Dor e distrbio do movimento

Entesopatias
O entsio a zona de insero das fibras tendneas, ligamentares ou
capsulares nos ossos. A entesopatia pode ser decorrente de afeces
traumticas, degenerativas, metablicas, inflamatrias ou iatrognicas.
Na entesopatia inflamatria, as leses inflamatrias do entsio (entesite)
so seguidas de eroso ssea no local de insero da cpsula, tendo ou
ligamento; subsequentemente ocorre ossificao. A entesopatia, entretanto,
pode ser um achado radiolgico assintomtico1, 2.

(ref. Protocolo de Procedimentos Mdico-Periciais n. 13.XI Ministrio da

Previdncia e Assistncia Social) Entesopatia um Distrbio ou transtorno
da insero tendinosa ou muscular no Osso. Entesite
a Inflamao localizada na insero. Entese o stio da insero tendinosa
ou muscular no Osso. Quando acomete a insero de tendes no Epicndilo
medial chamada de cotovelo do jogador de golfe; ou no epicndilo
lateral, cotovelo de tenista. As entesopatias so desencadeadas por
movimentos repetitivos de Punho e Dedos com flexo brusca ou freqente,
esforo esttico e preenso prolongada de objetos principalmente
com Punhoestabilizado em flexo e Pronao como, por exemplo, na
preenso de chaves de fenda, Conduo de veculos cujos volantes exigem
esforo, no transporte ou Deslocamento de sacos pesados, em que
haja Pronao repetida. Na Epicondilite lateral (cotovelo de tenista), o
quadro clnico caracteriza-se por dor sobre o epicndilo lateral, que se
irradia ao longo dos msculos extensores. Inicia-se gradualmente, torna-se
intensa e persistente, podendo interferir nas atividades dirias comuns. A
dor localizada exatamente no epicndilo lateral, no piora com o
movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se tentar
estender o Punho contra Resistncia e com a Presso direta sobre a origem
dos tendes no Epicndilo lateral (teste do Cotovelo de tenista). Os
portadores desta Doena conseguem segurar um peso confortavelmente
com a Palma da mo para cima, mas no com a Palma da mo para baixo. O
contrrio verdadeiro na Epicondilite medial. Na Epicondilite
medial (cotovelo de jogador de golfe), o quadro clnico de dor no
epicndilo medial, que pode irradiar para o Ombro ou para a mo. A
sobrecarga dos msculos Flexor do carpo, palmar
longo, Flexor Radial do Carpo e prononador redondo, ou a digitopresso
sobre o epicndilo medial, exacerbam os sintomas. A manobra utilizada
para a reproduo da dor a flexo do Punho e Pronao contra-resistncia,
com o Cotovelo em extenso. Poder haver Comprometimento do nervo
ulnar, devido sua proximidade ao epoicndilo Medial.
Fatores etiolgicos (gerais) e Identificao dos principais agentes
patognicos e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos
A Epicondilite lateral tem alta Incidncia na populao geral, e predomina
entre 35 e 55 anos. Dos portadores de cotovelo de tenista, 95% no
praticam esportes. Ambos os sexos so acometidos na mesma proporo, e
a Doena sete vezes mais freqente que a Epicondilite medial. Supe-se
que a Epicondilite lateral seja uma Degenerao leve do Tecido conjuntivo,
em que vrios msculos originam-se de um pequeno ponto sseo. As
origems do Msculo extensor Radial curto do Carpo e da ParteSuperficial do
supinador so nicas, e estariam envolvidas na fisiopatologia desta Doena.
Os mecanismos etiopatognicos ainda so obscuros e controversos. Alguns
auutores acreditam em um fator constitucional ainda no definido,
responsvel por tendinites generalizadas de repetio, como a Sndrome de
De Quervain, etc. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos
msculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumtica da origem
dos msculos devida ao Trauma direto ou esforo
repetitivo, Degenerao do Ligamento Anular e Sndrome do supinador,
tentam explicar esta Patologia. Causas de Epicondilite lateral so os
esforos excessivos de extenso do Punho e dedos, com o Cotovelo em
extenso; Supinao do Antebrao e extenso brusca
do Cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao chapiscar paredes).
A Epicondilite lateral tem sido descrita trabalhadores de fbricas de
linguias, cortadores e empacotadores de carne, frigorficos que
desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de Dorso flexo
(extenso) ou Desvio Radial de punho, Supinao de antebrao, esforo
esttico e preenso prolongada de objetos principalmente
com Punho estabilizado em extenso
e Supinao repetida, Compresso mecnica de Cotovelo. Como no
cotovelo de tenista, o cotovelo de jogador de golfe (epicondilite medial)
raramente provocado por prticas esportivas, podendo estar associado a
qualquer atividade que exija flexo forada do Punho e arremesso. Flexo
brusca do Punho e dedos, com Antebrao pronado, como ocorre nos
descascadores de fios, pode provocar Epicondilite medial. As epicondilites,
cujo Nexo com a atividade profissional pode ser bem caracterizado, devem
ser classificadas como doenas relacionadas com o trabalho, do Grupo II
da Classificao de Schilling. O trabalho ou ocupao podem se
constituir em fatores de Risco aditivos Etiologia multicausal destas
entesopatias.
Procedimentos mdico-periciais para o reconhecimento tcnico
do Nexo causal entre a Doena e o trabalho (Art. 337 Decreto 3048/99) De
acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicvel
a todos os Mdicos em exerccio profissional no pas, para o
estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Sade e as
atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os
exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar:
A Histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnstico e/ou
investigao de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da
organizao do Trabalho; Os dados epidemiolgicos; A literatura atualizada;
A ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a
condies agressivas; A Identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos,
mecnicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experincia dos
trabalhadores; Os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de
seus profissionais, sejam ou no da rea de Sade. (Artigo 2o da Resoluo
CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no
raciocnio mdico-pericial, a resposta a dez questes essenciais, a saber:
Natureza da exposio: o agente patognico claramente identificvel
pela Histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local
de Trabalho e/ou de fontes idneas familiarizadas com o Ambiente ou local
de Trabalho do Segurado?; Especificidade da relao causal e fora da
associao causal: o agente patognico ou o fator de risco podem estar
pesando de Formaimportante entre os fatores causais da doena?; Tipo de
relao causal com o Trabalho: o Trabalho Causa necessria (Tipo I)? Fator
de Risco contributivo de Doena de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator
desencadeante ou Agravante de Doena pr-existente (Tipo III)?;
No Caso de doenas relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras
causas gerais, no ocupacionais, devidamente analisadas e,
no Caso concreto, excludas ou colocadas em hierarquia Inferior s causas
de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposio: ele
compatvel com a produo da doena?; Tempo de exposio: ele
suficiente para produzir a doena?; Tempo de Latncia: ele suficiente para
que a Doena se desenvolva e aparea?; H o registro do estado anterior
do trabalhador segurado?; O conhecimento do estado anterior favorece o
estabelecimento do Nexo causal entre o estado atual e o trabalho?;
Existem outras evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de
relao causal entre a Doena e o Trabalho presente ou pregresso do
segurado?; A resposta positiva maioria destas questes ir conduzir o
raciocnio na direo do Reconhecimento tcnico da relao causal entre
a Doena e o Trabalho.
Parmetros que tm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista
estritamente mdico, a natureza e o grau da deficincia ou disfuno
eventualmente produzidos por esta Doena Deficincia ou disfuno
(impairment), segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS)
qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um Acidente Vascular cerebral
(AVC), a Paralisia do Brao Direito ou a Disfasia sero deficincias ou
disfunes, isto , sistemas ou partes do Corpo que no funcionam, e que,
eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria
normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A Avaliao mdica
da Deficincia - se e quando necessria - est justificada pela constatao
de que o Diagnstico de entesopatia ou epicondilite, por s s
insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses sobre o
desempenho do paciente, e mesmo do prognstico. Salientando a
complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau
da Deficincia ou Disfuno em doenas msculo-esquelticas, os Guides to
the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edio, 1995), da Associao
Mdica Americana, destacam dois critrios bsicos. O primeiro
o Sintoma dor, com sua inegvel importncia, mas tambm Dificuldade para
uma Avaliao objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critrio
bsico a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitao do
movimento). Para o Sintoma dor, os Guides reconhecem que
sua Avaliao no chega a padres de Sensibilidade estritamente
cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo
de Doena clssico, Baseado no enfoque de Tecido ou rgo. A Avaliao da
dor requer o Reconhecimento e a compreenso do modelo multifactico,
biopsicossocial, que transcende o modelo de Doena limitado e usual.
A Avaliao da Disfuno por dor baseada no Treinamento do mdico, na
experincia, na Capacidade e habilidade. Como em outras reas, o
julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia.
Para a Avaliao da amplitude do movimento, ou da limitao do
movimento, os Guides recomendam sua mensurao minuciosa, e a
comparao com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80
figuras esquemticas. O dossi completo
de Avaliao da Disfuno ou Deficincia deveria conter as seguintes
informaes bsicas: Avaliao mdica completa da natureza do processo,
seu diagnstico, e seu prognstico, em termos de suscetibilidade
a Tratamento clnico, cirrgico e/ou fisioterpico; o impacto da Doena sobre
o Indivduo como um todo, incluindo as atividades dirias; o grau de
estabilidade do quadro (disfuno temporria ou permanente? irreversvel?)
e no Caso especfico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado
do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude
de movimentos, por ngulos e direes), para o enquadramento
quantitativo da Deficincia ou Disfuno em alguma ou algumas das
inmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referncia
internacional freqentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a
natureza e o grau da Disfuno ou Deficincia produzidos pelas doenas
msculo-esquelticas o Baremo Internacional de Invalideces (Valoracin
de las Discapacidades y del Dao Corporal, organizado por Louis Mlennec,
na Frana, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Se
houver necessidade de avaliar disfunes dos membros superiores,
provocadas pelas epicondilites, podero ser utilizados os mesmos critrios e
o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros
Protocolos deste grupo de doenas osteomusculares.
Informaes necessrias para o pronunciamento mdico-pericial sobre a
existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurando
com Diagnstico desta Doena Incapacidade (disability), segundo a
Organizao Mundial da Sade (OMS) qualquer reduo ou falta
(resultante de uma deficincia ou disfuno) da Capacidade para
realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o
ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal .
Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps
um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou
disfunes acima referidas, a Pessoa poder no conseguir caminhar,
vestir-se, dirigir um automvel, etc. Para fins previdencirios valorizada a
incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi
definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes
especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia
de Alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por Doena ou Acidente.
(...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com
a definio apresentada, entendendo impossibilidade
como Incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em
condies normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada.
Na Avaliao da Incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente
que o ponto de referncia e a Base de comparao devem ser as condies
daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da
coletividade operria. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial
sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado,
imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da Doena;
Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida
pela Doena; Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias; Indicao ou
necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-
exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de
efeito cumulativo; Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado
ao agente patognico relacionado com a Etiologia da Doena; Dispositivos
legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do
Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses
regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou
potencial do segurado a readaptao profissional; Mercado de Trabalho e
outros fatores exgenos. Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa
poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporria ou indefinida;
Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislao
previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas, e se espera
que o mdico-perito se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de
incapacidade laborativa no curto-prazo, com o
correspondente Benefcio previdencirio do auxlio-doena, como
regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou
no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao
segurado Empregado (...) quando, aps a consolidao das leses
decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqela definitiva
que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto
3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao
segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado
incapaz para o Trabalho e insuscetvel de Reabilitao para o exerccio de
atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas
pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

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