Questionário de Pré-Consulta

QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA
Nome: Jaime Almeida de Souza Filho
Data de nascimento: 17/12/1986
E-mail: j.souzafilho@hotmail.com
WhatsApp: (71) 99282-2683
Objetivo (s) do acompanhamento nutricional:
Ganho de massa e educação alimentar (saudável, barata, com menos carne e pouco
tempo para preparo).
DÊ UMA NOTA DE 0 A 5 DO MENOS IMPORTANTE PARA O MAIS IMPORTANTE

OU FREQUENTE
SISTEMA SINAL/SINTOMA DÊ UMA NOTA

Neuromuscular/linfático Fraqueza muscular 1
Dores musculares 5
Fadiga crônica ou 1
cansaço constante
Câimbra noturna 0
Câimbra no exercício 0
Dores nas pernas 1
Dormência nos membros 0
Formigamento 0
Inchaço no corpo 0
Olho fibrilando 0
(tremendo)
Articulações Artrite 0
Artrose 0
Dores articulares 3
Boca Halitose (mau hálito) 3
Afta 0
Herpes 0
Bruxismo 0
Respiratório Corrimento nasal, 1
espirros
Renite 4
Sinusite 4
Asma 0
Bronquite 0
Amigdalite/Otite com 0
frequência
Imunológico Fica doente com 2
frequência
Quais doenças? Sinusite e viroses
Gastrointestinal Náuseas 0
Falta de apetite 5
Vômitos 0
Dificuldade de 0
deglutição
Refluxo gastroesofágico 5
Azia 1
Eructação (arrotos 0
frequentes)
Esofagite 0
Hérnia de hiato 0
Gastrite 0
Úlcera 0
Indigestão 0
Flatulência após 0
refeições
Gases ao longo do dia 2
Sensação de 0
empachamento após
comer
Gases com dor 0
abdominal
Distensão abdominal 0
Evacuação com 0
dificuldade
Obstipação (intestino 0
preso)
Uso de laxantes, chás, 0
purgativos
Diarreia 0
Hemorroidas 1
Unhas e cabelos Frágeis, quebradiças 0
Descamada 0
Manchas brancas 0
Cabelos fracos e 0
quebradiços
Sistema nervoso Ansiedade 5
hormonal Estresse 3
Dificuldade para pegar 5
no sono
Sono irregular ou de 4
baixa qualidade
Vontade de comer doce 1
Oscilação de humor 3
Dificuldade de 5
memorização
Dificuldade de 5
concentração
Ciclo menstrual Regular 0
TPM 0
Inchaço 0
Vontade de comer doce 0
Dor nas mamas 0
Irritabilidade 0
Sensibilidade 0
Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:
Não.
OUTROS QUESTIONAMENTOS
Quais as gorduras utilizadas nas Azeite, manteiga ou óleo.

preparações?
Quais são os temperos utilizados nas Todo tipo de tempero.
preparações?
O que costuma passar no pão? Apenas queijo.
Faz as refeições em que local (casa, Casa e trabalho.
trabalho, escola, faculdade, etc.)?
Quem prepara as refeições? Eu ou diarista.
Com que faz as refeições? Dieta anterior.
A alimentação do final de semana tem Tem. Normalmente, saio da dieta,
muita diferença? infelizmente.
Tem alguma alergia ou intolerância Não.
alimentar?
Aversões alimentares? Abóbora que não seja cabotian.
Qual horário de maior apetite? Almoço.
Quantas refeições você faz ao dia? Duas ou três.
Come muito rápido? Não.
Mastiga bem os alimentos? Mais ou menos.
Quais são os alimentos indispensáveis? Não sei dizer.
Os que você ama comer.
Faz uso de medicamento, suplemento Isofort.
ou poli vitamínico? Quais?
Pratica exercício físico? Quantas vezes Voltando agora. Intenção é de que seja
na semana? Qual modalidade? todos os dias.
Já fez tratamento com nutricionista? Com você.
Qual foi a maior dificuldade para
alcançar o seu objetivo?
1) Como você avaliaria sua qualidade de vida? Nota de 1 a 5.

3
2) O quanto você está satisfeito com sua aparência física? Nota de 1 a 5.

2
3) Quantas horas do dia você se dedica ao autocuidado? (Lazer,

espiritualidade, esportes, relações pessoais, alimentação saudável).
3
4) Quais os maiores limitadores para atingir seu objetivo? O que dificulta ou

impede?
Disciplina.
5) Como você acha que posso ajudá-lo a atingir o(s) seu(s) objetivo(s)?
Nova dieta, e com explicação para variação quando os dias forem diferentes
da rotina normal de trabalho.
6) Quanto você está comprometido a iniciar um tratamento nutricional para

atingir seu(s) objetivo(s)? Nota de 1 a 5.
4

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Objetivo (s) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE 0 A 5 DO MENOS IMPORTANTE PARA O MAIS IMPORTANTE

SISTEMA SINAL/SINTOMA DÊ UMA NOTA

Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:

Quais as gorduras utilizadas nas Azeite, manteiga ou óleo.

1) Como você avaliaria sua qualidade de vida? Nota de 1 a 5.

2) O quanto você está satisfeito com sua aparência física? Nota de 1 a 5.

3) Quantas horas do dia você se dedica ao autocuidado? (Lazer,

4) Quais os maiores limitadores para atingir seu objetivo? O que dificulta ou

6) Quanto você está comprometido a iniciar um tratamento nutricional para

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