2011

Sebenta de
Cirurgia Digestiva II
4 ano - Mestrado Integrado em Medicina - FMUC
Baseada na sebenta pr-existente, apontamentos da aulas e em slides de
outros anos.

Patrcia Gaspar Silva

 Adenocarcinomas
Assintomticos/poucos sintomas
Jejuno proximal
Metstases em 80% aquando da cirurgia
Teraputica: Resseco segmentar
Prognstico: Sobrevida aos 5 anos: 25%
Leiomiosarcomas (raro)

Tumores do Intestino Delgado

Epidemiologia

1-5% dos tumores do tubo digestivo

Surgem + no leo terminal (tb no jejuno proximal)
85% em indivduos > 40 anos
Correlacionados com outras neoplasias primrias
Apenas 10% so sintomticos
Benignos 10x + que malignos
Linfoma o tumor maligno mais frequente
75% dos sintomticos so malignos
Hemorragia digestiva
De causa oculta (astenia + anemia
ferropnica) + comum
Ocluso (por invaginao do tumor)

Secundrios ou metastticos
Origem:
Melanoma (50% metstases intestinais)
Rim, mama (raro), pulmo, colo uterino
Sintomatologia: Obstruo ou hemorragia
Tratamento: Cirurgia nas complicaes

Tumores Carcinides
Apudomas (clulas enterocromafins ou do sistema
APUD)
Solitrios ou associados a outras neoplasias (MEN I
e II)
Aos 25 - 45 anos
Localizao no tubo digestivo (MEN):
alto - 5%
mdio 88%
1 apndice
2 intestino delgado (leo 10x > jejuno)
baixo 6% (MEN)
40% so mltiplos
Morfologia: Ndulos amarelados, duros, na submucosa.
Tm crescimento lento.
No diagnstico:
40% com invaso da muscular T2
45% com N+ ou M+ hepticas
Correlao tamanho/metastizao:
Se <1cm, < 2% com M+
Se > 2cm, 80% com M+
Substncias secretadas:
Serotonina e substncia P
Neurotensina
Gastrina, Secretina
Glucagon, etc
Sinais e sintomas:
Maioria assintomticos
30%: ocluso, dor, hemorragia
10%: SNDROMA CARCINIDE (quando
secretadas aminas activas)
Flush cutneo
Diarreia
Broncoconstrio
Doena valvular cardaca direita
Metstases
hepticas
ou
carcinoma
ovrio/brnquios

Tumores Benignos
Plipos
Hamartomas (+ frequentes)
Solitrios (50%); mltiplos (50%)
S. Peutz-Jeghers (10%):
Plipos gastro-intestinais
Pigmentao muco-cutnea (lbios e
orofaringe)
Cirurgia: s se sintomas
Adenomatosos
Relativamente raros no ID ( do clon)
Geralmente solitrios
Sintomatologia: ocluso ou hemorragia
Geralmente surgem num contexto de PAF ou
Polipose juvenil
Outros
Leiomiomas
Lipomas
Neurofibromas
Fibromas
Endometriose
Hemangiomas

Tumores Malignos
Primrios
Linfomas(Ocidente)
Leses focais, nodulares, polipides ou
ulcerativas
No jejuno proximal (doena celaca) e leo distal
Proliferao de clulas B
Leses mltiplas em 25%
Sintomatologia: Ocluso, hemorragia ou
perfurao
Teraputica: Resseco conservadora +
radioterapia (RT) c/ ou sem quimioterapia (QT)
Prognstico: Sobrevida aos 5 anos = 40%
2

 Tratamento:
Cirrgico resseco
2nd-look aos 6 meses
Metstases hepticas:
solitria resseco
mltiplas ou no ressecveis
QT infusional da artria heptica
Embolizao da artria heptica
Se sndroma carcinide:
Fenotiazinas
Corticides
Antagonistas dos receptores da histamina
Octretido
Interferon
Prognstico:
Sobrevida aos 5 anos aps resseco: 70%
Sobrevida aos 5 anos com metstases
hepticas: 20%
Sobrevida mdia desde o diagnstico
histolgico: 14 anos
Sobrevida mdia desde o incio do S.
carcinide: 8 anos

Teraputica
Resseco do divertculo em cunha usada nos
achados acidentais, quando no h processo
inflamatrio associado
Resseco intestinal que engloba o divertculo
se processo inflamatrio associado

Divertculos adquiridos

Jejuno e ileum
Raros: 1-3% (descobertos por Rx e autpsias)
Podem ser verdadeiros ou falsos
Geralmente mltiplos
Com diverticulose duodenal ou clica em 30%
Se surgem sintomas geralmente em > 60 anos
Doena da motilidade geralmente associada
(esclerose sistmica, miopatia visceral familiar)
Pseudo-obstruo,
inflamao
(perfurao),
hemorragia
Diagnstico: Enteroclise
Cirurgia se perfurao ou hemorragia

Enterite Rdica
Divertculos

Em doentes submetidos a radioterapia abdominal

ou plvica por cancro (+ com cancro do colo do
tero)
Hoje em dia menos frequente.
Ocorre devido a rdio-sensibilidade das clulas
proliferativas do epitlio intestinal
Pode ser precoce ou tardia
Dose-dependente:
4500 cGy 5%
6000 cGy 30%

CONGNITOS (Divertculo de Meckel)

ou
ADQUIRIDOS

Divertculo de Meckel
Caractersticas gerais
Remanescente do canal onfalo-mesentrico;
Revestido por mucosa intestinal, clica ou gstrica
(esta pode ulcerar e sangrar!);
Localizao: 10-90 cm da vlvula ileo-cecal no
bordo anti-mesentrico do ileum;
H/M 1:1
Prevalncia: 1 3%
Maioria assintomticos (achado acidental), mas se
tecido heterotpico sintomas em 60%
Complicaes em 4% (40% com < 10 anos)

Precoce

Sinais e Sintomas
Hemorragia: 40%
Invaginao: 20%
Diverticulite ou perfurao pptica: 15%
Dor na FID ou peri-umbilical, possvel peritonite
Semelhante apendicite aguda
Ocluso por volvo (pode evoluir p/ necrose!) ou
invaginao
Diagn: cintigrama c/ Tc99 ou enteroressonncia

Durante ou 1 ms depois
Relacionada com uma dose mais intensa
Leses mucosas
Sintomas minor, transitrios
Dor abdominal, nuseas e vmitos, diarreia
sanguinolenta

Tardia

30 anos depois
Doses menos intensas
Leses vasculares da parede intestinal
Isqumia intestinal crnica
Sub-ocluso ou ocluso
Cancro (raro)

Tratamento

Sndrome do Intestino Curto

Mdico (>ia dos doentes)

Cirrgico (menos usado porque grandes reas so
afectadas)
Alvio dos sintomas
Ocluso devido a estenose ou envolvimento
por fibrose plvica
Perfurao com abcesso ou fstula
Hemorragia devido a ulcerao da mucosa
Resseco ou by-pass (anastomose em
intestino sem leso)
Mortalidade operatria: 10-15%

Situao de m absoro consequncia de uma

resseco macia do jejuno/leo

Causas para a resseco extensa do ID:

Doena vascular mesentrica/isqumia intestinal

Trauma
Doena de Crohn
Enteropatia rdica
Estrangulamento por hrnia
Neoplasia

Rebate na capacidade de absoro depende de:

Extenso e localizao da resseco
Presena/ausncia de vlvula leo-cecal e clon (a
exciso desta acelera o trnsito intestinal e diminui
a absoro do segmento mantido)
Funo de absoro e adaptao do intestino
restante
Natureza e complicaes do processo de base

Prognstico
Reservado
Sobrevida aos 5 anos ps-cirurgia: 30-45%

Fisiologia do Intestino Delgado

Manifestaes mais frequentes

Desnutrio/Sndrome de mal-absoro
Diarreia persistente (diminuio da reabsoro de
H2O e da absoro de sais biliares)
Esteatorreia (m absoro de sais biliares) mais
grave se resseco superior a 1m de leo terminal
Hiperoxalria entrica (por absoro excessiva de
oxalato pelo clon) formao de clculos de
oxalato de clcio
Gastrite (por hipersecreo gstrica)
Litase biliar (consequncia da alterao do ciclo
entero-heptico de sais biliares)
Acidose lctica confuso mental, perda de
memria, comportamento instvel, discurso
incoerente
Se restam menos de 3m de intestino delgado, temos
anomalias nutricionais graves. Se menos de 2m, a
funo de absoro est clinicamente impedida. Se
resta apenas 1 metro ou menos nutrio
parenteral total (NPT) indefinidamente.
A exciso do leo tem mais consequncias que a do
jejuno porque o leo responsvel pela absoro de
vrios elementos fundamentais Vit. B12, colesterol,
sais biliares, lpidos e vitaminas lipossolveis (A, D, K e
E), funes estas a que o jejuno no se consegue
adaptar.
Aps a cirurgia existe um perodo de adaptao
(at 2 anos) com aumento do nmero de vilosidades e
alongamento do intestino, numa tentativa de
optimizar a funo do intestino restante.
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Tratamento

Fstulas Digestivas

Mdico
Objectivos
Optimizar a funo do intestino restante
Estancar a diarreia
Diminuir hipersecreo gstrica
Manter, na medida do possvel, alimentao oral
com:
calorias ingeridas
Suplementos vitamnicos (++ vit.B12 se leo
terminal ressecado)
Suplementos de clcio e magnsio
ingesto de triglicerdeos de cadeia mdia

Definio
Comunicao anormal entre o tubo digestivo e
qualquer vscera oca ou cavidade abdominal (fstula
interna) ou, ainda, com a superfcie cutnea (fstula
externa), atravs da qual ocorre a drenagem dos
lquidos digestivos.

Classificao
Quanto localizao anatmica:
Gstrica
Pancretica
Duodenal
Jejunal
Ileal
Clica
Colovesicais, enteroentricas, etc
Quanto ao dbito:
Alto dbito (>200ml/24horas)
Baixo dbito se inferior pode cicatrizar
apenas com repouso intestinal o que
dificilmente acontece com a de alto dbito
Quanto origem:
Congnitas
Adquiridas
Primrias devido a processos patolgicos
intestinais (Crohn, neoplasias, infeces)
Secundrias como complicao (cirurgia,
radiao, perfurao)
Quanto ao trajecto
Simples
Complexas
Modo de apresentao
Terminal
Lateral

Consoante extenso da resseco:

Estdio 1

Alimentao somente intra-venosa

(Diarreia intensa durante 1-3 meses)
Perifericamente: soros
Central: NPT
Corrigir distrbios electrolticos
Nada per os! se for dado vai a adaptao
devido ao do peristaltismo
Antagonistas H2 (i.v.) inibe hipersecreo
gstrica
Loperamida (para a diarreia)
Proteco cutnea (dermatite 20 a 30 dejeces
dirias tm um efeito irritativo)

Estdio 2

Alimentao intra-venosa e oral

(Diarreia < 2,5l/dia)
Soluo oral de sdio e potssio
Dietas isotnicas e polimricas
No ingerir leite substituir por queijos e iogurtes
Re-introduo oral de lacticnios deve ser feita ao
pequeno-almoo, porque noite o peristaltismo
maior.

Fstulas externas
Presena
de
secreo
purulenta
ou
extravasamento de contedo do tracto GI em stios
de drenagem ou incises abdominais, pode levar a
inflamao celultica e spsis.
90 a 95%: complicaes de cirurgia
10 a 5%: patologias como doena de Crohn

Estdio 3

Alimentao oral
(se pelo menos 1 a 2 m de intestino restante,
introduzida at 2 anos aps cirurgia)
Vit. B12 (iv) + se resseco leo terminal
Dieta pobre em gorduras e em oxalato (so menos
absorvidos)
Loperamida, Colestiramina, Enzimas pancreticas
Suplementos vitamnicos

Fstulas internas
Diagnstico mais difcil, requerem exames de imagem
para confirmao.
Sinais inespecficos, como diarreia, spsis ou dispneia,
podem estar presentes.
Patologias como: Doena de Crohn, carcinomas,
colecistites, diverticulite (+ no sigmide fleimo
peridiverticular bexiga fecalria/pneumatria)

NB: No existe soluo cirrgica para este problema.

Transplante de Intestino Delgado como perspectiva de
futuro para doentes que necessitem de NPT
indefinidamente.
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Confirmada a fstula, o seguimento dirio consiste

na verificao do volume e aspecto da secreo e do
balano hidroelectroltico.
Periodicamente, deve ocorrer avaliao bioqumica
(amilase, lipase, bilirrubina e pH), do grau de infeco
e do estado metablico e nutricional do paciente.

Imagiologia

Febre e dor abdominal no ps-operatrio

Se espontnea a apresentao mais indolente
Abcessos
Spsis
Emagrecimento
Escoriao cutnea (devido a auto-digesto
cutnea pela aco de fermentos digestivos)
Hb, GV, albumina, volume plasmtico,
electrlitos
GB

Rx
Fistulografia
Consiste na colocao de cateter no orifcio
cutneo, injeco de contraste e observao
das caractersticas da fstula atravs de RX.
Com contraste hidrossolvel
Permite determinar:
Trajecto
Localizao
Estenoses adjacentes
Grau de deiscncia
Abcessos adjacentes
Obstruo distal
Trnsito/enema contrastado
Ecografia
TC
RMN

Complicaes

Factores de mau prognstico

Clnica

De gravidade varivel, de acordo com a etiologia,

tipo (drenagem interna ou externa), localizao
anatmica e dbito da fstula (qualidade e quantidade
do lquido perdido).
As maiores complicaes das FGIs incluem:
Perda de lquidos e electrlitos (hiponatrmia,
hipocalimia, acidose / alcalose metablicas)
Desnutrio
Perturbaes da digesto/absoro
Processos
infecciosos
intra-abdominais
graves, como peritonite purulenta difusa,
abcesso subfrnico e outros abcessos
intrabdominais
Spsis
Falncia multi-orgnica
Morte
Localizao
Gstrica
Pncreas
Duodeno
ID proximal
Clica

Composio
cidos
H, Na e K
2+

HCO3, Ca e
2+
Mg
Fezes, Flora

Desnutrio
Doena intestinal (Crohn, neoplasia)
Problemas anatmicos
Corpo estranho
Obstruo distal
Deiscncia completa
Abcesso crnico peri-fistular
Epitelizao fistular

Preveno
Possvel em caso de cirurgia. Deve incidir na
melhoria do estado nutricional e na profilaxia de
infeces bacterianas (antibioticoprofilaxia).
Maior risco se:
Perda de peso > 10 a 15% em 3 a 4 meses
Albumina < 3g/dl
Transferrina < 220mg/dl
Debilidade imunolgica e/ou funcional

Consequncias clnicas
Alcalose metablica
Hipoclormia+Hipocalimia
Acidose metablica
Aco erosiva sobre a pele
(tripsina)
Infeco, Septicmia

Teraputica
Princpios gerais
Avaliao (e reanimao se necessrio)
Reposio equilbrio hidroelectroltico
Considerar volume drenado na fstula +
perdas basais (diurese e outras perdas)
Repor magnsio, zinco e mangans
Proteco cutnea
Uso precoce de hidrocolides
++ em fstulas altas por maior quantidade de
blis e suco pancretico
Suporte nutricional cateter central na subclvia
(nutrio parentrica) ou sonda nasoentrica com
regime calrico energtico (2000-3000 Kcal/dia)

Causas de desenvolvimento da desnutrio nas FGI

Restrio alimentar
Catabolismo inerente ao jejum
Estado hipermetablico
Doena de base
Trauma cirrgico
Infeco
Outras complicaes associadas
Perda proteica intestinal
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 Controlo da fstula
dbito por suspenso da ingesto
alimentar
Antagonistas H2 ou IBP
Neutralizao contedo gstrico
Preveno hemorragia
Somatostatina e anlogos
Estimulam cicatrizao
Em fstulas biliares ou pancreticas
Preveno/Tratamento das complicaes
Cirurgia se necessrio quando, depois de 6
semanas, no h resoluo da fstula.
30% das fstulas encerram espontaneamente.
Cirurgia se aps 6 a 8 semanas de tratamento
correcto (com suporte nutricional adequado) a fstula
no encerrar.

Epidemiologia
Cerca de 7% dos indivduos dos pases ocidentais.
> incidncia entre os 20-30anos, mas pode ocorre
em qualquer idade
Sexo masculino = sexo feminino
Patologia intra-abdominal que frequentemente
necessita de interveno cirrgica.

Tratamento cirrgico
Indicado em caso de:
Presena de obstruo intestinal
Comprometimento patolgico do intestino
Fstulas mltiplas
Infeco perifistular ou intra-abdominal
Abcesso ou corpo estranho
Orifcio ou trajecto maior que 2cm
Deiscncia completa de anastomose
Eviscerao
Continuidade mucocutnea (crescimento da
mucosa intestinal em continuidade com a pele).

Bacteriologia
Flora polimicrobiana semelhante do clon:
aerbios gram negativos (E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, enterococos,...)
anaerbios (Bacteroides fragilis,
Peptoestreptococci, Lactobacillus ...).

Etiologia
Possibilidades:
Drenagem de abcesso
Excluso, bypass, resseco com derivao
Definitiva Resseco com anastomose

1) Hiperplasia linfide (60%), secundria por exemplo

a uma infeco viral
2) Partculas fecais ou fecalitos (35%)
3) Parasitas ou corpos estranhos (5%)

Riscos cirrgicos:
Necessidade
de
repetidas
laparotomias,
principalmente se resseces repetidas do ID (o
que pode levar sndrome do intestino curto)
Sepsis intra-abdominal
Morte

Fases
1) Catarral anorexia e dor periumbilical (fase inicial
de obstruco com edema)
2) Fleimonosa/supurativa (progresso inflamao)
3) Gangrenada e/ou perfurada dor na FID
(inflamao transmural c/ irritao peritoneu parietal)

Apendicite Aguda

edema da
parede

Apndice ileo-cecal localiza-se na FID, inserindo-se

na base do cego, cerca de 2 a 3cm abaixo da vlvula
ileo-cecal. Em 16% dos casos retrocecal. A ponta do
apndice pode ocupar mltiplas posies, por vezes,
produzindo queixas menos tpicas.
Possvel funo: Folculos linfides que involuem
aps a adolescncia.

Obstruo do
lmen
apendicular

presso
intraluminal
obstruo
vascular

Ulcerao da
mucosa
Invaso
bacteriana
transmural
Envolvimento
da serosa com
ou sem
perfurao

Sintomas

Casos particulares

Desconforto mesoabdominal vago

Nuseas, vmitos (em 75% do casos) e anorexia
que constitui frequentemente o sinal mais precoce
(1) e fidedigno.
Dor ligeira a moderada com inicio peri-umbilical ou
epigstrica (2) inicialmente mais um
desconforto difuso, que progride para dor
localizada na FID.
H modificao da localizao da dor quando h
irritao peritoneal parietal (situao mais
dolorosa). Nesta fase, a maioria dos doentes sentese suficientemente doente p/ procurar auxlio.

Localizaes anmalas
Grvida - <defesas e <localizao da infeco na
FID, dando mais rapidamente uma peritonite
generalizada por diagnstico tardio.
Extremos da vida: muito jovens e muito idosos o
diagnstico mais difcil por falta de capacidade
de colaborao com o clnico ou porque, a
sintomatologia frustre.

Diagnstico Diferencial
Doena inflamatria plvica (DIP)
FP 20%
Dor nos quadrantes inferiores
Aps 5dias da ltima menstruao
Sem nuseas e vmitos
Exame gineco. c/ sensibilidade anexial esqda
Outros tipos de patologias ginecolgicas como a
rotura de folculo ovrico, gravidez ectpica,
toro de quisto do ovrio ou dor intermenstrual
Doena de Crohn
Adenite mesentrica (Yersinia enterocolitica ou
pseudotuberculosis)
Mais frequente na infncia e idade jovem.
Antecedente de infeco respiratria e
adenite cervical.
Dor peri-umbilical de tipo clica (na
apendicite constante), sem migrao.
Vmito simultneo com a clica.
Temperatura 37-38C.
Sem defesa ou Blumberg.
Localizao da dor na palpao modifica-se
com a posio do paciente (adenopatias
mesentricas dolorosas).
Toque rectal normal.
Colite ulcerosa
Diverticulite, Divertculo de Meckel
Colecistite aguda
Perfurao de lcera pptica
Infeco ou ltiase urinria
Gastroenterite
viral
ou
bacteriolgica
(Y.enterocolitica, Campylobacter enteritis, S.typhi)
Dor abdominal inespecfica

Nota: Evoluo da dor permite DD com lcera

perfurada dor com incio abrupto e logo muito
dolorosa que acorda doente a noite

Sinais
Hipersensibilidade abdominal na FID
Dor localizada palpao no ponto McBurney*
(unio 1/3 externo com 2/3 internos, de uma linha
que une o umbigo espinha ilaca antero-superior)
Discreta defesa muscular* (irritao peritoneal
parietal; contraco reflexa muscular do abdmen)
Dor descompresso (Blumberg+) *
Sinal de Rovsing (dor na FID palpao na FIE) *
Fundo de saco de Douglas ou saco vaginal direitos
dolorosos (ao toque rectal ou vaginal) *
Febre discretamente elevada (37,7-38C) (febre
mais alta sugere um processo mais avanado,
como a perfurao apendicular)
* sinais peritoneais

Diagnstico feito essencialmente pela clnica!!!

Achados laboratoriais
Leucocitose (90% >10000), mas forma leucocitria
pode estar semelhante, por exemplo, doente HIV+,
no tem leucocitose mas tem neutrofilia.
Neutrofilia (3/4 doentes com >75%)
PCR elevada

Imagiologia
Rx simples do abdmen (raro benefcio)
Ecografia abdominal e TAC abdominal ajudam a
esclarecer uma massa abdominal da FID ou a
identificar coleces lquidas, que sugiram o
processo inflamatrio em curso ou, talvez mais
importante, excluir outras causas de patologia
desta regio nomeadamente a ginecolgica.

Complicaes
Perfurao
Peritonite
localizada
(microperfurao
ou
perfurao localizada)
Abcesso apendicular ou plastron
Envolvimento inflamatrio epiploon e vsceras
adjacentes evitando peritonite generalizada.
Massa na FID com dias a semanas de evoluo
Fazer Eco e TAC abdominal
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 Peritonite generalizada grave!

Rotura do apndice e contaminao da
cavidade abdominal com contudo septical
Spsis grave
Febre elevada
Contractura abdominal (ventre em madeira)
Ileus paraltico

Algoritmo de aco se apendicite complicada

apendicite
complicada
perfura
o ou
gangrena
properatrio

intraoperatrio

Pileflebite grave! (trombose sptica da veia porta)

Tromboflebite supurativa do sistema porta
Arrepios
Febre alta
Ictercia/subictercia
Abcessos hepticos (se evoluir)
Confuso mental (por vezes)
TC abdominal (+ rpido possvel, teraputica urgente)

ATB
ps-op

abcesso

evidncia
obstruo
intestinal

s/ evidncia
obstruo
intestinal

apen
dicec
tomia

ATBs +
apendicec
tomia
electiva
ou
apendicec
tomia

ATBs

Tratamento

properatrio
drenagem
percutne
a e ATBs
apendicec
tomia
electiva

intraoperatrio

drenagem,
apendicec
tomia e
ATBs

Ocluso Intestinal

Apendicectomia
Tipo de incises usadas:
Transversa
Oblqua
A inciso centrada na linha
medioclavicular
Tcnica

Paragem na progresso de gases e fezes atravs do

lmen intestinal.

Epidemiologia

Abdmen agudo a sintomatologia tpica

=
>50 80 anos
Intestino delgado vs clon: 70 vs 30%
Etiologia provvel depende de idade, sexo, etc

Classificao
Topografia
Delgado
Alta
Baixa
Clon
Vlvula leo-cecal competente
Vlvula leo-cecal incompetente
Intensidade (de acordo com apresentao clnica)
Completa (++ agudo)
Incompleta
Apresentao clnica
Aguda
Sub-aguda
Crnica ou intermitente
Etiologia
Intrnseca
Intraluminal (ex: bezoar, fecaloma, clculo)
Parietal/Mural (ex: tumor, invaginao, DII,
divertculo, Hirchsprung)
Extrnseca/Extra-mural (ex: bridas, volvo, hrnia)

Via laparoscpica (< taxa de infeces ps-op)

Diviso do apndice e meso-apndice e remoo do

apndice por umas das portas de entrada.
A excepo ao tratamento cirrgico imediato o
abcesso apendicular, no qual existe uma massa
inflamatria na FID. Neste caso, a antibioterapia pode
levar resoluo da situao, devendo a
apendicectomia ser realizada posteriormente.

Prognstico
Bom.

 Patogenia
Adinmica (funcional)
Aperistalse
leus paraltico
leus espstico
Sndrome de Ogilvie
Peristalse no propulsiva
Dinmica (mecnica)
Simples
Complicada
Estrangulamento (ex: hrnia inguinal
estrangulada)
Ansa fechada

Fisiopatologia
Dilatao proximal acima da leso
Acumulao de gs e fluidos e da reabsoro
Edema mucoso devido a dilatao da parede int.
Fluxo venoso e depois fluxo arterial impedidos
Isqumia intestinal
Necrose e perfurao
Translocao bacteriana e de endotoxinas
Desidratao progressiva, desequilbrio electroltico,
toxicidade sistmica.
Spsis falncia multiorgnica morte.

Etiologia
Intestino delgado
Mecnicia
Aderncias e bridas 60%
Hrnia 20%
Neoplasias 10%
Volvo (toro de ansa) 5%
Outros 5%
Funcional
leus paraltico
Obstruo funcional + freq. ps cirurgia
Tb trauma, isqumia intestinal, sepsis
Distenso de todo o intestino delgado
Absoro deficiente ou impedida de
lquidos, electrlitos e nutrientes
Perda significativa de lquidos do
compartimento extra-celular

Inflamao
volume luminal
Alteraes da motilidade
Desequilbrios hidroelectrolticos

Intestino grosso
Mecnica
Tumores
Volvo
Diverticulite
Fecaloma
Estenose anast.
Colite ulcerosa
Colite Crohn
Funcional
S. Ogilvie*

Clnica
Depende do nvel da ocluso (alta, mdia ou baixa),
da etiologia
Ocluso intestinal mecnica
Dor abdominal, tipo clica, central. Precoce!
Dor constante se isqumia
Vmitos precoces na ocluso alta
Distenso abdominal grau depende do nvel de
obstruo
Palpao abdominal dolorosa (defesa)
Dificuldade na emisso de gases e fezes
Paragem absoluta da emisso de gases e fezes
achado tardio
De incio rudos intestinais aumentados; depois
silncio abdominal.
Desidratao associada a taquicardia, hipotenso e
oligria (choque).
Sinais de peritonismo indicam estrangulamento ou
perfurao.

* paragem (atonia) do clon ou recto, comum, por ex., em

doentes medicados com anti-parkinsnicos. Aps cirurgia
ou patologia mdica. Relacionada com o uso de narcticos,
repouso no leito e anomalias electrolticas. Teraputica:
Neostigmina iv, im ou sc; descompresso endoscpica;
eventualmente cirurgia.

Ileus
Obstipao
Disfuno
Isqumia
Megaclon txico
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Ocluso intestinal funcional

Histria recente de cirurgia ou trauma
Distenso abdominal aparente
A dor no um achado proeminente
Drenagem acentuada pela sonda naso-gstrica
Paragem na emisso de gases
Silncio auscultao abdominal

Diagnstico
Anamnese
Tipo da dor
Tipo de vmitos
Biliares
Fecalides
Paragem de gases e fezes
Exame fsico
Estado geral e sinais vitais
Desidratao/oligria
Choque hipovolmico
Febre/septicemia
Inspeco
Distenso abdominal
Cicatrizes cirrgicas? Traumatismos?
Percusso
Timpanismo: central (ID), perifrico
(clon) ou generalizado
Palpao
Dolorosa
Orifcios hernirios (hrnia estrangulada!!)
Sinais de peritonismo
Auscultao
Ocluso mecnica
RHA aumentados, timbre metlico
Depois silncio abdominal
Ocluso funcional
Silncio abdominal
Toque rectal
Distenso e vacuidade da ampola rectal
sinal de Hochenegg
Evidenciar fecaloma, invaginao, tumor
Detectar fundo saco Douglas preenchido
por ansas distendidas sinal de Gold
Sangue na luva sugestivo de invaginao
ou neoplasia

Nveis hidro-areos (no ID: centrais, mais

largos que altos)
Vlvula leo-cecal competente?
Clculos rdio-opacos? (se fstula biliar)
Aerobilia (+ se ileus biliar)
Imagem caroo de ma sugere neoplasia
Enteroclise
TC
Colonoscopia
Clister com produto contrastado
No usar brio risco peritonite

Se funcional
Rx abdominal simples com ansas dilatadas e gs no
clon (nveis no so muito comuns)
Clister com produto contrastado (DD ocluso
mecnica vs funcional)

Tratamento
Funcional
Repor equilbrio hidroelectroltico (cristalides
Na+, Cl- e K+ se necessrio) monitorizar a eficcia
da reanimao pelo dbito urinrio e PVC
(algaliao e catter venoso central)
Sonda naso-gstrica: se ocluso funcional pode ser
a nica medida necessria para ter resultados
Neostigmina sc se leus paraltico estabelecido
Resoluo espontnea aps 4-5 dias
Mecnica
Repor equilbrio hidroelectroltico
Sonda naso-gstrica
Antibioticoterapia, se:
Diverticulite
Volvo (se suspeita de isqumia e, logo,
possibilidade de translocao bacteriana)
Doena de Crohn
Eliminao da etiologia obstrutiva
Cirurgia (se sinais de peritonismo ou
toxicidade sistmica urgente, em contrrio,
tentar abordagem conservadora por 48h)
Resseco (a 1 ou vrios tempos)
Derivao (em vrios tempos)
Transversotomia lateral
Ileostomia lateral
Cecostomia
Endoscpica
Descompresso
Endo-prteses
Laser
Radiologia de interveno

Exames complementares de diagnstico

Hemograma, BQ
Se mecnica
Rx abdominal simples (perfil ou de p ou deitado
com raios horizontais)
Ingesto de contraste oral
Dilatao de ansas
11

Preveno de ocluses funcionais

Ocluso do ID
Crnica/subaguda
Incompleta
No complicada

Soros
Dieta 0
ATB(?)

Aguda, Completa
C/estrangulamento
Ansa fechada,
Peritonite

Ocluso por carcinoma colo-rectal

Monitorizao
Diurese (sonda de Foley)
Hemodinmica
PVC CVC
Equilbrio HE e AB
(gasimetria)

monitorizar

20%

Manipulao intestinal mnima; incises mnimas

Produtos anti-aderncias
Correco do desiquilbrio hidro-electroltico
Erradicao de focos spticos

Epidemiologia
1/3 a 1/2 de todos os casos de ocluso colo-rectal
50% ocluses colo-rectais (60% idoso)
Clon esquerdo (sigmide e ngulo esplnico)
Maioria com > 70 anos e n1 estadio mais avanado
Sintomatologia insidiosa ou aguda
25% j metastizado qdo diagnstico

Cirurgia
Ocluso Colo-rectal
Peritonite

Rx abdominal
simples

Perfurao

(a 2 tempos)

Obstruo
intestino grosso

Volvo sigmide

Distoro clica

Clister c/
contraste hs

Resseco electiva
da sigmide

Sinais e sintomas
Sintomatologia insidiosa ou aguda
Crnica (3 6 meses)
Sistmicos
Emagrecimento
Fadiga
Astenia
Anorexia
Febre
Arrepios
Mal-estar geral
Caquexia
Ictercia
Locais
Alteraes hbitos intestinais
Dificuldade em emitir gases e fezes
Obstipao
Dor abdominal baixa
Distenso
Vmitos
Rectorragias
Aguda (15 a 20%)
Obstipao
Dor abdominal (clica ou constante)
Distenso
Vmitos
Rectorragias
Febre
Arrepios
Hipotenso
Confuso
Emagrecimento
Massa na FID

Cirurgia

Histria clnica
Reanimao

Snd.
Ogilvie

doena
diverticular

Carcinoma

ou
Trata//
no
cirrgico

Cirurgia
ATB
Drenagem
de abcesso

Cirurgia
electiva

Indicaes cirrgicas
Absolutas
Peritonite generalizada ou localizada
Perfurao visceral
Hrnia encarcerada ou estrangulada
Relativas
Massa palpvel
Sem antecedentes cirrgicos
Sem melhoria com o tratamento mdico

Prognstico
Sem estrangulamento: 2% mortalidade (idosos)
Com estrangulamento
8% nas primeiras 36h
25% se cirurgia depois das 36h
12

Diagnstico
Histria clnica e exame fsico
Exames complementares
Estudo laboratorial
Rx simples abdominal
Clister contrastado hidro-solvel
Endoscpicos
TC (Estadiamento e diagnstico diferencial)

Cirurgia a vrios tempois (2 ou 3): Em doentes muito

graves e/ou com patologia associadas (ASA III e IV); se
isqumia clica ou peritonite fecal. Necessrio
encerramento em vez da anastomose, devido
probabilidade de complicaes que surgiriam se esta
fosse realizada. Para o clon dto (se gangrena,
perfurao) hemicolectomia direita com
ileostomia terminal. Para o clon esqdo:
Resseco c/ colostomia; encerra// (Hartmann)
a 2 tempos
resseco sigmoideia fecha-se o coto rectal
faz-se uma colostomia 3 a 6 meses
depois reconstitui-se a continuidade do tracto
digestivo (menor risco para fstulas do que se
a anastomose for feita mais precocemente)
Resseco com ostomia e fstula mucosa
Resseco com anastomose e ostomia proximal

Tratamento
Ocluso
parcial:
tratamento
conservador
(reanimao apropriada e preparao intestinal
pr-operatria) + cirurgia programada
Ocluso completa/quase completa:
Cirurgia (1 ou + tempos)
prteses endoscpicas + cirurgia programada
No cirrgico (prteses endoscpicas)

Tratamento no-cirrgico
prteses endoscpicas/ablao por laser/dilatao
Usado como ponte para cirurgia (permite uma
preparao pr-operatria adequada, sendo possvel
cirurgia electiva a um nico tempo) ou em contexto
paliativo, em caso de doena incurvel ou irressecvel
ou de co-morbilidades incontornveis. Resoluo da
obstruo em at 90%.
Complicaes (< 5%)
Perfurao
Migrao
Re-obstruo

Objectivos do tratamento
Resolver complicaes
Tratamento com intuito oncolgico
Restabelecimento de funo
Tcnicas cirrgicas
Cirurgia num nico tempo: ideal se segura (ASA I ou II,
ie, sem comorbilidades importantes): tempo de
hospitalizao, no necessita de ostomia, menores
custos. Implica resseco seguida de anastomose
primria, podendo ser realizada, para o clon direito,
a hemicolectomia direita (resseco e anastomose
primria) e, para o clon esquerdo:
Lavagem intra-operatria (remoo de contedo
infectante) + resseco segmentar (LIO+RS)
Colectomia sub-total (CST)
Ambas tm Morbi-mortalidade similar:
Fstula anastomtica: 5%
Mortalidade oper.: 10%
Contra-indicada cirurgia a um tempo se:
Instabilidade circulatria
Peritonite fecal
Intestino frivel/edematoso
LIO+RS

Prognstico
existe correlao clara entre estdio e obstruo
Maior mortalidade peri-op. (15-30%)
Cirurgia curativa em 35%
Clon dto ou obstruo pior prognstico

Ocluso por volvo

Cecal (+ congnito)
Falncia da fuso do peritoneu parietal com o
cego e clon ascendente
Sigmide(++ comum, adquirido)
Sigmide redundante e alargada com base
mesentrica estreita
Doenas neuro-psiquitricas
Uso abusivo de sedativos e psicotrpicos
Uso excessivo de laxantes e enemas
Dieta rica em fibras
Gravidez
Clnica
Dor abdominal
Distenso
Obstipao
Nuseas e vmitos(Cecal)

CST
Indicaes

Leses obstrutivas esqdas

Perfurao/isqumia cecal
Leses sncronas
Pacientes jovens

Contra-indicaes
Leses sncronas
Risco de isqumia/perf do
segmento que permanece

funo esfincteriana

Desvantagens
Maior risco infeco ferida
operatria
Complexidade tcnica

significativo do n de
dejeces vs resseco
segmentar

13

Diagnstico
Rx abdominal simples
Clister com contraste hidro-solvel
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia
Intra-operatrio (raro)

Cirurgia
Precoce!!
Hipteses
Colectomia total com anastomose leo-rectal
(CT+AIR)
Proctocolectomia total reconstrutiva com
bolsa (PCR)
Proctocolectomia total com ileostomia
definitica (PCT) hoje em dia faz-se menos,
excepto se, por exemplo, houver atingimento
da linha branca ou se no existir margem de
segurana suficiente.
Laparotomia ou laparoscopia
Objectivos
Eliminar risco de cancro colo-rectal
Aceite por doente jovem assintomtico
Baixa morbilidade
Manter a continncia fecal
Evitar a disfuno sexual e urinria
Escolha da opo cirrgica deve ser individualizada
consoante vrios factores:
N plipos rectais
Presena de carcinoma ou displasia severa
Severidade dos sintomas
Continncia fecal
Gentipo
Adeso a protocolos de vigilncia

Tratamento
VOLVO CECAL
Distoro simples
Distoro e cecopexia
Distoro e cecostomia
Resseco com ou sem anastomose
Descompresso endoscpica
VOLVO SIGMIDE
1) Tentar c/ endoscopia a distoro e descompresso
do volvo manter viabilidade do clon!!
Se efectiva: observao e resseco cirrgica electiva
(sigmoidectomia com anastomose primria)
Se no efectiva: cirurgia urgente
distoro simples
mesopexia
sigmoidopexia
resseco e colostomia (Hartmann)
resseco e anatomose primria (com LIO)
colectomia sub-total

Perfurao cecal

TIMING
Idade de deteco de plipos por colonoscopia
Se 13 15 anos e doena moderada
esperar at aos 17 20 anos
Se doena severa, sintomtica, > risco de
cancro do recto interveno imediata

Na obstruo em ansa fechada

Se dimetro > 9-12cm > risco perfurao
Cirurgia urgente

Sndromes polipsicos
Exemplos:
PAF (polipose adenomatosa familiar)
PAFA (PAF atenuada)
MYH (polipose mltipla MYH)
Polipose hamartomatosa
Nota: Existe tambm o cancro colo-rectal hereditrio
no polipsico (HNPCC)

PAF

< 1% Ca colo-rectal
Prevalncia 1:8000
Centenas a milhares de adenomas colo-rectais
Estmago, 2 e 3 poro duodeno (< freq)
Risco de Ca 100%, 40 anos
Autossmica dominante (mutao no gene APC no
cromossoma 5)

CT + AIR

PCR

+++

Tcnica fcil
Laparoscopia (+)
Boa funo intestinal

---

Persiste o recto risco Ca

Vigilncia necessria

<1000 adenomas clicos

<20 adenomas recto
Mutaes nos exes 3 e 4
ou 3 no exo 15
6 em 6 meses
rectoscopia

Risco de Ca do recto
Evita ostomia definitiva
Laparoscopia (+/-)
Fecundidade menor
Funo intest. imprevisvel
Procedimento complexo
Ostomia temporria
Cirurgia a 2 tempos
>1000 adenomas clicos
>20 adenomas recto
Mutaes no exo 15G
(associadas polipose severa)
Carcinoma ou displasia
severa do clon ou recto
Esfncteres anais pobres
Ca recto avanado
requerendo AAP
(amputao abdminoperineal)

>1000 adenomas clicos

>20 adenomas recto
Ca clon ou recto

14

 Colonoscopia (Gold standart! Se leso clon esqdo,

excluir leses sncronas no clon direito)
Colonografia (colonoscopia virtual por TC)*
CODC (clister opaco com duplo contraste)*
Bipsia (obrigatria!)

Cancro colo-rectal
Forma de apresentao
Crnica ou electiva: sintomas predominantes
dependem da localizao
Direito: massa, perdas hemticas (anemia,
sangue oculto nas fezes)
Esquerdo: ocluso intestinal
Aguda ou urgente: complicaes
Ocluso (ver captulo da ocluso)
Perfurao
Hemorragia aguda

*usados se colonoscopia no possvel (ex: leso estenosante)

Estadiamento pr-operatrio
Extenso local
Toque rectal
Ecografia endo-rectal
RMN (exame de eleio)
TC (j menos usada)
Urografia intravenosa: se leses muito
extensas que possam ter invadido os ureteres
Extenso distncia
Exame geral (hepatomegalia, gg, ascite)
Rx trax + eco abdominal
Tc traco-abdomino-plvica
RMN
Marcadores tumorais: CEA e CA19.9 (no
estadiamento, + p/ avaliar a progresso, permitem
monitorizar o sucesso/falncia da teraputica por
comparao com valores pr-operatrios)

Sintomas e sinais
Clon
Alterao dos hbitos intestinais
Dor abdominal
Hemorragia
Perdas de muco
Emagrecimento
Massa abdominal
Abcessos/fstulas
Metstases (++ fgado e pulmo, tb crebro)
Recto
Hemorragia
Falsas vontades (por vezes: muco e sangue)
Tenesmo
Proctalgia (se atinge canal anal)
Dor abdominal ( superior do recto)
Emagrecimento
Incontinncia ( distal do recto, se invadir os
esfncteres)
Fstulas
Edema dos membros (se tumor com
compresso de rgos plvicos)
Metstases

Diagnstico diferencial
De acordo com o sintoma preponderante:
Massa lesional: tumores benignos, diverticulose,
massas inflamatrias (diverticulite e DII);
Estenoses: colite de Crohn, isqumica, rdica;
Rectorragias: diverticulose, DII, colite isqumica;
Dor abdominal: DII, diverticulite, clon irritvel;
Alterao hbitos intestinais: DII, clon irritvel.

Tratamento cirrgico
Princpio bsico:
Remoo do segmento colo-rectal com carcinoma
Margem adequada de mesentrio (linfticos)
Margem adequada distal e lateral

Factores de risco
Dieta rica em gorduras e pobre em fibras;
Idade > 40 anos;
Histria pessoal de adenoma colo-rectal,
carcinoma colo-rectal, cancro do endomtrio,
mama e ovrio;
Histria familiar de sndromes de polipose
gastrointestinal, sndromes de Lynch I e II, familiar
do 1 grau com cancro colo-rectal;
Doena inflamatria intestinal: colite ulcerosa e
doena de Crohn.

Objectivos
Curativo (controlo local e sistmico)
Preservao da funo esfincteriana, urinria e
sexual (+ se recto envolvido)
Medidas pr-cirrgicas:
Preparao intestinal pr-operatria:
Dieta sem resduos (72h antes cirurgia);
Laxantes ( polietilenoglicol);
Lquidos (4L/4h) oral ou SNG;
Metoclopramida (evitar nuseas).
ATB - neomicina + eritromicina/ metronidazol
Profilaxia tromboemblica (Heparina BPM pr/ps-op)

Confirmao de diagnstico
Exame geral e abdominal
Toque rectal
Rectossigmoidoscopia (rgida/flexvel)
15

 5% dos doentes
estadiamento com eco-endorrectal
Critrios de seleco
T1-T2 (mucosa/sub-mucosa, rara// muscular)
N0
< 4cm 8 cm margem anal
mveis
no ulcerados, no mucinosos (histologia)
polipide ou diplide
diferenciao boa ou moderada
ausncia de invaso vascular (linftica)
Tcnica cirrgica vs localizao do tumor
1/3 superior: RA +EPM (exciso parcial mesor.)
1/3 mdio: RA baixa +ETM (exciso total mesor.)
1/3 inferior:
RA ultra-baixa + ETM
AAP + ETM
exciso local

Clon
Teraputica adjuvante
Estadio II (T3/T4, N0, M0): discutvel
Estadio III (qualquer T, N1/2/3, M0): Sim (QT)
No: terapia neoadjuvante, RT (nunca)
Tcnica cirrgica (VER CAPTULO DE OCLUSO)
Clon direito: hemicolectomia direita
ngulo heptico e clon transverso direito:
hemicolectomia direita alargada distalmente
Clon esquerdo: hemicolectomia esquerda
Resseco alargada quando o tumor est
aderente/ invade rgos adjacentes (ID, ovrios,
tero) exciso em bloco (estrutura invadida).
Resseco paliativa tumor no pode ser excisado
sintomas e evitar obstruo/hemorragia
futura (ex: by pass intestinal)
Colectomia sub-total/total: tumor multicntrico
ou Ca do clon c/ plipos neoplsicos mltiplos.

Teraputica neo-adjuvante (RT ou RT+QT)

Estdio III (gg+): sim
Estdio II: sim se T3
Teraputica adjuvante nos estdios II e III discutvel.

Recto
1/3 proximal: revestido por peritoneu
1/3 mdio e distal: extraperitoneal

Opes
Resseco anterior (RA) recto-sigmoideia
Amputao abdominoperitoneal (AAP): implica
colostomia definitiva (no conserva esfncteres)
Exciso local

Rastreio CCR:
Pesquisa anual de sangue oculto nas fezes (>50 A);
Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexvel (5-5A);

Colonoscopia total (10-10A)

Doenas inflamatrias intestinais

Escolha RA (baixa) vs AAP: depende do risco potencial

de invaso abaixo do carcinoma (margem distal).
Hoje em dia faz-se AAP se:
<4-5 cm da margem anal
<1-2 cm do topo dos esfncteres

Doena de Crohn

Colite ulcerosa

Epidemiologia
= , 20-40A, judeus
+ , 20-40 A
Localizao das leses
95%:leon terminal atingido
Recto o + atingido!
Atinge todo o tubo GI
Pancolite: 15-20%
skip lesions:
Colite distal: 30-50%
atinge vrias zonas de
Proctite ulcerosa: 30-50%
modo segmentado.
Contnua na sua extenso.
Fisiopatologia
Atinge toda a parede
Atinge mucosa e
(transmural) fissuras.
submucosa. Surgem
lceras aftosas aspecto
peudoplipos (inflamatem pedra de calada.
rios) caractersticos
Sinais e sintomas
Diarreia: 90%
astenia, mal-estar, febre, anemia,
perda de peso (+ na UC, ++ na DC), desnutrio
Dor abdominal tipo clica
Dor abdominal (+ q UC) tipo
FID (mais palpao) por
clica FIE (mais palpao).
vezes com massa palpvel.
Rectorragia, perdas muco.
Fstulas, fissuras.
Tenesmo.
Leses ano-rectais (abces.).
Leses ano-rectais.

Carcinoma do recto
Entidade oncolgica especial!
Risco de recidiva local plvica:
Cirurgio factor independente do
prognstico: exciso inadequada recidiva
Importante remover sempre o mesorrecto
(gordura peri-rectal)
Anastomoses (recto)
Bolsa clica
Bolsa em J
Bolsa com coloplastia transversal
Ambas com o tempo aumentam a compliance
neo-recto
Exciso local: rara (grande vantagem do rastreio que
aumenta a probabilidade de deteco precoce e
permitir a sua utilizao)
16

Estatsticas:
90% dos doentes: 1 interveno cirrgica
40 a 70%: 2 intervenes (aos 15 anos ps-op)
2,4 intervenes cirrgicas em mdia por doente

Manifestaes extra-intestinais
30% dos pacientes: eritema Pouco frequentes: anemia,
nodoso, piodermite
uvete, artrite, eritema
gangrenosa, irete, uvete,
nodoso, outras doenas
artrite, espondilite,
concomitantes ( colangite
pericolangite, hepatite e
esclerosante primria,
colangite esclerosante.
hepatopatia, )
Apresentao clnica
Incio insidioso.
3 fases: aguda, de
Perodos de bem-estar
resoluo e quiescente.
alternados com crises.
Leve (4 dejeces)
Curso progressivo: recidivas
Moderada (5-8 dej.)
tornam-se + freq e graves.
Grave (+8 dej.): risco MT!
Exames complementares de diagnstico
BQ (marcadores inflamatrios que indicam actividade:
VS, PCR) e hemograma. Excluir infeces.
Colonoscopia+bipsia (UC vs DC - Crohn tem granulomas!)
Rx: pedra de calada
Endoscopia.
Rx abdominal.
Clister op.: sinal do cordel
Clister opaco: fase aguda
Ecografia (complicaes)
Diagnstico diferencial
Doena de Crohn.
Colites (isqumica,
Ileocolite infecciosa.
inflamatria, amebiana,
Apendicite aguda.
bacteriana e radica).
Colites (ulcerosa e outras).
Proctite por gonorreia ou
Neoplasia intestinal.
clamdea.
Neoplasia do clon.
Complicaes
Intratabilidade mdica
Ocluso
Perfurao
Abcessos (ano-rectais,p.e.)
Megaclon txico
Fstulas entero-cutneas ou
Colite txica
entero-entricas
Carcinoma do clon
Cancro pouco frequente
Tratamento mdico
Alimentao rica em fibras, antidiarreicos
Prednisolona, azatioprina,
Mesalazina, corticides. Se
mesalazina, ciclosporina,
grave: nutrio iv, corrigir
infliximab, reposio vit B12
distrbios electrolticos e
se necessrio.
proteicos (albumina), ATB.
Prognstico
Cirurgia no curativa.
Episdica e branda na >ia.
Recidivas em 60% aos 10A
Cirurgia curativa mts xs.

Tcnicas cirrgicas:
Cirurgia mnima, Bypass j no se usa
Resseco curta
+ ileal
1 interveno
Para certeza diagnstica
Estenosoplastia (strictureplasty)
Abrir longitudinalmente a estenose e
depois suturar transversalmente
Colite ulcerosa
Se interveno urgente (megaclon txico):
colectomia total + ileostomia + preservao rectal
(recto pode ser removido num 2 tempo se
necessrio).
Cirurgia electiva: a interveno de eleio a
proctocolectomia reconstrutiva, em que se cria
uma bolsa ileal (neo-recto).

Doena diverticular do clon

Divertculo: saco ou bolsa anormal que se torna
procidente da parede de um rgo oco, como o clon.
Pode ser:
Verdadeiro constitudo por todas as camadas da
parede abdominal; so congnitos e muito raros.
Falso ou pseudodivertculo na sua constituio
faltam pores da parede entrica normal.
No clon so falsos, j que na sua parede no h
camada muscular. So mais frequentes no clon
sigmide.
Diverticulose: presena de mltiplos divertculos, no
complicados, no clon.
Diverticulite: inflamao dentro e em torno de um
divertculo, na sequncia da sua perfurao.

Epidemiologia
Sexo feminino = sexo masculino
A frequncia aumenta com a longevidade (1% a
10% nos 40 anos, 60% acima dos 80 anos).
Doena caracterstica da sociedade ocidental em
que a dieta desempenha um papel de relevo na
etiologia (menor consumo de fibras).
Mais agressiva em jovens (<40 anos).
Mortalidade por complicaes mais elevada em
idosos.

Tratamento cirrgico
Doena de Crohn
Indicaes:
Em doentes no controlados, com crises de
repetio graves
Nas complicaes (ocluso, fstulas, perfurao)
RAMs graves do trat. mdico (ex: Cushing grave).
Nas crianas: devido ao atraso de crescimento
provocado pela teraputica mdica.
Usado apenas se no h alternativa e sempre uma
abordagem conservativa risco de intestino curto!
17

frequncia miccional, febre, calafrios e distenso

abdominal, causada por ileus ou obstruo parcial.
Episdios repetidos de microperfurao ou
inflamao persistente podem evoluir para
diverticulite crnica.
Complicada
Em caso de abcesso, este pode alargar ou romper
para a cavidade peritoneal originando peritonite
purulenta generalizada ou pode, por eroso, drenar
para um rgo adjacente formando uma fstula
(colovesical,
colovaginal,
colo-entrica
ou
colocutnea). O toque rectal ou vaginal pode revelar
abcesso plvico doloroso; RX pode revelar
pneumoperitoneu; a rectossigmoidoscopia til para
excluir cancro colo-rectal.

Patogenia
A etiologia desconhecida. Para a formao do
divertculo, necessria a componente estrutural e a
funcional.
Componente estrutural: os divertculos formam-se
em zonas de menor resistncia da parede clica. Essas
zonas esto compreendidas entre a taenia
mesentrica e uma das taeniae antimesentricas e
correspondem aos locais em que as arterolas (vasa
recta) penetram a parede muscular para se dirigirem
para a submucosa e mucosa. por esses locais que
ocorrem hrnias da mucosa, originando o divertculo.
Componente funcional: a presso intraclica est
anormalmente elevada, o que favorece o
aparecimento do divertculo. O aumento da presso
clica empurra a mucosa atravs dos pontos fracos da
parede. O clon sigmide est afectado em 95% dos
casos. A dieta pobre em fibras est relacionada com
um clon estreito. Um lmen estreito permite
contraces segmentares isoladoras de sectores do
clon, que ficam sujeitos a altas presses intraclicas.
Repetidas contraces promovam hrnias da mucosa
atravs da parede clica, originando divertculos.

Estdio I
Estdio II
Estdio III
Estdio IV

Classificao de Hinchey
Abcesso ou fleimo peri-clico
Abcesso plvico, intra-abd., retro-peritoneal
Peritonite purulenta
Peritonite fecal

Hemorragia diverticular:
Resulta da estreita relao anatmica entre os
divertculos e os ramos da artria marginal do clon. A
parede arterial enfraquece (aco mecnica e
qumica) e rompe para o divertculo (hematoquzia da
diverticulose). A hemorragia autolimitada e
recorrente. tipicamente de sangue escuro, mas pode
surgir como melena, simulando HDA se o divertculo
for no clon proximal.

Clnica
A diverticulose assintomtica. Sintomas esto
relacionados com as complicaes (doena
diverticular) diverticulite aguda e hemorragias:
Dor abdominal ocasional, na FIE ou hipogastro.
Flatulncia, obstipao ou diarreia.
A palpao abdominal pode ser dolorosa durante
as crises, na zona do clon sigmide.

Diagnstico/exames
O diagnstico realiza-se pela clnica e exames
auxiliares com relevo para o clister opaco ou
endoscopia.
Clister opaco: contra-indicado na fase aguda da
diverticulite. Permite observar:
Estadio pr diverticular: contornos espiculados
do clon (imagens em dentes de serra)
Na fase de diverticulose: saculaes localizadas
preferencialmente no clon sigmide.
Endoscopia:
permite
observar
orifcios
diverticulares, a existncia de contedo fecal, aspecto
da mucosa e se h estenose. Permite tambm excluir
a existncia de cancro do clon sigmide.
RSA:
pode
mostrar
a
existncia
de
pneumoperitoneu, sinais de obstruo intestinal e
tumor inflamatrio no quadrante inferior esquerdo do
abdmen.
TAC: exame de eleio para confirmar o
diagnstico. Permite localizar a inflamao, existncia
de abcessos, fistulas, obstruo uretral e possibilita a
drenagem de abcesso por puno percutnea guiada.

Complicaes
Diverticulite clica aguda (15 a 29%):
No complicada
a inflamao associada perfurao diverticular
e consequente extravaso de fezes do lmen para a
superfcie serosa do clon. Pode originar abcesso,
fstula, peritonite ou obstruo (diverticulite aguda
complicada).
Microperfurao: contaminao fecal mnima, com
infeco controlada pelas defesas do organismo e
localizada parede clica ou tecidos periclicos.
Macroperfurao:
grande
contaminao
bacteriana ou capacidade de resposta diminuda,
ultrapassando defesas peritoneais e formando
abcesso ou peritonite generalizada.
A clnica caracteriza-se por uma dor no quadrante
inferior esquerdo, tipo moinha ou clica, podendo
irradiar para regies supra-pbicas, inguinal esquerda
e sagrada. Tambm esto presentes nuseas e
vmitos, alteraes dos hbitos intestinais, disria,

18

Angiografia: est indicada por cateterizao

selectiva dos vasos mesentricos se a colonoscopia for
inconclusiva e a hematoquzia > 0,5 cc/min.

Hinchey I e II: Drenagem percutnea guiada por

TAC, com resseco electiva com anastomose
primria.
Hinchey III: operao de Hartmann, resseco com
anastomose primria com ou sem ostomia de
derivao, drenar e derivar.
Hinchey IV: operao de Hartmann, drenar e
derivar.

Diagnstico diferencial
Cancro
Doena inflamatria intestinal
Colite isqumica
Apendicite (se no clon direito)

Hemorragia diverticular:
Cirurgia est indicada quando:
A reanimao do doente necessitou de
transfuso >1500cc de sangue;
Transfuso superior a 2000cc nas primeiras
24horas para manter o doente estvel;
Hemorragia persistente por mais de
72horas;
Recorrncia de hemorragia uma semana
aps episodio inicial.
Sector patolgico identificado: colectomia
segmentar num s tempo, com ABterapia profilctica.
Sector patolgico no identificado: colectomia
total ou subtotal, com ileoproctostomia.

Tratamento
Diverticulose:
Medidas para impedir progresso da doena e
desenvolvimento de complicaes (como dieta rica
em fibras vegetais)
Diverticulite aguda no complicada:
Se sinais inflamatrios mnimos: ABs de largo
espectro e dieta lquida.
Se sinais inflamatrios significativos: repouso
intestinal, fluidos IV, AB de largo espectro, aspirao
naso-gstrica se a inflamao for acompanhada de
obstruo intestinal.
Nos casos de recorrncia, est indicada a cirurgia,
com resseco do segmento afectado aps a
regresso da inflamao.

Doente imunodeprimido:
Deve-se fazer resseco aps a primeira crise no
caso de uma diverticulite aguda no complicada. Se
for complicada, faz-se uma resseco electiva com
anastomose primria.

Diverticulite aguda complicada por abcesso:

Drenagem percutnea ou para o recto.
Cirurgia electiva ressecar o clon sigmoideu
patolgico e realizar anastomose colorectal sem
necessidade de colostomia.

Patologia ano-rectal e do pavimento

plvico
Exame fsico

Diverticulite complicada por fstula:

Na fistula colovesical: controlo da spsis com AB e
alvio da obstruo urinria por algaliao ou
cistotomia supra-pbica.
No tratamento cirrgico, se inflamao no for
grave: colectomia sigmoideia com anastomose
colorectal primria; se for extensa: cirurgia de
Hartmann (procedimento onde o clon afectado
ressecado e mobilizado, o recto fechado e
realizada uma colostomia. 3 meses depois, a
colostomia fechada com restaurao da
continuidade do clon).

A maioria das doenas ano-rectais pode ser

diagnosticada pelo exame fsico:
Exame geral
Adenopatias inguinais
Palidez (anemia)
Aumento do volume heptico
Massa abdominal
Dedos em baqueta
Artropatia
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Inspeco e palpao do perneo
Exame ano-rectal

Diverticulite aguda complicada de peritonite

generalizada:
Laparotomia urgente para controlo da infeco.
Exciso do segmento intestinal afectado.
Colostomia proximal ao segmento intestinal
patolgico.

Exame ano-rectal digital

Canal anal: esfncter, orifcios fistulosos,
lceras/fissuras, plipos, abcessos, hemorridas,
estenoses
Prstata / Crvix: carcinoma, abcessos

Diverticulite perfurada:
19

 Fundo de Saco de Douglas: ginecolgicos (ovrio,

tero), peritoneu (metstases)
Intraluminal: fezes, corpos estranhos, plipos,
proctite, lcera solitria
Ps-rectal:
tumores,
anomalias
sseas,
adenopatias
Pavimento plvico: tnus de repouso, contraco
voluntria, reflexo tosse, fraqueza dos
elevadores, abcesso

esfncter interno e externo), e o orifcio interno ou

primrio a nvel da linha pectnea.
Fases da infeco:
Abcesso interesfinctrico
Abcesso perianal (espaos perianais)
Abertura espontnea para o exterior fstula
perianal
Abcesso
Sintomas (fase aguda):
Dor (intensa, pulstil, constante na regio
anal, exacerbada com defecao e tosse)
Febre
Massa inflamatria
Fase crnica: evoluo para fstula
Classificao:
Perianal tpico
Isquiorrectal (na fossa isquiorrectal)
Interesfinctrico
Supra-elevador

Posicionamento do doente
Decbito lateral esquerdo
Confortvel
Possibilita manipulao e instrumentao
Preferido pelos idosos
Disfuno do pavimento plvico
Genupeitoral
Boa inspeco do perneo
Incmoda
Litotomia
Boa exposio do perneo
Difcil acesso ao pavimento plvico
Adequada para pequenas cirurgias

O abcesso anal tem sempre indicao para drenagem

cirrgica, com cultura posterior do pus recolhido.
Deve igualmente administrar-se um antibitico no
caso de infeces significativas.

Pesquisa da abertura do orifcio anal

lceras
Fissuras
Dr
nus patuloso
Seco do esfncter

Fstula
Trajecto inflamatrio com origem num orifcio
interno (a nvel da linha pectnea) e um orifcio
externo de drenagem (a nvel da pele). So
complicao dos abcessos anais, devido a
entupimento do canal excretor da glndula de
Morgagni, abrindo-se uma continuao anormal entre
a mucosa e a superfcie cutnea.

Palpao do perneo

Indurao: fstula, carcinoma

Descargas purulentas
Edema
Temperatura
Reflexo anal
nervos pudendos
Sensibilidade cutnea
S2, S3, S4

Regra de Goodsall:
Quando o orifcio externo se localiza na metade
anterior da regio anal, o orifcio interno encontra-se
em frente, de forma radial;
Se o orifcio posterior ou se h mais do que um
orifcio externo, o orifcio interno localiza-se na linha
mdia posterior.

Toque rectal
Dedo de luva pode ter: sangue, muco, pus
Ver cor das fezes

Proctoscopia

Classificao:
Interesfinctrica
Transesfinctrica
Supra-esfinctrica
Extra-esfinctrica
Sintomas:
So intermitentes (no se relacionam com as
dejeces)
Drenagem purulenta (amarelada) que suja a
roupa interior

Exame do canal anal

Avalia a funo ano-rectal
Inspecciona o estado da mucosa rectal

Fstulas e abcessos anais

Ambas situaes so fases diferentes de um
processo: supurao anal.
Tm origem na infeco das glndulas anais (de
Morgagni) no espao interesfinctrico (entre o
20

 Prurido
Dores anais
Diagnstico:
Inspeco
Toque rectal (com palpao bidigital, em que
a mo na regio peri-anal sente o trajecto
fistuloso)
Anuscopia

Leso dos nervos pudendos: desinervao do

pavimento plvico devido a estiramento
destes nervos tempo de latncia;
Idioptico / neurognico: aps esforo
defecatrio com em doentes com descida do
perneo;
Leses traumticas: empalamento, leses
ps-cirrgicas que produzem laceraes
esfincterianas;
Leso congnita: nus imperfurado com
funo esfincteriana comprometida.
Compromisso do reservatrio rectal:
Fecalomas: reteno de fezes no recto com
fluxo aumentado de fezes lquidas que levam
a alterao da compliance do recto;
Proctite / Colite: causam um recto rgido e
tubular no distensvel (doena de Crohn,
doena venrea)
Remoo cirrgica do recto: resseces
anteriores baixas com anastomoses colorectais ou colo-anais.

O tratamento das fstulas passa por fistulectomia

aps identificao do orifcio interno e dos trajectos
fistulosos.

Incontinncia fecal
Definio: Alterao na capacidade de reter gases e
fezes (lquidas ou slidas)
A manuteno da normal continncia fecal depende:
Actividade coordenada da musculatura lisa e
estriada da regio ano-rectal e pavimento plvico;
Integridade anatmica destas estruturas;
Inervao autnoma;
Existncia de reflexos cerebrais e espinhais.

Exame fsico:
Exame em repouso (detectar lacerao / cicatriz /
deformao)
Toque rectal (avaliar tnus muscular do esfncter
interno e externo)

Mecanismos de manuteno da continncia:

Esfncter interno do nus (85% da presso anal em
repouso);
Esfncter externo do nus (15%) contudo esta
presso pode aumentar para o dobro ao contrairse em muitos doentes com incontinncia h uma
reduo da presso de contraco, que resulta de
um processo de desinervao (entre outros);
Conservao do reflexo recto-inibitrio anal;
Conservao dos reflexos medulares e cerebrais;
Barorreceptores
funcionais
nos
msculos
elevadores;
Adequado nmero de terminaes nervosas
sensitivas anais;
Almofadas anais de tamanho normal
Qualquer alterao de um destes mecanismos pode
levar incontinncia fecal.

Exames complementares:
Proctoscopia (excluir proctite, polipose, carcinoma;
ver se h fecalomas)
Manometria
(assimetrias
dos
esfncteres;
laceraes musculares)
Electromiografia (compromisso do estmulo neuromuscular; desinervao)
Ecografia anal
Teraputica:
Mdica:
Manipulao diettica
Modificao intestinal
Cirrgica:
Reconstruo directa esfincteriana e do
pavimento plvico (por tcnicas de aposio,
sobreposio e encurtamento);
Neo-esfncteres anais (cerclage anal por
material sinttico).
A escolha da tcnica cirrgica mais apropriada varia
com origem e extenso da leso.

Etiologia:
Idioptica
Traumtica
Neurolgica
Congnita
Classificao:
Compromisso do mecanismo esfincteriano:
Leses obsttricas: frequentes no parto
(partos prolongados c/ recorrncia a frceps);

Obstruo defecatria
Incapacidade evacuar voluntariamente o contedo
rectal. Contudo, o tempo de trnsito no clon est
normal (no est atrasado).
21

Geralmente a fissura aguda, recente. Quando

crnica, pode desenvolver-se um fragmento cutneo
distal (hemorrida sentinela).
Sintomas:
Alternncia de perodos
Dor 90%
de sintomas com perodos
Hemorragia 85%
assintomticos
Prurido 50%
Obstipao 25%
Diagnstico
feito pela inspeco onde se visualiza a fissura (no
se palpam). Por vezes o esfncter est to contrado
que impossvel o toque rectal. Tentar ento o toque
rectal mais tarde. Trade de sinais de cronicidade:
Pequeno plipo no extremo superior da fissura.
Pequena hemorrida sentinela no extremo inferior.
Fibras do esfncter interno no leito da fissura.

Causas:
Estenose anal
Disfuno do assoalho plvico sndrome
puborrectal no relaxante
Fixao rectal anormal
Fibrose depois de operao anal Causa + freq
Sinais e sintomas:
Dificuldade crescente e esforo na defecao
Eliminaes intestinais finas e por vezes dolorosas
Distenso abdominal, Obstipao
Evacuao incompleta, secreo de muco,
secreo de muco, rectorragias
Exames auxiliares de diagnstico:
Na estenose anal no so necessrios.
No Sndrome Puborrectal no relaxante:
exame do trnsito clico
manometria anorrectal
colonoscopia

Tratamento
Mdico (curam em quatro semanas):
Amolecimento de fezes pela dieta;
Aplicao local de anti-inflamatrios e
anestsicos locais (antes e depois de defecar);
Cirrgico (se persiste s seis semanas e sinais de
cronicidade):
Esfincterotomia lateral interna Corte parcial
de 20-25% do msculo, sob anestesia local,
para diminuir a contractura que perpetua e
fissura, levando cicatrizao. Tratamento
definitivo, se aps cirurgia se regularizar o
trnsito intestinal com normas higienodietticas tratar obstipao pois pode
haver risco de recorrncia.
Diagnstico diferencial:
D. Crohn, colite ulcerosa
Cancro, Leucemias
HIV
Sfilis
Tuberculose
Paget

Tratamento:
Mdico
Dilatao suave e agentes formadores de
massa (se estenose branda)
Bio-retro-regulao (se sndrome pubo-rectal
no relaxante)
Cirrgico
Esfincterotomia (se estenose anal grave)

Fissura anal
A fissura anal uma lacerao dolorosa do canal anal
(abaixo da linha pectnea). Estas geralmente so:
nicas e geralmente na linha mdia posterior (se
localizao atpica pensar noutras patologias
doena inflamatria).
A causa mais frequente de dor anal.
Mais comuns no adulto jovem.

Hemorridas

Etiologia
Causada normalmente pelo traumatismo da emisso
de fezes volumosas e duras, devido a um esfncter
anal que no relaxa por completo. Temos ento:
Hipertonia do esfncter anal interno
Isqumia da mucosa.

Hemorrida a dilatao varicosa das veias

anorretais submucosas devido presso venosa
persistentemente elevada no plexo hemorroidrio.
So veias hemorroidrias anastomosadas entre si:
Superior drenam para a veia porta
Mdia e inferior Veia ilaca interna VCI
Existem em 30% da populao

Semiologia
Dores intensas defecao, prolongando-se por
minutos ou horas aps esta. A fissura provoca um
intenso espasmo do esfncter anal, agravando assim a
dor (podendo tambm impedir a cura). A defecao
frequentemente seguida de rectorragias.

Etiologia
Malformaes vasculares: fstulas arterio-venosas
na parte terminal do tubo digestivo.
Aparecimento pode ser favorecido por situaes
que presso abdominal: obstipao, vida
22

sedentria, gravidez, obesidade, posio sentada

facilitam a exacerbao destas fstulas.

Se trombose e o doente aparecer:

nas primeiras horas cirurgia de urgncia
(hemorroidectomia)
em fase tardia remoo do trombo sob
anestesia (trombectomia). H quem faa
corticoesterides e hialuronidase. S aps isto ser
realizado, fazer cirurgia mais tarde.

Semiologia
Assintomtica na maioria dos casos;
Sangramento (rectorragias): aps a defecao, o
sangue cai sobre as fezes e suja o papel higinico.
Desconforto
Prurido
Prolapso
Descargas mucosas
Indolores (excepto se sofrerem trombose).
Alternncia de exacerbaes e remisses

Injeco de
esclerosantes

Teraputica
GRAU I
Medidas higieno-dietticas.
Pomadas anti-edematosas.
Flebotpicos (de eficcia questionvel).
Substituio de papel higinico pela lavagem com
gua morna ou preferencialmente
fria,
especialmente se houver rectorragias.
GRAU II
n
Aplicao de anis elsticos: um aparelho com um
aspirador que aspira a hemorrida e que tem um
anel que aplica um elstico em volta da veia
dilatada;
Injeco de substncias esclerosantes (acima da
linha pectnea)
No so medidas curativas, no entanto GRAU II
no justifica cirurgia.
GRAU III e IV
Retiram-se 3 rectngulos de pele e mucosa
correspondente aos pednculos hemorroidrios;
em decbito dorsal esto s 3, 6-7 e 11 horas;
A cirurgia :
indolor
rpida (alta passadas 24 horas)
eficaz (em 85% dos casos recidivas raras)
Criocirurgia e laser no resultam.
No primeiro dia de ps operatrio da
hemorroidectomia, estimula-se o doente a defecar e
administra-se um laxante para diminuir a consistncia
das fezes.

Cirurgia/anis
elsticos

Prolapso rectal

A dor no um sintoma caracterstico de

hemorridas. H que excluir outras causas.
Diagnstico
Inspeco anal:
identificao de coxins aumentados
+ s 3, 7 e 11 horas em posio ginecolgica
metaplasia escamosa
Anuscopia
importante excluir causa hemorrgica a montante:
plipo, tumor
Classificao
Internas acima da linha dentada ou pectnea.
Externas abaixo da linha dentada (as
hemorridas externas tornam-se sintomticas
quando trombosam, com aumento do volume, dor
e cor violcea da zona afectada).
Classificao das hemorridas internas
GRAU I
GRAU II
GRAU III

GRAU IV

Sem prolapso; sangram;

sintomas ocasionais
Prolapso ao defecar
(reduo espontnea logo
aps a defecao)
Necessitam de reduo
manual aps defecao
Prolapso hemorroidrio
permanente. Os plexos
int. e externo esto em
continuidade

Alimentao,
pomadas

Exteriorizao completa do
recto em toda a sua
espessura atravs do nus,
por
fragilidade
do
pavimento plvico.
Situao
rara
(mais
frequente em crianas e
idosos, sobretudo do sexo
feminino).

Hemorroidectomia

Complicaes
Anemia
Prolapso rectal
Trombose Hemorroidria (externas) Estase
sangunea o sangue coagula tumor
inflamatrio inflamatrio no nus (massa dura,
dolorosa, cuja dor exacerbada defecao). A
dor permanece 14 dias.
23

Etiologia
Doentes mentais
Traumatismos
Cirurgias
Parece haver conjugao de factores:
Mesosigmide longo;
Fundo de saco de Douglas + profundo;
Esfncter anal enfraquecido;
Defeitos no pavimento plvico com afasta//
dos msculos elevadores do nus;
Classificao
Completo
Parcial
Sintomatologia
Incontinncia rectal
Corrimento mucoso
Hemorragia por traumatismo
Falsas vontades (levam a repetio do esforo
defecatrio piora situao)
Fases iniciais: prolapso reduz espontaneamente ou
manualmente;
Fases tardias: exteorizao permanente.
Tratamento: Cirrgico!
Resseo do recto (anastomose colo-rectal)
Rectopexia (fixao do recto ao sacro)

Leses hepticas benignas

Ver slides

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