LAPORAN KASUS

RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. L DENGAN OBS DYSPNOE e.c ALO + CHF
DI RUANG ICU RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Intensif

Oleh :
NURUSYIFA
NPM.230103053N

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ASIYAH PRINGSEWU
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

Pengkajian
Hari/Tanggal: Minggu 28 Juli 2024
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 35 Tahun
No. RM : 486707
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ganjar Asri
Informan : Tn. G
Hbgn dgn pasien : Suami
Tgl masuk : 01 Agustus 2024
Tgl Pengkajian : 02 Agustus 2024
Diagnosa Medis : Obs Dyspnoe E.C ALO + CHF, Post SC dengan CPD

2. Alasan Masuk Rs/ Keluhan Utama

Klien masuk Ke RSUD Jend A Yani Metro lewat IGD dirujuk dari RS AMC metro
tanggal 01 Agustus 2024 jam 14.30 WIB dengan keadaan sesak nafas. Klien juga
mengatakan batuk kering serta badan lemas. Klien Mengatakan sesak bertambah saat
beristirahat dan tiduran serta sesak berkurang saat istirahat dan posisi setengah duduk.
Keluarga mengatakan 3 hari sebelumnya klien riwayat operasi sesar di RS AMC.
3. Alasan Masuk Icu
Klien masuk ICU tanggal 01 Agustus 2024 jam 22.00 WIB melalui Ruang IGD dengan
keadaan sesak nafas, dada berdebar- debar serta badan lemas. Klien membutuhkan
perawatan intensif dan monitoring secara ketat karena pasien memiliki riwayat penyakit
jantung.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 2 Agustus 2024 jam 09.00 WIB di ruangan ICU dengan
keluhan sesak nafas berat disertai jantung berdebar-debar. Klien mengatakan sesak
bertambah saat tidur dan beraktifitas sesak berkurang saat posisi setengah duduk dan
istirahat. Dari data objektif di dapatkan, klien tampak sadarkan diri, klien tampak
terpasang O2 NRM 10 L/menit dan monitor, KU lemah, kesadaran compos mentis, TD
112/79, HR 90 x/mnt, Suhu 37 o C , RR 26 x/mnt, GCS 12: E4M6V5, SPO 90%, dan
tampak terpasang infus RL 10 tpm. Tampak klien bedrest total.
5. Primary Survey
a) Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
b) Breathing
Menggunakan otot bantu pernafasan, irama nafas tidak teratur, Respirasi Rate: 26
x/menit, SP02 : 90 %, terpasang NRM 10 L/m.
c) Circulation
Akral dingin, pasien terlihat pucat, CPR > 2 detik, TD : 112/79 mmHg, N : 90
x/menit, S : 36 oC, SPO2: 90 % Nadi reguler
d) Disability
Pasien sadar penuh.
Kesadaran Composmentis, GCS: 15 ( E:4, V:5, M:6)
e) Eksposure
Terdapat luka jahitan SC diperut dengan panjang 17 cm.

6. Pengkajian Fisik dan pengkajian umum

 Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis ( GCS 15 : E4M6V5)
b. Keadaan umum : Lemah, Sesak nafas
c. Tanda-tanda vital : TD :112/79 mmHg, N: 90 x/menit RR: 26x/menit S : 37 C
d. BB/TB : BB: 60 Kg, TB: 145 CM
 Pengkajian Fisik
a. Pernafasan: IPPA paru
 1) Inspeksi
Tampak sesak frekuensi napas 26 x/menit, pernafasan cuping hidung, tampak
retraksi intracosta. Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/jejas, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan,.
Terpasang NRM 10 L/m.
2) Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan/lepas.
3) Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi dullnes diseluruh lapang paru
4) Auskultasi
Ketika dilakukan auskultasi terdengar suara ronchi basah di paru kanan dan kiri.
b. Kardiovaskuler: IPPA jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak.
2) Palpasi
Pada saat di palpasi dengan klien posisi terlentang teraba ictus cordis pada ruang
intercosta (ICS) IV.
3) Perkusi
Pada saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-batas kardio, setelah
dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra klien terletak pada ICS II jantung atas
kiri dan ICS V jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan
bunyi sonor ke redup. Begitu pula bunyi yang timbul untuk mengetahui batas
cardio dekstra, dimana batas kanan jantung klien terletak di ICS II pada jantung
kanan atas, dan ICS III pada jantung kanan bawah.
4) Auskultasi
Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung reguler ( Lup Dup),
dan ada bunyi jantung tambahan.
c. Neurologis dan sensoris: nyeri, reflek, panca indera
1) Nervus Olfaktorius : Saraf sensori untuk penghiduan Penciuman Kemampuan
penciuman baik.
 2) Nervus Optikus : Saraf sensori tajam penglihatan dan lapang pandang Visus dan
lapang pandang klien baik.
3) Nervus Okulomotorius : Mengkaji ukuran kedua pupil Pupil : Diameter Bentuk
Reflek cahaya Diameter pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya ada +/+
4) Nervus Trochlearis : Pergerakan mata ke arah inferior dan medial gerak mata ke
lateral bola mata dapat bergerak kebawah dan kemedial.
5) Nervus Trigeminus : Devisi sensorik dan motorik membuka mulut pasien dapat
menggerak-gerakan rahang.
6) Nervus Abdusen : Mengontrol pergerakan mata Strabismus Konvergen Diplopia
bola mata tidak bisa diputarkan, pasien bisa menggerak-gerakan konjungtiva.
7) Nervus Fasialis : Devisi sensorik dan motorik mengerutkan dahi menutup mata
meringis memperlihatkan gigi bersiul pasien tidak bisa tersenyum, mengangkat
alis mata, tidak dapat memperlihatkan gigi dan bersiul karena pasien tidak
sadarkan diri.
8) Nervus Akustikus : Pendengaran mendengar suara test webber dan rinne, fungsi
pendengaran klien baik.
9) Nervus Glosofaringeus : Saraf sensorik dan motorik daya mengecap reflek
muntah Pasien bisa membedakan rasa manis dan asam.
10) Nervus Vagus : Saraf sensorik dan motorik bersuara menelan pasien bisa bersuara
dan menelan.
11) Nervus Aksesorius : Saraf motorik yang mempersarafi otot menoleh kekuatan otot
pasien bisa menggerakkan seluruh anggota ekstrimitas.
12) Nervus Hipoglosus : Saraf motorik yang mempersarafi lidah mengeluarkan lidah
tremor pasien bisa menjulurkan lidah dan menggerakkan kesemua arah.
d. Gastrointestinal:IAPP abdomen
1) Abdomen
a) Inspeksi
Terdapat luka jahitan post cesar sepanjang 15 cm. luka masih tampak lembab
dan terbungkus verban. Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak
pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat distensi abdomen.
 b) Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 6 x/menit
c) Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan atas dan
bawah maupun pada kuadran kiri atas dan bawah, pada saat dilakukan palpasi
sekitar 1-3 cm terdapat nyeri maupun dan penegangan yang abnormal.
d) Perkusi
Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen. Perkusi pada kuadran
kanan atas dan kuadran kiri atas hasil perkusi berbunyi pekak dan perkusi pada
kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah hasil perkusi berupa suara
tympani.
2) BAB
Jarang BAB semenjak di rawat di rumah sakit, tidak ada menggunakan obat
pencahar, waktu BAB pasien tidak menentu dengan konsistensi lunak.
3) Rongga mulut
a) Inspeksi
Mulut tampak simetris, pasien tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada
pembengkakan, luka atau lesi, mukosa bibir kering, mulut tampak bersih.
b) Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
e. Muskuloskeletal: kekuatan otot, kelemahan anggota gerak
1) Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tidak ada hemiparase, terpasang
elektroda pada bagian dada, terpasang IVFD RL 10 tpm di ekstremitas atas pada
tangan sebelah kiri, dan terpasang manset tensi pada tangan sebelah kanan.
2) Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, tidak ada hemiparase, tidak
terdapat pembengkakan, akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik.
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
 f. Genitourinaria
Pasien tampak menggunakan kateter, kondisi katetet baik, output 500 cc, klien
terpasang kateter karna klien sesak berat serta mendapat therapy diuretic dan untuk
mempermudah mengobservasi balance cairan.
g. Integumen
1) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak terjadi sianosis.
2) Palpasi
Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan palpasi capillary refill
time sekitar ± 2 detik dan kelembaban kurang.
h. Endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar atau tiroid.
i. Psikososial
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga pada saat ini tidak bisa berperan karena
sedang mengalami sakit, tetapi peran terhadap keluarga masih baik.
j. Istirahat tidur
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga hanya tidur saja di bed.
k. Nutrisi
Frekuensi makan 3 kali sehari sesuai diit dari rumah sakit, di rumah sakit Ny. L
hanya makan makanan dari RS yaitu MLDJ (makanan lunak diit jantung). minum air
putih ± 50 cc/hari. Indeks Masa Tubuh (IMT) 21,9.
7. Monitoring tiap jam
02 Agustus 2024

Jam 07 08 09 10 11 12 13 14
TD 112/79 110/80 114/80 114/80 120/79 115/80 120/80 110/80
N 95 93 90 91 93 92 91 90
S 36.7 37 37 37 37.1 37.3 37 37
RR 26 26 25 26 26 25 27 26
GCS CM CM CM CM CM CM CM CM
E 4 4 4 4 4 4 4 4
V 4 4 4 4 4 4 4 4
M 6 6 6 6 6 6 6 6
8. Terapi/program medis

Nama obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Cairan Infus 10 Tpm  Sebagai pengganti  Pasien yang mengalami  Nyeri dada
RL cairan ekstrasel yang pembengkakan pada  Detak jantung
hilang atau mengatasi anggota tubuh akibat abnormal
dehidrasi isotonic adanya penumpukan  Penurunan tekanan
 Mengatasi kekurangan cairan dalam jaringan darah
garam  Pasien dengan kadar  Kesnulitan bernapas
 Mengatasi kalium tinggi dalam tubuh  Batuk
ketidakseimbangan  Bersin bersin
asam basa  Ruam
 Penggantian elektrolit  Gatal-gatal
pada luka bakar  Sakit kepala
Omeprazole 2 x 40 mg  Tukak duodenal Hipersensitivitas terhadap  Gangguan gastritis
 Tukak lambung obat ini  Sakit kepala
 Refluks esophagitis  Ruam kulit
 Sindrime zollinger

Ceftriaxone 2 x 1 gr Infeksi bakteri yang Hipersensitivitas terhadap  Reaksi alergi

terjadi pada tubuh obat ini  Mual/muntah
 Sakit kepala
 Berkeringat
Metronidazole 3x 500 mg Infeksi bakteri yang Hipersensitivitas terhadap  Reaksi alergi
terjadi pada tubuh obat ini  Mual/muntah
 Sakit kepala
Berkeringat
Furosemide 2 x 20 mg  Hipertensi esensial Hamil dan laktasi  Sakit kepala
 Odema pulmo  Hipotensi
 Odema anasarka  Gelisah
 Lemah lesu
 Gangguan berkemih
9. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil uji diagnostik/lab

No. Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

1 Hemoglobin 9,8 g/dl 13,8-17,2 gr/dl
2 Hematokrit 29,2% 34.9-44,5 %
3 Leukosit 18.520/mm 4500-10.000 sel/mm3
4 Trombosit 163.000/mm 4,7-6,1 juta/mm
5 GDS 141 mg/dl <140 mg/dl
6 Ureum 21,3 mg/dl 15 – 40 mg/dl
7 Creatinin 0,93 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl

b) Radiologi
 RO Thorax: Cardiomegali, odema Pulmo

c) EKG: Aritmia-Elevasi segmen

10. Analisa data

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 02/08/2024 DS : Odema Pola napas
10.00 wib - Klien mengatakan Pulmo tidak efektif
Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
- Klien mengatakan sesak bertambah
Saat beraktifitas dan tidur
terlentang
- Klien mengatakan sesak berkurang
saat istirahat dan dalam posisi
duduk.
DO :
- Respirasi : 26 x/menit
- Klien tampak sesak
- Tepasang Oksigen 10 L/menit
(NRM)
- Pernapasan cuping hidung
- Tampak retraksi interkosta
- bunyi nafas Ronchi basah diparu
kanan dan kiri
- Hasil Rongten Thorax : edema
pulmo
2 02/08/2024 DS : Perubahan Penurunan
10.00 wib - Klien mengatakan dada berdebar Afterload Curah
debar jantung
- Klien mengatakan sesak nafas
DO :
- Klien tampak lemah
- Nadi irregular
- Gambaran EKG Aritmia
 - TD: 112/79 mmhg
- RR: 26 x/m
- CRT > 3 detik
- Akral dingin
3 02/08/2024 DS : Ketidaksei Intoleransi
10.00 wib - Klien mengatakan sesak bertambah mbangan Aktifitas
Saat beraktifitas antara
- Klien mengatakan sesak berkurang suplai dan
saat istirahat kebutuhan
- Klien mengatakan Badannya oksigen
Lemas
DO :
- Klien tampak lemah
- Nadi: 90 x/menit
- TD: 110/80 mmHg
- RR : 28 x/menit
- ADL dibantu Keluarga
- Klien Tampak bedrest

4 02/08/2024 DS: Efek Resiko

10.00 wib - Klien mengatakan habis operasi Prosedur Infeksi
cesar 3 hari yang lalu Invasif
DO:
- Terdapat luka jahitan Pos SC
dengan panjang 17 Cm
- Luka tampak masih lembab

Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas (odema Pulmo) (D.0005)
b. Penurunan Curah jantung b/d Perubahan Afterload (D.0008)
c. Intoleransi Aktitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
d. Resiko Infeksi b/d Efek prosedur invasive (D.0142)
11. Perencaanaan Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam Observasi
b/d hambatan diharapakan pola nafas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
upaya nafas membaik dengan napas)
(D.0005) Kriteia hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
- Dispnea menurun 3. Monitor sputum
- Frekuensi napas membaik Terapeutik
- Kedalaman napas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt danchin-lift
2. Posisikan posisi head up 30 derajat
3. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
4. Berikan oksigen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik
Pemantauan Respirasi
observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Monitor adanyasputum
3. Monitor bunyi napastambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napasdengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan posisi head up 30 derajat
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15detik
4. Berikan oksigenasi
2 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
jantung b/d Perubahan selama 3x24 jam diharapakan Observasi
Penurunan Curah jantung b/d
Afterload (D.0008) 1) Identifikasi tanda dan gejala primer
Perubahan Afterload dapat
teratasi dengan Kriteria Hasil : penurunan curah jantung (dispnea,
• Kekuatan nadi perifer kelelahan, edema, peningkatan JVP)
meningkat
2) Identifikasi tanda dan gejala sekunder
• Gambaran EKG aritmia
menurun penurunan curah jantung (hepatomegali,
• Dispnea menurun distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi,
• Pucat/sianosis menurun oliguri, batuk, kulit pucat)
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor intake output
5) Monitor saturasi oksigen
6) Monitor EKG 12 lead

Terapi

1) Posisikan pasien semi fowler

2) Berikan O2 untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian anti aritmia

3 Intoleransi Aktitas b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Ketidakseimbangan keperawatan 3x24 jam, toleransi Observasi
antara suplai dan aktivitas pasien meningkat, - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
(D.0056) - Frekuensi nadi meningkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
(5) - Monitor pola dan jam tidur
- Saturasi oksigen meningkat - Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama
(5) melakukan aktivitas
- Kemudahan dalam Terapeutik
melakukan aktivitas sehari- - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
hari meningkat (5) - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Keluhan lelah menurun (5) - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Dipsnea saat aktivitas - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
menurun (5) berpindah atau berjalan
- Dipsnea setelah aktivitas Edukasi
menurun (5) - Anjurkan tirah baring
- Sianosis menurun (5) - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Tekanan darah membaik (5) - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
- Frekuensi napas membaik kelelahan
(5) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4 Resiko Infeksi b/d Efek Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi
prosedur invasive selama 3x24 jam, maka Risiko Observasi
(D.0142) Infeksi menurun, Dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
Kriteria Hasil : dan sistemik
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun Terapeutik
 Gangguan kognitif 1. Berikan perawatan kulit pada area edema
Menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
 Kadar sel darah 3. Cuci tangan sebeluh dan sesudah kontak
putih membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Ajarkan cara Memeriksa kondisi luka operasi

Kollaborasi
Berikan Antibiotik sesuai anjuran dokter
 12. Catatan Perkembangan
No Tgl NoDx Implementasi Evaluasi Paraf
1 02/08/ 1 Memonitor pola nafas S:
2024 H : Tampak sesak nafas, RR 26 - Klien mengatakan Masih Sesak nafas
x/m
R : Klien mengatakan sesak nafas - Klien mengatakan sesak berkurang saat Nuru syifa
09.00 istirahat dan dalam posisi duduk.
s/d Memonitor bunyi napas
14.00 tambahan
H: Terdengar ronchi basah di paru O:
kanan dan kiri - Tampak sesak
R: klien mengatakan sesak nafas - Tampak terpasang O2 NRM 10 liter/menit

Memposisikan semi Fowler - RR : 26x/menit

H : Posisi semi Fowler - Saturasi Oksigen 90%
R : Klien mengatakan sesak
berkurang saat setengah duduk - Suara auskultasi ronchi basah di paru kanan
dan kiri
Mempertahankan kepatenan
jalan napas - Pernapasan cuping hidung
H: Tidak ada sumbatan jalan nafas - Tampak retraksi interkosta
R : Klien Kooperatif
A:
Melakukan posisi head up 30 Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
derajat
H : Posisi kepala tampak elevasi
30derajat P: Lanjutkan intervensi
R : klien kooperatif
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
Memberikan oksigen
- Memonitor bunyi napas tambahan
H : Memasang NRM 10 L/m - Mempertahankankepatenan jalan napas
R : Klien mengatakan lebih nyaman - Memberikan oksigenasi
2 02/08/ 2 Mengidentifikasi tanda dan S:
2024 gejala primer penurunan curah - Klien mengatakan dada berdebar debar
jantung (dispnea, kelelahan,
- Klien mengatakan sesak nafas
edema, peningkatan JVP)
09.00 Nurusyifa
H: Dispnoe, odema pulmo, O:
s/d
14.00 kelelahan - Klien tampak lemah
R: Klien mengatakan sesak nafas
- Nadi Aritmia
disertai dada berdebar-debar.
- Gambaran EKG Aritmia
Mengidentifikasi tanda dan gejala - TD: 112/79 mmhg
sekunder penurunan curah jantung
- RR: 26 x/m
(hepatomegali, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronchi, oliguri, batuk, kulit - CRT > 3 detik Akral dingin
pucat) A: Masalah Penurunan Curah Jantung blm
H: Batuk kering, Ronchi di paru kanan/kiri teratasi
R: Klien mengatakan sesak
P: Lanjutkan intervensi
Memonitor tekanan darah  Identifikasi tanda dan gejala
H: TD: 112/79 MmHg primer penurunan curah jantung
R: Klien kooperatif (dispnea, kelelahan, edema,
peningkatan JVP)
Memonitor EKG 12 lead
 Identifikasi tanda dan gejala
H: terpasang Monitor
sekunder penurunan curah
R: Klien kooperatif
jantung (hepatomegali, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronchi,
Kolaborasi pemberian Obat
oliguri, batuk, kulit pucat
H: Furosemide 2x20 mg IV
 Kolaborasi pemberian anti
R: Klien Kooperatif
aritmia
3 02/08/ 3 Memonitor kelelahan fisik dan S :
2024 emosional - Klien mengatakan masih terasa lemas
H: Sesak bertambah saat akifitas dan - Klien mengatakan aktifitas di RS masih
berkurang saat istirahat
09.00 dibantu oleh keluarganya Nuru syifa
s/d - Klien mengatakan setelah melakukan
14.00 Menganjurkan tirah baring
H: Klien Bedrest gerakan pasif gerak sendi lebih nyaman
R: Klien kooperatif O:
- K/U lemah
Menganjurkan melakukan aktivitas - Aktifitas klien masih dibantu keluarga
secara bertahap - Klien terbaring di tempat tidur
H: Klien mengatakan masih sesak bila
beraktifitas A : Intoleransi aktivitas sedang diatasi

P :Lanjutkan intervensi
Menganjurkan menghubungi perawat
- Menganjurkan tirah baring
jika tanda dan gejala kelelahan tidak - Menganjurkan melakukan aktivitas
berkurang secara bertahap
H: Klien Kooperatif - Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
H: Klien mendapat diit MLDJTP
R: Klien Kooperatif
4 02/08/ 4 Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
 2024 lokal dan sistemik - Klien mengatakan habis operasi cesar 3
H: Luka jahitan masih basah hari yang lalu dan luka masih basah
R: Klien mengatakan lukanya masih nyeri
09.00 NuruSyifa
s/d
14.00 Memberikan perawatan kulit pada area O:
luka - Terdapat luka jahitan Pos SC dengan
H: Melakukan Ganti verban sesuai SOP
panjang 17 Cm
R: Klien kooperatif
- Luka tampak masih lembab
Mencuci tangan sebeluh dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
A: Masalah reiko Infeksi Menurun
pasien dan Pertahankan teknik aseptic
H: Melakukan 5 momen cuci tangan
R: - P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan perawatan kulit pada area
Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi luka
H: Diit MLDJ tinggi protein dan  Menganjurkan meningkatkan asupan
menganjurkan banayak makan putih telur nutrisi
 Berikan Antibiotik sesuai anjuran
Berikan Antibiotik sesuai anjuran
dokter dokter
H: Ceftriaxon 2x1 gr,metronidazole 3x 500
R: Klien kooperatif

Hari Ke 2
No Tgl NoDx Implementasi Evaluasi Paraf
1 03/08/ 1 Memonitor pola nafas S:
2024 H : Tampak sesak nafas, RR 26 - Klien mengatakan Masih Sesak nafas
x/m
R : Klien mengatakan sesak nafas - Klien mengatakan sesak berkurang saat Nuru syifa
09.00 istirahat dan dalam posisi duduk.
s/d Memonitor bunyi napas
14.00 tambahan
H: Terdengar ronchi basah di paru O:
kanan dan kiri - Tampak sesak
R: klien mengatakan sesak nafas - Tampak terpasang O2 NRM 10 liter/menit

Memposisikan semi Fowler - RR : 26x/menit

H : Posisi semi Fowler - Saturasi Oksigen 90%
R : Klien mengatakan sesak
berkurang saat setengah duduk - Suara auskultasi ronchi basah di paru kanan
dan kiri
Mempertahankan kepatenan
jalan napas - Pernapasan cuping hidung
H: Tidak ada sumbatan jalan nafas - Tampak retraksi interkosta
R : Klien Kooperatif
A:
Melakukan posisi head up 30 Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
derajat
H : Posisi kepala tampak elevasi
30derajat P: Lanjutkan intervensi
R : klien kooperatif
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
Memberikan oksigen
- Memonitor bunyi napas tambahan
H : Memasang NRM 10 L/m - Mempertahankankepatenan jalan napas
R : Klien mengatakan lebih nyaman - Memberikan oksigenasi
2 03/08/ 2 Mengidentifikasi tanda dan S:
2024 gejala primer penurunan curah
 jantung (dispnea, kelelahan, - Klien mengatakan dada berdebar debar
edema, peningkatan JVP) - Klien mengatakan sesak nafas
09.00 H: Dispnoe, odema pulmo, Nurusyifa
s/d O:
kelelahan
14.00
R: Klien mengatakan sesak nafas - Klien tampak lemah
disertai dada berdebar-debar. - Nadi Aritmia
- Gambaran EKG Aritmia
Mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung - TD: 112/79 mmhg
(hepatomegali, distensi vena jugularis, - RR: 26 x/m
palpitasi, ronchi, oliguri, batuk, kulit
- CRT > 3 detik Akral dingin
pucat)
H: Batuk kering, Ronchi di paru kanan/kiri A: Masalah Penurunan Curah Jantung blm
R: Klien mengatakan sesak teratasi

Memonitor tekanan darah P: Lanjutkan intervensi

H: TD: 112/79 MmHg  Identifikasi tanda dan gejala
R: Klien kooperatif primer penurunan curah jantung
(dispnea, kelelahan, edema,
Memonitor EKG 12 lead peningkatan JVP)
H: terpasang Monitor  Identifikasi tanda dan gejala
R: Klien kooperatif sekunder penurunan curah
jantung (hepatomegali, distensi
Kolaborasi pemberian Obat vena jugularis, palpitasi, ronchi,
H: Furosemide 2x20 mg IV oliguri, batuk, kulit pucat
R: Klien Kooperatif  Kolaborasi pemberian anti
aritmia

3 03/08/ 3 Memonitor kelelahan fisik dan S :

 2024 emosional - Klien mengatakan masih terasa lemas
H: Sesak bertambah saat akifitas dan - Klien mengatakan aktifitas di RS masih
berkurang saat istirahat
09.00 dibantu oleh keluarganya Nuru syifa
s/d - Klien mengatakan setelah melakukan
14.00 Menganjurkan tirah baring
H: Klien Bedrest gerakan pasif gerak sendi lebih nyaman
R: Klien kooperatif O:
- K/U lemah
Menganjurkan melakukan aktivitas - Aktifitas klien masih dibantu keluarga
secara bertahap - Klien terbaring di tempat tidur
H: Klien mengatakan masih sesak bila
A : Intoleransi aktivitas sedang diatasi
beraktifitas

P :Lanjutkan intervensi
Menganjurkan menghubungi perawat - Menganjurkan tirah baring
jika tanda dan gejala kelelahan tidak - Menganjurkan melakukan aktivitas
berkurang secara bertahap
H: Klien Kooperatif - Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
H: Klien mendapat diit MLDJTP
R: Klien Kooperatif
4 03/08/ 4 Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
2024 lokal dan sistemik
 H: Luka jahitan masih basah - Klien mengatakan habis operasi cesar 3
R: Klien mengatakan lukanya masih nyeri hari yang lalu dan luka masih basah
09.00 NuruSyifa
s/d
Memberikan perawatan kulit pada area
14.00
luka O:
H: Melakukan Ganti verban sesuai SOP - Terdapat luka jahitan Pos SC dengan
R: Klien kooperatif
panjang 17 Cm
Mencuci tangan sebeluh dan sesudah - Luka tampak masih lembab
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien dan Pertahankan teknik aseptic
A: Masalah reiko Infeksi Menurun
H: Melakukan 5 momen cuci tangan
R: -
P: Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan meningkatkan asupan  Memberikan perawatan kulit pada area
nutrisi
H: Diit MLDJ tinggi protein dan luka
menganjurkan banayak makan putih telur  Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Berikan Antibiotik sesuai anjuran
 Berikan Antibiotik sesuai anjuran
dokter
H: Ceftriaxon 2x1 gr,metronidazole 3x 500 dokter
R: Klien kooperatif