Volkmar Aderhold

The concerns and recommendations of the UN "Final Remarks" on the first German State Report are substantiated by up-to-date health reporting data. Their "recommendations" are substantiated by evidence-based care models and supplemented by additional content from the Special Rapporteur's report of 2017 as visions for German psychiatric care, thus demonstrating the path of psychiatry determined by respect for human rights and social inclusion. The avoidance of coercion through traumainformed treatment and the development of complex outpatient treatment structures through the models of open dialogue and the recovery approach are seen as the focus of a paradigm shift. The awareness that in today's psychiatry, especially through deficient structures, human rights violations are committed that could be avoided, should contribute to the determination for the necessary changes.

Ein Pladoyer fur kleine milieutherapeutische Einrichtungen als Alternative zum Psychiatrischen Krankenhaus und als Orte einer Psychiatrie der respektvollen Antwort auf Bedurfnisse, des Einfuhlens in die inneren Erfahrungen und der wechselseitigen Begegnung von Menschen.

In dem vorliegenden Beitrag wird zunachst aufgezeigt, welche Fehlentwicklungen in der psychiatrischen Diagnosestellung zu verzeichnen sind. Die mit den Versionen der Diagnosemanuale fortschreitende De-Kontextualisierung psychischer Storungen zieht eine Biologisierung der Psychiatrie nach sich, die letzten Endes eher der Pharmaindustrie als den PatientInnen dient. Die Befundlage der biologischen Psychiatrie ist dabei alles andere als ermutigend, gerade weil die diagnostischen Kategorien zu wenig valide sind. Das neue System der Research Domain Criteria (RDoC), was von funktionellen neuronalen Teilsystemen des gesunden Gehirns ausgeht, konnte die Neurobiologie weiterbringen. Ob dies gelingt, ist nicht absehbar. Klinische Diagnosen dagegen sollten in erster Linie dem Verstehen und der Verstandigung dienen. Da sie grundsatzlich Ergebnis eines sozialen Konstruktionsprozesses sind, sollte ein dialogisches Ko-Konstruieren mit den bedeutungsvollen Anderen in der sozialen Welt des Betroffenen im Zentrum stehen. Notwendig und unhintergehbar ist dabei eine innere und ausere Polyphonie dieser Wirklichkeitskonstruktionen. Psychiatrisches Expertenwissen ist Teil dieser Polyphonie.

An der Psychiatrischen Klinik in Lüneburg wird seit 2014 vermehrt nach dem Prinzip des Offenen Dialogs gearbeitet. Diese Arbeit erfolgt vor allem im häuslichen Umfeld der Patienten, aber auch stationsintegrierend. Welche Vorteile und Herausforderungen dieses Vorgehen für die Genesungsbegleitung und Pflege mit sich bringt, wird nachfolgend beschrieben.

Der Offene Dialog ist eine in Finnland entwickelte multiprofessionelle, sektorübergreifende psychiatrische Begleitung von Menschen in (schweren) psychischen Krisen unter konsequentem Einbezug der Familie und des weiteren sozialen Netzwerks. Er besteht aus einer spezifischen flexiblen und gemeindebasierten Behandlungsstruktur und -organisation sowie einer systemisch-dialogischen Gesprächskultur im therapeutischen Vorgehen. Der Beitrag skizziert die strukturellen Rahmenbedingungen des Offenen Dialogs und fokussiert die wichtigsten therapeutischen Elemente der dialogischen Arbeit, wie das Fördern von Vielstimmigkeit, eine dialogische Gesprächsführung und das reflektierende Team. Abschließend werden die Evidenz und die Verbreitung in Deutschland dargestellt.

PurposeThe Open Dialogue (OD) approach has been implemented in different countries worldwide. OD not only depends on therapeutic principles but also requires a distinct set of structural changes that may impede its full implementation. In Germany, OD is currently practiced in different mental health care settings across the country. Yet, full implementation of OD principles is limited due to the extreme structural and financial fragmentation of the German mental health care system. With this as a background, the aim of this study was to investigate the efforts, challenges and obstacles of OD implementation in Germany.MethodsThis article presents the German results from the international HOPEnDIALOGUE survey, supplemented with expert interview data. Thirty eight teams currently providing OD took part in the survey. Sixteen expert interviews were carried out with stakeholders from various care settings. Survey data were analyzed descriptively and the qualitative data were evaluated us...

Background: Recent studies showed that day-treatment services are generally effective, but there are hardly any consistent results on specific areas where this type of treatment might be superior to other forms of treatment or on predictors of treatment outcome. Objective: Effectiveness and predictors of treatment outcome in a university psychiatric day clinic were evaluated in a prospective naturalistic study. Method: In 74 patients with affective, schizophrenic and personality disorders, psychopathology (SCL-14), quality of life (SF-8, MSLQ) and interpersonal problems (IIP-25) were investigated at admission, discharge and 1-year follow up. Moreover, the relation between occupation, inability to work, comorbidity, motivation (FPTM) and outcome was evaluated. Results: Compared to admission, patients report significantly less symptoms and a significantly higher quality of life at discharge and follow-up. Patients with a higher number of comorbid disorders tend to achieve a poorer sho...

ZusammenfassungDer Offene Dialog definiert eine moderne sozialpsychiatrische Arbeitsweise, in dem der Genesungsprozess der Betroffenen und ihrer Netzwerke kollaborativ gefördert wird. Dies wird im Kern durch professionell moderierte Netzwerkgespräche erreicht. Dabei lassen sich Moderator_innen, Betroffene und Angehörige miteinander auf einen gemeinsamen Prozess ein, der auf allen Seiten zu Begegnungsmomenten und emotionalem Berührtsein führt und so zu tragfähigen Entwicklungen, Veränderungen und Lösungen für alle Beteiligten beiträgt.

Das finnische Modell der bedürfnisangepassten Behandlung entstand für die Behandlung psychotischer Ersterkrankungen. Kennzeichnend sind die sofortige und flexible Hilfe, die Einbeziehung der Familien und weiterer Bezugspersonen von Beginn an und möglichst zuhause bei den Patienten durch ein multiprofessionelles therapeutisches Teams und eine möglichst niedrig dosierte selektive Psychopharmakotherapie. Ungefähr die Hälfte der Patienten nimmt zusätzlich längerfristige Einzeltherapie in Anspruch.Unter der Leitung von J. Seikkula wurde innerhalb dieses Behandlungsmodells die systemische Methodik des Offenen Dialoges entwickelt. Sie ist ausgerichtet auf die sozialen Netzwerke der Patienten und fördert in diesem möglichst sicheren Rahmen einen gemeinsamen offenen dialogischen Prozess aller Beteiligten.Die Evaluation durch vergleichende Kohortenstudien zeigte signifikant bessere symptomatische und funktionelle Ergebnisse im Vergleich zur Standardbehandlung, insbesondere eine geringe Hospit...

In recent decades, the use of psychosocial and psychiatric care systems has increased worldwide. A recent article proposed the concept of psychiatrization as an explanatory framework, describing multiple processes responsible for the spread of psychiatric concepts and forms of treatment. This article aims to explore the potentials of the Open Dialogue (OD) approach for engaging in less psychiatrizing forms of psychosocial support. While OD may not be an all-encompassing solution to de-psychiatrization, this paper refers to previous research showing that OD has the potential to 1) limit the use of neuroleptics, 2), reduce the incidences of mental health problems and 3) decrease the use of psychiatric services. It substantiates these potentials to de-psychiatrize psychosocial support by exploring the OD’s internal logic, its use of language, its processes of meaning-making, its notion of professionalism, its promotion of dialogue and how OD is set up structurally. The conclusion touch...

In der Pround Kontra-Debatte zur Anwendung von Antipsychotika (AP) bei „Prodromalstadien der Schizophrenie“ in Der Nervenarzt 9/2015 nehmen Lambert und Correll im Pro-Beitrag [8] auch zu einem von uns veröffentlichten Review ausführlicher Stellung [1]. Wir nehmen dies zum Anlass für einen Kommentar. Die Autoren befürworten den Einsatz von AP zur Behandlung von Positivsymptomen bei Menschenmit hohem Psychoserisiko und zur Prävention eines Übergangs ineine erstepsychotischeEpisode. Die Autoren zitieren die Leitlinien der European Psychiatric Association (EPA) unvollständig und missverständlich [12].Diesebetonen,dassbeiErwachsenen kein langfristiger und bei Kindern und Jugendlichen gar kein primär präventiver Einsatz von Antipsychotika gerechtfertigt ist. Eine bessere Vorhersage des Übergangs in eine Psychose durch Hinzunahme weiterer prädiktiver Faktoren wird von vielen Autoren als verfrüht eingeschätzt [6]. Die Befunde sind inkonsistent undnicht repliziert [5].Durch Erhöhung der Spezifität steigt auch die Anzahl der falsch-negativen Individuen [6]. Weiterhin werden postsynaptische Dopaminrezeptorveränderungen durch AP, die oft zu Dosiserhöhungen, Wirkungsverlust, Entzugssymptomen und erhöhter Rückfallrate bei abruptem Absetzen führen, nicht erwähnt. Ebenso unerwähnt bleibt eine wichtige randomisierte Studie zur Anwendung vonOmega-3-und-6-ungesättigtenFettsäuren (PUFA) bei Hochrisikopersonen [2]. PUFA senkte dieKonversionsrate auf 10% bei 40% in der Vergleichsgruppe ohne relevante Nebenwirkungen und ist damit eine der erfolgreichstenTherapien zur Senkung des Übergangs in eine erste psychotische Episode [10]. Antipsychotika haben mehr Nebenwirkungen, und die Wirkung ist fraglich. Unser systematisches Review zur frontalen Volumenminderung durch AP wird unvollständig zitiert [1], denn dort werden durchaus Studien ausgewertet, welche die funktionelle Relevanz der frontalen Volumenminderungen vor allem für die Neurokognition ermitteln. In 5 der 10 ausgewerteten Studien wurde dies erhoben. In 4 dieser Studien zeigte sich eine Korrelation zwischen der Abnahme der frontalen Volumina und einer Verschlechterung der Neurokognition in unterschiedlichen Tests. Die mittlerweile kaum mehr angezweifelte Volumenreduktion durch eine Gabe von AP wird von den Autoren als funktionell unbedeutend oder sogar positiv eingeschätzt. Dafür wird eine Querschnittsstudie von Lesh et al. [9] zitiert, in der 23 antipsychotisch über 99 Tage behandelte Patienten im Vergleich mit 22 unbehandelten Patienten in lediglich einem von 4 kognitiven Untertests besser abschnitten. Schlussfolgerungen wie diejenigen einer „verbesserte[n] Kognition“ unter Medikation sind bei derart kleiner Fallzahl, geringen Effektstärken und Anwendung nur eines Paradigmas unzulässig. Die Studie von Andreasen et al. [4] wurde mit dem Befund zitiert, dass die DauerpsychotischerSymptomemiteiner weitaus höheren Volumenreduktion der grauen Substanz vergesellschaftet sei als die Dauer unter AP. Kürzere Ruckfälle, wie bei den meisten Patienten, scheinen sich jedoch nicht hirnvolumenmindernd auszuwirken, denn über den 7-jährigen Untersuchungszeitraum wurde kein signifikanter Einfluss der Anzahl der Rückfallepisoden festgestellt. Erst bei längeren Rückfallphasenwar bei einer Untergruppe eine Volumenminderung feststellbar. Diese Volumenminderung unter AP wurde dabei für eine durchschnittliche Behandlung mit 4mg HaloperidolÄquivalenten über ein Jahr berechnet. Dies stellt jedoch eine Abweichung von den Angaben der Vorpublikation [7] dar, in der die Dosierungen im Untersuchungszeitraum kontinuierlich von initial 4,5mg auf durchschnittlich 9,6mg Haloperidol-Äquivalente nach 7 Jahren anstiegen. Unter hohen Dosierungen wären die Volumenreduktionen daher deutlich höher ausgefallen. Lambert und Correll führen ebenfalls aus, dass die Dauer der unbehandelten psychotischen Symptome mit einer Reduktion kognitiver Leistung einhergehe. In einem Review von Perkins et al. [11] findet sich ein solcher Zusammenhang jedoch nur in 2 von 8 identifizierten Studien. Ebenso existiert auch nur minimale Evidenz für hirnstrukturelle Veränderungen durch unbehandelte Psychosen [3]. Es bleibt zu betonen, dass eine un-

Zusammenfassung In dieser Übersicht werden die Ergebnisse longitudinaler Studien zur frontalen Hirnvolumenminderung bei Menschen mit einer Erkrankung aus dem Spektrum schizophrener Psychosen dargestellt und zur Behandlung mit Antipsychotika in Beziehung gesetzt. Nach einer systematischen Literaturrecherche wurden alle Studien ausgewertet, in denen an einer größeren Population Ergebnisse bildgebender Diagnostik zur Veränderung der Hirnstruktur im Langzeitverlauf mit Daten zur antipsychotischen Behandlung und zur Schwere der Erkrankung korreliert wurden. Die Ergebnisse zeigen, dass es eine Evidenz für eine Volumenminderung grauer und weißer Substanz des Frontalhirns gibt, die sich nicht alleine durch die Erkrankung selbst und ihre Krankheitsschwere erklären lässt, sondern mit hoher Wahrscheinlichkeit auch Ausdruck einer langfristigen Antipsychotikawirkung auf das Gehirn ist. Ob sog. „Second-generation“-Antipsychotika hier einen mittel- bis längerfristigen Vorteil gegenüber „First-gene...

Nach einem kurzen Uberblick uber die neusten Forschungsergebnisse zu Genetik und Neurobiologie der Schizophrenie werden Entwicklungs- und Umweltfaktoren aufgefuhrt, die das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, erhohen. Als besonders bedeutsam haben sich unter ihnen die »sozialen« Stressoren Traumatisierung, Urbanizitat, Ablehnung und soziale Notlage erwiesen. Die Kombination von genetischem und Umweltrisiko wurde in aufwandigen Adoptions- und High- Risk-Studien untersucht, die hier ebenfalls zusammenfassend dargestellt werden. Schlussfolgernd wird gefordert, praventive und therapeutische Ansatze vor allem im Abbau des sozialen Stresses und in der Unterstutzung der Familien zu suchen. Hierfur muss eine neue, nicht stigmatisierende Kooperation mit den Familien gesucht werden. Aber auch die gemeinschaftliche und gesellschaftliche Verantwortung fur junge Menschen mit Psychose-Risiko muss verstarkt wahrgenommen werden. Die Verengung der Forschungsperspektive auf die Neurowissensc...

ZusammenfassungIm Beitrag stellen die Autoren das Konzept der bedürfnisangepassten Behandlung und des Offenen Dialoges vor. Hierbei handelt es sich um innovative therapeutische Behandlungskonzepte, die ab den 1980er Jahren in Finnland zunächst für Menschen mit psychotischem Erleben entwickelt wurden und später auch in mehreren nordeuropäischen Ländern in vielen Regionen des öffentlichen psychiatrischen Regelversorgungssystems eingeführt wurden. Mittlerweile wird dieser Ansatz auch bei weiteren Gruppen von Patient_innen erfolgreich angewendet und hat sich weiter regional weltweit verbreitet.Bei Erstbehandlungen und Krisen steht die Frühintervention durch Netzwerkgespräche im Vordergrund. Dabei fokussieren die Netzwerkgespräche auf die Förderung von Dialogen indem jede(r) gehört wird, damit neue psychologische Bedeutungen von Symptomen und eine gemeinsame Erfahrung dieses Prozesses entstehen können. Die Netzwerkmitglieder helfen, damit ein vielstimmiges Bild der Vorgeschichte und wich...

An der Psychiatrischen Klinik in Lüneburg wird seit 2014 vermehrt nach dem Prinzip des Offenen Dialogs gearbeitet. Diese Arbeit erfolgt vor allem im häuslichen Umfeld der Patienten, aber auch stationsintegrierend. Welche Vorteile und Herausforderungen dieses Vorgehen für die Genesungsbegleitung und Pflege mit sich bringt, wird nachfolgend beschrieben.

Der Ansatz des Offenen Dialogs sieht die sofortige Hilfe in schweren psychischen Krisen und den regelhaften Einbezug aller wichtigen Bezugspersonen von Beginn an vor und lässt sich daher auch in das Feld der systemischen Therapieformen einordnen. Zudem bezieht sich der Offene Dialog auf grundlegende psychotherapeutische Prinzipien, die einen sinnstiftenden und gemeinsamen Prozess des allmählichen Verstehens ins Zentrum stellen, wodurch der Einsatz von Medikamenten häufig überflüssig oder verkürzt wird. Nach welchen Prinzipien das Arbeiten des Offenen Dialogs organisiert wird und wie er in Deutschland umgesetzt wird, lesen Sie in unserem CNE Schwerpunkt.

ZusammenfassungDie Besorgnisse und Empfehlungen der „Abschließenden Bemerkungen“ der UN ü̈ber den ersten Staatenbericht Deutschlands werden durch aktuelle Daten der Gesundheitsberichtserstattung konkretisiert. Ihre „Empfehlungen“ werden durch evidenzbasierte Versorgungsmodelle konkretisiert sowie durch weitere Inhalte aus dem Bericht des Sonderberichterstatter von 2017 als Visionen für die deutsche psychiatrische Versorgung ergänzt und so der Weg einer von der Wahrung der Menschenrechte und sozialer Inklusion bestimmten Psychiatrie aufgezeigt. Dabei stehen die Vermeidung von Zwang durch traumainformierte Behandlung und der Aufbau komplexer ambulanter Behandlungsstrukturen durch die Modelle des Offenen Dialogs und den Recovery-Ansatzes im Mittelpunkt eines Paradigmenwechsels. Das Bewusstsein, dass auch in der Psychiatrie von heute fortgesetzt vor allem durch mangelhafte Strukturen Menschenrechtsverletzungen begangen werden, die vermeidbar wären, sollte zur Entschiedenheit zu den erfo...