BAB 3

TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian
Untuk mendapatkan gambaran yang nyata tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan pada pasien Post op lapartomi tumor gaster, maka penulis
menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 27Januari 2020 sampai
dengan 29 januari 2020 dengan data pengkajian pada tanggal 27 Januari 2020
pukul 08.00 WIB. Pasien MRS pada tanggal 1 Januari 2020 pukul 15.00 WIB.
Anamnesa diperoleh dari pasien dan file No. Register 62 – 39 – xx sebagai berikut:

1.1.1 Identitas

Pasien adalah seorang perempuan bernama An. D usia 12 tahun, beragama

islam bahasa yang sering digunakan adalah bahasa Indonesia. Pasien adalah anak

ke dua dari Tn. S usia 40 tahun dan Ny. S usia 38 tahun, pasien tinggal di daerah

pulosari, pasien berstatus pelajar, pasien MRS pada tanggal 01 Januari 2020 jam

12.35 WIB.

1.1.2 Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri perut bekas operasi.

1.1.3 Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan saat dirumah mengeluh nyeri perut tak kunjung sembuh,mual,

muntah nafsu makan menurun ±1 minggu, kemudian pasien pergi ke poli bedah anak

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis

bedah anak, kemudian akan direncanakan oprasi dan pasien menunggu selama 3 bulan.

Pada tanggal 01-01-2020 An. D datang ke Poli Bedah Anak RSPAL pada jam 14.00

1
kontrol untuk persiapan operasi. Kemudian dokter menyarankan untuk MRS. Kemudian

pasien diantar ke Ruangan I bedah pada jam 15.00. Pada jam 18.00 dilakukan

pengambilan darah vena untuk pemeriksaan Laboratorium SE, HBSAG monster. Pada

tanggal 13-01-2020 pasien menjalani operasi pertama yaitu endoskopi dan pada tanggal

20-01-2020 pasien menjalani operasi ke dua yaitu laparatomi, dokter menganjurkan

pasien untuk puasa 8 jam sebagai persiapan tindakan operasi. Pasien kembali dari ICU

terpasang CVP dan Intra Peritoneal Drain, kateter, mendapat terapi cairan Futrolit

1000/24 jam, injeksi Cinam 4x750 mg, injeksi Metronidazole 3x250 mg, injeksi

Ondancentron 2x4 mg, injeksi Transamin 3x250 mg.

1.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

1.1.5 Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tumor.

1.1.6 Genogram

12
Keterangan :
Laki – laki :

Perempuan :

Meninggal :

Pasien :
Garis keturunan :
Tinggal serumah :

3.1.1 Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan

yang dibuktikan dengan skin test.

3.1.2 Keadaan umum

Keadaan pasien baik, kesadaran composmentis.

3.1.3 Tanda-tanda vital

Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu

36,50C lokasi di axilla.

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. B1 : Breathing (pernafasan)

Inspeksi : bentuk dada pasien normochest, pergerakan dinding dada

simetris, tidak ada otot bantu nafas tambahan, tidak ada sputum, kemampuan

batuk efektif baik, tidak terpasang selang WSD, palpasi : teraba jelas di daerah

paru kanan, auskultasi : irama nafas reguler pernafasan 20x/menit (normal 18-

20x/menit), pola nafas eupnea, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas, tidak
ada suara nafas tambahan seperti stridor, ronchi, rales, crowing, dan gargling,

perkusi : perkusi dada sonor.

2. B2 : Blood (sirkulasi)

Inspeksi : tidak ada nyeri dada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, palpasi : CRT <2 detik, akral teraba hangat kering merah, ictus cordis

teraba di ICS 4-5 midclavicula sinistra, irama nadi reguler, auskultasi : irama

jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal.

3. B3 : Brain (persyarafan)

Inspeksi : GCS E:4 V:5 M:6 total 15, reflek cahaya (+/+), Pupil

isokor,Kepala luka post op ada jahitan diatas pusar palpasi dan perkusi : reflek

fisiologi patella (+/+) respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu

ekstensi dari lutut, trisep (+/+) normal karena timbul kontraksi triceps, biceps (+/

+) normal karena timbul kontraksi biceps, achilles (+/+) respon normal berupa

gerakan plantar fleksi kaki, babinski (+/+) respon normal terjadi fleksi plantar

semua jari kaki, reflek patologis kaku kuduk (+/+), brudzinski I (+/+) bila kedua

tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut, brudzinski II (+/+)

fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut, kernig (+/+) respon normal

ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. Dan terdapat

luka post op Laparatomi tertutup kasa berapa panjangnya 15 cm skala nyeri 5

ditusuk tusuk.

Pada pemeriksaan nervus cranial I pasien mampu membedakan antara bau

makanan dan obat, nerus cranial II pasien mampu melihat di semua lapang
pandang secara normal, nervus cranial III pasien mampu membuka mata ke atas

dan ke bawah, nervus cranial IV pasien mampu menggerakkan bola mata, nervus

cranial V pasien mampu mengunyah dengan baik, nervus cranial VI pasien

mampu bergerakke atah lateral, nervus cranial VII pasien mampu untuk

tersenyum, nervus cranial VIII pasien mampu mendengarkan perintah perawat

dengan baik, nervus cranial IX pasien mampu merasakan rasa manis, nervus

cranial X pasien mampu menelan makanan dengan baik, nervus cranial XI pasien

mampu mengangkat bahu dan menoleh kanan kiri, nervus cranial XII pasien

mampu menggerakkan lidah ke kanan kiri, tidak ada paralisis, tidak ada polip dan

deviasi septum. Syaraf sensorik :pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas

luka operasi laparotomi, luka tersa panas seperti disayat, frequensi hilang timbul,

dengan skala nyeri 5.

4. B4 : Bladder (perkemihan)

Sebelum MRS: Frekuensi berkemih 3-4x/hari, pola minum cukup

(1500ml-2000ml/hari), kencing keluar banyak, inspeksi : genetalia bersih, jumlah

urine±900-1000cc/8jam warna kuning keruh, bau khas amoniak.

MRS: terpasang cateter uk 16 (1000 CC/24 jam)palpasi tidak ada distensi

kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, pasien belum BAB

selama 7 hari, perut teraba distensi abdomen.

5. B5 : Bowel (pencernaan)

Inspeksi mulut pasien terlihat kotor, membrane mukosa lembab, tidak

terdapat gigi palsu, tidak ada nyeri telan, nafsu makan menurun, pasien mual
muntatal, terpasang NGT, isi lambung warna abu-abu keruh dari selang NGT

±50cc, perkusi terdapat suara timpani pada abdomen, palpasi pada bagian perut

teraba sedkit keras (distensi), tidak ada pembesaran hepar dan lien, auskultasi

bising usus 3x/menit, Pada saat pengkajian didapatkan hasil pasien melakukan

diet khusus dengan makan minum susu cair yang didalam berisikan entramic

30gr, susu full cream 40gr, gula 20gr, total 200cc melalui NGT selama 6x50cc

setiap 4 jam yang diberikan oleh rumah sakit.

6. B6 : Bone (muskuluskeletal)

Inspeksi : tidak ada edema, kemapuan pergerakan sendi bebas, tidak ada

atrofi atau hipertrofi, tidak ada paralisis dan hemiparase, tidak ada deformitas,

tidak ada nyeri sendi, tidak ada nyeri tulang, tidak ada riwayat fraktur, klien

mengalami keterbatasan mobilitas karena terpasang futrolit 500cc/24 jam di CVP,

tidak ada dislokasi, tidak ada alat bantu seperti gips, kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada krepitasi

Keterangan :

0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak

1 : tampak sedikit kontraksi dan gerak

2 : mampu menahan tegak dan menahan gaya gravitasi

3 : mampu menggerakkan otot dengan tahanan minimal

4 : dapat bergerak dan melawan hambatan ringan

5 : kekuatan otot penuh

Post op laparatomi hari ke 7, luka terletak di atas pusar, panjang luka ±10cm,

terpasang drain di abdomen kuadran kanan bawah, luka jahitan kering,

kulit sekitar luka yang terpasang hepafik terlihat kemerahan, tidak terdapat

pus (nanah), tidak ada tanda-tanda infeksi.

7. Sistem integumen

Pada saat pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan kulit abdomen

pembedahan post op laparatomi , ada luka bekas operasi, warna kulit sawo

matang.

8. Pola istirahat tidur

Jam tidur SMRS : siang 12.00-15.00 WIB malam 22.00-05.00 WIB total

tidur pasien SMRS 8 jam. Jam tidur MRS : siang 12.00-14.00 WIB malam 21.00-

04.00 WIB total tidur pasien selama 10 jam.

9. Sistem penginderaan

Mata (penglihatan) : pada saat pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan

bentuk mata simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak ada kelainan pada mata, reflek cahaya +/+, lapang pandang luas, telinga

(pendengaran) : telinga bersih, bentuk telinga simetris, tidak banyak serumen,

tidak ada kelainan pendengaran, tidak ada lesi di telinga, tidak ada alat bantu

pendengaran, hidung (penciuman) : bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak

ada deviasi septum, tidak ada gangguan penciuman, lidah (pengecap) : kondisi
lidah bersih, tidak ada kesulitan menelan, uvula di tengah, bicara normal tidak ada

kesulitan.

10. Endokrin

Saat dilakukan pengkajian tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar

tyroid, tidak ada hiperglikemia maupun hipoglikemia.

11. Sistem reproduksi/genetalia

Saat dilakukan pemeriksaan jenis kelamin pasien perempuan dan belum

menstruasi.

12. Personal hygine

SMRS : pasien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari,

keramas1x/2hari, memotong kuku 1x/minggu, MRS : saat dilakukan pengkajian

pasien mandi 1x/hari (diseka), gosok gigi 1x/hari dibantu neneknya, ganti pakaian

2x/hari dilakukan di bantu neneknya.

13. Psikososiocultural

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan mampu menghadapi dan

mengatasi masalah denga baik. Gambaran diri pasien mengatakan menerima

penyakit yang dialami saat ini dan sadar akan kemampuan diri sendiri, identitas

diri : pasien seorang perempuan usia 12 tahun, peran diri : pasien berstatus

sebagai pelajar, ideal diri : pasien dan keluarga yakin pasti akan sembuh dari sakit
yang dialaminya saat ini, harga diri : pasien tampak tenang dalam proses

penyembuhan akan penyakitnya dan tidak ada rasa malu.

14. Tumbuh Kembang Anak

Masa sekolah : terganggu dikarenakan sakit dan anak cenderung menarik

diri. Pola bermain MRS: pasien tidak bisa bermain saat masuk rumah sakit

dikarenakan dengan sakit yang dialami selama di rumah sakit. Perubahan

status : pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak bisa beraktivitas

seperti anak-anak pada umunya, pola bermain juga terganggu karena

keterbatasan gerak.

Bb sebelum sakit 24kg, selama sakit 21kg, tinggi badan 154cm

15. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan

Pasien mengatakan bahwa sehat-sakit adalah kemampuan diri

dalam melakukan aktivitas tanpa adanya suatu hambatan dan batasan serta

tidak merasakan kesakitan, sedangkan sakit adalah keadaan dimana diri

kita membutuhkan perawatan untuk mencapai kesembuhan.

16. Pola aktivitas dan latihan Skor :

1 : Mandiri
Kemampuan perawatan diri
2 : alat bantu
Tabel 3.2 Kemampuan Perawatan diri An. D
3:Dibantu orang
Aktivitas SMRS MRS lain dan alat :
Mandi 1 3
Tergantung/tidak
Berpakaian/dandan 1 3
mampu
Toileting/eliminasi 1 2
 Mobilitas di tempat tidur 1 3
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Naik tangga 1
Berbelanja 1
Memasak 1
Pemeliharaan rumah 1

Alat bantu berupa :folly cateter, disekitar kateter Nampak terlihat kotor, terasa

gatal, merasa tidak nyaman, merasa nyeri

17. Kebersihan diri

SMRS : pasien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari,

keramas1x/2hari, memotong kuku 1x/minggu, MRS : saat dilakukan pengkajian

pasien mandi 1x/hari (diseka), gosok gigi 1x/hari dibantu neneknya, ganti pakaian

2x/hari dilakukan dibantu neneknya.

18. Aktivitas

Sebelum sakit pasien aktif bermain sendiri dengan kakaknya di rumah dan

berkumpul bersama.

19. Rekreasi

Pasien melakukan rekreasi saat ada hari libur bersama keluarganya dan

bermain bersama teman-temannya dirumah.

20. Berolahraga

Pasien rutin melakukan jalan pagi tiap hari minggu bersama kakanya

kadang dengan neneknya.

 1.1.11 Data Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal : 20-01-2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal
WBC 5.0 10^3/µL 4.00-10.00
Neu# 2.42 10^3/µL 2.00-7.00
Neu% 48.4 % 50.0-70.0
Lym# 2.2 10^3/µL 0.80-4.00
Lym% 43.9 % 20.0-40.0
Mon# 0.27 10^3/µL 0.12-1.20
Mon% 5.4 % 3.0-12.0
EOS# 0.1 10^3/µL 0.02-0.50
EOS% 2.1 % 0.5-5.0
Bas# 0.01 10^3/µL 0.00-0.10
Bas% 0.2 % 0.0-1.0
RBC 4.45 10^6/µL 3.50-5.50
HGB 12.4 g/dL 11.0-16.0
HCT 36.0 % 37.0-54.0
MCV 80.9 fL 80.0-100.0
MCH 28.0 10^3/µL 27.0-34.0
MCHC 34.5 fL 32.0-36.0
RDW_CV 12.2 fL 11.0-16.0
RDW_SD 34.8 mL 35.0-56.0
PLT 246 10^3/µL 100-300
MPV 10.2 fL 6.5-12.0
PCT 12.0 mL 1.08-2.82
IMG# 2.49 10^3/µL 0.00-999.99
IMG% 0.0 % 0.0-100.0
Natrium 0.0 mmol/L 135-147
Kalium - mmol/L 3.00-5.00
Chlorida - mmol/L 95.0-105.0

Hasil pemeriksaan FH tanggal 20-januari-2020

Hasil Faal Hemostatis:

APTT 36,7 26,0-40,0
IMR 1,24 1.00-2.00
PPC 11,4 11.00-15.00
Hasil Patologi :
Diterima 1 sediaan bersih dan ptongan jaringan panjang 7,5cm, jaringan 1 ujung
tampak tumor.
Hasil foto rongent pada tanggal 05-08-2019:

Hasil Endoscopy pada tanggal 10-01-2020:

3.1.12 Terapi Medis
 Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
27-01-2020 Antrain 3x1/2 amp/ IV Antibiotik
04.00 24 jam
12.00
20.00
27-01-2020 Cinam 4x0,75mg/2 IV Antibiotik untuk
06.00 4 jam mengobati infeksi
12.00
18.00
24.00
27-01-2020 Futrolit 500cc/24 IV Mengatasi
jam= kebutuhan
7tetes/menit karbohidrat, cairan
dan elektrolit dalam
tubuh
28-01-2020 Clinoleic 20% 250cc/24 IV Asupan gizi
jam= 10
tetes/menit