Estratgias Comportamentais

alimentao

no Tratamento do Obeso com

Compulso Alimentar
Adriano Segal Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP; Coordenador da Psiquiatria do dadas a baixa crena de que o obe- exemplos so frequentes.
Ambulatrio de Obesidade e SM do Servio de so responda a tratamento adequado Este sintoma pode estar presente
Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP;
Diretor de Psiquiatria e TA da ABESO; e a crena de que, no fundo, obesi- em uma variedade de situaes clni-
Presidente da COESAS-SBCBM (Comisso de dade no uma doena e, sim, falta cas: bulimia nervosa, anorexia nervo-
Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Baritrica e Metablica).
de fora de vontade, qualquer coi- sa, transtorno da compulso alimen-
sa pode. Ou, no outro lado da mes- tar peridica (TCAP), depresses at-
mssima moeda, nada pode: medica- picas, parassonias, intoxicaes (por
I. Situando a Terapia Cognitivo- es antiobesidade sempre tendem a exemplo, cannabis), dentre outras.
Comportamental para a ser vistas como suprfluas e, por isso, J o TCAP est presente em 4
Obesidade e para a Compulso desnecessariamente perigosas. a 6% das pessoas obesas, 30% das
Alimentar De fato, nas pessoas obesas que pessoas obesas que buscam por tra-
procuram tratamento, existe um au- tamento antiobesidade e algo como
Obesidade mento de prevalncia de quadros psi- 45% dos candidatos s cirurgias an-

A
obesidade no classificada quitricos, tais como transtornos de- tiobesidade (baritricas). Seus crit-
como um transtorno psiqui- pressivos, ansiosos e alimentares. Pa- rios diagnsticos podem ser vistos
trico e nunca foi, diga-se. cientes com comorbidezes psiquitri- em http://www.scielo.br/pdf/rbp/
Apesar disso, a mesma foi por mui- cas tm maiores taxas de abandono v24s3/13964.pdf.
to tempo compreendida como uma do tratamento antiobesidade, mas At maio de 2013, dever ser pu-
manifestao somtica (ou seja, uma o tratamento destas comorbidezes blicada a quinta reviso do Manual
consequncia) de um conflito psico- aproxima os resultados do tratamen- de Diagnstico e Estatstica da Asso-
lgico subjacente que o indivduo to antiobesidade daqueles obtidos na ciao Psiquitrica Americana, onde
obeso s conseguiria resolver atravs populao no psiquitrica. Hoje, as o diagnstico de TCAP ser mais
da hiperfagia, denotando formao doenas psiquitricas so vistas como abrangente, possivelmente mudan-
egoica inadequada. consequncia da obesidade. do estes dados e o modo com que
Um forte estigma contra os obe- pensamos os diagnsticos psiqui-
sos, possivelmente causa e consequn- Compulso Alimentar tricos em geral.
cia das teorias supracitadas, est pre- O sintoma compulso alimentar, Dada sua popularidade, vrios
sente. Este se caracteriza por uma di- ou episdio bulmico, caracteriza- textos, acadmicos e de vulgarizao,
versidade de atitudes negativas frente do por episdio de ingesto de gran- tm sido publicados. Um destes tex-
ao obeso, tais como menor chance de de ou imensa quantidade de calorias tos de autoria de Alfredo Halpern
empregabilidade, menor chance de num intervalo curto de tempo e com e nossa, e chama-se O Estmago
estar envolvido num relacionamen- a sensao de perda de controle so- Possudo, uma fico diferenciada,
to afetivo e outros igualmente agres- bre o que e sobre o quanto se come. onde vrios temas so abordados e
sivos. Estas posturas negativas esto Isso significa que, num episdio des- elucidados, em linguagem leiga.
tambm presentes nos profissionais tes, a ingesto no s de coisas pa-
de sade, o que pode explicar a va- latveis: s vezes, alimentos estra- Terapia Cognitivo-Comportamental
riedade de propostas teraputicas ine- nhos so ingeridos: manteiga pura, A terapia cognitivo-comportamen-
ficazes ou de segurana inadequada: arroz cru, comida congelada e outros tal (TCC) no busca o insight psico-

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lgico. Busca uma modificao dos ta, e eventos ambientais, tais como cia o estilo de vida desadaptativo.
comportamentos-alvo (patolgicos horrios, presena de outras pessoas,
ou desadaptativos) baseada no aqui e humor e outros, na outra. 2. Automonitorizao
agora. Sua caracterstica principal a Os elementos principais para o A automonitorizao dos compor-
presena de objetivos claramente de- TCC so: tamentos visados feita comumente
finidos desde o incio do tratamento, 1. mudanas estruturadas de esti- atravs de um recordatrio dirio (o
de durao habitualmente limitada. lo de vida; Dirio Alimentar, figura 1) onde o
Neste texto, nos deteremos so- 2. mtodos para que se aumente a registro de vrios aspectos, entre eles
bre TCC para TCAP, conquanto atividade fsica; alimentares e de cognies e afetos
haja intensa franja de contato com 3. mtodos cognitivos para se mu- associados, obtido.
a TCC para a obesidade. dar a postura existencial;
4. estratgias para aumento do su- 3. Definio dos Objetivos
II. Especificidades da TCC porte social; 3.1. Perda de peso: segundo a maior
Esta abordagem tem origem nas Te- 5. estratgias para a manuteno da parte dos trabalhos na rea, perda de
orias da Aprendizagem: um animal motivao e 0,5 a 1 kg/semana, velocidade que est
(por exemplo, o ser humano) apren- 6. esquemas nutricionais adequados. associada a uma maior chance de ma-
de um comportamento, desenvolve nuteno a longo prazo e menor chan-
expectativas sobre as consequncias A TCC se estrutura em algumas ce de desencadeamento de episdios
deste comportamento e pode mudar fases fundamentais para o sucesso da bulmicos ou de compulso alimentar.
este comportamento em resposta a mesma: 3.2. Reaprender a sentir fome e sa-
mudanas do ambiente. 1. avaliao da motivao para a ciedade, muitas vezes perdidas em
A TCC aspecto central em vir- mudana; quadros de TCAP.
tualmente todos os programas de 2. avaliao da histria e do estado 3.3. Interrupo dos episdios de
perda de peso encontrados na lite- atual da condio a ser tratada; compulso alimentar.
ratura cientfica. Ela se baseia em al- 3. preparo de uma formulao te- 3.4. Mudanas saudveis do estilo de
guns pressupostos, a saber: rica do problema e vida (abandonar tabaco, abandonar
1. A ingesto alimentar e a atividade 4. planejamento do programa de ou diminuir lcool, abandonar ou-
fsica alteram o peso corporal. Al- tratamento. tras drogas).
terando-se estes dois comporta-
mentos, altera-se o peso corporal; III. TCC na Obesidade e no TCAP 4. Nutrio e Atividade Fsica
2. Estes so comportamentos apren- Os tpicos especficos da abordagem Fogem ao escopo deste texto.
didos e, como outros comporta- cognitivo-comportamental para a
mentos aprendidos, podem ser obesidade e TCAP incluem: 5. Atuao na Imagem Corporal
modificados; A insatisfao com a imagem corpo-
3. Para que esta modificao seja du- 1. Quantificao da Motivao ral constante entre pacientes obesos,
radoura, necessria a modifica- importante a distino entre a ma- notadamente naqueles com TCAP.
o do ambiente que os influencia. nifestao da vontade de perder peso,
Ela tem como base a Anlise Fun- presente na totalidade pessoas que se 6. Padres Alimentares Patolgi-
cional dos comportamentos: esta apresentam para tratamento, e a real cos e Episdios Bulmicos
objetivar o clareamento da associa- disponibilidade, presente na minoria Ateno especial deve ser destinada
o entre o binmio ingesto ali- destas pessoas, para se engajar em pro- aos aspectos acima. Horrios, qua-
mentar-atividade fsica numa pon- gramas que modificaro em sua essn- lidade nutricional e preenchimen-
Figura 1. Dirio Alimentar

O que e Episdio Onde e Com quem Como me sentia psicologicamente

Dia Hora Fome (0-10)
quanto comi? Compulsivo? (S/N) como estava? estava? antes e depois de comer?

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to do dirio alimentar so de extre- ou autodepreciativos, pensamentos incluindo orientao nutricional e ati-
ma importncia neste caso. Medica- do tipo tudo ou nada (chamados de vidade fsica, variam de 1,8 a 17 kg,
mentos e estratgias especiais para dicotmicos), mitos nutricionais, com uma mdia de 9,7 kg nos diver-
TCAP podem ser necessrios. desculpas e racionalizaes que pro- sos estudos. Os melhores resultados
movam os hbitos desadaptativos so obtidos em programas mais lon-
7. Controle do Estmulo devem ser identificados, questio- gos, isto , de 6 a 12 meses de durao.
O controle do estmulo visa reduzir a nados ou desfeitos e, finalmente, Em termos de longo prazo, a per-
ingesto calrica atravs de tcnicas que substitudos por outros, mais ade- da de peso , em mdia, de 5,6 kg,
permitem controlar a exposio do pa- quados. sendo isso equivalente a uma perda
ciente a estmulos ambientais, compor- de peso correspondente a 60% da
tamentais ou cognitivos que deflagram 10. Preveno de Recada perda inicial, isto , aquela obtida ao
os comportamentos que se deseja mo- Desvios ou escorreges fazem par- final do programa.
dificar. Ao mesmo tempo, tenta-se au- te do processo de perda e manuten-
mentar a exposio aos estmulos que o de peso. Ensina-se a prever situ- V. Concluses
favorecem esta modificao. aes nas quais estes desvios tm alta A TCC um instrumento a um s
chance de ocorrer e estratgias para tempo limitado e poderoso. Seus limi-
8. Resoluo de Problemas se lidar com eles. tes se traduzem em resultados aqum
Tcnicas de resoluo de problemas O objetivo desta tcnica evitar dos esperados pelos primeiros pesqui-
so ensinadas aos pacientes: estes que um desvio se transforme num sadores da rea e desejados pelo maior
aprendem a identificar situaes que desencadeante de recada ao entrar interessado, isto , o paciente. Sua for-
funcionam como os gatilhos e, a par- em circuitos cognitivos negativos, a vem da abordagem mais cientfica e
tir disto, so estimulados a criarem como os dicotmicos, citados acima. de resultados mensurveis, alm da in-
possveis solues, a selecionar uma tuitiva e desejada insero desta abor-
delas e a avaliar o resultado obtido. IV. Resultados do TCC dagem em equipes multidisciplinares.
Os resultados em termos de perda de Em conjunto com tratamentos medi-
9. Reestruturao Cognitiva peso ao final de programas cognitivo- camentosos, o TCC parece otimizar os
Pensamentos automticos negativos -comportamentais abrangentes, isto , resultados obtidos. c

Leituras Recomendadas 6. Melchionda N; Besteghi L; Di Domizio S; HALPERN, A.& MANCINI, M.C. Manual
1. Devlin MJ. Binge-eating disorder and obesity. Pasqui F; Nuccitelli C; Migliorini S et al. Cog- de Obesidade para o clnico. So Paulo,
A combined treatment approach. Psychiatr nitive behavioral therapy for obesity: one- Roca, 2002, p. 121-41.
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2. Devlin MJ, Goldfein JA, Petkova E, Jiang H, ght Disord;8(3):188-93, 2003 Sep. Post-surgical refusal to eat: anorexia nervo-
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