Pediatria (So Paulo) 2005;27(1):4860

Seletividade alimentar Kachani AT, et al

Reviso e Ensaio Review and Essay Revisin y Ensaio

Seletividade alimentar da criana

Selective nourishment of the child Selectividad alimentar de los nios
Adriana Trejger Kachani1, Camila Leonel Mendes de Abreu2, Sara Bordin Honorato Lisboa3, Mauro Fisberg4
Grupo de Estudos em Nutrio e Atividade Fsica (GENAF) da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia.

Resumo
Objetivo: elaborar um ensaio sobre a seletividade alimentar da criana- conceito, avaliao e conduta. Fontes pesquisadas: banco de dados eletrnico MEDLINE e SCIELO, utilizando os termos seletividade alimentar, picky eating e anorexia infantil. Sntese dos dados: a seletividade da criana definida pela trade recusa alimentar, pouco apetite e desinteresse pelo alimento. O diagnstico impreciso por depender de refernciais subjetivos. A avaliao peditrica abrange as repercusses sobre o estado nutricional, o crescimento e desenvolvimento. A composio e hbitos alimentares podem ter uma avaliao objetiva, a partir de inquritos alimentares e tabelas de composio dos alimentos. O quadro tem um forte componente emcional e/ou situacional, que deve nortear o tratamento. A utilizao de orexgenos e suplementos vitamnicos opcional e transitria. Concluses: nos casos de seletividade alimentar a avaliao mdica pode ser complementada pela da nutricionista, no sentido de avaliar as condies de sade e da alimentao. Isto possibilita individualizar cada caso, respeitando o paladar da criana, e recomendar alimentos e suplementos eventualmente ausentes da dieta. A recomendao de tcnicas de terapia nutricional comportamentais deve prevalecer sobre a utilizao de medicamentos para recuperar o apetite da criana. Descritores: Transtornos da alimentao. Estado nutricional. Terapia nutricional. Terapia cognitiva. Criana.

Abstract
Objective: to elaborate an assay of selective eating by children - concept, evaluation and management. Data Sources: MEDLINE and SCIELO databases using the terms selective eating, picky eating and childhood anorexia. Data Synthesis: selectivity in the child is defined by the triad of food refusal, diminished appetite and disinterest in food. The diagnosis is imprecise as it depends on subjective parameters. The pediatric evaluation covers the repercussions on nutritional state, growth and development. The composition and eating habits can be evaluated on an objective basis using alimentary records and food composition tables. The picture has a strong emotional and or environmental component which should guide the treatment. The use of orexigens and vitamin supplements is optional and should be transitory. Conclusions: in cases of selective eating the medical evaluation may be complemented by a nutritionist, in the sense of evaluating the health and eating conditions. This enables each case to be considered on an individual basis, while respecting the taste preference of the child and recommending foods and supplements that may be lacking in his diet. It is recommended that behavioral nutritional therapy techniques should prevail over the use of medications to recover the childs appetite. Keywords: Eating disorders. Nutritional status. Nutrition therapy. Cognitive therapy. Child.
Nutricionista. Estagiria da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia, membro do GENAF Nutricionista especialista em adolescncia. Membro da equipe multidisciplinar da Universidade Federal de So Paulo, membro do GENAF 3 Nutricionista. Supervisora do servio de alimentao do Instituto de Pesquisas Tecnolgicas do Estado de So Paulo SA, membro do GENAF 4 Professor adjunto. Chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da UNIFESP, coordenador do Centro de Pesquisas Aplicadas Sade da Universidade So Marcos, diretor da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia, coordenador do GENAF
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Resumen
Objetivo: elaborar un ensayo sobre la selectividad alimentar de los nios - concepto, evaluacin y conducta. Fuentes pesquisadas: banco de datos electrnicos MEDLINE y SCIELO, utilizando los trminos selectividad alimentar, picky eating y anorexia infantil. Sntesis de los datos: la selectividad de los nios es definida por el tro: recusa alimentar, poco apetito y desinters por el alimento. El diagnstico no es seguro porque depende de referenciales subjetivos. La evaluacin peditrica abarca las repercusiones sobre el estado nutricional, el crecimiento y el desarrollo. La composicin y hbitos alimentares pueden tener una evaluacin objetiva, a partir de encuestas alimentares y tablas de composicin de los alimentos. El cuadro tiene un componente emocional y/o situacional fuerte, que debe dirigir el tratamiento. La utilizacin de orexigenos y suplementos vitamnicos es opcional y transitoria. Conclusiones: en los casos de selectividad alimentar la evaluacin mdica puede ser complementada por la nutricionista, en el sentido de evaluar las condiciones de salud y de alimentacin. Esto posibilita individualizar cada caso, respetando el paladar de los nios y recomendar alimentos y suplementos eventualmente ausentes de la dieta. La recomendacin de tcnicas de terapia nutricional y de comportamiento debe prevalecer sobre la utilizacin de medicamentos para recuperar el apetito de los nios. Palabras- clave: Transtornos de la conducta alimentaria. Estado nutricional. Terapia cognitiva. Nio.

Introduo
A frase - Doutor, meu filho no come queixa escutada freqentemente por pediatras na prtica clnica1-3. Pode constituir o questionamento principal da consulta, ou destacar-se vivamente durante o interrogatrio das condies habituais de vida, feito pelo mdico. Dados norte-americanos mostram que 10 a 25% das crianas tm algum transtorno alimentar4. Este ndice pode atingir cerca de 80%, quando analisada a rejeio alimentar mediante comportamento aprendido4-6. Um dos mais freqentes distrbios alimentares a seletividade alimentar, que no alcanou, ainda, uniformizao de conceito nos colegiados mdicos e de nutricionistas. So reconhecidas suas principais caractersticas clnicas, na trade de recusa alimentar, pouco apetite e desinteresse pelo alimento7-12. Os autores, com interesse e prtica na rea da alimentao infanto-juvenil, desenvolveram o presente ensaio com o objetivo de conceituar a seletividade alimentar da criana, caracterizar a criana seletiva e sua famlia, estabelecer um roteiro de avaliao e propor medidas teraputicas para o problema. Fontes Pesquisadas O presente ensaio foi baseado em livros clssicos de pediatria e artigos pesquisados nas bases de dados eletrnicas MEDLINE e SCIELO, utilizando para busca os termos picky eating,seletividade alimentar e anorexia infantil. Foi dada preferncia aos estudos publicados nos ltimos 5 anos, no descartando os mais antigos, com relevncia para o tema. Conceito Para conceituar e compreender adequadamente a seletividade alimentar necessrio reconhecer outros distrbios alimentares, com os quais pode assemelharse. O conceito e as principais caractersticas dos distrbios relacionados alimentao da criana so sumarizados a seguir. A anorexia fisiolgica, como evidenciado pela denominao, no um distrbio verdadeiro, porm por vezes relatado como tal pelos responsveis. Instalase na maior parte das vezes entre 6 e 12 meses de
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idade, acentuando-se ao final do 1 ano de vida; pode durar cerca de 4 a 5 anos. Neste perodo, a criana apresenta uma diminuio do apetite, devido desacelerao no seu crescimento. Alm disso, o interesse pelo alimento substitudo pela enormidade de estmulos e descobertas que a criana faz no meio ambiente. Nesta situao, a reduo do apetite global, a queixa no tem desencadeante e incio bem determinados, no h outros dados referentes a distrbios psquicos da criana, da me, do vnculo entre me e filho, ou de

problemas sociais relevantes. A criana no apresenta alterao do estado nutricional2,13. A anorexia infantil ou anorexia verdadeira caracteriza a criana que no consome, espontaneamente, uma quantidade de alimentos suficiente para o adequado crescimento e desenvolvimento. As condies desfavorveis aceitao alimentar podem ser de origem orgnica ou comportamental14-17. As principais causas da anorexia verdadeira esto contidas na Tabela 1.

Tabela 1 - Etiologia da anorexia infantil ou verdadeira

Causas Orgnicas Infeces (especialmente problemas respiratrios) Desordens na motilidade intestinal (vmitos, diarria, refluxo e intolerncia e alergias) Parasitoses intestinais Transtornos do sistema nervoso central Transtornos metablicos congnitos Carncias vitamnicas e/ou deficincias minerais Desnutrio Causas Comportamentais/ Psquicas Distrbios da dinmica familiar (alterao no vnculo me-filho, tenso familiar, dificuldade dos pais em estabelecer limites, mudanas na rotina, separao dos pais, falecimento na famlia, nascimento de um irmo) Distrbios emocionais da criana (problemas de ajustamento, negativismo, busca de ateno, satisfao de desejos) Desmame e/ou introduo alimentar inadequados Falta de conhecimento dos pais a respeito do desenvolvimento do comportamento alimentar da criana Condies ambientais fsicas desagradveis Desacerto entre horrios de sono e/ou escolares e horrio de alimentao Causas Dietticas Monotonia alimentar Papas liquidificadas Peculiaridades desagradveis quanto ao sabor, aparncia, ao odor e temperatura

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A falsa anorexia caracteriza a situao na qual a criana come pouco na opinio dos familiares, porm apresenta crescimento dentro do considerado normal e esperado11,18. O quadro sobrepe-se ao da anorexia fisiolgica, exceto pelo posicionamento dos pais ou responsveis. A pseudo-anorexia fica caracterizada frente recusa alimentar determinada por dificuldade de mastigao e/ou deglutio, presena de aftas, fissura palatina, estomatite, dores dentrias ou outras condies que provoquem dor e sofrimento14-17. A anorexia seletiva ou seletividade alimentar caracteriza a criana que apresenta recusa total ou parcial a determinado(s) tipo(s) de alimento(s)8. No seu extremo o quadro bastante caracterstico, porm, a existncia de paladar e de preferncias alimentares entre as crianas saudveis, torna o quadro algo impreciso. Uma ampla maioria das crianas descrita pelos pais e responsveis como seletivos, apesar de no apresentarem prejuzo ao estado nutricional, nos horrios e prticas alimentares. Os alimentos mais rejeitados so verduras, legumes e frutas. Os autores do presente ensaio avaliam a seletividade alimentar e a criana seletiva sob a tica da me, que determina a queixa inicial e demanda por solues. a partir desta observadora privilegiada do consumo alimentar que fica registrada a queixa da ingesto restrita a alguns alimentos, e da pouca/ausncia de disposio para experimentar novidades. Ou seja, considerou-se como criana seletiva a que apresenta oscilaes na preferncia e aceitao dos alimentos, principalmente no que se refere a resistncia em experimentar novos tipos e preparaes, causando preocupao aos pais e responsveis, apesar do bom estado de sade e nutricional. A seletividade somente preocupante para o clnico quando envolve um grande nmero de alimentos e, consequentemente, um grande nmero de nutrientes em quantidade suficiente para determinar possveis patologias. J para a me, toda e qualquer seletividade que implique na pouca aceitao de alimentos que ela considere essencial extremamente preocupante. Algumas vezes distrbios alimentares so confundidos com distrbios de crescimento. Para os familiares, problemas de desenvolvimento reais ou imaginrios seriam decorrentes de distrbios alimentares, mesmo quando no h alteraes qualitativas e quantitativas. Uma vez que os distrbios

alimentares so estabelecidos essencialmente a partir das observaes dos responsveis, esta diferenciao deve ser estabelecida. A criana que no cresce ou que no ganha peso adequadamente - failure to thrive da literatura internacional, geralmente tem idade abaixo dos 3 anos de idade19, e: a) carncia scio-econmica grave associada a condies emocionais e alimentares desfavorveis ao bem estar da criana; ou b) uma doena orgnica. Nas duas circunstncias os distrbios alimentares so secundrios14, 20, 21. As definies acima traduzem parte da dificuldade em distinguir as crianas seletivas das anorticas verdadeiras e, at, das variaes da normalidade.

O que uma alimentao desejvel? O que normal? O conceito de sabedoria do corpo ( wisdom of the body), foi criado pela Dra. Clara Davis, que experimentou oferecer uma dieta variada s crianas18. Observou que estas eram capazes de escolher sua prpria comida de forma equilibrada, mesmo que o apetite variasse de dia para dia e de refeio para refeio. A autora concluiu que os alimentos podem ser agrupados, podendo ser substitudos por outros do mesmo grupo energticos, construtores e reguladores, sem haver dficit nutricional, ou falhas do crescimento e/ou desenvolvimento12. Este conceito vlido para os macronutrientes - carboidratos, lipdios e protenas; assim como para os micronutrientes vitaminas e sais minerais. Posteriormente, foram mais conhecidas as extensas necessidades nutricionais para diferentes vitaminas e minerais, o que tornou mais difcil a aceitao da sabedoria corporal. No est definida a existncia de apetite especfico para alguns oligoelementos e vitaminas. Existe, no entanto, relao entre o apetite e nveis de alguns elementos, como o zinco, ferro e cobre. Estudos posteriores ampliaram a noo de alimentao desejvel/normal22-23. considerado inadequado o consumo alimentar das crianas baseado em alimentos muito calricos, ricos em gorduras saturadas e hidrogenadas (ismeros trans), como salgadinhos, bolachas recheadas, doces, balas e refrigerantes. Pois a utilizao exagerada destes alimentos pobres em vitaminas e minerais tende a gerar estados carenciais, com impacto possvel para o crescimento e desen51

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volvimento23. Adicionalmente, o consumo elevado de gordura saturada ou hidrogenada (trans) aumenta o risco de dislipidemias e doena cardiovascular.

A dificuldade em responder questo da adequao da alimentao faz com que mes e outros responsveis determinem que normal seja uma alimentao muito variada, que contenha todos os grupos alimentares - cereais, leguminosas, hortalias, frutas, leite, carnes e ovos, acares e gorduras - em pores adequadas e distribudas em cinco ou seis refeies dirias. Porm, apenas a minoria das crianas o faz. Frente a esta situao, o correto seria estimar a ingesto dos diversos nutrientes individualmente, de cada criana. A quantificao responderia dvida materna quanto adequao, e talvez, encerrasse muitas das queixas. Por outro lado permitiria determinar as deficincias da alimentao e propor solues. O ambiente da seletividade alimentar O perfil familiar A participao da me no processo da alimentao de fundamental importncia, embora as aes de outros familiares - pais e avs, tenham repercusses igualmente importantes para a criana. Mes com histrico de depresso e transtornos alimentares e pais exigentes tendem a apresentar filhos com maior risco de padres alimentares inadequados24,25. freqente que mes inseguras procurem um profissional da sade apresentando-se mobilizadas pela angstia de no saber o que fazer para alimentar o filho26-28 . Outras vezes, pais autoritrios - que controlam horrios, quantidades e qualidade das refeies, induzem-nos a uma relao de dependncia, com dificuldade em experimentar novos desafios e, entre eles, experimentar novos alimentos5,11,29. Famlias desestruturadas tendem a apresentar crianas seletivas com maior frequncia3. As queixas relativas seletividade geralmente especificam que ocorre uma recusa de determinados tipos de alimentos - meu filho come apenas alguns alimentos ou no gosta de provar nada diferente. Simultaneamente, so manifestas preocupaes sobre o impacto na sade - H alguma coisa de errado com ele? ou Ser que isto no causar nenhum dano a sade?. Por fim, aparecem as indagaes relativas ao papel da me e da educao da criana - Ser que no sei educar ou impor limites?. Na maioria
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das vezes, a problemtica est na maneira como os responsveis interpretam a rejeio a novos alimentos, visto que a alimentao est atrelada questo da sobrevivncia. E os pais, acreditando que a sade das crianas seja mais vulnervel, tendem a desenvolver grande angstia e conflitos30. Em conjunto, as queixas mostram sentimentos maternos de perda de controle, estresse, incompetncia, culpa e frustrao, pois a criana quem acaba decidindo o que ela come, e no os responsveis4,5,27. O problema muito freqente. Um estudo sobre a percepo e ao dos pais quanto ao comportamento alimentar dos filhos mostrou que 45% desejavam mudar o hbito alimentar da sua criana, e para isto 51% tinham oferecido recompensas e 69% persuaso, na tentativa de incentivar o aumento da ingesto alimentar28. Tambm, com a ansiedade materna para que a criana se alimente, muitas vezes so oferecidos alimentos substitutos de baixo valor nutritivo. A criana, rapidamente associa que, se no comer, obter o que deseja. A violncia contra o menor, com surras e outros agravos, pode ser o passo seguinte aps tentativas de persuaso. O perfil da criana A criana seletiva manifesta a trade: recusa alimentar, pouco apetite (relatado) e desinteresse pelo alimento, caractersticas constatadas em um estudo sueco com 240 escolares. De modo geral, passa a desgostar da alimentao. Pode ocorrer tanto em crianas saudveis quanto naquelas com necessidades especiais, como o caso das crianas prematuras, com problemas neurolgicos, ou outras doenas6,5,18. So afetadas crianas de todos os nveis socioeconmicos, culturais, e etnias; contudo este comportamento mais comum nos hiperativos31-32. O incio da seletividade alimentar costuma coincidir com o perodo de introduo aos slidos, prximo dos 8-10 meses de idade, por vezes introduo da sopa, aos 5-6 meses. Isto ocorre pela relutncia da criana em consumir novos alimentos primeira oferta, a neofobia7,8. Pode ser, e muitas vezes , apenas transitria, correspondendo fase de adaptao a novos alimentos ou de reao frente a pequenas infeces de vias areas superiores. Constitui um fato comum, tpico do desenvolvimento normal da criana, at como expresso de reao ao ambiente domstico 1,2. Porm, nas condies familiares e ambientais desfavorveis o quadro acentua-se3.

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Na fase inicial da seletividade, a criana geralmente trazida para avaliao mdica para solucionar o problema, pois os pais tm a noo de que filhos que no comem adequadamente podem ter ou apresentar um problema de sade. Caso no haja uma adequada orientao, a criana, progressivamente, estabelece uma lista de alimentos permitidos e de outros banidos de sua alimentao. A respeito do comportamento alimentar seletivo, verificou-se que as crianas com esta caracterstica apresentam um consumo limitado de alimentos4,11. A dieta dos seletivos geralmente est baseada em carboidratos e produtos lcteos5. Alguns pais costumam relatar a recusa alimentar, com uso de grandes quantidades de leite. Outras crianas s aceitam a alimentao sob a forma de papas e purs, mesmo em fase escolar4. Esta especificao de tcnica faz com que muitos seletivos s aceitem a alimentao com uma determinada tcnica de preparo e apresentao; por vezes, s comem em um tipo de prato e sem misturar as diferentes preparaes25, assim como consomem apenas uma determinada marca, reconhecida pelo rtulo5. O apetite e durao das refeies de crianas seletivas tambm tm sido objeto de estudos. Enquanto 33% das crianas no esto com fome no momento da refeio, em funo da organizao de sua rotina diria, entre as crianas seletivas este ndice sobe para 52%6. Quanto ao tempo de refeio, os seletivos demoram mais para se alimentar - 23,3 minutos, do que os no seletivos -19,7 minutos31. Quanto ao consumo alimentar dos seletivos, que geralmente relatado como pequeno, isto nem sempre corresponde realidade, como observado em estudo realizado na Universidade do Tennesse (EUA)24. Crianas de 24 a 36 meses de idade tinham ingesto energtica mdia diria semelhante - 1472 Kcal (no seletivos) e 1468 (seletivos). No havia diferena de peso e estatura entre os dois grupos de pacientes, assim como da velocidade de crescimento, apesar das mes das crianas seletivas acharem que seus filhos tinham algum comprometimento da sade24. Foi interessante a constatao de que ambos os grupos apresentaram inadequao quanto ao consumo de clcio, zinco, vitaminas D e E. De modo geral, o que se observa entre os seletivos, no h enfermidade orgnica evidente, os pacientes no apresentam mais problemas de sade do que os outros, nem so mais magros que os demais9,10.

Causas da seletividade alimentar As razes desse comportamento so bastante complexas, devido s interaes de caractersticas familiares e de contextos sociais, alm do fato de que segundo a faixa etria, pode-se ter uma causa preponderante para o quadro. Estudo recente sobre o aspecto psicolgico da queixa materna meu filho no come revela que impossvel apontar por onde comeam as dificuldades em termos causais: se nos sentimentos da me ou no comportamento da criana26. Deve-se levar em considerao que no segundo ano de vida, com maior maturidade muscular, a criana anda com mais desenvoltura e passa a explorar o seu espao, antes fora de seu alcance, para conhec-lo. Apesar de ser uma queixa freqente de mes de pr-escolares5,30, a seletividade um comportamento tpico da criana que comea a andar24. Sabe-se que o desenvolvimento infantil est relacionado ao aumento do grau de autonomia e o processo de socializao; desta forma, a alimentao, que at ento era a principal fonte de prazer, passa a um plano secundrio11, 24, 29. Avaliao da criana Avaliao mdica Ao receber a queixa de que a criana no come o pediatra deve avaliar o estado nutricional, a velocidade de crescimento e a presena de doena. Isto tem partida com um histrico cuidadoso, que deve detalhar alteraes de sade, de hbitos, alimentares ou no, alm de uma apreciao das condies socioeconmicas e da composio da famlia. So relevantes as condies habitacionais assim como a estruturao dos cuidados e hbitos em relao criana. O exame fsico deve verificar a presena de sinais de doena e de qualquer alterao nutricional. Permite inteirar-se com a criana, verificando distrbios de comportamento mais destacados. H grande importncia em avaliar a relao da famlia com a criana por intermdio da alimentao, a fim de se levantar dados sobre o contexto em que a seletividade est inserida. A seletividade pode ser a nica manifestao de protesto e oposio de uma criana frente a pais com posturas educacionais inap ropriadas22.Considerando todos esses aspectos, tais problemas podem ser minimizados, se o profissional ficar atento ao processo de estabelecimento do vnculo
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pais/filho/alimentao3. Na abordagem da questo da seletividade na infncia, os principais aspectos a serem considerados so os motivos que levam a criana a este comportamento8,33. Buscar e entender a causa do porqu a criana escolhe o que quer comer e no simplesmente a rotular como birrenta, teimosa e seletiva, o primeiro passo para se propor uma conduta mais adequada. H, muitas vezes, uma inadequada reduo do caso pelo pediatra, determinada pela urgncia em atender muitos pacientes. Prescrevem-se estimulantes de apetite e/ou informa-se famlia que a criana no tem nada, ou ainda, assim mesmo. preciso serenidade e pacincia, porque a seletividade um aspecto persistente, e exige o desenvolvimento de confiana no profissional pelos pais, avs, e, muitas vezes, pela criana. Deve haver, inicialmente, o intuito de excluir as causas orgnicas, pesquisando doenas por vezes ocultas, como infeces crnicas de vias areas, urinrias, pequenas anemias, verminose, carncias vitamnicas, etc. A investigao inicial, portanto, no dever ser extensiva, o que pode alarmar ainda mais os pais. Exames especficos s devero ser solicitados quando houver uma indicao clinica6,11. O acompanhamento do quadro de seletividade um aspecto fundamental para a soluo. Permite observar um episdio transitrio, dando tranquilidade famlia no perodo, assim como diferenciar a seletividade de outros distrbios alimentares, inclusive da anorexia verdadeira. Isto exige pacincia e empenho em vrias consultas. O atendimento repetido da criana, com a verificao do estado nutricional e do restante das condies fsicas, demonstra aos pais que, apesar da recusa alimentar, esta suficiente para garantir a higidez. A tcnica de mensurar peso e estatura e avaliar o comportamento da curva de crescimento em funo da idade, um recurso muito til, pois tranqiliza os responsveis, mostrando que a criana est evoluindo dentro do esperado para a idade, apesar dos hbitos alimentares4. Avaliao da nutricionista A grande dvida que pediatras e familiares tm em relao adequao alimentar pode ser dirimida pela quantificao alimentar, realizvel pela nutricionista. Desta forma, a seletividade alimentar poderia ser estabelecida para o hbito alimentar que envolvesse alterao corprea presente, ou em risco de ocorrer, por insuficincia de ingesto frente s necessidades nutricionais estabelecidas.
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Isto possibilita compatibilizar e respeitar o paladar de cada criana, sem descuidar-se das necessidades energtica e nutricional. Eventualmente, pode haver o respeito ao paladar individual com suplementao de alguns alimentos ou produtos farmacuticos. A individualizao pode ser suficiente para diminuir a ansiedade da famlia, que desejaria ver a criana ingerindo todos os alimentos. Porm, enquanto o estudo nutricional de cada paciente seletivo no realizado, opta-se pela prescrio de alimentao diversificada. Esta recomendao nem sempre feita, e, quando recomendada, mal aceita pela criana, o que gera mais insatisfao familiar e acirra o conflito com a criana. A nutricionista costuma iniciar seu trabalho usando inquritos dietticos, que podem fornecer informaes tanto quantitativas como qualitativas a respeito da ingesto de alimentos. Os inquritos so o primeiro estgio na avaliao de deficincias nutricionais presentes, e estabelecem o grau de risco de ocorrncia. Isto possibilita elaborar um programa de interveno monitorado. Com os dados de ingesto alimentar, pode-se predizer a adequao dos suprimentos alimentares e monitorar tendncias na utilizao dos alimentos. A utilizao sequencial dos inquritos, ao longo do tempo, permite uma anlise mais precisa e detalhada do perfil alimentar da criana seletiva, auxiliando na caracterizao da oferta e da aceitao11,34. Os inquritos podem ser qualitativos, quantitativos ou ambos. Os mais utilizados so o recordatrio 24h, registro de alimentos e frequncia de consumo. O recordatrio 24 horas um mtodo de investigao alimentar que consiste na descrio de todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior. Apesar de ser um recurso amplamente utilizado no muito acurado, tanto no estabelecimento de quantidades e pores ingeridas no dia anterior, como por avaliar um nico dia, possivelmente no representativo do consumo habitual. Para amenizar o vis metodolgico, o recordatrio 24 horas pode ser associado a fotografias e kits de medida caseira. Outros cuidados durante a coleta das informaes so: verificar a forma de preparo dos alimentos, o consumo de guloseimas (bala, pipoca, sorvete, etc) e uso de suplementos e/ou complementos alimentares e vitamnicos35. Um mtodo mais preciso de estimar a ingesto alimentar, permitindo conhecer o consumo usual, o do registro alimentar. Este mtodo consiste na anotao de todos os alimentos e bebidas, e suas respectivas

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quantidades e forma de preparo, durante um certo perodo de tempo, que varia de um dia a uma semana. Costuma-se utilizar o registro de trs dias, incluindo um dia de final de semana. A vantagem desta metodologia d-se pela possibilidade da identificao da freqncia, dos tipos de alimentos e preparaes consumidas, alm de proporcionar dados importantes quanto ao tamanho das pores, em medidas caseiras, horrio, e local de realizao das refeies24,35. Outra forma de avaliao - o questionrio de freqncia alimentar, tem como objetivo avaliar o quanto certos alimentos ou grupos de alimentos so consumidos durante um determinado perodo de tempo de consumo habitual. O questionrio apresenta uma lista de alimentos com espao correspondente para respostas, e abrange a freqncia de consumo de cada alimento ou grupo. Permite a discriminao da ingesta frequente de um determinado alimento, daqueles raramente ou nunca consumidos, possibilitando categorizar a criana segundo nvel de consumo34. Porm, a ferramenta mais utilizada na anamnese nutricional peditrica o chamado dia gstrico ou recordatrio de hbitos alimentares ao longo do dia, onde pode-se identificar a alimentao rotineira da criana. Verificar a organizao da rotina de vida da criana tambm muito importante, uma vez que a influncia do horrio escolar pode, em determinadas situaes, prejudicar a aceitao das refeies11.

conflitos oriundos das relaes intra familiares que se explicitam no mbito alimentar. Quanto utilizao de orexgenos, freqentemente, observado o pedido dos pais (e avs) para a prescrio destes estimulantes do apetite, juntamente com suplementos vitamnicos e minerais9,17,30,38,39. Este fato resulta, por parte das mes, da nsia de que seu filho coma, e do receio da desnutrio e doenas por falta de resistncia. Em relao aos medicamentos com efeito orexgeno, os princpios ativos dos mais utilizados so: GABA (cido gama aminobutrico); vitaminas do complexo B (tiamina ou vitamina B1, riboflavina ou vitamina B2, piridoxina ou vitamina B6 e cianocobalamina ou vitamina B12); cloridrato de L-lisina; buclizina (clloridrato de buclizina) e ciproheptadina (cloridrato de ciproheptadina)40-46. Estudos mostram que os medicamentos mais usados como estimulantes do apetite so os antihistamnicos (ciproheptadina e buclizina)47 , que podem promover aumento do apetite e do peso48-50. Com relao ao modo de ao destes medicamentos, possvel que estimulem o apetite ao alterar a atividade serotoninrgica no centro do apetite hipotalmico. Geralmente a indicao do uso destes compostos entre meia e uma hora antes da refeio46. O uso de orexgenos tem o seu nicho, sua utilidade no arsenal do mdico, mas a utilizao deve ser criteriosa e refletir o entendimento do fator etiolgico, e no apenas servir como um paliativo na substituio de uma adequada anamnese e diagnstico. Os estimulantes de apetite parecem ter ao em crianas com baixo apetite e seletividade, modificando as condies iniciais de acompanhamento da criana. Um estudo realizado nas principais cidades do Brasil revela que 4,3% da populao pesquisada j utilizou algum tipo de orexgeno38. Estas drogas ocupam a terceira posio entre os psicotrpicos mais citados. A eficcia dos compostos estimulantes do apetite um tema muito questionado na literatura, devido variabilidade dos resultados. Portanto, preciso avaliar para quem e em quais condies so administrados. Em casos de pouco apetite em decorrncia de estados carenciais, pode-se notar uma melhoria do apetite pouco significativa. Trata-se de um fator coadjuvante ao processo de reeducao tanto da famlia como da criana, em relao s condutas ante a alimentao39,40.
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Conduta
Conduta mdica Muitas mes e familiares vm consulta em busca de medicamentos ou orientaes dietticas curativas, porm cada caso requer orientao individualizada36,37. Idealmente, haveria uma avaliao mdica e, se possvel nutricional, descritas previamente. De modo geral, a soluo deve enfocar uma criana com seletividade alimentar, com sua lista de alimentos permitidos e de outros banidos, na ausncia de uma enfermidade orgnica evidente9,10. Antes de comear qualquer tratamento, o profissional deve estar preparado para tranqilizar a famlia, discutir sobre suas expectativas relacionadas conduta alimentar e ao processo de desenvolvimento. Isso porque muitos problemas alimentares no dizem respeito ao alimento em si, mas so decorrentes de

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Alguns questionam a utilizao de anti-histamnicos pelas crianas, pela induo ao apetite atravs da hipoglicemia. Tanto a ciproheptadina quanto a buclizina tambm podem provocar outros efeitos adversos, como sonolncia, irritabilidade, sedao, tontura e dificuldades motoras50-52. preciso salientar aos pais que estes medicamentos podem causar intoxicao aguda (em especial a ciproheptadina), que so das causas mais frequentes em servios de urgncia, especialmente em pr-escolares51. Deve-se ressaltar que tais medicamentos no esto sujeitos a controle de venda e, conseqentemente, so muitas vezes so utilizados sem a prescrio mdica ou sem controle posterior, na dependncia do grau de ansiedade dos pais36, 39. Pelos motivos acima expostos, de um modo geral, muitos profissionais so contrrios ao uso de orexgenos. BRESOLIN et al.11 afirmam que no tratamento da criana seletiva no h indicao para a prescrio de orexgenos. Isto quase um consenso no incio da avaliao e tratamento da criana seletiva. De modo geral, h vantagens no seguimento apenas, eventualmente com terapia comportamental. Independentemente da postura adotada pelo profissional, de suma importncia que qualquer medicamento deva ser prescrito exclusivamente pelo mdico que melhor conhece a criana e que vai supervisionar a utilizao. Frente a alguns casos renitentes, a postura de alguns autores mais favorvel, quanto utilizao de orexgenos47.

em virtude do desenvolvimento apresentar uma forte associao com os estmulos ambientais. Ainda assim, MARCONDES & LIMA53, recomendam que, como apoio psicolgico aos pais, possa-se prescrever de um a dois meses, como suplemento diettico, um complexo vitamnico. HASLAM4 acredita que a suplementao diminua o grau de ansiedade dos pais, favorecendo uma melhor aceitao alimentar, no pelo uso do medicamento, mas pela diminuio da cobrana paterna. Os resultados de suplementao vitamnica no demonstraram diferenas tanto no crescimento , quanto na reduo de radicais livres41, 42, mas parece ter havido melhora do desenvolvimento psicomotor43-45. Isto questionado em virtude do desenvolvimento apresentar uma forte associao com os estmulos ambientais. Conduta da nutricionista Os pais que procuram os profissionais da rea da sade esperam, de modo geral, algo alm da tranqilizao; querem sugestes prticas que facilitem seu dia a dia, e que levem seu filho a comer adequadamente, de acordo com suas expectativas. Vrias correntes de conduta nutricional foram aparecendo durante os anos. DOUGLAS5 sugere que sejam listadas as preferncias das crianas e que, semanalmente, sejam acrescentados dois novos alimentos com texturas similares ao grupo original. Para aqueles que s comem purs, a viscosidade deve ser aumentada gradualmente, reduzindo a gua ou acrescentando batata, alm de estar sempre oferecendo alimentos duros, que podem ser pegos com as mos. Outros autores sugerem que na transio para os alimentos slidos, devam-se oferecer alimentos semi-slidos, como cenoura cozida, que estimulariam a criana a experimentar alimentos mais slidos. Crianas que bebem muito leite devem ter a quantidade de alimentos semi-slidos e slidos aumentada progressivamente. Frente solicitao de leite, os pais devem oferecer um outro alimento, de que a criana goste, para que esta aprenda a diferenciar a fome da sede. Os pais devem se preparar para a resistncia de seus filhos perante essas novas atitudes. Os novos alimentos tendem a ser rejeitados, portanto a oferta deve ser repetida; pois atravs da experincia que

Outro aspecto o da indicao de suplementos vitamnicos criana seletiva. Uma investigao realizada com escolares indianos cujo padro alimentar era montono e com inadequaes de clcio, ferro, zinco, vitamina A, riboflavina, acido ascrbico e folato mostrou que tanto a suplementao medicamentosa como a fortificao alimentar favoreceram melhoria do estado geral de sade41. A criana com comportamento alimentar seletivo tem baixa aceitao de frutas e hortalias5, que sugerem a utilizao preventiva de polivitamnicos, acrescidos de minerais. Deve-se atentar que a presena de um dado nutriente na dieta no garante sua utilizao pelo organismo, sendo fundamental a biodisponibilidade dos suplementos, principalmente de ferro e zinco 46. Os resultados de suplementao vitamnica no demonstraram diferenas tanto no crescimento , quanto na reduo de radicais livres41,42, mas parece haver melhora do desenvolvimento psicomotor43-45. Isto questionado
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as crianas aprendem e desenvolvem as associaes entre as caractersticas sensoriais dos alimentos, o contexto social e as conseqncias fisiolgicas e psicolgicas de alimentar-se54. As inovaes dietticas podem aumentar a ingesto de alimentos, assim como a monotonia alimentar tende a acarretar a diminuio do apetite. Desta forma, a avaliao do cardpio habitual deve ser feita, com a sugesto de alimentos adequados idade da criana, variando sua composio, utilizando equivalentes, e realizando mudanas nas preparaes e apresentao8,55. SPOCK56 observa que uma simples mudana no tempero capaz de estimular a criana seletiva a comer outros alimentos, desejveis. Porm, h limites de paladar, e h quem saliente que nunca se deva disfarar alimentos claramente rejeitados pela criana, que deve saber o que est comendo, aprendendo a identificar texturas e sabores12. MARCONDES & LIMA53 sugerem uma abordagem diettica definida por eles mesmos como tratamento de choque: deixar que a criana escolha livremente o que lhe apetecer de uma lista, elaborada junto com os pais, com alimentos de sua preferncia. Esta lista contm, habitualmente, doces, refrigerantes, sanduches, pizzas e outras guloseimas, e que comporo um cardpio. A partir do fastio provocado pela repetio das guloseimas, a criana tende a aceitar melhor os outros alimentos, antes recusados. A corrente oposta, majoritria entre os autores, sugere que se deva evitar a oferta de guloseimas entre as refeies, mantendo-se horrios de alimentao, para que se estabelea uma disciplina alimentar, dentro dos limites definidos pela prpria famlia20,52. SPOCK56 sugere que sejam ofertados alimentos nutricionalmente equilibrados, com horrios e tcnicas adequados, que induzam a melhora da disposio e, conseqentemente, do apetite da criana. Estes preceitos de vrios autores29,55 implicam em deixar a criana comer se quiser e quanto quiser. ABREU & FISBERG12 sugerem, ainda, que a criana participe do preparo dos alimentos e da montagem do seu prato, como incentivo ao comer; adicionalmente, o seletivo pode participar da seleo e compra de alimentos.

Existem algumas linhas de conduta por vezes diversas, para a criana seletiva, porm em alguns pontos todos autores so unnimes: a famlia deve ser orientada para que o ambiente nas refeies seja descontrado, amistoso, e a atmosfera seja determinada por uma boa conversa e pelo olhar cmplice dos pais57-58. A criana no deve ser ameaada, pois quando chorosa, triste ou medrosa no consegue comer. A freqente utilizao de subterfgios, tais como brincadeiras ou aviozinho, no recomendvel, visto que estas atitudes desviam a ateno e comprometem a percepo dos alimentos. recomendvel deixar que a criana se alimente por si, manipulando os alimentos, sem se preocupar com as maneiras durante as refeies12,55,59. Em sntese, ambiente calmo e pais relaxados promovem a auto confiana da criana, que obtm o prazer natural em alimentar-se. A educao nutricional a conduta preventiva da seletividade alimentar da criana. Tem como objetivo desenvolver atitudes adequadas em relao ao alimento, considerando para tanto aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais57,58. O conhecimento sobre como e o que comer o primeiro degrau para obter um comportamento alimentar saudvel. Mesmo em casos de seletividade alimentar j estabelecida, h espao para a reeducao nutricional do binmio me/filho. O conhecimento instiga mudana, mas s obtm resultado quando as pessoas desejam mudar.

Concluses
Cada caso de seletividade alimentar tem suas peculiaridades, requer orientao individualizada, segundo as caractersticas especficas da criana, da famlia e do meio. Os mltiplos fatores determinantes da seletividade da criana tm seu impacto nutricional melhor avaliado atravs da ao do pediatra e da nutricionista. Casos graves podem demandar, tambm, uma assistncia psicolgica especializada, visto que muitos problemas alimentares so decorrentes de conflitos intra familiares que se explicitam no mbito alimentar.

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Endereo para correspondncia: Adriana Trejger Kachani Rua Alagoas, 181 apto. 111 Cep: 01242-001 So Paulo SP E-mail: drikachani@uol.com.br

Recebido para publicao: 10/12/2004 Aceito para publicao: 20/01/2005

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