EXERCÍCOS AVALIATIVOS PARA DISCIPLINA DE HEMATOPATOLOGIA

2019/2

1) Homem com 40 anos de idade tem apresentado há dois meses dores

abdominais. A dor é epigástrica ou central e não é contínua. Ele teve esse mesmo
desconforto há um ano. Naquela ocasião um remédio contra indigestão resolveu o
problema. Mas agora, nada tem resolvido! A dor ocorre frequentemente à noite e diminui
quando se alimenta com alimentos leves.

Ele tem o hábito de fumar 15 a 20 cigarros por dia e faz uso de bebidas alcoólicas.
Seu trabalho é estressante (mercado de ações) e não está usando nenhum medicamento
no momento. Ultimamente tem sentido cansaço, mas acredita que é devido ao trabalho.
Foram solicitados alguns exames laboratoriais:

Resultados Padrão Normal

Eritrócitos: 4.250,000/mm3 (4,5 a 6,1 x 106/mm3)

Hematócrito: 30% (40 a 54%)

Hemoglobina: 10,1 g/dL (12,5 a 16,5 g/dL)

VCM: 70 fL (77 a 92 fL)

HCM: 23 pg (27 a 32 pg)

RDW: 17 % (10 a 15%)

Leucócitos: 9.800/mm3 (4 a 11 x 103/mm3)

Plaquetas: 308.000/mm3 (150 a 400 x 109/mm3)

Ferro sérico: 25 mg/dL (70 a 180 mg/dL

CTLFe: 420 mg/dL (250 a 400 mg/dL)

Ferritina: 7 mg/L (20 a 300 mg/L)

a) Pelos resultados laboratoriais qual é a sua principal suspeita referente ao cansaço do paciente?

Devido a deficiência da concentração ou produção hemoglobina.

b) Qual é o tipo de anemia, sob o ponto de vista de classificação laboratorial?

Anemia por deficiência de ferro

c) No conjunto de informações do paciente e dos resultados laboratoriais, qual é a causa da
anemia?

Trabalho estressante, má alimentação, possível problema epigástrico, absorção do ferro

afetada, tabagismo, consumo de álcool.

d) Descreva a fisiopatologia da anemia.

O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido e saudável contém de 3 a 4 g de ferro. O éritron

(órgão descontínuo, porém único, formado pelo somatório de eritroblastos, reticulócitos e
hemácias) é o maior compartimento funcional de ferro do organismo humano, contendo de
60 a 70% do ferro total. Desta forma, a necessidade de ferro do éritron tem influência
dominante na sua deficiência. O restante do ferro corporal está distribuído nos hepatócitos e
nos macrófagos do Sistema Reticulo endotelial (SRE), que atuam como órgão de depósito. O
SRE é responsável por fagocitar células senescentes, catabolizar Hemoglobina (Hb) para
restaurar o ferro e devolvê-lo à transferrina para nova utilização. Apesar da baixa capacidade
absortiva do duodeno, o balanço de ferro no organismo é regulado a partir da absorção
intestinal. Como não existe uma via fisiológica de excreção de ferro, essa regulação é crítica.3-
5 A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio entre ingesta, absorção e situações de
demanda aumentada ou perda crônica (anemia ferropriva), sendo multifatorial.

2) Lactente negro com 24 meses de idade, morador de zona rural de Cuiabá, é levado ao
médico pelos pais, que se queixam que a criança está pálida, apática e quer ficar só no colo, mãe
acha que ela se cansa fácil. Nascida em hospital distante 30 km do domicílio, os pais puderam levá-
la ao médico apenas 4 vezes, uma vez no primeiro ano de vida. Aleitamento materno exclusivo até 8
meses de vida. Vacinas em dia. Ao exame físico peso e altura médios, palidez intensa e ponta do
baço palpável

Hemograma:
Hb: 7,5 g/dL

Ht: 25% (33-43)

VCM: 62 fL

HCM: 21 pg

CHCM: 26 g/dL
 RDW: 21% (12-14).

Reticulócitos: normal para idade.

Leucócitos: 11.000/mm3 (diferencial dentro dos limites da normalidade).

Plaquetas: 500.000/mm3

Capacidade total de ligação do ferro: 655 μg/dL (250-425 μg/dL).

Ferro sérico: 18 μg/dL (30-90 μg/dL)

Ferritina: 8 ng/ml (acima de 10 ng/ml).

Imagem de esfregaço de sangue periférico.

Anemia Ferropriva
Anisocitose, microcitose, anemia hipocrômica

Carência de ferro sérico: 18 μg/dL (30-90 μg/dL) = hiposideremia

Capacidade total de ligação do ferro alta: 655 μg/dL (250-425

μg/dL).

Ferritina: 8 ng/ml (acima de 10 ng/ml).

Saturação da transferrina = Fe sérico/CTLF = 18/655 <16%

3) Mulher, 22 anos, gestante de 6 meses

Eritrócitos 2,2 milhões/L
Hb 8,2 g/dL
Ht 25 %
VCM 113 fL
HCM 37 pg
CHCM 32 %
Macroovalócitos +++
Pecilocitose +++
Leucócitos 3800/L
Neutrófilos hipersegmentado +++

a) Qual o possível diagnóstico hematológico? Classifique a anemia.

Anemia Megaloblástica por deficiência de Ácido Fólico

b) Quais as possíveis causas?

 Gestação

c) Quais as alterações laboratoriais que podem ser encontradas para o diagnóstico sugerido?

Anemia macrocítica, anisopoiquilositose, Macroovalócitos, ponteado basofílico, corpúsculo de

Howell-Jolly e anéis de Cabot

d) Esses resultados poderiam ser de uma pessoa alcoolista? Justifique.

Sim, álcool provoca a deficiência da vitamina B9 (Folatos)

4) Homem, cor parda, adulto.

Eritrócitos 2,8 milhões/L
Hb 7,2 g/dL
Ht 25 %
VCM 89 fL
HCM 25 pg
CHCM 28 %
Policromatofilia +++
Presença de eritroblastos 1%
Células em alvo ++
Drepanócitos +++
Leucócitos 14000/L
Plasma ictérico

a) Qual o possível diagnóstico hematológico? Classifique a anemia

Anemia macrocítica hipocrômica

b) Qual (is) a (s) possível (is) causa (s)?

Anemia hemolítica

c) Quais as alterações laboratoriais que podem ser encontradas para o diagnóstico sugerido?

Policromatofilia +++, leucócitos elevados

d) Porque são vistos eritroblastos nesse Hemograma e policromatofilia intensa?

Pela morte dos eritrócitos ocorre a hemólise

5) Homem adulto
Eritrócitos: 6.580.000 / microlitro Observações de série vermelha:
 Hb: 12,9 g/dl
VG: 42,1 % Anisocitose ++, Microcitose +++, Hipocromia +,
VCM: 64,0 fL Policromatofilia ++, Pecilocitose ++ (dacriócitos ++,
HCM: 19,7 pg eliptócitos ++)
CHCM: 30,8 % Ferritina: 105,0 (VR = 18 a 370)
RDW: 17,6 %

a) Qual o possível diagnóstico hematológico? Classifique a anemia.

Anemia hemolítica microcítica, talassemia beta major

b) Qual (is) a (s) possível (is) causa (s)?

Desiquilíbrio entre a produção de cadeias  e .

c) Quais os exames complementares a serem solicitados para confirmar o diagnóstico?

Eletroforese em pH alcalino, dosagem de HbA2

d) Com que outros tipos de anemias devemos fazer o diagnóstico diferencial?

Anemia Ferropriva

6) Homem, 22 anos

Eritrócitos: 5.960.000 /microlitro Observações de série vermelha:

Hb: 12,8 g/dl Anisocitose ++, Microcitose ++, Hipocromia +,
VG: 40,6 % Policromatofilia ++, Pecilocitose ++ (dacriócitos ++),
VCM: 68,1 fl ponteados basófilos ++
HCM: 21,4 pg Reticulócitos = 6,1%
CHCM: 31,5 %
RDW: 17,8 % Ferritina: 105,0 (VR = 18 a 370)

Qual o possível diagnóstico hematológico? Classifique a anemia

Anemia hemolítica microcítica normocrômica, anisocitose. Presente na β Talassemia minor

Qual (is) a (s) possível (is) causa (s)?

Alcoolismo, drogas ou intoxicação

Quais os exames complementares a serem solicitados para confirmar o diagnóstico?

A eletroforese em pH alcalino, a dosagem de HbA2 e a presença de agregados eritrocitários de

HbH e biologia molecular auxiliam sobremaneira o diagnóstico das talassemias
Qual a importância da reticulocitose para esse diagnóstico?

Para avaliar a capacidade de produção de hemácias da medula óssea e

distinguir anemia relacionada com perda sanguínea ou destruição excessiva de hemácias e
anemia por diminuição da produção de hemácias.

O que significa a presença dos ponteados basófilos?

Indicativo de eritropoiese acentuada, sem tempo adequado para maturação dos eritrócitos

7) Mulher, 60 anos, com insuficiência renal crônica realizando hemodiálise

Eritrócitos 2,5 milhões/L

Hb 7,8 g/dL
Ht 23 %
VCM 92 fL
HCM 31,2 pg
CHCM 33,9 %
RDW 13%
107
Ferritina V.R. (20 a 300 mg/L)
mg/L

a) Classifique morfologicamente a anemia.

Anemia normocítica normocrômica

b) Qual é o tipo de anemia, sob o ponto de vista laboratorial?

Anemia de doença crônica

c) Qual o possível mecanismo fisiopatológico?

Na ADC ocorre distúrbio da reutilização do ferro que se mantém sob a forma de depósito. Esse
bloqueio deve-se ao aumento da síntese da lactoferrina, promovido pela IL-1, que é uma proteína
semelhante à transferrina (transferrina-like) secretada pelos neutrófilos, que compete com essa. A
lactoferrina difere funcionalmente da transferrina em três importantes aspectos: tem maior
afinidade pelo ferro, especialmente em pH mais baixos, não transfere o ferro às células
eritropoéticas e é “retida” rápida e ativamente pelos macrófagos. Portanto, dificulta a mobilização
do ferro de depósito e, consequentemente, a eritropoese. Vários estudos demonstraram a
participação do Linfócito T ativado, que liberando IL-2, TNF α e INF γ promovem a ativação dos
macrófagos, que por sua vez, liberam IL-1, IL-6 e TNF α e atuam promovendo a retenção do ferro no
sistema mononuclear fagocitário (9, 20). Além disso, o linfócito T ativado inibe a ação do INF γ, que
através da via do óxido nítrico e da transcrição do ácido ribonucléico mensageiro (RNAm) do
receptor da transferrina promovem aumento da síntese de ferritina e dos receptores da
transferrina, respectivamente, aumentando a captação e armazenamento do ferro no macrófago.
Por outro lado, o linfócito T, principalmente via IL-4 e IL-13, estimulam a síntese de ferritina e dos
receptores da transferrina, que resultam no aumento do ferro de depósito.
d) Qual (is) o(s) exame(s) complementar(es) para confirmar a hipótese diagnóstica?

O diagnóstico diferencial mais importante com ADC é anemia ferropriva

8) Paciente adulto, masculino que trabalhou 15 anos diariamente em clínica de diagnóstico por
imagem em sala de raio X
Eritrócitos: 1,13 M/L
Hemoglobina: 3,79 g/dL
Hematócrito: 10,6 %
VCM: 93,8 fL
HCM: 33,5 pg
CHCM: 35,7 %
RDW: 13,7 %
Leucócitos: 1600/L
Plaquetas: 26000/L

a) Classifique morfologicamente a anemia.

Anemia normocítica normocrômica

b) Qual é o tipo de anemia, sob o ponto de vista laboratorial?

Anemia aplásica

c) Qual o possível mecanismo fisiopatológico?

Para a maioria dos pacientes portadores de aplasia de medula óssea, uma causa específica não
pode ser estabelecida.
Entretanto, quando a medula aplásica é cultivada observam-se redução da formação de
colónias e diminuição significativa dos precursores hematopoéticos mais primitivos que expressam
na superfície o antígeno CD34.
Os mecanismos potencialmente envolvidos incluem:
Lesão intrínseca dos precursores hematopoéticos
Destruição imunológica mediada por linfócitos T citotóxicos
Disfunção do microambiente
A disfunção primária da célula-tronco hematopoética foi mais bem evidenciada pelos transplantes
de medula óssea realizados entre gémeos idênticos. Mesmo quando não precedida pelo uso de
agentes imunossupressores, a recuperação hematopoética pode ser documentada em 50% dos
pacientes.
Já a eficácia do tratamento imunossupressor isolado e a menor taxa de rejeição nos transplantes
singênicos, após o condicionamento com a ciclofosfamida, identificaram a destruição imunológica
dos precursores hematopoéticos como o principal mecanismo responsável pela aplasia de medula.
In vitro, a hematopoese pode ser suprimida por linfócitos T obtidos de pacientes portadores de
anemia aplásica.
Fatores inibitórios:
interferon-gama (IFN-γ)
fator de necrose tumoral (TNF, tumoral necrosis factor)
IFN-γ e TNF também são responsáveis pelo aumento da expressão do receptor Fas e do seu ligante,
ambos indutores da apoptose e da morte celular.
A expressão de Fas está aumentada em células CD34+ obtidas de pacientes portadores de anemia
aplásica.
E possível que a exposição a agentes químicos e biológicos seja responsável pela ativação
linfocitária. Entretanto, a natureza específica dos antígenos envolvidos ainda não pode ser
claramente definida.
Do mesmo modo não existem evidências definitivas para o papel defeituoso do estroma ou
da produção limitada de fatores de crescimento na génese da anemia aplásica.
Os mecanismos imunológicos também foram bem caracterizados na gênese da aplasia pura de
células vermelhas na sua forma adquirida. O processo está associado não apenas com a infecção
pelo parvovírus B19, como com as doenças do colágeno, como o lúpus eritematoso sistémico e a
artrite reumatóide, na evolução da gravidez, de tumores tímicos e doenças linfoproliferativas.
Respostas ao tratamento com ciclofosfamida e corticosteróides em cerca de 25% dos pacientes
confirmam essa associação. Anticorpos contra eritroblastos inibem a eritropoese. O processo
também pode ser mediado por linfócitos citotóxicos.

d) Qual (is) o(s) exame(s) complementar(es) para confirmar a hipótese diagnóstica?

A anemia aplásica não é a mais comum causa de pancitopenia. Geralmente, a medula óssea
hipocelular, ainda mais se encontrarmos mieloblastos e fibrose associados a um cariótipo anormal,
a primeira suspeita diagnóstica é leucemia aguda, mielofibrose ou mielodisplasia.
As mielodisplasias constituem um grupo de doenças clonais. Praticamente, trata-se de uma doença
de hematopoese ineficaz. O que é inconveniente e a diferenciação mais difícil, porque a forma
hipocelular da mielodisplasia apresenta mecanismos imunológicos semelhantes com àqueles
observados em pacientes aplásicos.
DIFERENÇA FUNDAMENTAL: megacariócitos atípicos, pequenos e caracterizados pela presença de
um único núcleo
Essas mudanças NÃO são habitualmente identificados na anemia aplásica.