PROTOCOLO DE MANEJO DA ASMA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DE LITERATURA

O presente Protocolo de Manejo da Asma na Atenção Primária foi desenvolvido
a partir do molde apresentado no terceiro volume do “Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas”, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014). A busca, concluída no mês de
outubro de 2019, foi realizada em livros, periódicos, relatórios e diretrizes nacionais e
internacionais sobre o tema “Asma” que fundamentam o diagnóstico, tratamento e o
cuidado para os indivíduos com essa condição crônica.
Optou-se pela utilização da versão mais atualizada do relatório da Iniciativa
Global para Asma (GINA), devido sua confiabilidade e atualização, como base teórica
para o atual documento.

2 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença respiratória pulmonar crônica e heterogênea, geralmente
caracterizada por inflamação crônica e hiperresponsividade das vias respiratórias.
Usualmente, é diagnosticada por histórico de sintomas respiratórios como sibilância,
dispneia, desconforto torácico e tosse, sendo que estes sintomas variam em intensidade e
com o tempo. Características típicas da asma incluem sintomas agravados a noite ou pela
manhã, e disparados por infecções virais, exercício físico, alérgenos/irritantes ou
mudanças no clima (GINA, 2019b).

O quadro clínico da asma se deve a broncoconstrição difusa e a consequente

limitação do fluxo de ar, e é, no mínimo, parcialmente reversível, com ou sem tratamento.
Episódios súbitos de broncoespasmo, denominados como crises, podem ocorrer,
caracterizados por sintomas de dispneia, tosse e sibilos com intensidade variável e com
duração de até várias horas. A terapia adequada é capaz de aliviar as crises, sendo que a
maioria dos pacientes portadores é capaz de manter atividades normais (KUMAR et al.,
2010).

De acordo com a Iniciativa Global para Asma (2019a), estima-se que,

mundialmente, 300 milhões de pessoas sejam portadoras de asma, sendo esta, de acordo
com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença crônica mais comum na infância.
As taxas de mortalidade da OMS indicam que mais de 80% das mortes por asma ocorrem
em países com renda baixa ou média baixa. Desse modo, surge a problemática do baixo
índice de diagnóstico e, consequentemente, de tratamento, de maneira a restringir as
atividades diárias dos indivíduos acometidos e suas famílias (WHO, 2019).

No Brasil, em 2013, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) apurou que 4,4% de

pessoas de 18 anos ou mais de idade referiram diagnóstico médico de asma. Este
indicador foi maior na área urbana (4,6%) do que na área rural (3,1%). Enquanto nas
regiões do país, os dados foram semelhantes ao índice nacional: 4,5% no Norte, 4,8% no
Sudeste, 5,3% no Sul e 4,2% no Centro-Oeste. A Região Nordeste apresentou estimativa
menor, 3,2% (IBGE, 2014). Com relação a idade, a GINA (2019a) refere prevalência de
9,4%, entre os anos de 2000 a 2003, em crianças de 13 e 14 anos.

3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E

PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
J45 – Asma
J45.0 – Asma predominantemente alérgica
J45.1 – Asma não-alérgica
J45.8 – Asma mista
J45.9 – Asma não especificada

4 DIAGNÓSTICO
4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
história clínica de sintomas respiratórios variáveis, como sibilância, dispneia, desconforto
torácico e tosse.

• Geralmente, mais de um tipo de sintoma respiratório;

o Em adultos, tosse isolada raramente é devido a asma.
• Sintomas ocorrem variavelmente com o tempo e variar em intensidade;
• Sintomas usualmente são piores à noite ou ao despertar;
• Sintomas usualmente são disparados por exercício, riso, alérgenos, ar frio;
• Sintomas usualmente aparecem ou agravam com infecções virais.

4.2 LABORATORIAL
Limitação de fluxo aéreo expiratório variável confirmada

Documentação de limitação do fluxo aéreo expiratório

 • Quando VEF1* está reduzido, confirmar que VEF1/CVF** está reduzido (é
usualmente >0,75-0,80 em adultos e >0,90 em crianças).

Documentação de variabilidade excessiva na função pulmonar com um dos seguintes

testes:

• Teste de reversibilidade com broncodilatador de rápida ação (SABA) positivo:

o Adultos: 200-400 mcg de Salbutamol, Albuterol ou equivalente;
▪ Aumento de VEF1 > 12% e > 200 mL do parâmetro de base
▪ Se aumento é > 15% e > 400 mL, há maior segurança no
diagnóstico
o Crianças: aumento de VEF1 > 12%
• Medida diária dupla de PFE*** por duas semanas:
o Adultos: variabilidade média do PFE diurno > 10%#
o Crianças: variabilidade média do PFE diurno > 13%#
• Teste empírico com anti-inflamatório por quatro semanas:
o Adultos: aumento de VEF1 > 12% e > 200 mL (ou aumento de PFE > 20%)
do parâmetro de base, sem infecções respiratórias concomitantes
• Teste de provocação por exercício físico positivo:
o Adultos: queda de VEF1 > 10% e > 200 mL do parâmetro de base
o Crianças: queda de VEF1 > 12% ou PFE > 15%
• Teste de provocação brônquica (usualmente realizada somente em adultos):
o Queda de VEF1 ≥ 20% com doses padrões de metacolina ou histamina
o Queda de VEF1 ≥ 15% com hiperventilação padronizada ou provocação
com salina hipertônica ou manitol
• Variação excessiva da função pulmonar entre consultas (menos confiável):
o Adultos: variação de VEF1 > 12% ou > 200 mL, sem infecções
respiratórias concomitantes;
o Crianças: variação de VEF1 > 12% ou de PFE > 15%, incluindo infecções
respiratórias concomitantes.

*
VEF1: Volume expiratório forçado em 1 segundo;
**
CVF: Capacidade vital forçada;
***
PFE: Pico de fluxo expiratório
#
Cálculo realizado: (PFE máximo – PFE mínimo)/média do PFE máximo e do PFE
mínimo.

5 CENTRO DE REFERÊNCIA
Para crianças e adolescentes a cidade de Uruguaiana – RS Um ambulatório
especializado em asma e vinculado ao sistema público de saúde motivou a criação do
Programa Infantil de Prevenção a Asma (PIPA), coordenado pela Dra. Marilyn
Urrutia-Pereira, médica Pediatra, com mestrado e doutorado em Pediatria e Saúde da
criança, membro do Comité de Asma Pediátrica da GARD/WHO (Global Alliance
Againt Chronic Respiratory Diseases), membro do Comité de Asma da Sociedade
Latino-americana de Alergia, Asma e Imunologia (SLAAI), membro do
Departamento de Políticas Públicas da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
(ASBAI), membro do Comitê de Rhinitis & Rhinosinusitis da World Allergy
Organization (WAO), membro do Comitê de Aerobiology, Climate Change &
Biodiversity da World Allergy Organization (WAO) (URRUTIA-PEREIRA, 2019),
com o intuito de manejar e reduzir a morbimortalidade infantil por asma no município
(URRUTIA-PEREIRA et al., 2016).

6 TRATAMENTO

A primeira parte do tratamento de todo paciente portador de Asma deve ser a

orientação sobre controle ambiental, um conjunto de medidas que visa a diminuição
da exposição a alérgenos e irritantes nocivos para as vias aéreas, além da
disseminação e manutenção da educação em asma para pacientes e cuidadores, não
somente por ser direito das pessoas, mas também por resultarem em uma estratégia
eficaz de controle da asma (URRUTIA-PEREIRA et al., 2016).

Os alérgenos domiciliares estão presentes, mais comumente, em cômodos e objetos

acumuladores de poeira (cortinas, tapetes, carpetes, brinquedos de pelúcia), com a
presença de mofo, animais de pelos e penas, irritantes químicos (desinfetantes, ceras,
amaciantes de roupa, detergentes e perfumes) e fumaça de cigarro. Assim sendo, a
colocação de capas impermeáveis ao ácaro no colchão e no travesseiro, possuir piso
impermeável e executar a limpeza correta são as providencias além do afastamento
dos alérgenos (JENTZSCH et al., 2002).
As estratégias de mudança de costumes, aderência às recomendações e o estímulo ao
autocuidado fazem parte do tratamento e a equipe precisa ser motivada para aplicá-los na
prática diária.

Associado a isso deve ser instituída a terapêutica medicamentosa que é dividida entre os
medicamentos de controle e os medicamentos de alívio (resgate). As diferenças entre o
tratamento sintomático e o tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas.
Ademais, os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de
ação escrito para uso em caso de exacerbações (GINA, 2019b).

O tratamento deve ser iniciado de acordo com a classificação da gravidade da asma e

idealmente deve manter o paciente controlado e estável com a menor dose de medicação
possível.

6.1 FÁRMACOS
6.1.1 Medicamentos de Controle

Corticoide inalatório (CI): Principal medicação no controle da asma, tanto em adultos

como em crianças. O tratamento contínuo com CI reduz a frequência e gravidade das
exacerbações e melhora a qualidade de vida do indivíduo devido a sua função anti-
inflamatória.

Agonistas β2 de ação prolongada (LABA): Os LABA são utilizados em associação aos

CI. De acordo com o último relatório da GINA (2019) a associação do LABA ao CI deve
ser utilizada como terapia inicial na asma a partir dos 6 anos de idade.

Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARL): Para pacientes a partir do passo 2

(em qualquer idade), os ARL podem ser úteis em monoterapia de manutenção. Em
associação a um CI pode ser recomendado a partir do passo 3. No entanto não é uma
medicação disponibilizada pela rede do SUS.

6.1.2 Medicamentos de Resgate (Sintomas agudos)

Agonistas β2 inalatórios de curta duração (SABA): São os medicamentos de escolha

para alívio sintomático durante exacerbações agudas de asma, além de prevenir crise
induzida por exercício, quando usado profilaticamente.
O uso exagerado ou não utilização do SABA é um dos parâmetros de avaliação da
estabilização ou descontrole do quadro asmático.

Glicocorticoides orais: Estão indicados somente no tratamento de asma grave de difícil

controle (a partir dos 6 anos de idade), sem melhora significativa nos passos de 1 a 4. Em
crianças menores de 5 anos seu uso é indicado somente em exacerbações graves ou leve
a moderada sem melhora com tratamento inicial.

Anticolinérgicos inalatórios: O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das

exacerbações graves de asma sem resposta ao tratamento inicial. O brometo de tiotrópio
pode ser considerado ou até mesmo recomendado na asma grave, passos 4 e 5 da proposta
de tratamento do relatório da GINA 2019.

6.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Passo a passo do 1 a 4 – até os 5 anos e do 1 a 5 – de 6-11 anos, adolescentes e
adultos, de acordo com a gravidade e/ou controle dos sintomas.

6.2.1 Medicação de Controle

Até os 5 anos - Passos de 1 a 4

Passo 1: Sibilância associada à infecção viral infrequente e poucos ou sem sintomas

de intervalo.

Não iniciar medicação de controle ou iniciar dose intermitente de CI.

Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

2 jatos na boca com espaçador 1 vez ao dia

Passo 2: Quadro clínico compatível com asma e não possui sintomas bem controlados
ou ocorrem mais de 3 exacerbações anuais.

Quadro clínico não compatível com asma, mas os episódios de sibilância com
necessidade de SABA são frequentes mais do que 3 por ano.

(Teste terapêutico por 3 meses).

 Primeira escolha é o CI em dose baixa
Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil – Disponível no SUS)

2 jatos na boca com espaçador 1 vez ao dia

ARL OU
Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg e 5mg (a partir dos 2 anos de idade –
segundo a bula)

1 comprimido VO 1 vez ao dia

CI intermitente
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil – Disponível no SUS)

Passo 3: Diagnóstico de asma, mas não é bem controlada com dose baixa de CI.

Dobrar a dose do CI
Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil – Disponível no SUS)

2 jatos na boca com espaçador 2 vezes ao dia

CI em doses baixas associado ao antileucotrieno (ARL)
Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no
SUS)

2 jatos na boca com espaçador 1 vez ao dia

Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg (a partir dos 2 anos de idade

– segundo a bula)

1 comprimido VO 1 vez ao dia

Passo 4: Asma não é bem controlada com dose dupla de CI.

Encaminhamento para o especialista (continuar controle)

Ou aumentar frequência ou dose de CI
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil – Disponível no SUS)
Ou associar antileucotrieno ou CI intermitente
Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg e 5mg (a partir dos 2 anos de
idade – segundo a bula)

- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

De 6-11 anos, adolescentes e adultos

Passos de 1 a 5

Passo 1: Asma intermitente leve: sintomas diurnos ocasionais compatíveis com asma
ou necessidade de SABA menos de 2 vezes por mês, sem despertar noturno e sem
 fatores de risco para exacerbações, incluindo nenhum episódio de exacerbação no
último ano.

Passo 2: Asma persistente leve: sintomas pouco frequentes de asma, mas o paciente
apresenta um ou mais fatores de risco para exacerbações.

Baixa dose de CI
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no
SUS)
Corticoide inalatório + LABA (formoterol ou salmeterol) quando necessário.
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no
SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Baixa dose de CI sempre que usar SABA
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no
SUS)

- Salbutamol Aerossol - 100 mcg (Aerolin - Disponível no SUS)

Antileucotrieno
- Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg e 5mg (a partir dos 2 anos
de idade – segundo a bula)

Comprimidos 10 mg (a partir dos 15 anos de idade – segundo a bula)

Passo 3: Asma Persistente Moderada: sintomas de asma ou necessidade de saba entre

2 por mês e 2 por semana, ou o paciente acorda devido à asma uma ou mais vezes por
mês.

Baixa dose de CI + LABA

- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Média dose de CI + LABA
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Baixa dose de CI sempre que usar SABA
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Salbutamol Aerossol - 100 mcg (Aerolin - Disponível no SUS)

Baixa dose de CI + Antileucotrieno (ARL)
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg e 5mg (a partir dos 2 anos

de idade – segundo a bula)

Comprimidos 10 mg (a partir dos 15 anos de idade – segundo a bula)

Passo 4: Asma persistente grave: sintomas ou precisa de SABA mais de 2 x semana.

Média dose de CI + LABA

- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Alta dose de CI + LABA
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Alta dose de CI + ARL
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Montelucaste de sódio - comprimidos mastigáveis - 4mg e 5mg (a partir dos 2 anos

de idade – segundo a bula)

Comprimidos 10 mg (a partir dos 15 anos de idade – segundo a bula)

Alta dose de CI + Tiotrópio
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

Brometo de tiotrópio - Solução para inalação – 2,5 mcg (2 puff 1x/dia) (não
recomendado para crianças)

Passo 5: Asma persistente grave de difícil controle: sintomas asmáticos prejudiciais

(incapacitantes) na maioria dos dias, despertar noturno devido a sintomas da asma
uma ou mais vezes por semana e na presença de fatores de risco para exacerbação.

Alta dose de CI + LABA e (de acordo com o fenótipo da asma)

+ Tiotrópio
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil - Disponível no SUS)
- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

- Brometo de tiotrópio - Solução para inalação – 2,5 mcg (2 puff 1x/dia) (não
recomendado para crianças)
ou + Anti-IL5/5R
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

- Anti-IL5
ou + Anti-IgE
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

- Anti-IgE (Omalizumabe)
ou + Anti-IL4
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg - (Clenil – Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

- Anti-IL4
Considerar corticoide via oral
Predinisona VO (dose máxima de 7,5mg/dia)

6.2.2 Medicação de Resgate

Até os 5 anos

Utilizar agonista β2 de curta duração (SABA) por via inalatória para alívio dos
sintomas:

SABA se necessário
- Salbutamol Aerossol - 100 mcg (Aerolin - Disponível no SUS) quando necessário

De 6-11 anos, adolescentes e adultos

 Utilizar agonista corticoide inalatório e formoterol ou salmeterol, quando necessário
ou β2 de curta duração (SABA) por via inalatória, quando necessário, para alívio dos
sintomas:

Baixa dose CI + formoterol ou salmeterol quando necessário

- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil - Disponível no SUS)

- Xinafoato de Salmeterol - pó inalante - 50 mcg OU

- Fumarato de formoterol di-hidratado - pó inalante - 12mcg

Ou associações
CI + SABA quando necessário
- Dipropionato de Beclometasona - Spray HFA - 50mcg (Clenil - Disponível no SUS)

- Salbutamol Aerossol - 100 mcg (Aerolin - Disponível no SUS)

6.3 TEMPO TRATAMENTO

A manutenção da etapa do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do
paciente, no entanto, ainda não há tratamento curativo para a asma; a meta principal do
seu tratamento é o seu controle. Sendo a Asma uma doença crônica é essencial que a
duração do tratamento seja contínua e permanente.

6.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS

Com a consolidação do tratamento, o esperado é a manutenção das atividades diárias
dentro dos níveis confortáveis, sustentar o controle dos sintomas, manter o desempenho
pulmonar o mais próximo do padrão, além de minimizar riscos futuros de exacerbações
e efeitos de colaterais. Garantindo assim, uma melhora no bem-estar e na qualidade de
vida do paciente.

7 MONITORAMENTO
Avaliação do controle dos sintomas

• Sintomas diurnos de asma por mais de alguns minutos, mais de 1 vez na semana?
• Alguma limitação de atividade devido a asma? (Correr, brincar menos, cansa
facilmente)
• Necessidade de medicação de resgate mais de 1 vez na semana?
 • Despertar ou tosse noturnos devido a asma?

Se nenhum critério: asma bem controlada;

Se 1-2 critérios: asma parcialmente controlada;
Se 3-4 critérios: asma não controlada.

Esses critérios avaliarão se o paciente está controlado, parcialmente controlado ou não

controlado, e a partir dessa avaliação surge a decisão da necessidade de um progresso no
esquema terapêutico, aumentando as doses e/ou adicionando ou modificando as classes
de medicamentos, e passar para o próximo passo do tratamento.

Se não há a melhora alguma dos sintomas do paciente na presente etapa é necessário,

antes de quaisquer mudanças terapêuticas considerar a adesão do paciente, a execução
correta da técnica de uso dos dispositivos inalatórios, a possível presença de fatores
desencadeantes e/ou agravantes, como comorbidades ou falha na adaptação ambiental.

Após a obtenção do controle sintomático por um período mínimo de três meses, a

medicação e/ou suas doses podem ser diminuídas, voltando a etapa anterior, mas sempre
mantendo o acompanhamento do paciente. Se a asma estiver parcialmente controlada, o
médico deve julgar a passagem para a etapa seguinte.

Efeitos adversos do tratamento

Efeitos indesejáveis dos β2-agonistas (SABA e LABA) estão relacionados à dose e são
causados pela estimulação de receptores β extrapulmonares. Não são comuns com a
terapia inalatória, mas bastante comuns com administração oral ou intravenosa
(BRUNTON et al, 2012).

• Tremor muscular: acontece devido à estimulação de receptores no músculo

esquelético e é o efeito colateral mais comum.
• Taquicardia e palpitações: essas são causadas por estimulação cardíaca reflexa
secundária a vasodilatação periférica, decorrente de estimulação direta dos
receptores β2 atriais, e possivelmente também da estimulação de receptores β1
miocárdicos à medida que as doses de β-agonistas são aumentadas. Estes efeitos
colaterais tendem a desaparecer com o uso continuado do fármaco, refletindo o
 desenvolvimento de tolerância. Pode haver um prolongamento dependente da
dose do intervalo QT corrigido (QTc).
• Hipopotassemia: é potencialmente grave e ocorre devido à estimulação dos
receptores β2 de entrada de potássio no músculo esquelético, que pode ser
secundária a um aumento da secreção de insulina. Pode ser grave na presença de
hipóxia, como na asma aguda, quando pode haver uma predisposição para
arritmias cardíacas, porém são raramente observadas.
• Desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q): devido a vasodilatação pulmonar nos
vasos sanguíneos anteriormente contraídos pela hipóxia, resultando no desvio de
sangue para áreas mal ventiladas e uma queda na tensão de oxigênio arterial.
• Efeitos metabólicos: tais como aumento de ácidos graxos livres, insulina, glicose,
piruvato e lactato são geralmente observados após grandes doses sistêmicas.

Efeitos adversos dos corticosteroides ocorrem devido a inibição da secreção de ACTH e

cortisol por um efeito de retroalimentação negativa sobre a glândula hipofisária. A
supressão do eixo hipotalâmico-pituitária-adrenal (HPA) depende da dose e geralmente
ocorre apenas com doses de prednisona via oral > 7,5-10 mg/dia. Supressão significativa,
após cursos de curta duração de corticoterapia, geralmente não é um problema, mas a
supressão prolongada pode ocorrer após vários meses ou anos. Doses de esteroides após
terapia oral prolongada devem ser reduzidas lentamente. Os sintomas de ''síndrome de
abstinência de esteroides" incluem cansaço, dores músculos esqueléticas e,
ocasionalmente, febre (BRUNTON et al, 2012).

A supressão de HPA com esteroides inalados geralmente é observada apenas quando a

dose diária inalada excede 2.000 µg de dipropionato de beclometasona ou seu equivalente
por dia (BRUNTON et al, 2012).

Os efeitos colaterais da terapia a longo prazo com corticosteroide oral incluem a retenção
de líquidos, aumento do apetite, ganho de peso, osteoporose, fragilidade capilar,
hipertensão, úlcera péptica, diabetes, catarata e psicose. Sua frequência tende a aumentar
com a idade. Reações adversas muito ocasionais (como anafilaxia) à hidrocortisona
intravenosa foram descritas, particularmente em pacientes asmáticos sensíveis ao ácido
acetilsalicílico (BRUNTON et al, 2012).

A incidência de efeitos colaterais sistêmicos após corticoide inalatório (CI) é uma

consideração importante, particularmente em crianças (Barnes et al, 1998 apud
BRUNTON et al, 2012). Estudos iniciais sugeriram que a supressão suprarrenal ocorreu
apenas com doses inaladas > 1.500-2.000 µg/dia. A importância clínica destas
mensurações ainda não está clara. No entanto, é importante para reduzir a probabilidade
de efeitos sistêmicos utilizando a menor dose de esteroide inalado necessária para
controlar a asma, e pelo uso de um expansor de grande volume para reduzir a deposição
orofaríngea (BRUNTON et al, 2012).

Efeitos colaterais locais são disfonia, candidíase orofaríngea e tosse, já os sistêmicos são
a supressão e insuficiência suprarrenais, supressão do crescimento, hematomas,
osteoporose, catarata, glaucoma, anormalidades metabólicas (glicose, insulina,
triglicerídeos), distúrbios psiquiátricos (euforia, depressão) e pneumonia.

Segundo BRUNTON et al (2012), a maioria dos estudos reforçado que doses 400 µg/dia
não foram associadas a deficiência do crescimento; pelo contrário, pode até haver um
estirão do crescimento quando a asma é mais bem controlada. Há alguma evidência de
que o uso de altas doses de CI está associado a catarata e glaucoma, mas é dificil dissociar
os efeitos dos CI dos efeitos dos cursos de esteroides orais que esses pacientes geralmente
exigem.

Os CI podem ter efeitos colaterais locais devido à deposição de esteroide inalado na

orofaringe. Os problemas mais comuns são a rouquidão e disfonia devido à atrofia das
pregas vocais após deposição laríngea de esteroide, que pode ocorrer em até 40% dos
pacientes. A candidíase orofaríngea ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes
(BRUNTON et al, 2012).

Efeitos adversos dos antileucotrienos são associados a casos raros de disfunção hepática,
assim, as enzimas associadas ao fígado devem ser monitoradas. Vários casos de síndrome
de Churg-Strauss foram associados ao uso de zafirlucaste e montelucaste. A síndrome de
Churg-Strauss é uma vasculite muito rara que pode afetar o coração, nervos periféricos e
rins e está associada ao aumento de eosinófilos circulantes e asma. Não se sabe se os casos
relatados são causados por uma redução na dose de corticosteroides orais ou inalados ou
se é um efeito direto do fármaco. Casos de síndrome de Churg-Strauss foram descritos
em pacientes sob tratamento com antileucotrienos, que não estavam sob tratamento com
corticosteroides concomitantes, sugerindo que há uma ligação de causalidade
(NATHANI et al, 2008 apud BRUNTON et al, 2012).
8 ACOMPANHAMENTO
8.1 Avaliação do controle dos sintomas e risco futuro para situações adversas
• Avaliar controle dos sintomas durante as últimas 4 semanas;
• Identificar quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação
persistente do fluxo aéreo ou efeitos adversos;
• Medir função pulmonar após 3-6 meses do início do tratamento com medicação
de controle e, depois, periodicamente.

8.2 Avaliação de problemas no tratamento

• Documentar o tratamento atual;
• Observar a técnica de uso do inalador;
• Avaliar aderência e efeitos adversos;
• Questionar acerca das atitudes e metas do paciente sobre sua asma e medicações.

8.3 Avaliação de comorbidades

• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia do sono
obstrutiva, depressão e ansiedade podem contribuir para os sintomas e pior
qualidade de vida e, algumas vezes, para controle ruim da asma.

Por se tratar de uma doença crônica os pacientes com asma devem ser avaliados
periodicamente de forma regular.

9 REFERÊNCIAS
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas:
Volume 3. 1a edição ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

BRUNTON, L.L. et al. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da

Terapêutica. 12ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.

GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA. GINA Appendix 2019. Global Iniciative for
Asthma. 2019a. Disponível em: <http://ginasthma.org/wp-
content/uploads/2016/04/GINA-2016-main-report_tracked.pdf>. Acesso em: 1 out 2019.

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and
prevention. 2019b. Disponível em: <https://ginasthma.org/wp-
content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf>. Acesso em: 1
out 2019.
IBGE. COORDENAÇÃO DE TRABALHO E RENDIMENTO. Pesquisa nacional de
saúde 2013. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde. Brasil., 2014.

JENTZSCH, Nulma S. e CAMARGO, Paulo A. M. e MELO, Elza M. Adesão às

medidas de controle ambiental na asma. Revista Brasileira de Alergia e
Imunopatologia, v. 25, n. 6, p. 191–199, 2002. Disponível em:
<http://www.asbai.org.br/revistas/Vol256/ades.htm>. Acesso em: 7 out 2019.

KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N., ASTER, J.C. Robbins & Cotran Patologia:
Bases Patológicas das Doenças. 8 ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2010.

URRUTIA-PEREIRA, M. N. E. Currículo do sistema currículo Lattes. [Brasília], 22

set. 2019. Disponível em: < http://lattes.cnpq.br/4501105206228349>. Acesso em: 06
out. 2019.

URRUTIA-PEREIRA, Marilyn e AVILA, Jennifer e SOLÉ, Dirceu. Programa infantil

de prevenção de asma: Um programa de atenção especializada a crianças com
sibilância/asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 42, n. 1, p. 42–47, 1 Jan 2016.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Scope: asthma. Disponível em:

<https://www.who.int/respiratory/asthma/scope/en/>. Acesso em: 5 out 2019.

10 FLUXOGRAMAS
 DIAGNÓSTICO DA ASMA

Paciente com sintomas

respiratórios

Sintomatologia NÃO
compatível com asma?

SIM

História clínica e exame

físico detalhados para
asma

História e exame físico NÃO História clínica e testes

suportam o diagnóstico para diagnósticos
de asma? alternativos
Urgência clínica e outro
diagnóstico improvável
SIM

Realizar:
Espirometria ou PEF
com teste de
reversibilidade

Repetir teste em outra

Resultados suportam o NÃO NÃO Diagnóstico alternativo
ocasião ou realizar
diagnóstico de asma? confirmado?
outros testes

SIM

SIM Diagnóstico de asma

SIM confirmado?

NÃO

Considerar tratamento
para o diagnóstico mais
Tratamento empírico provável
Tratar para diagnóstico
CI + SABA sob Tratar para ASMA OU
alternativo
demanda Encaminhar para
investigação mais
aprofundada

Reavaliar em 2-3 meses

 MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

Controle Ambiental Diminuição da exposição a alérgenos e irritantes nocivos para as vias aéreas, como objetos acumuladores
de poeira (cortinas, tapetes, carpetes, brinquedos de pelúcia), ambientes com a presença de mofo, animais
de pelos e penas, irritantes químicos (desinfetantes, ceras, amaciantes de roupa, detergentes e perfumes)
e fumaça de cigarro.
Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Apresentação no SUS

Medicação de Continuar controle - Corticoide Inalatório

controle & Clenil Spray HFA -
Baixa dose diária de corticoide Dobrar dose
Encaminhar para 50 mcg
de escolha inalatório (CI) diária de CI
avaliação por  
especialista - β2-agonista de curta
Outras opções de Adicionar ARL ação (SABA)
medicação de controle OU Aerolin Aerossol -
Alta dose intermitente de Antagonista do receptor de leucotrienos
CI (ARL)
Baixa dose de CI Aumentar frequência 100 mcg
+ ou dose do CI
cuidado para efeitos OU OU
ARL
adversos CI intermitente Adicionar CI
intermitente

Medicação de alívio β2-agonista de curta ação sob necessidade (SABA)

Indicações Quadro clínico compatível com asma e

sintomas de asma não são bem controlados ou
Sibilância associada à > 3 exacerbações/ano Diagnóstico de
infecção viral infrequente Asma não é bem
asma, mas não é
controlada com dose
e Poucos ou sem Quadro clínico não compatível com asma, mas bem controlada com
episódios de sibilância com necessidade de dupla de CI
sintomas de intervalo dose baixa de CI
SABA são frequentes (> 3/ano);
Teste terapêutico por 3 meses

 Antes de seguir para o passo seguinte, checar:

Excluir diagnósticos alternativos
Diagnósticos concomitantes ou alternativos; Avaliar Controle dos sintomas e fatores de risco
Comorbidades
Técnica de uso do inalador e aderência
Técnica de uso do inalador;
Analisar
Aderência ao tratamento; Sintomas resposta
Exacerbações Ajustar
Tratar fatores de risco e comorbidades
Efeitos adversos
Exposições Satisfação parental
Estratégias não farmacológicas
Educação e treinamento
Medicações para asma
 MANEJO DE 6-11 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS

Controle Ambiental Diminuição da exposição a alérgenos e irritantes nocivos para as vias aéreas, como objetos acumuladores
de poeira (cortinas, tapetes, carpetes, brinquedos de pelúcia), ambientes com a presença de mofo, animais
de pelos e penas, irritantes químicos (desinfetantes, ceras, amaciantes de roupa, detergentes e perfumes)
e fumaça de cigarro.
Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5
Medicação de Dose média de Dose alta de CI + LABA  
Corticoide inalatório Baixa dose diária de corticoide Baixa dose de
controle CI + LABA OU  E adicionar (de acordo com
(CI) + Formoterol (sob inalatório (CI) OU CI + corticoide inalatório
de escolha Dose média de o fenótipo): Tiotrópio; Anti-
necessidade) Formoterol (sob necessidade) (CI) + LABA CI + LAMA  IL4; Anti-IL5/5R; Anti-IgE

Outras opções de Antagonista do receptor de Dose média de CI + Dose alta de

medicação de controle leucotrienos (ARL) LABA OU CI + LABA  
Baixa dose de CI sempre Considerar dose baixa de
OU Baixa dose de CI OU adicionar
que usar do SABA corticoide oral (CO)
Baixa dose de CI sempre que + Tiotrópio OU 
usar do SABA ARL adicionar ARL

Medicação de alívio Baixa dose de CI + Formoterol (sob necessidade)

Outras Medicações β2-agonista de curta ação sob necessidade (SABA)
de alívio
Sintomas ocasionais ou Sintomas frequentes ou uso Sintomas incapacitantes na
Indicações
necessidade de SABA Sintomas pouco frequentes de asma, de SABA entre 2 x por mês e Sintomas ou precisa de maioria dos dias, despertar
menos de 2 x por mês, sem 2  x por semana e/ou noturno 1 ou mais x por semana
mas o paciente apresenta um ou mais SABA mais de 2 x
despertar noturno e sem
fatores de risco e/ou fatores de risco para exacerbações. sintomas noturnos 1 ou mais semana e presença de fatores de risco
exacerbações no último ano vezes por mês para exacerbação

Excluir diagnósticos alternativos

Controle dos sintomas e fatores de risco Apresentações no SUS
Comorbidades
Técnica de uso do inalador e aderência  Antes de seguir para o passo  - Corticoide Inalatório
 seguinte, checar:
Clenil Spray HFA -
Avaliar
Diagnósticos concomitantes 50 mcg 
Tratar fatores de risco e comorbidades ou alternativos; - β2-agonista de
Analisar Estratégias não farmacológicas Técnica de uso do inalador;
Educação e treinamento Aderência ao tratamento; curta ação (SABA)
Sintomas resposta
Exacerbações Ajustar Medicações para asma
Exposições Aerolin Aerossol -
Efeitos adversos 100 mcg
Satisfação parental
 CONHEÇA A ASMA
Doença respiratória crônica que causa diminuição
das vias aéreas e dificulta a respiração

Sintomas Os sintomas são piores à noite

e pela manhã, e podem
Tosse seca começar depois de atividade
física, riso, choro ou exposição
Chiado no peito à fumaça.

Dificuldade para respirar

Respiração rápida e curta
Sensação de aperto no peito
ASMA NÃO TEM CURA!
Um tratamento adequado é essencial para
controlar os sintomas e evitar complicações

Tire suas dúvidas com os profissionais

da sua Unidade Básica de Saúde!

Em
Sem
tratamento
tratamento
 CRISE  DE ASMA
Como identificar e o que fazer

Aumento da tosse, Impactos na

especialmente rotina, inclusive
durante o sono. na alimentação.

Aumento do Cansaço aos

chiado no peito e Pouca ou nenhuma pequenos
da falta de ar. melhora com uso da esforços.
bombinha.

Se notar os seguintes sinais:

Não consegue Senta-se Mais de Agitação,

dizer frases inclinado 30 respirações confusão ou
inteiras devido a para frente. por minuto. sonolência.
falta de ar.

Continue utilizando a bombinha a cada 20 minutos e

procure atendimento médico!