Bedah Refraktif AAO 13

Chapter 1
 Pendahuluan

 Prosedur bedah refraktif secara luas dapat dibagi menjadi prosedur kornea atau (intraokular).

Prosedur keratorefractive termasuk insisional, ablasi laser, implantasi la-mellar, penyusutan kolagen

kornea, dan teknik crosslinking kornea. Prosedur refraktif intraokular termasuk implantasi lensa

intraokular phakic (PIOL) dan operasi katarak atau penggantian lensa refraktif (RLE) dengan

implantasi lensa intraokular monofokal, torik, multifokal, akomodatif, atau kedalaman fokus yang

diperluas. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan dan harus disesuaikan secara khusus

dengan pasien.
 Optik Kornea
Kekuatan optik mata terutama berasal dari kelengkungan kornea anterior, yang menghasilkan

sekitar dua pertiga dari kekuatan refraksi mata, sekitar +48,00 dioptri (D). Lapisan air mata

memberikan sebagian besar kekuatan optik mata. Meskipun lapisan air mata yang normal

memiliki efek buruk yang kecil, lapisan air mata yang tidak normal dapat mempengaruhi

penglihatan. Misalnya, kelebihan lapisan air mata (misalnya, Epiphora) atau lapisan air mata

yang berubah (misalnya, mata kering atau blepharitis) dapat menurunkan kualitas penglihatan.
 Kesalahan Refraktif: Prinsip Optik dan Wavefront
Analisis
Saat ini, analisis muka gelombang dapat dilakukan secara klinis dengan 4 metode: Hartmann-

Shack, Tscherning, pelacakan sinar tunggal balok tipis, dan perbedaan jalur optik. Setiap

metode menghasilkan laporan terperinci tentang penyimpangan tingkat bawah (sferis dan

silinder) dan penyimpangan tingkat atas (termasuk penyimpangan sferis, koma, dan tre-foil).

Informasi ini berguna baik untuk menghitung ablasi spesifik untuk meningkatkan penglihatan

atau mengoreksi masalah optik, dan untuk menjelaskan gejala visual pasien.
Pengukuran Aberasi Wavefront dan Representasi
Grafis

 aberasi gelombang, yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis didasarkan pada sensor

tepi gelombang Hartmann-Shack.

 sinar laser berdaya rendah difokuskan pada retina. Titik pada retina bertindak sebagai sumber

titik, dan cahaya yang dipantulkan kemudian dikembalikan (anterior) ke detektor melalui elemen

optik mata. Dalam mata bebas aberasi, semua sinar tampak sejajar dan muka gelombang yang

dipantulkan akan menjadi bidang datar. Pada kenyataannya, gelombang tidak datar.
 
 
 
 
Wavefron t

yang
direfleksi
kan
Aberasi Pesanan Rendah

 Miopia, hiperopia, dan astigmatisme teratur adalah semua aterra orde rendah (urutan

kedua) yang dapat dinyatakan sebagai penyimpangan muka gelombang. Miopia

menghasilkan defokus positif , sedangkan hiperopia menghasilkan defokus negatif.

Astigma-tisisme reguler (silinder) menghasilkan penyimpangan muka gelombang yang

memiliki ortogonal (yaitu, menghadap pada sudut kanan) dan komponen miring
 150

60

180

30

210

240

330

270
300

 Figure 1-2 Zernike polynomial representa- tion of defocus. Arrows indicate z axis (arrow emerging from cone) and
zero axis. (Courtesy of Tracey Technologies.)
 120

150 60

30
180

0
210

240 330
270 300

 Figure 1-3 Zernike polynomial representation of astigmatism. (Courtesy of Tracey Technologies.)

 Aberasi Tinggi

 Penyimpangan tepi gelombang sangat tergantung pada ukuran pupil, dengan peningkatan

ab- errasi tingkat tinggi yang tampak saat pupil melebar. Penyimpangan tingkat tinggi juga

meningkat seiring bertambahnya usia, meskipun efek klinisnya diperkirakan seimbang

dengan meningkatnya miosis murid seiring bertambahnya usia

 Spherical Abrasi

 Ketika sinar cahaya perifer memengaruhi lensa atau fokus kornea di depan sinar yang lebih

sentral, efeknya disebut aberasi bola . Secara klinis, penyimpangan urutan keempat

simetris radial ini adalah penyebab miopia malam dan umumnya meningkat setelah RK

dan ablasi rabun. Ini menghasilkan lingkaran cahaya di sekitar gambar titik. Penyimpangan

bola adalah penyimpangan tingkat tinggi yang paling signifikan. Ini dapat meningkatkan

kedalaman bidang tetapi mengurangi sensitivitas kontras.

 180 60

210
30

240 0

270 330
300

 Figure 1-4 A, Zernike polynomial representation of spherical aberration. B, A schematic dia- gram of spherical
aberration. Parallel rays impacting a spherical lens are refracted more acutely in the periphery than in the
center of the lens. (Part A courtesy of Tracey Technologies; part B developed byM. Bowes Hamill, MD.)
 Biomekanik Kornea
Perbedaan struktural antara stroma anterior dan posterior mempengaruhi perilaku bioma-kanik

kornea. Ini termasuk perbedaan dalam glikosaminoglikan serta lebih banyak peralihan lamelar

dalam stroma kornea anterior; dengan demikian, kornea anterior membengkak jauh lebih

sedikit daripada kornea posterior. Stres dalam jaringan Sebagian terkait dengan tekanan

intraokular (IOP) tetapi tidak secara linear dalam kondisi fisiologis (normal Kisaran TIO).

Ketika kornea dalam keadaan dehidrasi, stres didistribusikan terutama ke lapisan posterior atau

secara seragam di seluruh kornea. Ketika kornea edematosa, lamella anterior mengambil

sebagian besar strain.

 Pencitraan Kornea untuk Bedah
Keratorefractive
 Bentuk kornea, kelengkungan, dan profil ketebalan dapat dihasilkan dari berbagai

teknologi, seperti topografi berbasis disk Placido dan perangkat berbasis ketinggian

(termasuk sistem pemindaian-slit dan pencitraan Scheimpflug). Setiap teknologi

menyampaikan informasi berbeda tentang kelengkungan kornea, anatomi, dan fungsi

biomekanik. Juga, sistem topografi dan tomografi yang diputerisasi dapat menampilkan

data lain: ukuran dan lokasi pupil, indeks yang memperkirakan astigmatisme reguler dan

tidak teratur, perkiraan kemungkinan memiliki keratokonus, keratometri simulasi, dan

asferisitas kornea.
 Topografi kornea
 Topografi kornea memberikan informasi yang sangat terperinci tentang kelengkungan

kornea. To-pografi dievaluasi menggunakan gambar keratoskopik, yang diambil dari pola

disk Placido yang tercermin dari film air mata di atas permukaan kornea dan kemudian

dikonversi menjadi skala warna terkomputerisasi (Gbr 1-7). Karena gambar dihasilkan dari

permukaan anterior film air mata, penyimpangan dalam komposisi atau volume air mata

dapat berdampak besar pada kualitas dan hasil sistem berbasis disk Placido.
Angka 1-7 Pencitraan placido pada kornea. A, Refleksi cincin dari pencitraan Placido de- terlihat pada
kornea pasien ini. Gambar ini kemudian ditangkap dan dianalisis.(Courtesy of M. Bowes Hamill, MD.), B,
Cetakan gambar Placido yang diambil terlihat di kanan bawah sudut tangan gambar ini dengan peta
warna terhitung berbeda yang ditampilkan di sudut lain. (Courtesy of M. Bowes Hamill, MD.)
Kekuatan aksial dan kelengkungan

 Representasi daya aksial berasal dari anggapan bahwa kornea adalah bola dan bahwa sudut

datangnya instrumen adalah normal bagi kornea. Daya aksial didasarkan pada konsep

"jarak aksial"
 Kekuatan dan kelengkungan
 Metode kedua untuk menggambarkan kelengkungan kornea pada topografi berbasis disk

Placido adalah jari-jari kelengkungan sesaat (juga disebut meridional atau kekuatan

tangensial). jari-jari kelengkungan sesaat ditentukan dengan mengambil jalur tegak lurus

melalui titik yang dimaksud dari bidang yang memotong titik dan sumbu visual, sementara

memungkinkan jari-jari menjadi panjang yang diperlukan untuk sesuai dengan bola dengan

kelengkungan yang sama pada titik itu. Lengkungan, yang dinyatakan dalam dioptri,

diperkirakan oleh perbedaan antara indeks kornea refraksi dan 1.000, dibagi dengan jari-jari

yang ditentukan secara tinen ini.

Gambar 1-9 Contoh peta kelengkungan. SEBUAH, Aksial (sagital) ; B , instan
(tangensial).
(Cour-tesy dari J. Bradley Randleman, MD.)
 Topografi kornea dan astigmatisme
 Pencitraan topografi dari iblis astigmatisme biasa menunjukkan pola "dasi kupu-kupu"

simetris di sepanjang meridian tunggal dengan sumbu lurus di kedua sisi pusat Pola dasi

kupu-kupu pada peta topografi adalah artefak pencitraan berbasis Placido; yaitu, karena

gambar Placido tidak dapat mendeteksi kelengkungan pada titik pengukuran pusat,

penajaman meridional kornea tampaknya menghilang secara tral dan menjadi lebih baik

ketika pencitraan bergerak lebih jauh dari pusat.

 Topografi kornea sangat membantu dalam mengevaluasi mata dengan astigmatisme yang

tidak teratur. Perubahan topografi termasuk meridian curam dan datar nonortogonal (yaitu,

tidak terpisah 90 °), Asimetri antara bagian kornea superior dan inferior atau hidung dan

temporal juga dapat diungkapkan dengan topografi kornea, meskipun pola-pola ini tidak

selalu menunjukkan patologi kornea. Sebaliknya, analisis muka gelombang dapat

menunjukkan penyimpangan tingkat tinggi (seperti koma, trefoil, quadrafoil, atau

astigmatisme sekunder). Kemampuan untuk membedakan astigmatisme reguler dari tidak

teratur memiliki signifikansi clini-cal dalam operasi keratorefraktif .

Gambar 1-10 Pola topografi kornea normal. SEBUAH, Bulat; B , dasi kupu-kupu simetris.
(Atas perkenan J. Bradley Randleman, MD.)
Keterbatasan topografi kornea

• ketidakstabilan film air mata

• misalignment (topografi kornea yang tidak selaras dapat memberikan kesan yang salah
tentang pemberian apeks kor-nea yang menunjukkan keratokonus)
• ketidakstabilan (variasi uji-ke-uji)
• ketidakpekaan untuk kesalahan fokus
• area cakupan terbatas (tengah dan limbal)
• penurunan akurasi pengukuran simulasi daya kornea (SIM K) setelah prosedur bedah
yang fraktif kembali
• penurunan akurasi nilai ketinggian permukaan posterior dengan adanya kekeruhan
kornea atau, seringkali, setelah operasi refraktif (dengan teknologi pemindaian-celah)
 Tomografi kornea

kelengkungan kornea permukaan (daya) paling baik diungkapkan oleh pencitraan Placido,

bentuk kornea keseluruhan, termasuk profil ketebalan spasial, paling baik dinyatakan dengan

computed tomography. Berbagai sistem pencitraan tersedia yang mengambil beberapa gambar

celah dan merekonstruksi mereka menjadi profil bentuk kornea, termasuk data elevasi kornea

anterior dan posterior. Tomografi berbasis elevasi sangat membantu dalam operasi refraktif

untuk menggambarkan bentuk permukaan anterior dan posterior kornea dan lensa. Dengan

informasi tersebut, perubahan bentuk struktur okular dapat ditentukan dengan akurasi yang

lebih besar, terutama perubahan pasca operasi.

 B

Gambar 1-12 Pilihan berbeda untuk pencitraan kornea. Semua gambar dari pasien yang sama
diambil pada kunjungan yang sama. Peta kelengkungan kornea berbasis disk Placido menunjukkan
peta kelengkungan aksial dan tangensial serta peta ketinggian dan gambar cincin Placido. Ingatlah
bahwa teknologi ping peta ini menganalisis hanya karakteristik permukaan kornea. B , Gambar
tomografi koherensi optik (OCT) dari kornea yang sama ditunjukkan pada gambar. Perhatikan bahwa
profil ketebalan kornea (stroma dan epitel) ditunjukkan dengan baik, tetapi kelengkungan permukaan
keseluruhan tidak. Seandainya pasien ini sebelumnya menjalani LASIK atau Descemet membrane–
stripping keratoplasty (DSEK), yang belum ia miliki, garis demarkasi akan sangat dicitrakan dengan
Terima kasih