Klien mengatakan bersedia
tentang pengalaman spiritual,
menerima semua intervensi yang akan
namun pasien belum pasien masih
diberikan
perlu dibimbing untuk menjalani
- Mengidentifikasi apa yang dirasakan
ibadah
oleh klien
A: masalah belum teratasi
R: Klien mengatakan tidak dapat shalat
P: lanjutkan intervensi
10.00 - Membantu klien untuk mengingat
pengalaman spiritual pada masa lalu

11.00
 R: pasien mengatakan pada saat
sebelum sakit pasien suka shalat
12.00 - Mengapresiasi setiap apa yang
diungkapkan oleh klien
R: Klien antusias bercerita
- Menyediakan waktu untuk mendengar
keluhan klien
R: Klien merasa nyaman bercerita
- Mendorong klien untuk berdoa dan
selalu mengingat Allah SWT
R: Klien mengatakan akan selalu ingat
ALLAH
- Membantu klien untuk mengingat
pengalaman spiritual pada masa lalu
SHIFT Siang 1 14.00 Distress Spiritual S: Pasien mengatakan sudah melakukan Dita
25/09/24 Perwati
- Menggunakan komunikasi terapeutik shalat tetapi masih ada yang terlewat
untuk membangun hubungan saling dan ingin mengetahui doa-doa untuk
percaya dan empati kesembuhan
15.00 R: Klien mengatakan bersedia
O: pasien tampak tenang
menerima semua intervensi yang akan
A: masalah belum teratasi
diberikan
sebagian
- Mengidentifikasi apa yang dirasakan
16.00 P: lanjutkan intervensi
oleh klien
R: pasien tampak tenang
- Menanyakan kegiatan spiritual pasien
R : Pasien mengatakan tidak tahu doa
17.00
untuk kesembuhan
- Membimbing pasien untuk berdoa
R : Pasien bersedia berdoa dan
membacakan doa-doa kesembuhan
18.00
 SHIFT Pagi S: Pasien mengatakan sudah
Distress Spiritual
26/09/24 08.00
melakukan dan sudah tahu doa-
- Menggunakan komunikasi terapeutik
doa untuk kesembuhan
untuk membangun hubungan saling
percaya dan empati O: pasien tampak tenang
09.00
R: Klien mengatakan bersedia A: masalah belum teratasi
menerima semua intervensi yang akan P: intervensi dihentikan
diberikan
- Mengidentifikasi apa yang dirasakan
oleh klien
R: Klien mengatakan tidak dapat shalat
- Menanyakan kegiatan spiritual pasien
R : Pasien sudah tahu doa untuk
kesembuhan
- Membimbing pasien untuk berdoa
R : Pasien bersedia berdoa dan
membacakan doa-doa kesembuhan
EVALUASI KEPERAWATAN

Pertemuan Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Distress spiritual berhubungan S: Klien mengatakan selalu
dengan nyeri mengingat Allah
O : klien terlihat mengucapkan
istigfar dan berdoa untuk
kesembuhan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi