Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.

2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA
DIAGNSTICO CLNICO DO ABDOME AGUDO
(Professor Felipe Rocha e Seminrios TURMA FAMENE 2007.2)
O termo abdome agudo indica qualquer distrbio no-
traumtico espontneo sbito, cuja principal manifestao
ocorre na rea abdominal, principalmente na forma de dor, e
para a qual pode ser necessria uma cirurgia em carter de
urgncia. Como existe, com frequncia, um distrbio intra-
abdominal subjacente progressivo, o retardo indevido no
diagnstico e tratamento afeta de maneira adversa o resultado.
Um abdome agudo deve ser suspeito mesmo quando o
paciente apresenta queixas brandas ou atpicas. A histria e o
exame fsico devem sugerir as provveis etiologias e orientar na
escolha dos exames diagnsticos iniciais. Alis, como veremos
ao longo deste captulo, o exame cl ni co primordial no
diagnstico dos diversos tipos de abdome agudo, ao ponto de
fazer dos demais exames, em muitos casos, meros
procedimentos complementares.
O mdico deve, ento, decidir se h exigncia de uma observao no hospital; se so necessrios exames
adicionais; se a operao precoce est indicada; ou se o tratamento no-operatrio seria o mais adequado.
TIPOS DE DOR ABDOMINAL
A dor o aspecto mais comume predominante de um abdome agudo. A cuidadosa considerao da localizao,
modalidade de estabelecimento e de progresso, e o carter da dor vo sugerir uma lista preliminar de diagnsticos
diferenciais.
As principais modalidades de dor so:
Dor visceral verdadei ra: provocada por distenso, inflamao ou isquemia, que estimula os neurnios (fibras
C) dos receptores ou por envolvimento direito (por exemplo, infiltrao maligna). A sensao centralmente
percebida, geralmente, lenta em seu estabelecimento, macia, difusamente localizada, e protrada. Diferentes
estruturas viscerais esto associadas a diferentes nveis sensoriais da coluna vertebral. Devido a isso, a tenso
aumentada da parede decorrente da distenso luminal ou a contrao vigorosa de ummsculo liso produz a dor
difusa, profundamente situada, sentida na poro mdia do epigstrio, rea periumbilical e nos flancos. A dor
visceral mais frequentemente percebida na linha mdia, por causa do suprimento sensorial e lateral para a
medula.
Dor somti ca (pari etal ): decorre devida a irritao direta do peritnio parietal, somaticamente inervado por
fibras nervosas C e A-delta, estimuladas por pus, bile, urina ou secrees gastrointestinais, e que levam a dor
mais exatamente localizada nos segmentos de T6 a L1. A dor parietal mais facilmente localizada que a dor
visceral, convencionalmente descrita como ocorrendo em um dos quadrantes abdominais ou na rea
abdominal epigstrica ou central.
Dor referi da: indicam sensaes nocivas (usualmente cutneas) percebidas em um stio distante daquele de um
estmulo primrio forte. Por exemplo, a dor decorrente da irritao subdiafragmtica por ar, lquido peritoneal,
sangue ou uma leso de massa referida ao ombro por meio do nervo mediado por C4 (frnico). A dor tambm
pode ser referida a partir de leses supra-diafragmticas como a pleurisia ou a pneumonia de lobo inferior. Ainda
h a dor biliar referida, que percebida na regio escapular direita, mas que ainda pode mimetizar uma angina
do peito, quando percebida no trax anterior ou rea do ombro esquerdo.
OBS
1
: Nas vias que levam percepo da dor visceral referida, ocorre aparticipao
de elementos componentes da cadeia de neurnios, responsvel pela sensibilidade
somtica. No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem
sinapse com neurnios secundrios, que recebem, tambm, neurnios procedentes de
zonas superficiais do corpo. Conseqentemente, a representao cerebral de
estmulos vindos das vsceras pode ser interpretadacomo procedente da superfcie, no
dermtomo correspondente ao do neurnio somtico, que se contactoucom o neurnio
secundrio, comum a ambas as procedncias. Em outras palavras, h fibras somticas
e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurnios secundrios, comuns a ambas, no
corno posterior da medula, originando percepo de dor em rea que no coincide,
exatamente, com aquela de origem dos estmulos.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
2
TIPOS DE ABDOME AGUDO
O abdome agudo , portanto, toda condio dolorosa desta parte do organismo, em geral de incio sbito e que
requer uma deciso rpida, seja ela clnica ou cirrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o mdico
no s pela frequncia com que ocorre como tambm pelas dificuldades diagnsticas que pode vir a apresentar.
O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivduo
previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessrio uma interveno cirrgica ou clnica.
O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:
Abdome agudo i nfl amatri o: a dor apresenta uma caracterstica varivel, apresentando uma progresso de
acordo com a causa. Geralmente associada a nuseas, vmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritao
peritoneal (sensibilidade dolorosa palpao, abdome contrado ou em tbua, ausncia da respirao
abdominal, etc). As principais causas so: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena
inflamatria plvica, diverticulite aguda.
Abdome agudo obstruti vo: a dor tende a ser do tipo clica e o paciente tende a apresentar um abdome
distendido. O que acontece, geralmente, uma parada de eliminao de gases e fezes. O paciente pode
apresentar ainda nuseas e vmitos. As principais causas so: aderncias (PO), neoplasia de clon, volvo de
sigmide, bolo de scaris, obstruo pilrica, hrnia encarcerada e estrangulada, bridas, corpos estranhos,
clculo biliar, intussuscepo (entrada de uma ala intestinal dentro da outra). No raio-X, as alas intestinais
apresentam-se dilatadas.
Abdome agudo perfurati vo: o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal de forte
intensidade, fazendo com que aparea o abdome em tbua. caracterizado, principalmente, pelo
pneumoperitnio e histria anterior de lcera. As principais causas so: lcera pptica, cncer gastrointestinal,
febre tifide, amebase, divertculos de clons, perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar.
Abdome agudo vascul ar (i squmi co): dor abdominal intensa relacionada com histria anterior de arteriopatias
crnicas, IAM, AVC, claudicao abdominal (dor aps a alimentao). O que acontece uma eliminao de
lquido necrtico causada por trombose arterial perifrica, embolia arterial ou trombose venosa mesentrica. As
principais causas so: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto
ovariano, infarto esplnico.
Abdome agudo hemorrgi co: tende a cursar com dor abdominal intensa, sndrome hipovolmica, sinais de
irritao peritoneal. As principais causas so: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto
hemorrgico de ovrio, rotura de bao, endometriose, necrose tumoral.
Abdome agudo gi necol gi co: referido por alguns autores como sendo uma modalidade especfica da mulher.
Contudo, o tema ainda discutido na literatura tendo em vista que suas principais causas podem ser, facilmente,
enquadradas nas demais classificaes de abdome agudo.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
3
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
Abdome agudo inflamatrio caracterizado pela dor abdominal decorrente da inflamao aguda ou crnica do
peritnio causada por agentes diversos (bacterianos, qumicos, fsicos), e/ou secundria a uma inflamao prvia de
vsceras abdominais (apendicite, pancreatite, colecistite, enterites). Neste caso, h disseminao e implantao de
clulas inflamatrias no peritnio, caracterizando o quadro. O abdome agudo inflamatrio representa a causa mais
frequente de abdome agudo.
ETIOLOGIA
Os principais agentes etiolgicos do abdome agudo inflamatrio so bactrias aerbicas e anaerbias. Contudo,
no h padro nico, mas sim, varivel conforme regio, causa, flora hospitalar e centros de cuidados intensivos. De um
modo geral, as bactrias mais comuns no que diz respeito ao rgo acometido so:
Esfago: Gram-positivas e cndida;
Estmago: Gram-positivas e cndida;
Vescula: enterococos, Gram-negativas, anaerbios e Clostridiumperfringens;
Intestino delgado: enterobactericeas;
Apndice: Gram-negativas, E.coli e anaerbios;
Clon e reto: anaerbios (Bacteroides fragilis, clostridium, cocos anaerbios) e enterobactericeas;
Ginecologia: anaerbios.
As principais causas de abdome agudo inflamatrio so: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda,
doena inflamatria plvica, diverticulite aguda. Podemos considerar a apendi ci te aguda como o prottipo deste tipo de
abdome e, sobre ela, faremos alguns comentrios quando necessrio.
QUADRO CLNICO E CARACTERSTICAS DA DOR
Consiste no quadro clnico menos dramtico, quando comparado a outras causas de abdome agudo.
caracterizado por uma dor branda e contnua, que se torna intensamente centralizada em uma rea bem definida dentro
de 1 ou 2 horas. Esta modalidade de incio mais tpica de colecistite aguda e pancreatite aguda.
A dor do abdome aguda inflamatrio caracterizada por:
Modo de apareci mento e curso. A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser auto-limitada, enquanto, em
outras doenas, pode ter carter progressivo. Considera-se, como uma regra geral, que para a maioria dos
pacientes, as dores abdominais fortes, que se apresentam em pessoas que antes estavam bem, com durao
de at seis horas, so sugestivas de que o caso exigir tratamento cirrgico.
Local i zao i ni ci al , mudana de l ocal e i rradi ao. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana
ou em suas imediaes, e estar localizada tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a leso
no tubo digestivo e em outras vsceras abdominais.
o Na rea A da figura 3, correspondente ao epigstrio e imediaes, costumam localizar-se as dores da
lceras gstrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistites e pancreatites, das obstrues
intestinais altas, da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrnicos, das hepatites agudas e at de
afeces supradiafragmticas, como pneumonias, angina e infarto do miocrdio.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
4
o Na rea B da figura 3, correspondente ao mesogstrio e adjacncias, localizam-se as dores de afeces
agudas do intestino delgado (infeces, obstruo, isquemia, distenso), da apendicite (fase inicial) e da
pancreatite aguda.
o Na rea C da figura 3, correspondendo ao hipogstrio e zonas limtrofes, e em todo o baixo ventre,
situam-se as dores do intestino grosso (obstruo, isquemia, distenso, diverticulite, apendicite), de
doenas ginecolgicas (salpingite, gravidez ectpica, afeces dos ovrios) e urolgicas (cistites).
o Quando o peritnio parietal atingido por um processo inflamatrio ou irritativo agudo, a dor abdominal
tende a migrar e localizar-se na regio correspondente da leso e ter irradiaes mais ou menos
caractersticas (figura 4).
Intensi dade e ti po. As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas afeces agudas de carter
inflamatrio, isqumico ou obstrutivo. Entretanto, uma condio estritamente funcional, como o espasmo de uma
vscera oca, pode produzir dor de forte intensidade. A dor em pontada ou em facada apresenta-se em
processos inflamatrios , que envolvem o peritnio.
Fatores agravantes e fatores que al i vi am. So, principalmente, relacionados a posies que o doente assume.
Pacientes com peritonite movem-se o mnimo possvel, e a deambulao e a trepidao (por exemplo, no
automvel, ao ser transportado ao hospital) pioram a dor. Nas afeces inflamatrias do retroperitnio, como nas
pancreatites, o paciente tende a fletir o tronco em relao aos membros inferiores ou pr-se em posio de
ccoras.
Si nai s e si ntomas associ ados. A febre baixa e constante comum nas condies inflamatrias. A
desorientao e letargia extrema, combinada a uma febre muito alta (maior que 39C), ou a febre oscilante ou
com calafrios, significa o choque sptico eminente. Esta mais frequente decorrente da peritonite avanada,
colangite aguda e pielonefrite.
Os sinais sistmicos acompanhantes (taquicardia, taquipnia, sudorese, choque) logo suplantam os distrbios abdominais, e
ressaltam a necessidade de reanimao e laparotomia imediata. Isso pois a sudorese, palidez, bradicardia, hipotenso arterial,
nuseas e vmitos so sinais de que a dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo colocando-se parte os componentes
psquicos que estejam interferindo no quadro clnico.
Alm destes sintomas que sugerem gravidade, outros inespecficos podem acompanhar a dor abdominal. Entre eles,
destacam-se: anorexia, nusea e vmito, constipao e diarria. Estes no possuem valor diagnstico.
DIAGNSTICO
A hi stri a e o exame cl ni co fornecem o diagnstico em mais de 90% dos casos de abdome agudo na mulher e
em aproximadamente 98% dos casos no homem (os dois sexos somam cerca de 89% dos casos). Contudo, podemos
lanar mo de exames laboratoriais e radiolgicos complementares para o diagnstico de muitas condies cirrgicas,
para excluso das etiologias clnicas ordinariamente no tratadas por operao, e para preparao pr-operatria.
Exames adicionais so aconselhveis apenas se eles tiverem a probabilidade de alterar ou melhorar
significativamente as decises teraputicas. No uso mais liberal dos exames diagnsticos est justificada para os
pacientes idosos ou gravemente doentes, nos quais a histria e os achados fsicos podem ser menos confiveis e um
diagnstico precoce pode ser vital para garantir um resultado bem sucedido.
Exame cl ni co.
O exame clnico considerado o mais importante e fidedigno (ao ponto de tornar os demais exames
insignificantes). Tanto que, na maioria dos casos de abdome agudo inflamatrio, a cirurgia pode ser indicada apenas
baseada em parmetros clnicos. importante avaliar os seguintes pontos:
Histria pregressa: ginecolgica, medicamentosa, familiar, cirrgica. A histria ginecolgica bastante
importante: fundamental questionar sobre o perodo do ciclo sexual, atraso menstrual, corrimento vaginal
(sinal de doena inflamatria plvica). A doena inflamatria plvica o principal diagnstico diferencial com
a apendicite.
Sintomas: dor abdominal (caractersticas), vmitos, constipao, outros sintomas: anorexia, urinrios.
Exame fsico:
o Geral: sinais sistmicos, febre.
o Abdmen: o principal parmetro fsico para diagnstico do abdome agudo inflamatrio a palpao
atravs de sinais semiolgicos especiais como o Blumberg, Rovsing, Murphy, Jobert, Lapinsky (psoas),
obturador, Cullen, Grey-Turner, Kehr, Lenander. Contudo, o mais importante achado no exame fsico
o sinal de defesa abdominal (sinal da contratura muscular involuntria).
o Exame reto-vaginal.
Exame fsi co.
O exame clnico do paciente deve incluir o exame fsico geral, o exame do segmento ceflico e do pescoo, do
trax e do abdome, dos membros e do sistema nervoso. No exame fsico do abdome, destacamos:
Inspeo. Geralmente, apresenta-se como abdome em tbua. Contudo, a inspeo pouco especfica para o
abdome agudo inflamatrio e tem pouco valor diagnstico.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
5
Auscul ta. A reduo dos rudos ou, mais ainda, sua abolio, constituem elemento semiolgico indicativo de
ausncia de movimentos das alas intestinais, sugerindo que o abdome agudo esteja acompanhado de
peritonite. Exceto para os padres mais extremos, as muitas variantes de ausculta ouvidas em outras condies
as tornam, em grande parte, inteis para o diagnstico especfico.
Pal pao. Quando o peritnio parietal for afetado por um processo inflamatrio ou irritativo, haver hiperalgesia
palpao, na mesma regio anatmica onde se situa o processo patolgico. Alm disso, desencadeia-se um
fenmeno reflexo, que faz com que haja aumento de tenso, at mesmo, rigidez da musculatura, na rea
correspondente. Durante a palpao, os seguintes sinais devem ser considerados:
o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vescula no ponto cstico e solicita a inspirao forada do
paciente. O sinal de Murphy positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupo da
inspirao. Sugere colecistite aguda.
o Manobra da descompresso sbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto
apendicular), na fossa ilaca direita, at o mximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal positivo
quando ocorre um aumento sbito da dor aps a descompresso. Sugere, geralmente, apendicite aguda com
inflamao de peritnio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilaca direita nos casos de apendicite
aguda supurada; no entanto, ela positiva em todos os casos de irritao peritoneal qualquer que seja a causa. A
manobra de provocao de dor descompresso brusca (DB), feita, cautelosamente, para no induzir sofrimento
desnecessrio ao paciente, indicar peritonite (DB positiva). A localizao anatmica de tais anormalidades indicar
o provvel rgo comprometido.
o Sinal de defesa abdominal (contratura muscular involuntria): a defesa avaliada ao se colocar ambas as
mos sobre os msculos da parede ntero-lateral do abdome e deprimindo gentilmente os dedos. A manobra
positiva se houver contratura involuntria palpao, denotando dor parietal. necessrio, contudo, diferenciar esta
contrao de um espasmo voluntrio feito pelo paciente. Se o espasmo voluntrio, se perceber que o msculo
relaxa quando o paciente inspira profundamente pela boca (manobra propedutica). Entretanto, quando o espasmo
involuntrio verdadeiro (sinal de contratura muscular involuntria), o msculo permanecer tenso e rgido (em
tbua) durante toda a respirao. Este sinal sugestivo de peritonite e, portanto, de abdome agudo inflamatrio.
o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpao profunda e sucessiva, desde o clon descendente (na fossa ilaca
esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrrio ao trajeto do bolo fecal, at o
apndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilaca esquerda at a regio do apndice. A
distenso do apndice sugere uma apendicite aguda.
o Sinal de Giordano: A produo de dor pela punho-percusso da regio lombar indica doena inflamatria do
retroperitnio (e/ou afeco das vias urinrias).
Percusso. A hipersensibilidade percusso semelhante provocar hipersensibilidade por rechao. Ambas
refletem a irritao peritoneal e dor parietal.
OBS
2
: A associao entre o sinal de defesa abdominal involuntria e o sinal de sensibilidade localizada (dor palpao profunda e/ou
superficial em topografia especfica do abdome) confirma o diagnstico clnico de abdome inflamatrio agudo. Isso acontece porque a
dor parietal caracterstica do abdome agudo inflamatrio (diferentemente da dor visceral).
Exames l aboratori ai s.
Aconselha-se que dois exames devam ser feitos em pacientes que apresentem o quadro de abdome agudo: o
hemograma e a anlise de rotina da urina.
Exame de sangue. O hemograma dar informaes sobre a ocorrncia de anemia e de suas caractersticas,
cuja presena no s auxilia a confeco do diagnstico, como, tambm, fornece ao cirurgio elementos para a
indicao de transfuso de sangue, com vistas a eventual operao de urgncia. No abdome agudo inflamatrio,
temos os seguintes achados:
Hemograma mostrando leucocitose com neutrofilia acentuada. A leucopenia comum em peritonites
avanadas.
Hematcrito aumentado devido perda de lquido para 3 espao.
Uria e Creatinina aumentadas. Estas so importantes principalmente quando a hipovolemia esperada
devido ao choque, vmito ou diarria copiosa, distenso abdominal tensa ou retardo de vrios dias
depois do incio dos sintomas.
Hemossedimentao: Quando aumentado, significa destruio tissular; pouco alterada na apendicite
Aguda; elevada nos processos inflamatrios plvicos.
A determinao da amilasemia dado laboratorial muito til para o diagnstico das pancreatites agudas
ou das recidivas agudas das pancreatites crnicas. A amilasemia aumenta quando h pancreatites,
perfuraes gastroduodenais e obstrues intestinais. Sua elevao no sangue permanece, no mximo,
por 24 a 48 horas, da a importncia de se fazer a sua determinao na urina (2 a 5 dias).
Exame do l qui do ascti co: A contagem de polimorfonucleares, no lquido asctico de paciente com suspeita de
peritonite bacteriana espontnea, indicar esse diagnstico, quando for acima de 250/mm
3
.
Exame de urina: verificar piria, cistite, pielite e nefrite. A presena de hematria revela infeces urolgicas
(apendicite retrocecal).
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
6
Exames de i magem.
Ultra-sonografia. Sendo um exame absolutamente incuo, sem contra-indicaes, de baixo custo, disponvel na maioria dos
hospitais e capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito teis para o diagnstico do abdome agudo, a ultra-sonografia
um aliado indispensvel para o clnico. Modelos portteis de aparelhos de ultra-sonografia permitem que o exame de imagem
seja feito em seguida ao exame fsico, no prprio leito do paciente, propiciando maior rapidez para a obteno do
diagnstico. Embora pleno de facilidades, o exame ultra-sonogrfico exige muita capacitao do profissional que o faz e o
interpreta. O fato do ultrassom ter especificidade e sensibilidade relativamente baixas, pode acusar resultados resultados
falso-positivos (por ser pouco especfico) e falso-negativos (por ser pouco sensvel). Embora a USG seja mais sensvel do
que especfica.
A ultrasonografia o exame particularmente til para confirmar ou afastar hipteses diagnsticas levantadas durante o
exame clnico de causas de abdmen agudo inflamatrio. As apendicites, as colecistites, as diverticulites, a gravidez ectpica
e as doenas inflamatrias plvicas e do trato urinrio so diferenciadas com segurana atravs da USG.
A USG, por ser um exame til para avaliar ovrios, trompas e tero, alm do apndice, consegue traar diagnstico
diferencias de doenas ginecolgicas com outras causas de abdome agudo (como a prpria apendicite aguda),
principalmente quando h dvidas no exame fsico.
Tomografia (TC): A tomografia computadorizada, cada vez mais, vem ganhando importncia na elucidao diagnstica do
abdmen agudo. Por ter alta sensibilidade e especificidade (S98% e E97%), o exame ideal para os casos de clnica
duvidosa. Do ponto de vista propedutico, a TC deve ser solicitada nos casos de exame clnico duvidoso e USG inconclusiva.
A tomografia helicoidal permite que o exame do abdmen seja feito em menor tempo do que o faz a tomografia axial.
Contudo, ela no um bom exame para avaliar tero, trompas e ovrio, fazendo com que ela seja menos vantajosa do que a
videolaparoscopia. Suas vantagens so:
Distingue massas inflamatrias e lquido intraperitoneal,
Evidencia ar nas vias biliares ou na veia porta,
Detecta gs fora do tubo intestinal ou na sua parede ou na parede vesicular,
til no diagnstico da isquemia ou infarto intestinal, revelando gs e espessamento da parede intestinal e por
vezes ocluso vascular e gs na rede venosa mesentrica,
Diagnstico e avaliao da pancreatite aguda,
capaz de examinar toda a cavidade abdominal e plvica.
Videolaparoscopia: exame fundamental para avaliar melhor os rgos femininos, principalmente no que diz respeito ao
diagnstico diferencial com endometriose e, especialmente, com doenas inflamatrias plvicas, caso o USG seja
inconclusivo (sendo esta sua principal indicao). Alm disso, a videolaparoscopia serve para o tratamento de uma eventual
apendicite, o que impe vantagens a ela com relao TC.
A laparoscopia pode ser til para separar doenas que tm indicao de tratamento clnico daquelas que devem ser tratadas
por meio da cirurgia. Como exemplo, em mulher em idade frtil e peritonite no quadrante inferior direito, permite diferenciar
uma apendicite aguda de uma salpingite aguda ou da rotura de folculo ovariano.
OBS
3
: Nota-se que, depois do exame clnico, podemos optar pela ultrassonografia como primeiro exame complementar a ser
solicitadocaso seja necessrio. Contudo, caso a USG seja inconclusiva, devemos lanar mo da tomografia ou da videolaparoscopia.
A videolaparoscopia deve servir como segunda opo para as mulheres (uma vez que ela avalia melhor os rgos genitais femininos,
permitindo diagnsticos diferenciais da doena inflamatria plvica em casos de exame clnico duvidoso e USG inconclusivo),
enquanto que a tomografia serve como melhor segunda opo para os homens, evitando uma laparoscopia desnecessria.
Outros exames menos utilizados para o diagnstico de abdome agudo inflamatrio so:
Radiografia: De um modo geral, oexame radiogrfico simples do abdomeno tem nenhuma importncia para o diagnstico
do abdome agudo inflamatrio. Contudo, pela simplicidade e pela facilidade em ser realizado, pode ser solicitado na
generalidade dos casos. Alm disso, a radiografia simples de abdome capaz de identificar uma causa comum de abdome
agudo inflamatrio, que a presena de clculo em ureter. As indicaes e vantagens da radiografia simples so:
Diagnstico de doena no suspeitada pelo exame clnicoe/ou confirmar diagnstico clnico;
Diagnstico diferencial entre doenas de tratamentos diferentes (p.ex., pancreatite aguda e lcera perfurada);
Confirmar o diagnstico de clculo em ureter;
Avaliar os casos de abdome agudo quando o exame clnico difcil de ser realizado (idoso, traumatismo, criana).
Ressonncia nuclear magntica. No parece oferecer vantagens sobre a TC no abdome agudo. A ressonncia magntica,
contrastada com gadolnio, indicada como uma alternativa tomografia computadorizada, na avaliao e no estadiamento
da pancreatite aguda, quando houver intolerncia do paciente a contrastes iodados ou insuficincia renal. O emprego da
ressonncia magntica, no diagnstico da causa de abdome agudo, restringe-se, praticamente, avaliao das afeces do
pncreas e das vias biliares e no suplanta os resultados da tomografia computadorizada, a no ser nas condies
especificadas acima.
Outros exames. A lavagem peritoneal til para o diagnstico da presena de hemoperitnio, decorrente de rotura de
rgos, da presena de pus ou outros materiais provenientes de rotura ou perfuraes de rgos tubulares. A laparotomia
exploradora est indicada na suspeita de rotura de rgos ou de aneurisma e em outras condies em que o retardo de uma
interveno poder pr em grave risco a vida do paciente. A cistografia deve ser feita em caso de suspeita de leso de
bexiga. A colangiografia venosapermite aconfirmao do diagnstico de colecistite aguda em at 2 horas.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
7
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
Em resumo, o exame clnico (principalmente a palpao do abdome, quando bem realizada), consiste no procedimento
diagnstico mais fidedigno diante da suspeita de abdome agudo inflamatrio, ao ponto de tornar os demais procedimentos
insignificantes ou, de fato, meros exames complementares.
O tratamento do abdome agudo depende, logicamente, da sua causa de base. A cirurgia, na maioria dos casos, eleio
(da o sinnimo muito utilizado: abdome agudo cirrgico). A confirmao diagnstica atravs do exame clnico suficiente para a
indicao cirrgica.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
8
ABDOME AGUDO ISQUMICO (VASCULAR)
O abdome agudo isqumico (ou vascular) constitui doena grave, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos.
Tal fato se deve ao diagnstico quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que j apresentavam
vrias doenas crnicas por si s graves. Considera-se que, na maioria das vezes, o diagnstico s estabelecido quando o paciente
j se apresenta na fase avanada da doena (caracterizada pela necrose de alas intestinais).
A obstruo aguda das grandes artrias intestinais considerada uma catstrofe abdominal, que resulta na morte da maioria
das suas vtimas. Considerada uma doena de idosos por sua forte relao com a aterosclerose e suas consequncias cardacas,
situaes essas que acometem mais os senis.
Apesar dos avanos considerados no diagnstico e conduta clnica e cirrgica dos pacientes com isquemia mesentrica
aguda, a mortalidade e as complicaes tardias como a sindrome do intestino curto permanecem desalentadoramente elevadas.
ETIOLOGIA
As principais causas de abdome agudo isqumico so:
Embolia da artria mesentrica superior
Trombose da artria mesentrica superior
Trombose da veia mesentrica superior
Isquemia mesentrica aguda no-oclusiva
Colite isqumica
Em se tratando de abdome agudo isqumico, podemos destacar a isquemia ou ocluso mesentrica aguda como principal
causa e que ser a entidade clnica que servir como prottipo deste tipo de abdome agudo.
A Isquemia Mesentrica Aguda uma entidade potencialmente fatal cujo diagnstico exige bastante perspiccia por parte do
mdico assistente. O desafio de detectar o processo isqumico antes que as alteraes irreversveis se instalem frequentemente
deixa pouco ou nenhum espao para atrasos e equvocos (BIBLIOMED, 2008).
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia envolve uma leso isqumica inicial (o que leva a leses precoces na mucosa, torando-se posteriormente
transmurais), perpetuada pelo vasoespasmo reflexo da circulao mesentrica e completada pela leso de reperfuso.
Portanto, o mecanismo bsico da isquemia intestinal aguda se d por esta queda abrupta do fluxo sanguneo mesentrico
por ocluso aguda ou por vasoconstrico prolongada de vasos mesentricos.
FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
Idade > 50 anos
Arritmia cardaca
Fibrilao Atrial
IAM recente
ICC
Anticoncepcional oral (ACO)
Hipercoagulabilidade
Queimadura
Pancreatite
Hemorragia significativa recente ou atual
Trombose venosa profunda (TVP)
QUADRO CLNICO E CARACTERSTICAS DA DOR
Bergan definiu trs classificaes clnicas para o abdome agudo isqumico: embolia arterial, trombose arterial e
isquemia no conclusiva.
Embolia aterial Trombose arterial Isquemia no-oclusiva
Dor abdominal difusa e intensa,
de incio abrupto podendo ser em
clica ou contnua e ser seguida
de nuseas ou vmitos;
Episdio de esvaziamento
intestinal
Histria de cardiopatia
embolgena (FV)
30% tem histria pregressa de
embolia arterial
Incio insidioso, com dor
abdominal vaga, inapetncia,
nuseas e vmitos
Pode haver eliminao de fezes
com sangue visvel ou oculto
Simula quadro de ocluso
intestinal aguda
Ao exame: Abdome distendido e
RHA ou
Histria prolongada de dor
abdominal ps prandial e perda
de peso sugerindo isquemia
intestinal crnica
Dor ausente ou moderada
Fezes sanguinolentas como
sintoma inicial
Ao exame: abdome distendido e
pouco doloroso palpao,
sugerindo leo paraltico
Histria de cardiopatia e uso de
digitlicos
Ps-operatrio de cirurgia
cardaca (0,8%)
De um modo geral, o paciente com abdome agudo isqumico apresenta, invariavelmente, dor abdominal intensa, difusa,
mal-definida e de instalao rpida (diferentemente da dor da apendicite aguda). Esta dor apresenta uma desproporo intensa
quando comparada clnica do paciente. A suspeita diagnstica aumentada quando associamos as seguintes condies: idade (60
ou mais); cardiopatia grave; arritmia; aterosclerose avanada; abdome distendido e doloroso difusamente.
A depender da fase em que se encontra o paciente, a dor pode se apresentar de maneira diferente:
Fase precoce: dor em clica, espasmdica e relacionada alimentao. Esta fase pode ser detectada pela arteriografia.
Fase tardia: dor intensa, difusa e associao distenso abdominal e sinais de choque hipovolmico e/ou sptico,
decorrente da necrose de alas intestinais.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
9
DIAGNSTICO
Exame cl ni co.
O exame clnico essencial para o diagnstico do abdome agudo vascular, principalmente atravs dos seguintes
pontos:
Hi stri a cl ni ca: nela, devemos procurar reconhecer os fatores de risco para isquemia mesentrica aguda (j
listados anteriormente) ou para as demais causas de abdome agudo isqumico. De um modo geral, devemos
questionar a idade (idosos), presena de dor intensa e mal-definida, antecedentes pessoais (infarto agudo,
insuficincia cardaca, uso de ACO, cardiopata crnico).
Exame fsi co:
o Exame fsico abdominal: o exame fsico do abdome, isolado, pobre para o diagnstico de abdome
agudo isqumico (diferentemente do abdome agudo inflamatrio, onde a clnica soberana), tendo
pouco valor diagnstico. Contudo, a presena de uma histria clnica recheada de fatores de risco e
relato de dor intensa e mal-definida associados di stenso abdomi nal di fusa inspeo (sinal
completamente diferente do encontrado na apendicite aguda, prottipo do abdome agudo inflamatrio),
sugere o diagnstico clnico de abdome agudo isqumico em estgio avanado (80 a 90% dos pacientes
j se apresentam com necrose intestinal). Alm da distenso abdominal, evidente o ti mpani smo
aumentado percusso do abdome. Se estes aspectos do exame fsico estiverem isolados, sem
associao aos fatores de risco, talvez no tenham tanto valor semiolgico. Caso contrrio, isto , caso
haja a associao destes achados fsicos a uma histria repleta de fatores de risco, o diagnstico
bastante sugestivo.
o Exame fsico geral: alguns si nai s si stmi cos podem sugerir a presena de abdome agudo isqumico,
tais como: hipotenso arterial, taquicardia, dispnia, etc. Portanto, sinais de sepse e/ou de choque so
muito comuns na vigncia do abdome agudo vascular, mas que raramente acontece no caso de abdome
agudo inflamatrio ou obstrutivo. De um modo geral, a avaliao destes sinais sistmicos sugestivos de
choque imprescindvel para estabelecer o diagnstico clnico de abdome agudo vascular.
o Exame proctolgico: a presena de sangue ao toque retal praticamente patognomnico de isquemia
mesentrica (ver OBS
4
). O sangramento causado pelo desprendimento de mucosa intestinal
decorrente da leso vascular a este rgo. Em curtas palavras, o abdome agudo vascular a nica
modalidade de abdome agudo que apresenta sangue ao toque retal.
Personificando um exemplo clnico de abdome agudo vascular teramos um paciente idoso, com dor abdominal
importante, mas difusa e mal-localizada, com distenso abdominal importante e, ao avaliar seus parmetros
hidrodinmicos, todos se mostram alterados. Muitas vezes, este paciente pode se apresentar em choque hipovolmico.
Portanto, o choque que acontece precocemente na importncia de um abdome agudo estabelece, praticamente,
o diagnstico de abdome agudo vascular.
OBS
4
: Do ponto de vista diagnstico, se fosse possvel destacar dois pontos do exame fsico essenciais para o diagnstico do
abdome agudo vascular, teramos: (1) a presena de sinais sistmicos sugestivos de choque; e (2) presena de sangue no toque
retal.
Di agnsti co l aboratori al .
Os exames laboratoriais s so necessrios em caso de exame clnico duvidoso. So eles:
Hemograma (leucositose, hematcrito)
Amilase srica (em 50% dos casos)
Acidose metablica (achado precoce e constante)
Enzimas de destruio tecidual
Eletrlitos e glicemia (no contribui no diagnstico)
Dosagem de fosfato srico
Dmero-D
Radi ografi a si mpl es de abdome.
Fase incial: diagnstico de excluso.
Fase tardia:
Distenso e edema de alas
Presena de gs na parede intestinal, em ramos da v. porta e na cavidade peritonial
Arteri ografi a.
Consiste no exame padro-ouro para o diagnstico da isquemia mesentrica aguda na fase precoce. Deve ser
indicada para todo paciente com suspeita clnica antes da LE. Cada causa de isquemia apresenta achados
caractersticos:
Embolia aterial Trombose arterial Isquemia no-oclusiva
Ocluso da AMS e seus ramos
Colateral pobre
Poro inicial da artria
mesentrica superior cheia de
contraste
Trombombolos
Tronco e ramos da artria
mesentrica superior normais
Mltiplas estenoses
Ocluses segmentares
Espasmo difuso
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
10
Embora a arteriografia seja o exame ideal para identificar pacientes com isquemia mesentrica aguda na sua
fase inicial, a maioria dos pacientes j se encontra na fase avanada da doena. Por esta razo, considera-se que a
arteriografia seja um exame de importncia irrelevante do ponto de vista diagnstico do abdome agudo vascular.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
O tratamento do abdome agudo vascular se baseia em trs princpios:
Ressuscitao e tratamento de suporte
Correo da causa vascular
Resseco do intestino necrosado
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
O abdome agudo obstrutivo aquele tipo de condio clnica caracterizada por dor abdominal decorrente de
uma obstruo intestinal, geralmente associada parada de eliminao de gases e fezes. O sintoma cardinal no
abdome agudo obstrutivo a clica intestinal, demonstrando o esforo das alas para vencer o obstculo que est
impedindo o trnsito intestinal normal.
EPIDEMIOLOGIA
75% dos casos de obstruo intestinal so causadas por aderncias entre alas, provenientes de cirurgias
abdominais prvias;
15% dos pacientes submetidos laparotomias sero admitidos em servios de urgncia com quadros
obstrutivos. Desses, 3% necessitaro de interveno cirrgica para lise das aderncias;
Aproximadamente, 40%dos pacientes laparotomizados vo apresentar quadro obstrutivo em 10 anos.
A principal causa de obstruo no adulto so as bridas e aderncias (ps-cirrgicas), sendo tambm a principal
causa de obstruo no delgado. As hrnias parietais vm logo em seguida.
ETIOLOGIA
Causas abdominais: Causas extra-abdominais:
Obstruo pilrica;
Hrnia estrangulada;
Bridas;
scaris;
Corpos estranhos;
Clculo biliar;
Volvo;
Intussuscepo.
Tabes dorsal
Compresso da raiz nervosa
Fibromialgia
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
11
QUADRO CLNICO E CARACTERSTICAS DA DOR
A dor visceral, localizada em regio periumbilical, nas obstrues de delgado, e hipogstrica, nas obstrues de clon,
intercalada com perodos livres de dor no incio da evoluo. Os episdios de vmito surgem aps a crise de dor, inicialmente
reflexos, e so progressivos, na tentativa de aliviar a distenso das alas obstrudas. O peristaltismo est aumentado, exacerbado, e
chamado de peristaltismo de luta.
Este mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata
de rudos. Quanto mais alta for a obstruo, mais precoces, frequentes e intensos sero os vmitos, menor a distenso abdominal e
mais tardia a parada da eliminao de gases e fezes. Quanto mais baixa a obstruo, maior a distenso abdominal, mais precocea
parada de eliminao de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstrudo, os vmitos, que so tardios,
adquirem aspecto fecalide.
Febre normalmente no est presente. A desidratao acentuada pelas perdas provocadas pelo vmito, sendo pior nas
obstrues mais altas.
Com o progredir da doena, ocorre o comprometimento da vascularizao do segmento obstrudo, surgindo irritao do
peritnio parietal, manifesta por dor somtica, contnua e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica sofrimentode ala.
DIAGNSTICO
Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstruo, responder a trs questes:
se a obstruo parcial ou completa, se alta ou baixa e se h necrose ou no.
Obstruo alta Obstruo baixa
Causa proximal vlvula leo-cecal
Leucocitose
Febre
Taquicardia
Dor abdominal, geralmente em clica na regio
periumbilical (obstruo de delgado)
Obstipao
Nuseas
Vmitos precoces e frequentes
Causa distal vlvula leo-cecal
Leucocitose
Febre
Taquicardia
Dor abdominal, geralmente em clica. Dor na regio
hipogstrica (obstruo de clon).
Parada de eliminao de gases e fezes
Nuseas prolongadas
Vmitos mais tardios ou ausentes
Exame cl ni co.
Em resumo, o diagnstico do abdome agudo obstrutivo clnico.
Hi stri a cl ni ca. Durante a anamnese, importante tomar conhecimento sobre histrico de hrnia, cirurgia
prvia, presena de dor em clica e parada na eliminao de gases, podendo ter vmitos ou no (a depender se
a obstruo alta ou baixa). necessrio avaliar os seguintes fatores de evoluo do abdome obstrutivo:
Intensificao das clicas
Distenso abdominal mais acentuada
Vmitos de caracterstica fecalide (obstruo baixa)
Exame fsi co do abdome:
o Inspeo: Abdome distendido: sugere obstruo do intestino delgado; Peristalse visvel: sugere obstruo intestinal
avanada e traduz luta intestinal. Portanto, a inspeo um passo importante para o diagnstico do abdome agudo
obstrutivo, assim como importante para abdome agudo vascular, mas diferentemente do abdome agudo
inflamatrio (em que a inspeo pouco significativa).
o Ausculta: deve sempre ser realizada antes da palpao. Diferentemente das demais modalidades de abdome
agudo, a ausculta essencial para o diagnstico de abdome agudoobstrutivo.
Rudos hidroareos aumentados nas crises dolorosas se manifesta como uma cascata de rudos;
Rudos peristlticos sincrnicos: parte mdia da obstruo do intestino delgado;
Rudos hiperativos (borborigmos) e de timbre metlico podem estar presentes na fase inicial.
o Palpao: deve ser realizada com o paciente em repouso, confortvel e em decbito dorsal. necessrio observar
hrnias incisionais e periumbilicais; espasmo involuntrio que caracteriza o abdome em tbua; Hipersensibilidade
pequena e vaga sugere obstruo no-complicada de vsceras ocas. De um modo geral, a maior importncia da
palpao na avaliao do abdome agudo obstrutivo se faz no achado de dor palpao difusa, indicativo de
necrose de ala intestinal.
o Percusso: timpanismo acentuado: quando prximo linha mdia indica ar aprisionadodentro das alas intestinais
distendidas.
Exame proctol gi co: o toque retal deve ser realizado na maioria dos pacientes com abdome agudo devido
hipersensibilidade difusa ser inespecfica. A ausncia de fezes ao toque retal o sinal propedutico mais
importante que justifica a importncia do exame proctolgico, indicando ampola retal vazia.
OBS
5
: Em resumo, o achado de distenso abdominal inspeo um sinal semiolgico importante para o diagnstico clnico de
abdome agudo obstrutivo; contudo, a ausncia deste sinal no exclui a possibilidade do seu diagnstico. Outro elemento semiolgico
importante para seu diagnstico a peristalse visvel (mas o que no frequentemente possvel na prtica mdica). Contudo, sem
dvida alguma, a ausculta abdominal o passo propedutico mais importante para o diagnstico do abdome agudo obstrutivo,
diferentemente das demais modalidades. Atravs dela, podemos identificar rudos metlicos e rudos hidroareos aumentados.
Contudo, a ausncia deste padro de ausculta tambm no exclui o diagnstico de abdome agudo obstrutivo. O timpanismo
percusso tambm um aspecto semiolgico importante na propedutica diagnstica do abdome agudo obstrutivo, justificando a
distenso de alas intestinais. Podemos encontrar tambm o sinal de dor palpao abdominal difusa, caracterizando necrose de
ala intestinal.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
12
OBS
6
: Existe mais um elemento que, somado a todos os outros apresentados na OBS
5
, confirma o diagnstico de
abdome agudo obstrutivo: presena de si nai s si stmi cos sugesti vos de choque, que pode confirmar a presena de
necrose de ala intestinal e a repercusso hemodinmica. Este achado tambm comum no abdome agudo vascular.
Contudo, enquanto que no abdome agudo obstrutivo h um tempo de evoluo mais prolongado para a instalao da
necrose, o vascular caracterizado pela instalao rpida da necrose (de 6 12 horas, evoluindo para um quadro mais
grave).
Personificando um exemplo clnico clssico de abdome obstrutivo, seria aquele paciente com distenso
abdominal, parada na eliminao de fezes, com ou sem vmitos, com dor tipo clica e toque retal demonstrando
ausncia de fezes na ampola retal. Todos estes achados estabelecem o diagnstico clnico de abdome agudo obstrutivo.
Exames l aboratori ai s.
Os exames laboratoriais so inespecficos, prestando-se mais para avaliar as condies clnicas do paciente,
alm de orientar a correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. De um modo geral, os objetivos dos exames
laboratoriais so:
Complementar a impresso clnica;
Contribuir para determinada hiptese diagnstica;
Avaliar o estado geral do doente;
Caracterizar a existncia de infeco;
Intensidade de um sangramento;
Refletir as repercusses sistmicas.
Hemograma:
Fornece informaes sobre ocorrncia de anemia e suas caractersticas;
Fornece evidncias da gravidade atual ou potencial de um abdome agudo;
Solicitado mais de uma vez, no decorrer do quadro de abdome agudo, para avaliar a evoluo do processo
patolgico.
Exames de uri na:
Pode revelar informaes teis;
Presena de bilirrubina: processo obstrutivo de vias biliares;
Hiperbilirrubinemia: urina com cor de ch que produz espuma quando agitada;
Hematria: pode indicar presena de clculos urinrios.
Exame de fezes:
Sangramento gastrintestinal no comum em abdome agudo;
Exame de sangue oculto nas fezes devem ser realizados;
Teste positivo: indica leso de mucosa que pode ser responsvel pela obstruo do intestino grosso.
Hi perami l asemi a: pode indicar obstruo intestinal;
Outros exames: coagulograma, eletrlitos sricos, creatinina;
Exames de i magem.
Os exames de imagem devem responder as seguintes perguntas: Existe obstruo? Qual o nvel que ocorre?
Qual a etiologia? H estrangulamento?
Radi ografi a si mpl es do trax:
Avaliao pr-operatria;
Condies supradiafragmticas que simulam abdome agudo.
Radi ografi a si mpl es do abdome:
Incidncias: Ortosttica e decbito lateral sugerem obstruo intestinal;
As principais alteraes: Distenso das alas e presena de nveis hidroareos; Aerobilia; Opacidade;
Colees abscessos; Presena de corpos estranhos.
Distenso gasosa a regra nas obstrues e sugere leo paraltico, obstruo intestinal mecnica e/ou
pseudo-obstruo. Quanto mais dilatada a ala mais distal a obstruo intestinal;
Contra-indicaes: Grvidas; Pacientes Instveis (laparotomia obrigatria); Dor inespecfica e branda.
Radi ografi a com contraste (exame de trnsi to i ntesti nal ):
No faz parte da rotina diagnstica, pois s solicitado apenas em condies especficas: em caso de
dvida diagnstica. Deve ser feito com contraste hidrossolvel (com iodo).
Na ausncia de evidencia clnica de perfurao intestinal, solicitar Enema Baritado para identificar o
nvel de obstruo do intestino grosso ou reduzir um vlvulo de sigmide.
Trnsito intestinal: possvel identificar alas intestinais dilatadas, com diluio e lentido da progresso
do meio de contraste mudana abrupta do calibre e do relevo mucoso. Em bridas, observam-se alas
regulares afilando-se progressivamente; Em neoplasias, observam-se contornos irregulares e
assimtricos.
Contra-indicaes: suspeita de perfurao intestina e estrangulamento de ala.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
13
OBS
7
: De modo especial, devemos destacar a importncia da radiografia para o diagnstico de abdome agudo
obstrutivo. Ela chega a configurar o exame mai s i mportante para seu diagnstico. Por meio deste simples exame,
podemos confirmar todos os achados clnicos. Sua fcil disponibilidade eleva ainda mais seu valor propedutico. Os
sinais radiogrficos mais importantes para o diagnstico so: nveis hidroareos, distenso gasosa de ala, sinal de
empilhamento de moedas (decorrente do edema de mucosa intestinal), etc. Estes sinais surgem devido presena de
um obstculo mecnico progresso do bolo fecal em nvel intestinal (o que nos remete ao fato de que, no leo
paraltico, estes sinais no esto presentes, estabelecendo o diagnstico diferencial).
OBS
8
: importante ressaltar que, em um indivduo normal, no comum a presena de ar ( radiografia simples) em
alas do intestino delgado. O ar s deve estar presente no estmago (bolha gstrica) e no clon (devido presena de
bactrias produtoras de gases). A ausncia de ar no intestino delgado explicada pela rpida passagem deste elemento
gasoso deglutido em direo ao clon graas efi ci nci a do peri stal ti smo, impossibilitando a sua visualizao
radiografia. Portanto, a presena de ar no intestino delgado sinnimo de algum fator que promova uma resistncia ao
peristaltismo ou que obstrua a passagem do contedo intestinal.
Radiografia simples de abdome mostrando volvo de sigmide. O clon sigmide
encontra-se dilatado e delimitado por linhas convergentes (paredes) para um ponto
nico (toro mesentrica), com densidade de partes moles na pelve, determinando
clssico padro em gro de caf ou em U invertido.
Obstruo baixa por adenocarcinoma de sigmide. Radiografia do abdome em ntero-
posterior, decbito dorsal. Observa-se dilatao acentuada do ceco/ascendente (seta
branca) e do transverso (ponta da seta branca). O reto contm pequena quantidade de
gs (ponta da seta negra).
Enema opaco mostrando acometimento do clon sigmide por divertculos. Nota-se a
grande alterao da anatomia tubular o intestino resultante da presena dos
divertculos, inflamao, espessamento da parede e reduo do calibre (crculo).
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
14
Ul tra-sonografi a: Para o abdome agudo obstrutivo, a USG tem pouco valor diagnstico, principalmente devido
presena abundante de gs na via digestiva. As suas principais indicaes so:
Na obstruo intestinal sem grande distenso;
Na suspeita de invaginao intestinal;
Pode contribuir mostrando a imagem de pseudo rim.
Tomografi a Computadori zada:
Melhor qualidade diagnstica;
Aprimorada com uso de contraste oral e venoso;
Avaliao panormica de toda cavidade abdominal (outros diagnsticos);
um bom exame para avaliao de estrangulamento de ala (ver OBS
9
);
Util na diferenciao de ocluso mecnica e leo paraltico (dilatao de alas sem desproporo).
Diferena em obstruo mecnica e leo paraltico: Na mecnica h maior dilatao de alas,maior
evidncia de nveis hidroareos, e empilhamento de moedas.
Obstruo intestinal por bridas: (A) distenso de alas do
delgado (setas); (B) zona de transio de calibre de ala de
leo distal (local da obstruo).
OBS
9
: Embora a TC seja um bom exame para avaliar a presena de ala estrangulada, a melhor forma de identificar
esta situao (que caracteriza uma condio de urgncia mdica) , de fato, o exame fsico. Por meio dele, devemos
atentar para uma palpao dolorosa difusa com defesa abdominal, toque retal com sangue e presena de sinais
sistmicos de choque. Por esta razo, a requisio de TC para fins diagnsticos de estrangulamento de ala
praticamente invivel diante da importncia propedutica do exame fsico nestas situaes.
Endoscopi a. Quase nunca solicitada para um paciente com abdome agudo obstrutivo.
o Proctossigmoidoscopia: indicada em qualquer paciente com suspeita de obstruo do intestino grosso,
fezes com sangue macroscpico e massa retal;
o Colonoscopia: na verdade, s possui uma importncia: pode reduzir um volvo de sigmide atravs de
descompresso mecnica teraputica. No tem, contudo, importncia diagnstica.
Vi deolaparoscopi a. Inicialmente, h indicao de laparotomia formal em pacientes com obstruo intestinal por
aderncia. Contudo os cirurgies devem adquirir novas habilidades laparoscpicas para lidar com essas
condies intra-abdominais agudas, uma vez que a distenso de alas limita a manipulao das pinas
laparoscpicas, sob o risco de aumentar a morbidade do paciente por perfurao de ala. A principal importncia
da videolaparoscopia a possibilidade de diferenciar uma obstruo intestinal simples de uma obstruo
estrangulada, permitindo um melhor planejamento do tipo cirrgico a ser feito.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
O tratamento do abdome agudo obstrutivo inicialmente clnico, com descompresso gstrica atravs de sonda
nasogstrica, hidratao venosa vigorosa e antibitido de largo espectro. Nos casos de obstruo parcial, ocorre
melhora em 75% dos casos em 24h apenas com tratamento clnico, indicando-se cirurgia se no ocorrer melhora aps
48h. Nos casos de obstruo completa, o tratamento clnico prepara o paciente para a cirurgia, que deve ser imediata,
principalmente se h sinais de estrangulamento de ala.
Independente do grau de obstruo, o achado de sinais sistmicos sugestivos de choque indica, fortemente, a
presena de necrose de ala intestinal, sendo esta uma indicao absoluta de interveno cirrgica.
As medidas de controle pr-operatrio so:
Analgsicos parenterais para alvio da dor
Sonda nasogstrica em pacientes provveis de serem operados e naquele com hematmese ou vmito copioso.
Sonda urinria em paciente com hipoperfuso sistmica
Autorizao informada para operao
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
15
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
O abdome agudo perfurativo consiste na condio dolorosa aguda do abdome secundria a perfuraes por
processos de natureza traumtica, inflamatria ou neoplsica do trato gastrointestinal ou, ento, decorrente da ingesto
de corpos estranhos.
ETIOLOGIA
O abdome agudo perfurativo considerado uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgncia.
Suas principais causas so:
lcera pptica (causa mais comum)
Neoplasia gastro-intestinal perfurada
Febre tifide
Amebase
Divertculos do clon
Perfurao de vsceras
FISIOPATOLOGIA
De forma resumida, a sua fisiopatologia est relacionada com a perfurao visceral decorrente de inflamao
crnica do trato digestivo, de leso por corpos estranhos ou por leso neoplsica. Esta perfurao causa
extravasamento de secreo e, posteriormente, peritonite qumica. Em cerca de 12 horas, a peritonite qumica torna-se
bacteriana, aparecendo sinais de infeco.
QUADRO CLNICO E CARACTERSTICAS DA DOR
A dor tem i nci o sbi to, geralmente dramtico, j comeando de forma i ntensa e di fusa (embora tambm
possa ser localizada), rapidamente atingindo seu pico. O seu incio sbito diferencia este quadro doloroso do
apresentado pelo abdome agudo inflamatrio. Geralmente, a dor exprime um carter to alarmante que faz com que o
paciente busque, imediatamente, ajuda mdica.
Os pacientes costumam saber, precisamente, a hora exata do incio do sintoma. O problema advm do
extravasamento de secreo contida no trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal, o que traduzido por
peri toni te.
A dor tipo somtica decorrente da irritao qumica do peritnio, sendo que, quanto menor o pH, maior a
irritao. Tanto que, o exame clnico demonstra silncio abdominal e rigidez muscular involuntria. A temperatura
normal, e nusea e vmito podem estar presentes.
DIAGNSTICO
Exame cl ni co.
Hi stri a cl ni ca: durante a anamnese, importante questionar sobre: Identificao do paciente; Queixa
principal; Manifestaes clnicas mais importantes; Histria prvia de lceras ppticas, neoplasias; Operaao
Abdominal previa; Uso de medicamentos (especialmente anti-inflamatrios).
Exame fsi co:
o Inspeo: presena de abaulamentos ou retraes.
o Pal pao: dor palpao superficial e profunda de todo o abdome, resistncia abdominal involuntria
(abdome em tbua).
o Auscul ta: RHA diminudos ou ausentes (silncio abdominal).
o Percusso: ausncia de macicez heptica e timpanismo no hipocndrio direito (si nal de Jobert).
OBS
10
: Do ponto de vista clnico, os sinais fsicos mais importantes para o diagnstico do abdome agudo perfurativo o
abdome em tbua inspeo e o sinal de Jobert percusso. Contudo, a ausncia destes sinais no exclui o
diagnstico desta situao. De outro ponto de vista, a presena do sinal de Jobert no um sinal patognomnico do
abdome agudo perfurativo: podemos encontrar situaes em que o clon distendido invade a regio do hipocndrio
direito, interpondo-se entre o fgado e a parede abdominal, simulando um hipertimpanismo nesta regio (e, desta forma,
ao invs de sugerir o diagnstico de abdome agudo perfurativo, remete suspeita de abdome agudo obstrutivo).
OBS
11
: Portanto, o sinal de Jobert no especfico para abdome agudo perfurativo. Diferentemente do achado de
abdome em tbua inspeo logicamente, se este achado estiver associado ao quadro doloroso, de origem sbita e
intensa.
Exames de i magem.
Radi ografi a si mpl es de abdmen e trax. Pode ser considerado o exame complementar clnica mais
importante para diagnstico de abdome agudo perfurativo. Ele revela pneumoperitnio, sendo o exame de
imagem de escolha.
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
16
Radiografia de trax mostrando pneumoperitnio facilmente identificado em cpula
diafragmtica direita e, em menor proporo, na esquerda.
Ul trassonografi a: pode ser dificultado devido presena de ar na cavidade abdominal.
Tomografi a: pode no ser mais importante que a radiografia de abdome no caso de abdome agudo perfurativo.
Exame l aboratori al .
Os exames laboratoriais de nada valem para confirmar o diagnstico de abdome agudo perfurativo, uma vez que
a maioria dos exames so pouco especficos. De qualquer forma, dispomos:
Leucograma
Dosagem de uria
Creatinina
Eletrlitos
Gasometria arterial
Bilirrubina
Transaminases
Amilase
Coagulograma
Contagem de plaquetas
Exame de urina.
TRATAMENTO
As perfuraes viscerais costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal), e baixas
(delgado distal e clon). Para todas elas, de uma forma geral, o tratamento cirrgico, atravs da rafia (sntese) simples
da perfurao ou da resseco da vscera (realizando anastomose primaria ou estomia, logo depois).
O retardo no tratamento, a idade avanada e as doenas sistmicas associadas contribuem para a maioria das
mortes. Portanto, o prognstico tanto pior quanto maior o tempo de perfurao.
ABDOME AGUDO HEMORRGICO
O abdome agudo hemorrgico caracterizado pela dor decorrente da ruptura de vsceras abdominais. A ruptura
espontnea de vsceras parenquimatosas e a ruptura vascular no so situaes comuns, sendo o abdome agudo
hemorrgico mais frequentemente associado ao trauma, ps-operatrio e complicaes ps-procedimentos (bipsias
hepticas, por exemplo).
ETIOLOGIA
Gravidez ectpica rota;
Ruptura espontnea de vsceras parenquimatosas (bao, fgado, etc.);
Ruptura vascular espontnea (ruptura de aneurisma de aorta abdominal);
Cisto ovariano hemorrgico;
Necrose tumoral;
Endometriose;
Ps-operatrio.
QUADRO CLNICO E CARACTERSTICAS DA DOR
Nos quadros de abdome agudo hemorrgico, alm da dor sbita, chama a ateno o rpido comprometimento
hemodinmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada. Apesar da forte dor, no se encontra contratura muscular
no hemoperitnio. Os exames mostram queda progressiva dos nveis hematimtricos.
A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes idosos do sexo masculino, populao
na qual a incidncia do aneurisma maior. A aterosclerose a causa principal, mas trauma, infeco (sfilis) e arterites
so causas possveis. A sede mais comum do aneurisma a aorta abdominal, estando quase todos abaixo das artrias
renais. O risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, sendo baixo nos inferiores a 5 cm (50% dos
aneurismas que atingem 6 cm se rompem em 1 ano).
Arlindo Ugulino Netto CIRURGIA ABDOMINAL MEDICINA P7 2010.2
17
A apresentao clssica a dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotenso e massa abdominal pulstil.
Antes da ruptura, o aneurisma passa por um processo de distenso aguda (dito expanso), o que leva ao estiramento do
plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos flancos ou no dorso.
DIAGNSTICO
O local mais comum de ruptura no retroperitnio, e o hematoma que se forma contm a hemorragia por
algumas horas. O diagnstico do abdome agudo hemorrgico pode ser confirmado com a associao entre os achados
cl ni cos (principalmente, sinais sistmicos, como os sinais de hipovolemia) e a ul trassonografi a.
Contudo, diante da suspeita clnica, no necessrio realizar exames, indicando-se laparotomia imediata
(nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se no for operado).
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO
Antes do tratamento, sempre importante sempre ponderar a possibilidade de gravidez ectpica rota na mulher
em idade frtil. O tratamento a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser teraputica.
A mortalidade ps-operatria atinge 50%, e complicaes comuns so insuficincia renal aguda, isquemia
colnica e isquemia de membros inferiores.