LAPORAN KASUS

TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

Pembimbing:
dr. Andri Catur J., Sp.KK

Oleh:
ImronRosyadi
201420401011117

SMF KULIT DAN KELAMIN

RSUD JOMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

TINJAUANPUSTAKA
BAB1

DEFINISI
Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) merupakan reaksi
mukokutanakutyangmengancamnyawaditandaidengan
nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. Reaksi
idiosinkrasi ini yang sering disebabkan oleh karena
pengobatan.(Nirkenetal,2009).

EPIDEMIOLOGI
AngkakejadianTENdiperkirakandari0,4-1,9per1juta
orangpertahundiseluruhdunia.Insidenkeseluruhan
gabunganStevens Johnson Syndrome(SJS)danTEN
diperkirakan2sampai7per1jutakasuspertahun.SJS
memilikikejadiantahunan1,2sampai6perjutaorang,tiga
kalilipatdariTEN(Schwartzetal,2013).

Terjadi peningkatan resiko pada usia di atas 40 tahun.

Perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki
denganperbandingan1,5:1(Evita,2010).

ETIOLOGI
High risk

Lower risk

Doubtful risk

No evidence of risk

Allopurinol

Acetic acid Nsaids (diclofenac)

Paracetamol
(acetaminophen)

Aspirin

Sulfamethoxazole

Aminopenicillins

Pyrazolone analgesics

Sulfonylurea

Sulfadazine

Cephalosporins

Other NSAIDs (except

aspirin)

Thiazide diuretics

Sulfapyridine

Quinolones

Sertaline

Furosemide

Sulfasalazine

Cyclins

Addactone

Carbamazepine

Macrolides

Calcium channel blockers

Lamatrigine

blockers

Phenobarbital

ACEIs

Phenytoin

Angiotensin II receptor
blocker

Phenylbutazone

Statins

Nevirapine

Hormones

Oxicam NSAIDs

Vitamins

Thiacetazone

PATOFISOLOGI

GEJALA KLINIS
Gejala awal muncul antara 4 hingga 30 hari setelah
paparanonsetobat.(AllanoreandRoujeau,2008).
GejalaawalNETmenyerupaigejalaflusepertidemam,
malaise, rhinitis, dan konjungtivitis, selain itu dapat
ditemukan keluhan mata perih, nyeri menelan, dan
terkadang dapat disertai kesulitan berkemih yang
mendahuluitimbulnyalesikulit1-3haripertama.(Allanore
andRoujeau,2008).

Lesikulittersebuttersebarsecarasimterispadawajah,
badan dan bagian proksimal ekstremitas, berupa macula
eritematosa. Dengan bertambahnya waktu dapat meluas
dan berkembang menjadi nekrotik, terdapat bula kendur
dengantandaNiklskySignPositif(Evita,2010)

DIAGNOSIS
Diagnosis TEN dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis,pemeriksaanfisik,pemeriksaanpenunjang.
Pada anamnesis pasien TEN hal yang terpenting
adalah terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan
tertentu.
Pemeriksaan penunjang pada pasien TEN adalah
pemeriksaanlaboratoriumdanpemeriksaanhistopatologi.

Pemeriksaanlaboratoriumdigunakanuntukmengetahui
komplikasi yang terjadi pada pasien dan memperkirakan
prognosispasien.
Pada pemeriksaan histopatologi jaringan, lesi awal
menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal
dan pada lesi lanjut didapatkan adanya nekrosis di
seluruh lapisan epidermis,kecualistratumkorneum,dan
terpisahnyalapisanepidermisdandermis.

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom Steven Johnsons(SJS)
Combustio
Staphylococcus Scalded Skin Syndrome(S.S.S.S)

PENATALAKSANAAN
Terapi non medikamentosa meliputi penjelasan
mengenaikondisipasiendanmemintamenghentikanobat
penyebab serta mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit.(AllanoreandRoujeau,2008).
TENmenurutPedomanTerapidanDiagnosisRSUDdr
Soetomo, perlu diberikan Dexamethasone 5-20mg sehari
IV (0,15-0,2mg/kgBB/hari), tapering off. Kontrol infeksi
dengan antibiotik lain seperti Gentamicine 11,5mg/kgBB/dosis dan perawatan aseptic. Untuk obat
topical perlu diberikan jika lesi basah dan eksudatif,
kompreslarutanfaal.

PROGNOSIS
Dapat menggunakan kriteria SCORTEN dimana setiap
point memiliki 1 nilai. Beberapa point yang dinilai antara
lainsebgaiberikut:(Jamesetal,2011)
Umur>40tahun
Denyutjantung>120x/menit
Kankeratauhematologicmalignan
Luaspermukaantubuh>10%
Kadarureaserum>10Mm
Kadarbicarbonateserum<20mM
Kadarglukosaserum>14mM

SCORTEN
0-1
2
3
4
>5

Mortality Rate (%)

3,2
12,1
35,8
58,3
90

TINJAUANKASUS
BAB2

IDENTITAS
Nama

:Ny.Sukati
JenisKelamin
:Perempuan
Umur
:49tahun
Agama
:Islam
Sukubangsa
:Jawa
Pekerjaan
:IbuRumahTangga
Alamat
:Megaluh
No.Registrasi
:21-41-48
Tanggalpemeriksaan:02Agustus2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kulitmelepuh.
Riwayat Penyakit Sekarang
PasiendirawatinapdiPaviliunDahliasejak1bulanyanglalu
dikarenakan ESRD dan di jadwalkan HD. Kulit melepuh
sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya kulit berubah warna
menjadi hitam di bibir dan wajah saja, kemudian kulit
melepuh dan basah. Kulit melepuh tersebut kemudian
bertambahluaskebagiantangandanbadan.Tidakadagatal
dan kulit merah sebelumnya. Pasien merasakan nyeri dan
panas. Riwayat pengobatan yang sudah didapatkan di
Paviliun Dahlia adalah inj. Ranitidine, inj. Furosemid, inj.
Transamin,inj.Meropenem,danCaGluc.

Riwayat Penyakit Dahulu

TidakPernahmengalamisakityangsamasebelumnya.
PasienmempunyaiCKDdanHDReguler.
Riwayat Penyakit Keluarga
Saatinitidakadakeluargayangsakitsepertiini.
Riwayat Sosial
Sehari-hari pasien berada dirumah bekerja sebagai ibu
rumahtangga
Riwayat Alergi
Alergimakanandanobat-obatandisangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :Lemah
Tanda-tanda Vital :
Tekanandarah :170/90mmHg
RR :24x/menit
Nadi

:120x/menit
SuhuAxil :38,1C
Kesadaran :ComposMentis

Status Dermatologi
Et Regio fascialis, labia, okular, coli D/S, thoraks
anterior/posterior, abdomen, ekstrimitas superior/inferior,
terdapat macula eritematosa batas tidak jelas, bentuk tidak
teratur, disertai dengan bula berdinding tegas, erosi, dan
krustaberwarnahitam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb

:12,5
Leukosit
:6.300
PCV
:23,8
Eritrosit
:3.400.000
Trombosit :126.000
Urea
:29mg/dl
Kreatinin :7,1mg/dl
GDA
:254mg/dl

DIAGNOSIS
Toxic Epidermiolisis Necrotic (TEN) ec Susp. Inj.
Meropenem.

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom Steven Johnsons(SJS)
Combustio
Staphylococcus Scalded Skin Syndrome(S.S.S.S)

PLANNING
Planning Diagnosis :Planning Terapi
Kausatif : Hentikan Meropenem atau ganti antibiotik dengan

Cefotaxim.
Dexamethasone3x1ampul.
Perawatan suportif (keseimbangan cairan, nutrisi sesuai
kebutuhan,perawatanaseptickulit)
Topikal : PZ dan kassa steril untuk mengompres lukasiang dan
malam.

Planning Monitoring
Keluhanpasiendanefloresensi.
Tanda-tandavital
ScoreTEN.
Planning Edukasi
Memberikan penjelasan untuk sering mengubah posisi
pasein untuk menghindari terkelupasnya kulit dibagian
punggung.
Memberikanpenjelasankepadapasiententangdiagnosis
danpenyebabsampaidenganprognosisdariTEN.

PROGNOSIS
MenurutScoreTEN,prognosispasieniniadalahburuk.Hal
itudapatdilihatdariMortalityRatemenurutSCORETEN,
yaitu 90% prognosis dinilai antara lain sebgai berikut:
(Jamesetal,2011)
Umur >40 tahun
Denyut jantung >120 x/menit
Kankeratauhematologicmalignan
Luas permukaan tubuh > 10 %
Kadar urea serum >10Mm
Kadarbicarbonateserum<20Mm
Kadar glukosa serum >14 m

PEMBAHASAN
BAB3

Pada kasus ini, identitas pasien adalah Ny. Sukati,

perempuan berusia 49 tahun, dikonsulkan dengan
keluhan kulit melepuh. Setelah dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosis TEN ec Susp.
InjeksiMeropenem.Halinisamadenganyangdipaparkan
di tinjauan pustaka , yaitu terjadi peningkatan resiko
pada usia di atas 40 tahun. Perempuan lebih sering
terkena dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 1,5:1
(Evita, 2010). TEN dapat mengenai semua kelompok usia
dan jenis kelamin namun lebih sering pada orang tua
dan wanita.(Schwartzetal,2013).

Pasien MRS di Pavilun Dahlia dengan ERSD, sejak 1

bulan yang lalu dengan diagnosis, koma uremikum
membaik, ESRD + HD Reguler, Sepsis dan HHF. Pasien
mendapatkan terapi Inj. Furosemid, Inj. Transamin, Inj.
Meropenem, Meylon dan Ca Gluc serta HD Reguler.
Menurut anamnesis pada tanggal 2 Agustus 2016, kulit
pasien melepuh sejak 1 minggu ini, 1 hari setelah
diberikan Inj. Meropenem padatanggal22Juli2016.Hal
initidaksesuaidengantinjauanpustakayaitu gejala awal
muncul antara 4 hingga 30 hari setelah paparan onset
obat. (Allanore and Roujeau, 2008). Hal ini dapat
dikarenakan obat yang diberikan melalui injeksi, sehingga
gejalaawalmuncullebihcepat.

Pasien diberikan Inj. Meropenem oleh karena Sepsis,

1 hari kemudian terjadi gejala TEN tersebut. Sehingga
Meropenem dapat dijadikan tersangka obat yang
menyebabkanTENpadapasienini.Halinisesuaidengan
tabel2.1yaitutabeltentangobatyangdapatmenyebabkan
timbulnya TEN. Meropenem meruapakan antibiotic
golongan Sefalosphorin Beta Laktam, yang merupakan
obatyangdapatmenimbulkanTEN(lower risk).

High risk

Lower risk

Doubtful risk

No evidence of risk

Allopurinol

Acetic acid Nsaids (diclofenac)

Paracetamol
(acetaminophen)

Aspirin

Sulfamethoxazole

Aminopenicillins

Pyrazolone analgesics

Sulfonylurea

Sulfadazine

Cephalosporins

Other NSAIDs (except

aspirin)

Thiazide diuretics

Sulfapyridine

Quinolones

Sertaline

Furosemide

Sulfasalazine

Cyclins

Addactone

Carbamazepine

Macrolides

Calcium channel blockers

Lamatrigine

blockers

Phenobarbital

ACEIs

Phenytoin

Angiotensin II receptor
blocker

Phenylbutazone

Statins

Nevirapine

Hormones

Oxicam NSAIDs

Vitamins

Thiacetazone

Kulit melepuh awalnya di bibir, mata, dan wajah,

kemudian bertambah luas ke tangan, tubuh dan kaki
pasien, terdapat macula eritematosa batas tidak jelas,
bentuk tidak teratur, disertai dengan bula berdinding
kendur, erosi, dan krusta berwarna hitam dan Nikolsky
Sign positif.HalinisesuaidengangejalaklinispadaTEN
menurut Evita dan Allanore and Roujeau, yaitu lesi kulit
pada TEN tersebar secara simteris pada wajah, badan
dan bagian proksimal ekstremitas, berupa makula
eritematosa. Dengan bertambahnya waktu dapat meluas
danberkembangmenjadinekrotik, terdapat bula kendur
dengan tanda Nikolsky Sign Positif.Padalebihdari90%
pasien ditemukan eritema dan erosi mukosa buccal,
okular dan genital.

Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi penghentian

injeksi Meropenem atau ganti dengan injeksi Cefotaksim.
Pemberian Dexamethasone 3x1 ampul, perawatan suportif,
danpengobatan topical dengan kassa dan PZ.Halinisudah
sesuai dengan tinjaun pustaka yaitu menurut Allanore and
Roujeau, pada tahun 2008, penataksanaan Nekrolisis
Epidermal Toksik dibagi menjadi non medikamentosa dan
terapi medikamentosa. Terapi non medikamentosa meliputi
penjelasan mengenai kondisi pasien dan meminta
menghentikan
obat
penyebab
serta
mengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit.
TEN menurut
Pedoman Terapi dan Diagnosis RSUD dr Soetomo, perlu
diberikan Dexamethasone 5-20mg sehari IV (0,150,2mg/kgBB/hari), tapering off. Kontrol infeksi dengan
antibiotik lain seperti Gentamicine 1-1,5mg/kgBB/dosis dan
perawatan aseptik. Untuk obat topikal perlu diberikan jika lesi
basahdaneksudatif,kompres larutan faal.

Prognosis pasien ini menurut pemeriksaan fisik dan

penunjang yang telah dilakukan yaitu, usia 49 tahun,
denyut jantung 120x/menit, Urea 29mg/dl,
GDA
254mg/dl, dan luas permukaan tubuh sebanyak 73%
termasuk Mortality Rate 90%.(Jamesetal,2011).Pasien
meninggal pada tanggal 7 Agustus 2016, saat melakukan
HDReguler.