Manual de Boas Prticas na Asma

Programa Nacional de Controlo

asma

DIRECO-GERAL DA SADE Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma Revisto em Novembro 2007

INTRODUO

A Asma constitui um importante problema de sade pblica, uma vez que se trata de uma das doenas crnicas mais frequente na criana e no jovem. Com tendncia de crescimento da sua incidncia e prevalncia, a Asma uma importante causa de internamento hospitalar e, tambm, de sofrimento a vrios nveis, por vezes dirio e repetido, extensivo s famlias e grupos de pertena do doente, inserindo condicionamentos sua actividade normal e, portanto, sua qualidade de vida. O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial para a Asma - Global Initiative for Asthma - GINA (resultado do esforo conjunto do National Heart, Lung and Blood Institute e da Organizao Mundial de Sade) foi criado com o objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalncia, morbilidade e mortalidade por Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmtico. Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficcia e a eficincia da prestao de cuidados de sade ao doente asmtico, de forma a melhor o habilitar e capacitar a autocontrolar a sua doena. neste contexto que surgem as presentes Normas de Boas Prticas na Asma, as quais, como instrumento do Programa Nacional de Controlo da Asma, devem ser encaradas como um auxiliar do profissional de sade na procura de melhores prticas profissionais na abordagem da Asma. Estas Normas, a actualizar sempre que o consenso cientfico recomende a abordagem de aspectos mais especficos da Asma, resultam do trabalho produzido no mbito da Comisso Para o Programa da Asma, criada pelo Despacho Ministerial N 6 536/99, de 1 de Abril, e traduzem o consenso e a validao cientfica do movimento GINA, da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica e da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, no que se refere aos novos conceitos de diagnstico e tratamento da Asma, assim como da Associao Portuguesa de Asmticos no que se refere ao desenvolvimento de competncias e capacidades no doente e na famlia para controlar a sua doena. Esperamos que o profissional de sade, no Centro de Sade ou no Hospital, encontre neste documento de carcter tcnico-normativo, agora reeditado pela Direco-Geral da Sade, pela necessidade de actualizao de novos conceitos e novos frmacos, um instrumento til que o ajude, sempre que necessrio, a prestar melhores cuidados de sade ao doente asmtico.

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INDICE

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA COMO DIAGNOSTICAR A ASMA Isto Asma? Pontos Chave Como Utilizar o Debitmetro COMO CONTROLAR A ASMA Como Seleccionar a Medicao Como Abordar a Asma em degraus Glossrio de Medicamentos Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianas at aos 5 anos Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianas de Idade Superior a 5 anos Como Tratar as Crises de Asma Critrios de Avaliao da Gravidade da Crise Asmtica Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO COMO MONITORIZAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO Perguntas sobre a Monitorizao do Tratamento da Asma Factores Envolvidos na No Adeso ao Tratamento da Asma ADAPTAO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRTICAS

06 10 11 12 14 16 17 19 21 27 31 39 41 43 44 46 50 54 56 57 60

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Um novo olhar sobre a asma

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

A prevalncia da asma tem vindo a aumentar a nvel mundial, nos ltimos anos, especialmente nas crianas. Apesar de todas as aces de divulgao e informao, a asma continua subdiagnosticada e subtratada. Existem, actualmente, novos mtodos para diagnosticar, tratar e controlar a asma e sabe-se que os custos da doena, a nvel individual e social, podem, hoje, ser minimizados. A educao e capacitao do doente asmtico contribuem, de forma decisiva, para o sucesso da teraputica. Por isso, uma melhor prtica do profissional de sade, que tenha em conta este aspecto, um dos pilares fundamentais em que assenta o xito de um Programa de Controlo da Asma. A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos susceptveis, origina episdios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse particularmente nocturna ou no incio da manh, sintomas estes que esto geralmente associados a uma obstruo generalizada, mas varivel, das vias areas, a qual reversvel espontaneamente ou atravs de tratamento.

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UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

No se esquea que
as crises de asma podem ser mortais, embora seja possvel preveni-las; as vias areas, cronicamente inflamadas, se tornam hiperreactivas e obstrudas, limitando o fluxo areo (atravs da broncoconstrio, rolhes de muco e aumento da inflamao) quando expostas a vrios estmulos ou factores desencadeantes; os factores desencadeantes mais comuns da asma, so: - infeces virais - alergnios, como os caros domsticos (no quarto de dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colches), animais de plo, baratas, plen e fungos - fumo do tabaco - poluio atmosfrica - exerccio - emoes - irritantes qumicos - frmacos (aspirina e bloqueantes beta, entre outros) as crises de asma (ou exacerbaes) tm caracter episdico, mas a inflamao das vias areas crnica; a asma uma doena que requer tratamento a longo prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida; a asma pode mudar ao longo do tempo; as crises de asma podem pr a vida em risco; a asma pode ser ligeira, moderada ou grave;
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UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

No se esquea que
a gravidade da asma varia entre os indivduos e pode variar num indivduo ao longo do tempo; a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou no controlada; as decises teraputicas assentam na gravidade e nos nveis de controlo da asma; a asma pode ser controlada de forma a que os doentes possam - prevenir os sintomas incmodos durante o dia e a noite evitar crises graves - necessitar de pouca ou nenhuma medicao de alvio - ter uma vida produtiva e fisicamente activa - ter uma funo respiratria normal, ou prxima do normal a asma pode ser prevenida: - nos lactentes com uma histria familiar de asma ou de atopia, muito provvel que evitando a exposio ao fumo do tabaco, a alguns alimentos, aos caros domsticos, alergenos dos animais domsticos e das baratas, se consiga evitar o desenvolvimento da doena; - nos adultos recomendvel evitar a exposio a produtos qumicos e a outros agressores ocupacionais no local de trabalho. importante que o doente tenha conscincia que a asma no motivo de vergonha. Atletas olmpicos, dirigentes polticos famosos e outras celebridades, para alm do cidado comum, vivem vidas perfeitamente normais e de sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.
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Como diagnosticar a asma

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

Isto asma?
Considere o diagnstico de asma em presena de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: Pieira Tosse com agravamento nocturno Pieira recorrente Dificuldade respiratria recorrente Aperto torcico recorrente Limitao reversvel e varivel do fluxo areo, atravs de medies do Peak Expiratory Flow PEF (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com Peak Flow Meter (Debitmetro) ou Espirometria. o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos aps inalao de um agonista-2 de curta aco ou o PEF sofre uma variao de mais de 20% comparativamente com os valores ao acordar, medidos 12 horas aps a ltima toma de broncodilatadores, (ou uma variao superior a 10% em doentes sem tratamento com broncodilatadores) ou o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos aps o exerccio ou corrida

A espirometria o mtodo prefervel para medir a limitao de fluxo areo e sua reversibilidade, a fim de estabelecer um diagnstico de asma. Um aumento 12% (ou 200ml) no VEMS (volume expiratrio mximo no primeiro segundo), aps a administrao de um broncodilatador, indica limitao de fluxo areo reversvel compatvel com a asma (contudo, a maioria dos doentes com asma no apresentar reversibilidade em todas as avaliaes e recomendvel repetir o teste).
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COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

No se esquea que
eczema, rinite alrgica ou histria familiar de asma, ou de doena atpica, esto frequentemente associados a asma; uma observao torcica normal no exclui a hiptese de asma.

Pontos - Chave 1. Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, noite, acordando o

doente e, tambm, na presena de exerccio, infeco viral, animais com plo, caros domsticos (nos colches, nas roupas de cama, nas alcatifas, nas almofadas, nas carpetes, na moblia acolchoada), fumo (tabaco, lenha), plen, alimentos, alteraes da temperatura, emoes fortes (riso, choro), aerossis de produtos qumicos e de frmacos (aspirina, bloqueantes beta).

2. As crianas com infeces respiratrias cujo sintoma principal a tosse,

ou a pieira, so com frequncia erradamente diagnosticadas como tendo bronquite, ou pneumonia, ou infeco respiratria aguda e medicadas, de forma deficiente, com antibiticos ou antitssicos. O tratamento com medicamentos antiasmticos pode ser benfico e auxiliar ao diagnstico.

3. Muitos lactentes e crianas que tm pieira com as infeces respiratrias

a vrus, podem no desenvolver asma que persista durante a infncia, mas podem beneficiar de frmacos anti-asmticos nos episdios de pieira.

4. No h uma forma segura de prever quais as crianas que vo ter asma.

No entanto, alergia, histria familiar de alergia ou de asma e uma exposio intensa a fumo de tabaco e a alergnios, no perodo pr e ps-natal, esto fortemente associados a asma persistente.
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COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

5. A asma dever ser considerada em doentes que apresentem um quadro

de resfriados de repetio, que desa para o trax ou que leve mais de 10 dias a melhorar, ou nas situaes de melhoria em caso de administrao de medicamentos antiasmticos.

6. Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequncia de doena

pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), que causa sintomas semelhantes aos da asma. No entanto, estes doentes podem sofrer de asma. Nestes casos, uma melhoria do PEF, aps tratamento com medicamentos antiasmticos, tem valor diagnstico.

7. Os trabalhadores expostos a substncias qumicas ou alergnios inalados

no local de trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente diagnosticados como sofrendo de DPOC. So essenciais o diagnstico precoce atravs de medies do PEF, em casa e no emprego, a evico da exposio aos factores de agravamento e o tratamento institudo numa fase inicial.

No se esquea que
as crises de asma podem ser difceis de diagnosticar. Sintomas de asma como dispneia aguda, aperto torcico e pieira, tambm podem ser causados pelo "croup", pela bronquite aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfuno das cordas vocais; o uso da espirometria, a comprovao da reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e a histria de crise (se est relacionada, por exemplo, com exposies que habitualmente agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnstico; uma radiografia do trax pode ajudar a afastar a hiptese de pneumonia, de leses das vias areas de grande calibre, de insuficincia cardaca congestiva, de aspirao de corpo estranho ou de pneumotrax.
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COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

Como Utilizar o Debitmetro

As medies da funo respiratria indicam o grau de limitao do fluxo areo e auxiliam o diagnstico e a monitorizao da evoluo da asma. Medies objectivas da funo respiratria revelam-se de grande importncia, na medida em que mdicos e doentes no reconhecem, na maioria dos casos, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade. O estudo da funo respiratria utilizado para o diagnstico da asma de forma semelhante medio da presso arterial para o diagnstico e monitorizao da hipertenso. Os Debitmetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory Flow - PEF, o dbito mais elevado com que o ar circula nas vias areas durante uma expirao forada. O rigor das medies do PEF depende da colaborao do doente e de uma tcnica correcta. Diversos tipos de Debitmetros encontram-se actualmente disponveis no mercado, sendo a tcnica de utilizao semelhante em todos: O doente deve manusear o Debitmetro na posio de p sem obstruir o indicador de escala de valores. Dever certificar-se de que o indicador se encontra na posio 0 da escala de valores. O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do Debitmetro na boca, apertar os lbios volta da pea bocal e expirar rapidamente e com o mximo de fora possvel. O bocal no dever estar obstrudo com a lngua. Esta operao deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado, de manh e noite. A operao dever ser repetida ao longo de 2 a 3 semanas, de modo obter-se o melhor valor pessoal.

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COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

O valor dirio do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponvel, til para o estabelecimento do diagnstico e da teraputica. Se durante 2 ou 3 semanas o doente no conseguir atingir 80% do valor terico do PEF (estes valores constam de tabelas fornecidas com os Debitmetros), pode ser necessrio um perodo de corticosterides orais, para determinar qual o melhor valor pessoal. A monitorizao a longo prazo do PEF, acompanhado da reviso de sintomas, ser de grande utilidade para a avaliao da resposta ao tratamento. A monitorizao do PEF pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces de agravamento de asma antes da ocorrncia de sintomas. Deve verificar-se, monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para um controlo efectivo da asma a longo prazo.

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Como controlar a asma

COMO CONTROLAR A ASMA

Novas abordagens teraputicas na asma podem ajudar os doentes a prevenir a maioria das crises, a permanecer livres de sintomas nocturnos e diurnos e a manterem-se fisicamente activos. Para conseguir o controlo da asma necessrio: Seleccionar a medicao mais adequada Abordar a asma a longo prazo Tratar as crises de asma Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento Educar os doentes para o tratamento da sua doena Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doena numa perspectiva de controlo a longo prazo A maior parte dos doentes recorre ao mdico durante as crises. Para alm do tratamento destas, importante ajudar os doentes a aprenderem como prevenir crises futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a longo prazo, significa tomar, sempre, medicao diria.

Como Seleccionar a Medicao

Existem dois tipos de medicao que ajudam a controlar a asma: medicamentos de aco preventiva a longo prazo, especialmente anti-inflamatrios, que previnem o aparecimento dos sintomas ou das crises agudas e medicamentos para alvio rpido dos sintomas, como os broncodilatadores de curta aco, que tambm actuam rapidamente nas crises de asma. Deve dar-se preferncia aos medicamentos para inalao devido sua elevada eficcia teraputica, causada pelas altas concentraes do frmaco que so depositadas directamente nas vias areas, com uma eficaz aco teraputica e poucos efeitos sistmicos indesejveis. Para a administrao de frmacos encontram-se disponveis vrios dispositivos de inalao, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores activados pela respirao, sistemas para inalao de p (PDI) e nebulizadores.
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COMO CONTROLAR A ASMA

As cmaras expansoras facilitam o uso dos aerossis pressurizados, reduzem a absoro sistmica e os efeitos secundrios locais dos corticosterides inalados. Dever-se- seleccionar, para cada doente, o sistema de inalao mais adequado: As crianas com menos de 4 anos de idade devero usar um aerossol pressurizado (MDI), com uma cmara expansora e mscara facial ou um nebulizador. As crianas entre os 4 e os 6 anos de idade devero usar um aerossol pressurizado com uma cmara expansora ou, em caso de necessidade, um nebulizador. Para os doentes que usam cmara expansora, esta deve estar perfeitamente adaptada ao inalador. O tamanho da cmara deve aumentar medida que a criana cresce. Os doentes acima dos 6 anos de idade que apresentem dificuldades no uso dos aerossis pressurizados devem usar uma cmara expansora acoplada, um inalador activado pela inspirao, um inalador de p seco ou um nebulizador. Os inaladores de p seco requerem um fluxo inspiratrio que pode ser difcil de atingir em situaes de crise intensa e em crianas com menos de 5 anos de idade. Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar um aerossol pressurizado com cmara expansora ou um nebulizador. Os doentes e os elementos mais prximos da famlia devem ser ensinados a usar os inaladores. importante que se efectuem demonstraes na presena dos doentes, acompanhadas da distribuio de instrues ilustradas.

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COMO CONTROLAR A ASMA

No se esquea
que inaladores diferentes requerem diferentes tcnicas de inalao; de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem como utilizam os inaladores, at que se assegure que o fazem correctamente;

Como Abordar a Asma em degraus

Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado , normalmente, utilizada uma abordagem em degraus. O nmero e a frequncia da medicao aumenta, isto , sobe um degrau quando a gravidade da asma aumenta, e diminui, ou seja, desce um degrau, quando a doena est controlada. A asma persistente deve ser controlada por um tratamento a longo prazo, que suprime e reverte a inflamao, e no tratando unicamente a broncoconstrio aguda e os sintomas relacionados. Considera-se que os frmacos anti-inflamatrios, particularmente os corticosterides inalados, so os frmacos de preveno mais eficazes. Os tratamentos recomendados devem ser encarados numa perspectiva genrica de boa prtica profissional, convenientemente adaptada aos recursos locais e s circunstncias individuais que determinam a teraputica especfica. Como atingir o controlo da asma Existem duas abordagens para se atingir o controlo da asma. A primeira das seguintes abordagens a prefervel: Controlar rapidamente a asma com nveis elevados de teraputica (por exemplo, adicionar, num curto perodo, prednisolona, ou uma dose elevada de corticosterides inalados, teraputica que corresponde ao grau de gravidade de asma do doente, e depois descer.
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COMO CONTROLAR A ASMA

Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade da asma e subir, se necessrio, de degrau.

No se esquea
Subir um degrau se o controlo atingido no for satisfatrio e mantido. Normalmente a melhoria dever verificar-se no espao de 1 ms. No entanto, antes de aumentar a medicao dever verificar a tcnica do doente na utilizao do inalador, a adeso teraputica instituda e se a evico dos alergnios e/ou desencadeantes foi conseguida. Baixar um degrau se o controlo da doena for sustentado por um perodo mnimo de 3 meses; fazer uma reduo gradual do tratamento por nveis ou degraus at ao mnimo de medicao necessrio para manter o controlo. Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o controlo da asma. Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso das condies clnicas se complicarem e no houver uma resposta ptima teraputica, ou em caso de ser necessrio um regime de tratamento de nvel 3 ou 4.

20.

COMO CONTROLAR A ASMA

Glossrio de Medicamentos
MEDICAO PREVENTIVA A LONGO PRAZO

Grupo
Corticosterides Adrenocorticides Glucocorticides

Nome do Genrico
Inalados (CI) Beclometasona Budesonido Ciclesonido Flunisolida Fluticasona Mometasona Triancinolona

Doses Usuais
A dose inicial depende no nvel de controle da asma e ser reduzida cada 2-3 meses at dose mnima eficaz

Orais Metilprednisolona Prednisona Prednisolona

Para o controle dirio, utilizar a menor dose eficaz. 5-40mg de substncia equivalente prednisona, pela manh ou de dois em dois dias Nas crises graves 40-60mg diariamente em dose nica ou dividida em 2 doses para adultos ou 1-2mg/kg diariamente para crianas

Cromonas

Cromoglicato dissdico

2mg ou 5mg 2-4 inalaes 3-4 vezes ao dia. Nebulizador 20mg 3-4 vezes ao dia. 2mg/inalao 2-4 inalaes 2-4 vezes ao dia.

Nedocromil

Agonistas-2 de aco longa Adrenricos- 2 de aco longa Simpaticomimticos

Inalados Formoterol (F) Salmeterol (Sm) F: 1 ou 2 inalaes 2 vezes ao dia; Sm: 1 inalao 2 vezes ao dia

Comprimidos de aco longa Salbutamol (S) Terbutalina (T) S: 4mg a cada 12h T: 10mg a cada 12h

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COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

(riscos de efeitos graves)

Doses acima de 1 mg/dia podem estar associadas a atrofia e fragilidade cutnea, equimoses, cataratas e supresso das cpsulas suprarrenais.

Comentrios
O risco pequeno, mas potencial, de efeitos colaterais deve ser pesado com os benefcios. O uso de cmaras expansoras e a lavagem da boca, aps a inalao, podem reduzir a candidase oral. As vrias formas no so equivalentes, nem em puffs, nem em mcg.

A longo prazo podem provocar osteoporose, diabetes, hipertenso arterial, cataratas, supresso suprarenal, obesidade, atrofia cutnea e fraqueza muscular. Ter em ateno a existncia de situaes que se podem agravar com os corticosterides orais como,por ex., infeces herpticas, varicela, tuberculose e hipertenso arterial.

Uso prolongado: doses matinais em dias alternados so menos txicas. Curto termo: cursos de 3-10 dias so eficazes para atingir o rpido controlo; administrar at que o PEF > 80% dos valor terico, ou at reverso dos sintomas.

Efeitos adversos mnimos. Pode ocorrer tosse aps inalao.

Podem ser necessrias 4-6 semanas at se atingir o efeito mximo.

Nenhuns conhecidos.

Os agonistas 2 inalados comportam menos efeitos adversos do que as formas orais.

O Sm no deve ser usado no tratamento das crises. Usar sempre em combinao com a teraputica anti-inflamatria.

Os agonistas 2 podem causar estimulao cardiovascular, ansiedade, pirose, tremor muscular, cefaleias e hipocalimia.

Combinados com doses baixas-mdias de corticosterides inalados permitem um controlo mais eficaz do que doses altas de um corticosteride inalado isolado.

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COMO CONTROLAR A ASMA

Grupo
Combinao de Corticosterides inalados/Agonistas 2 de aco longa

Nome do Genrico
Inalados Fluticasona/ Salmeterol (F/Sm) Budesonido/ Formoterol (B/F)

Doses Usuais
F/Sm: 100, 250 ou 500mcg 1 inalao 2 vezes ao dia F/Sm: 50, 125 ou 250mcg 2 inalaes 2 vezes ao dia B/F: 320mcg/ 69mcg 1 inalao 2 vezes ao dia B/F: 80 ou 160mcg/ 4,5mcg 2 inalaes ao dia

Teofilina de libertao prolongada

Aminofilina Metilxantina Xantinas

Dose de ataque de 10mg/kg/dia com os 800mg mximos usuais divididos em 1-2 tomas

Anti-leucotrienos

Montelucaste (M) Zafirlucaste (Z)

Adultos: M 10mg qhs ( noite ao deitar); Z 20mg 2 vezes ao dia. Crianas: M5mg qhs (6-14 anos); M4mg qhs (2-5 anos); Z 20mg (7-11 anos) duas vezes ao dia.

Imunomoduladores

Omalizumab

Adultos: dose subcutnea a cada 2 a 4 semanas de acordo com o peso e a concentrao de IgE.

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COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

(riscos de efeitos graves)

Semelhantes aos descritos para os componentes individuais

Comentrios
Na asma persistente, moderada ou grave a combinao pode ser mais eficaz que a duplicao da dose de CI (em alguns pases estratgia SMART (bud/form) evidncia A. As doses utilizadas esto dependentes do nvel de controle. Crianas dos 4-11 anos informao limitada Crianas < 4 anos ausncia de informao

Nuseas e vmitos so comuns. Ocorrem efeitos secundrios graves com altas concentraes plasmticas, incluindo taquicardia, convulses e arritmias.

frequentemente necessrio monitorizar a teofilinmia. A absoro e o metabolismo podem ser afectados por muitos factores, incluindo doena febril.

No esto referidos efeitos secundrios especficos nas doses recomendadas. Pode, no entanto, haver aumento das transaminases. Esto descritos alguns casos de hepatite reversvel e hiperbilirubinmia.

Os antileucotrienos so mais eficazes nas asmas persistentes ligeiras. Tm aco benfica quando associados aos CI embora no sejam to eficazes como os agonistas 2 de longa aco

Dor e hematomas no local da infeco (5-20%) Raramente anafilaxia (0,1%)

Necessita de armazenamento em frigorfico 2-8C Mximo de 150mg por local de injeco

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COMO CONTROLAR A ASMA

MEDICAO PARA ALVIO RPIDO

Designao
Agonistas-2 de aco curta Estimulantes- 2 Adrenrgicos Simpaticomimticos

Nome do Genrico

Doses Usuais

Salbutamol/ /Albuterol Fenoterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutalina

Existem diferenas de potncia, mas todos os produtos so basicamente comparados por inalao. Para o uso sintomtico prescrito de acordo com a necessidade e o tratamento antes do exerccio, 2 inalaes de IP ou 1 inalao de IPS. Para as crises de asma, 4-8 inalaes a cada 2-4h. possvel administrar a cada 20 min. com superviso mdica o equivalente a 5mg de salbutamol por nebulizador.

Anti-colinrgicos

Brometo de ipratrpio Brometo de oxitrpio

4-6 inalaes de BI a cada 6h ou a cada 20 min no servio de urgncia. Nebulizador 500mcg a cada 20 min x 3; depois a cada 2-4h para adultos e 250-500mcg para crianas

Teofilinas de curta durao

Aminofilina

Carga de 7 mg/kg durante 20 min seguida de perfuso contnua de 0,4 mg/kg/h

Adrenalina injectvel

Soluo 1: 1000 (1mg/ml) 0,01 mg/kg at 0,3-0,5mg, pode administrar a cada 20 min x 3

IP - inalador pressurizado IPS - inalador de p seco

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COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

(riscos de efeitos graves)

Comentrios

Inalados Os agonistas 2 tm efeitos adversos escassos nas doses recomendadas. Orais os agonistas 2 podem causar estimulao cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e irritabilidade.

Frmaco de 1 linha para tratamento do broncospasmo agudo. A via inalatria tem um incio mais rpido e mais eficaz do que os comprimidos e os xaropes. O aumento do consumo, resposta insuficiente ou uso > 1 embalagem por ms significa ausncia de controlo da asma; h que ajustar a teraputica de longo termo. O uso de 2 embalagens/ms est associado a um aumento do risco de crise grave ou mesmo fatal

Mnimos: secura de boca, sabor desagradvel.

Pode causar efeitos suplementares ao dos agonistas- mas tm um incio de aco mais lento. uma alternativa para doentes com intolerncia aos agonistas- 2.

Naseas, vmitos e cefaleias. Em concentraes sricas mais elevadas: taquicardia, arritmia e convulses.

Pode considerar-se a teofilina se no houver agonistas- 2 disponveis. Pode ser necessrio monitorizar a teofilinmia.

Efeitos similares mas mais significativos do que os agonistas- 2. Adicionalmente, convulses, arrepios, febre e alucinaes. Hipertenso e vmitos em crianas

Habitualmente, no recomendada para tratar as crises de asma se houver agonistas2 disponveis.

26.

COMO CONTROLAR A ASMA

Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianas at aos 5 anos

Abordagem teraputica, por nveis de gravidade O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da asma, ou seja: Ausncia de sintomas, incluindo os nocturnos Ausncia de exacerbaes Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido Actividades, incluindo o exerccio fsico, sem limitaes Funo respiratria normal Os doentes devem iniciar o tratamento no nvel adequado gravidade inicial mais apropriado. A administrao de corticosterides pode ajudar a estabelecer rapidamente o controlo. Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados ou controlados em qualquer dos nveis de gravidade. Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente e dos familiares mais prximos. CLASSIFICAO DA GRAVIDADE
Caractersticas clnicas antes do tratamento

Sintomas
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada Limitao permanente da actividade fsica Dirios Uso dirio de agonistas-2 As crises afectam a actividade

Sintomas Nocturnos
Frequentes

> 1 vez / semana

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

> 1 vez / semana < 1 vez / dia

> 2 vezes / ms

DEGRAU 1 Asma Intermitente

< 1 vez / semana Assintomtico entre as crises

< 2 vezes / ms

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COMO CONTROLAR A ASMA

No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para colocar o doente nesse degrau.

Na reviso de Dezembro de 2006 o GINA sugere a classificao por nveis de controlo. NVEIS DE CONTROLO DA ASMA

Caractersticas
Sintomas diurnos

Controlada
Nenhum ( < 2 vezes / semana ) Nenhuma

Parcialmente Controlada
> 2 vezes / semana

No Controlada

Limitaes de actividades

Qualquer

Sintomas nocturnos / despertares Necessidade de Medicao de alvio Funo respiratria (FEV1 ou PEF) Exacerbaes

Nenhum

Qualquer

> 3 Caractersticas da parcialmente controlada presentes em qualquer semana

Nenhum ( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Normal

< 80% do melhor valor pessoal (se conhecido) > 1/ano* 1 em qualquer semana **

Nenhuma

* Qualquer exacerbao exige reviso do tratamento de manuteno para assegurar o adequado ** Por definio, uma exacerbao em qualquer semana torna a asma em no controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second PEF: peak expiratory flow

28.

COMO CONTROLAR A ASMA

TRATAMENTO DA ASMA A LONGO PRAZO PARA LACTENTES E CRIANAS AT AOS 5 ANOS

(Tratamentos preferenciais em destaque)

A educao do doente essencial em cada degrau

Tratamento preventivo a longo prazo

DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Medicao diria: Corticosterides inalados: * Budesonido Aerossol com cmara expansora e mscara facial, ou nebulizado 2 x/dia. Se for necessrio, juntar corticosterides orais na dose mais baixa possvel e em dias alternados, de manh. DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada Medicao diria: Corticosterides inalados: * Budesonido Aerossol pressurizado com cmara expansora e mscara facial. nebulizado 2 vezes/dia.

Alvio rpido de sintomas

Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais, em comprimidos, ou em xarope, para controlo dos sintomas no excedendo 3-4 vezes/dia.

Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais em comprimidos ou xarope necessrio, no excedendo 3-4 vezes/dia.

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

Medicao diria: Corticosterides inalados: ou * 200/400 mcg Cromoglicato (usar aerossol com cmara expansora e mscara facial ounebulizador).

Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio ou agonistas-2 orais em comprimidos, ou xarope, no excedendo 3-4 vezes/dia.

DEGRAU 1 Asma Intermitente

Desnecessrio.

Agonistas-2 de aco curta inalados ou Brometo de ipratrpio (com cmara expansora) ou agonistas-2 orais em comprimidos ou xarope no excedendo 3-vezes/semana. A intensidade do tratamento depende da gravidade da crise (ver quadro sobre o tratamento das crises).

* vid doses equivalentes dos corticosterides inalados (pg.38)

.29

COMO CONTROLAR A ASMA

Descer um degrau O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma est mantido pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma reduo do tratamento. Subir um degrau Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos e o controlo de possveis factores ambientais.
Nota: Na reviso de Dezembro de 2006 o GiNA sugere o tratamento baseado nos nveis de controlo (vid pg. 36). Como leitura suplementar sugere-se: - Global Strategy for Asthma Management and Prevention - reviso de 2007 www.ginasthma.org

30.

COMO CONTROLAR A ASMA

Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianas de Idade Superior a 5 anos

Abordagem teraputica, por nveis de gravidade O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da asma, ou seja: Ausncia de sintomas crnicos, incluindo os nocturnos Ausncia de exacerbaes Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido Actividades, inclundo o exerccio fsico, sem limitaes Funo respiratria normal

No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para colocar o doente nesse degrau. de considerar um curto perodo de prednisolona, ou de doses elevadas de corticosterides inalados associados ao tratamento, que corresponde ao nvel inicial de gravidade da asma. Reduzir, depois, o tratamento para a menor quantidade de frmacos necessrios para manter o controlo.

Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados, ou controlados, em qualquer dos nveis de gravidade.

.31

COMO CONTROLAR A ASMA

CARACTERSTICAS DA GRAVIDADE DA ASMA

Caractersticas clnicas antes do tratamento

Sintomas
DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Constantes. Actividade Fsica limitada. Constantes. Uso dirio de agonistas-2. As crises afectam a actividade.

Sintomas nocturnos
Frequentes.

PEF
< 60% do valor terico. Variabilidade > 30%.

DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada

> 1 vez / semana.

> 60% - < 80% do valor terico. Variabilidade. > 30%

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

> 1 vez / semana. < 1 vez / dia,

> 2 vezes / ms.

> 80% do valor terico. Variabilidade 20 - 30%.

DEGRAU 1 Asma Intermitente

< 1 vez / semana. Doente assintomtico e PEF normal entre as crises.

< 2 vezes / ms.

> 80% do valor terico. Variabilidade < 20%.

A presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para colocar o doente nesse degrau. Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nvel de gravidade mesmo na asma intermitente. Nestes grupos etrios deve ser considerada, igualmente, a classificao por nveis de controlo:

32.

COMO CONTROLAR A ASMA

NVEIS DE CONTROLO DA ASMA

Caractersticas
Sintomas diurnos

Controlada
Nenhum ( < 2 vezes / semana ) Nenhuma

Parcialmente Controlada
> 2 vezes / semana

No Controlada

Limitaes de actividades

Qualquer

Sintomas nocturnos / despertares Necessidade de Medicao de alvio Funo respiratria (FEV1 ou PEF) Exacerbaes

Nenhum

Qualquer

> 3 Caractersticas da parcialmente controlada presentes em qualquer semana

Nenhum ( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Normal

< 80% do melhor valor pessoal (se conhecido) > 1/ano* 1 em qualquer semana **

Nenhuma

* Qualquer exacerbao exige reviso do tratamento de manuteno para assegurar o adequado ** Por definio, uma exacerbao em qualquer semana torna a asma em no controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second PEF: peak expiratory flow

No se esquea
que todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente.

.33

COMO CONTROLAR A ASMA

TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANAS DE IDADE SUPERIOR 5 ANOS

(Tratamentos preferenciais a cheio)

A educao do doente essencial em cada degrau

Tratamento preventivo a longo prazo

DEGRAU 4 Asma Persistente Grave Medicao diria: Corticosterides inalados: dose alta e Broncodilatadores de aco longa: agonistas-2 de aco longa e/ou teofilinas de libertao controlada e/ou agonistas-2 orais de aco longa, e/ou antileucotrienos e Corticosterides orais a longo prazo. Medicao diria: Corticosterides inalados: dose mdia e, se necessrio, Broncodilatadores de aco longa: agonistas-2 de aco longa inalados, ou teofilinas de libertao controlada (os agonistas-2 de aco longa podem permitir um controlo mais eficaz dos sintomas quando adicionados a doses baixas-mdias de corticides inalados, comparativamente com corticides inalados em doses elevadas). Considere-se adicionar anti-leucotrienos Medicao diria: Corticosterides inalados: dose baixa Cromoglicato, Nedocromil ou Teofilina de libertao controlada. Considere-se adicionar antileucotrienos

Tratamento para alvio rpido de sintomas

Agonistas-2 de aco curta inalados sempre que necessrio para alvio dos sintomas.

DEGRAU 3 Asma Persistente Moderada

Agonistas-2 de aco curta inalados sempre que necessrio, no excedendo as 3-4 vezes/dia

DEGRAU 2 Asma Persistente Ligeira

Agonistas-2 de aco curta inalados sempre que necessrio, para alvio dos sintomas, no excedendo as 3-4 vezes/dia

34.

COMO CONTROLAR A ASMA

DEGRAU 1 Asma Intermitente

Desnecessrio

Agonistas-2 de aco curta inalados, sempre que necessrio, para alvio dos sintomas, mas menos do que 1 vez/semana. A intensidade do tratamento depende da gravidade da crise de asma Agonistas-2 inalados ou Cromoglicato dissdico antes do exerccio ou da exposio a alergnio

Descer um degrau O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma est mantido, pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma reduo do tratamento. Subir um degrau Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos e o controlo de possveis factores ambientais.

.35

COMO CONTROLAR A ASMA

A reviso de 2006 sugere-nos o seguinte esquema de tratamento:

ABORDAGEM BASEADA NO CONTROLO

Para Crianas com Idade > 5 anos, Adolescentes e Adultos
Diminuir

Nvel de Controlo Controlada Parcialmente controlada No controlada Exacerbao

Tratamento Manter ou encontra o mais baixo degrau de controlo Considerar aumentar para atingir controlo Aumentar at atingir controlo Tratar como exacerbao

Diminuir Degrau 1

Aumentar

Degraus de tratamento Degrau 3

Educao Controlo do Meio Ambiente

Aumentar Degrau 4 Degrau 5

Degrau 2

Agonista-2 de aco curta quando necessrio Seleccionar

Agonista-2 de aco curta quando necessrio

Seleccionar uma

Acrescentar uma ou mais Dose mdia ou alta de CI + agonista-2 aco longa

Acrescentar um ou ambos

Opes de Controle Dose baixa de CI

Dose baixa de CI + agonista-2 aco longa Dose mdia ou alta de CI

Glucocorticide oral (menor dose)

Antileucotrieno

Antileucotrieno

Tratamento anti-IgE

Dose baixa de CI + antileucotrieno Dose baixa de CI + Teofilina libertao lenta

CI = corticosteroides inalados Antileucotrienos = antagonista de receptores ou inibidores de sntese

Teofilina de libertao lenta

36.

COMO CONTROLAR A ASMA

Os tratamentos de alvio alternativos incluem: anticolinrgicos inalatrios, agonistas-2 orais de aco curta, alguns agonistas-2 de aco longa, e teofilina de aco curta. Medicao regular com agonistas-2 de aco longa no aconselhada excepto se acompanhada pelo uso regular de glucocorticoides inalados
Nota: A literatura disponvel sobre o tratamento da asma na criana com idade igual ou inferior a 5 anos no fornece recomendaes detalhadas. Neste grupo etrio, o tratamento melhor documentado para controlo da asma, so os corticosterides inalados, e j no degrau 2 recomendado, como tratamento de controlo inicial, uma dose baixa de corticosterides por via inalatria.

Sobre a reviso acima citada vale a pena recordar vrios pontos: No que concerne a teraputica devero ser tidos em linha de conta os seguintes aspectos: Estudos recentes indicam a possibilidade de aumento do risco de mortalidade relacionada com a asma associado ao uso de agonistas-2 de aco longa num pequeno grupo de indivduos. Como resultado salientada a recomendao de no utilizar, na asma, agonistas-2 de aco longa em monoterapia. Esta medicao deve ser, apenas, usada em associao com a dose apropriada de corticosterides inalados Os agonistas-2 de aco longa no so mais indicados como opo teraputica adicional em nenhum degrau do tratamento excepto se acompanhados por corticosterides inalados. Os anti-leucotrienos adquirem um papel mais proeminente como teraputica de controlo da asma, particularmente no adulto. As cromonas, quando em monoterapia, deixam de ser consideradas como alternativa a doses baixas de glucocorticosterides inalados, nos adultos. As doses de glucocorticosterides inalados consideradas de igual potncia so apresentadas no quadro seguinte:
.37

COMO CONTROLAR A ASMA

Frmacos

Dose Diria baixa (mcg)

Adulto Criana 100-200 100-200 100-200 200-500 200-400 100-250

Dose Diria mdia (mcg)

Adulto >500-1000 >400-800 >250-500 Criana >200-400 >200-400 >200-500

Dose Diria alta (mcg)

Adulto >1000-2000 >800-1600 >500-1000 Criana >400 >400 >500

Beclometasona Budesonido Fluticasona

Se a asma no est controlada com a teraputica prescrita, os nveis de tratamento devem ser aumentados at se atingir o controlo. Quando este for atingido, e mantido com sucesso, poder-se- reduzir o tratamento ao mnimo que mantm o doente controlado. O tratamento iniciado e ajustado num ciclo contnuo: avaliao do controlo da asma tratamento at obter o controlo monitorizao para manter o controlo. Dever ter-se em ateno que o aumento da medicao de alvio especialmente o uso dirio significa que o controlo da asma se est a deteriorar e que o tratamento deve ser reajustado. Para um tratamento eficaz realada a necessidade de uma parceria doente (e famlia) e profissionais de sade. O desenvolvimento de capacidade e competncias no doente e na famlia para controlar a asma a chave para um auto-controlo bem sucedido. introduzido o conceito de asmas de tratamento difcil. Os doentes com esta situao so, com frequncia, relativamente insensveis a aco dos glucocorticosterides, e muitas vezes no possvel atingir o nvel de controlo obtido nos outros asmticos. Aconselha-se, para informao adicional, a consulta do documento Global Strategy for Asthma Management and Prevention reviso de 2007, www.ginasthama .org.

38.

COMO CONTROLAR A ASMA

Como Tratar as Crises de Asma (Exacerbaes)

A crise asmtica no deve ser menosprezada. As crises graves podem ser fatais. Nos doentes de alto risco, ou seja, com risco elevado de morte relacionada com a asma, incluem-se aqueles que: Se encontram sob medicao corrente com corticosterides orais, ou recentemente retirados deste tipo de tratamento Necessitaram de assistncia de urgncia, foram hospitalizados ou sujeitos a ventilao mecnica por asma, sobretudo no ltimo ano Possuem histria de problemas psicossociais ou distrbios psiquitricos, de negao da asma ou da sua gravidade Possuem histria de no-cumprimento do plano teraputico institudo O doente asmtico deve procurar cuidados mdicos imediatos se:

1. A crise de asma grave. O doente apresenta-se em insuficincia

respiratria global (ver quadro). Nos lactentes e em crianas de idade inferior a 5 anos a evoluo para um quadro de insuficincia respiratria grave pode ser mais rpida.

2. A resposta ao tratamento broncodilatador inicial no foi

imediata e mantida pelo menos durante 3 horas.

3. No h melhoria dentro de 2 a 6 horas, aps a administrao

sistmica de corticosterides.

4. H deteriorao progressiva do seu estado clnico.

As crises de asma requerem tratamento imediato. Neste caso, essencial: Administrar agonistas-2 de aco curta inalados em doses adequadas. Doses frequentes podem ser igualmente necessrias. Administrar corticosterides orais em comprimidos ou xarope, logo no incio de uma crise de asma moderada ou grave, porque ajudam a reverter a inflamao e aceleram a recuperao. Administrar oxignio, se houver hipoxmia.
.39

COMO CONTROLAR A ASMA

No administrar metilxantinas em utilizao conjunta com doses altas de agonistas-2 inalados, por no trazerem qualquer benefcio adicional e aumentarem o risco de efeitos secundrios. No entanto, as teofilinas podem ser usadas se os agonistas-2 inalados no se encontrarem disponveis. No caso de o doente j se encontrar medicado diariamente com teofilina, as concentraes sricas devero ser monitorizadas antes da adio de teofilinas de aco rpida.

No se esquea
que para o tratamento da crise de asma no so recomendadas as seguintes teraputicas: - Sedativos (estritamente proibidos) - Mucolticos (podem agravar a tosse) - Adrenalina (indicada em caso de anafilaxia e angioedema) - Sulfato de magnsio (sem efeito comprovado) - Antibiticos (excepto em casos com infeco bacteriana ou pneumonia associada)

As crises moderadas, semelhana das situaes graves, podem necessitar de assistncia hospitalar (ver quadro). As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de sade ou no domiclio do doente, no caso de se dominar um plano teraputico que inclua a aconselhada abordagem por degraus (ver quadro).

No se esquea
que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando os sintomas e sinais e, tanto quanto possvel, o PEF.

Em ambiente hospitalar deve avaliar-se a saturao de oxignio (Sa O2) e considerar a medio dos gases no sangue em doentes com dificuldade respiratria grave ou PEF < 30% do valor terico (ver quadro).
40.

COMO CONTROLAR A ASMA

CRITRIOS DE AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA

Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

Paragem Respiratria Iminente

DISPNEIA

Consegue andar Consegue deitar-se

Consegue falar No lactente choro fraco e curto; dificuldade em se alimentar Prefere estar sentado

Quieto O lactente deixa de se alimentar Inclinado para a frente

DISCURSO AGITAO

Frases Normal / Agitado Aumentada

Frases curtas Geralmente Agitado Aumentada

Palavras Geralmente Agitado Muito Aumentada (> 30cpm) Sim Movimento tracoabdominal paradoxal Sonolento / Confuso

FREQUNCIA RESPIRATRIA

USO DOS MSCULOS ACESSRIOS E RETRAO INTERCOSTAL PIEIRA

Normalmente ausente

Sim

Moderada, por vezes s no final da expirao < 100

Bem audvel em toda a expirao

Normalmente ainda audvel

Ausncia de sibilos audveis

PULSO / MINUTO PEF APS BRONCODILA-T ADOR INICIAL % VALOR TERICO % MELHOR VALOR PESSOAL

100 - 200

> 120

Bradicardia

> 80%

+ 60 - 80%

< 60% do valor terico ou do melhor valor pessoal (100 L/mn nos adultos) ou resposta de durao inferior a 2 horas

.41

COMO CONTROLAR A ASMA

Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

Paragem Respiratria Iminente

PaO2 RESPIRANDO AR AMBIENTE* E/OU Pa CO2

Normal Geralmente so desnecessrias gasimetrias < 45 mmHg

> 60 mmHg

< 60 mmHg Pode haver cianose

< 45 mmHg

> 45 mmHg Pode haver Insuficincia respiratria

SaO2% RESPIRANDO AR AMBIENTE*

> 95%

91-95%

< 90%

No se esquea que
A hipercapnia (hipoventilao) se desenvolve mais rapidamente nas crianas do que nos adultos e adolescentes. A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indicam a designao de crise. Internacionalmente usam-se os Kilopascals.

GUIA DAS FREQUNCIAS RESPIRATRIAS ASSOCIADAS DIFICULDADE RESPIRATRIA NAS CRIANAS ACORDADAS

Idade
< 2 meses 2 - 12 meses 1 - 5 anos 6 - 8 anos

Frequncia Normal
< 60 / mn < 50 / mn < 40 / mn < 30 / mn

42.

COMO CONTROLAR A ASMA

GUIA DOS LIMITES NORMAIS DO PULSO NA CRIANA

Lactentes Idade pr-escolar Idade escolar 2-12 meses 1-2 anos 2-8 anos Freq. normal < 160 /mn Freq. normal < 120 /mn Freq. normal < 110 /mn

Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma

Avaliar a gravidade Tosse, dificuldade respiratria, pieira, aperto torcico, uso dos msculos respiratrios acessrios, retraco intercostal e alteraes do sono, PEF inferior a 80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Tratamento inicial Agonistas-2 inalados de aco curta at 3 tratamentos numa hora. Os doentes em alto risco de asma fatal devem ser referenciados, aps o tratamento inicial, para os cuidados hospitalares.

Resposta ao tratamento inicial Boa se Incompleta se

Os sintomas cessam aps tratamento com os agonistas-2, mantendo-se o alvio por 4 horas. Os sintomas decrescem mas voltam menos de 3 horas aps o tratamento inicial com agonistas-2.

Fraca se
Os sintomas persistem ou pioram independentemente do tratamento inicial com agonistas-b2. O PEF inferior a 60% do valor terico, ou do melhor valor pessoal. Actuao: Adicionar corticosterides em comprimidos ou xarope. Repetir imediatamente os agonistas-2. Transporte imediato para servio de urgncia hospitalar.

O PEF superior a 80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Actuao: Dever continuar-se os agonistas-2 cada 3-4 horas durante 1-2 dias. Contactar o mdico assistente ou a enfermeira para instrues.

O PEF 60-80% do valor terico ou do melhor valor pessoal. Actuao: Adicionar corticosterides em comprimidos ou xarope. Continuar com os agonistas-2. Consultar o mdico assistente ou a enfermeira urgentemente para instrues.

.43

COMO CONTROLAR A ASMA

Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma

Avaliao inicial Histria clnica. Exame fsico (auscultao, uso dos msculos respiratrios acessrios, frequncia cardaca e respiratria), PEF, saturao do O2, gasimetria arterial e outros exames complementares. Tratamento inicial Agonistas-2 inalados de aco curta, normalmente por nebulizao, uma dose cada 20 minutos durante 1 hora. Oxignio at atingir uma saturao de O2 > 90% (95% em crianas). Corticosterides sistmicos em casos de ausncia de resposta imediata ou se o doente tomou recentemente corticosterides em comprimidos ou xarope, ou em situaes de crise grave. Os sedativos esto contra-indicados no tratamento da crise de asma. Repetir a avaliao Realizar exame fsico, PEF, saturao do O2 e outros se necessrio. Episdio moderado PEF 60 a 80% do valor terico / melhor pessoal. Exame fsico: sintomas moderados, uso dos msculos acessrios. Agonistas-2 inalados cada 60 minutos. Considerar oxignio Considerar corticosterides. Continuar o tratamento por 1-3 horas em caso de se observar melhoria. Episdio grave PEF < 60 do valor terico / melhor pessoal. Exame fsico: sintomas graves em repouso, tiragem. Histria: doente de alto risco. Ausncia de melhoria aps tratamento inicial. Agonistas-2 inalados, hora a hora ou continuamente +/anticolinrgicos inalados. Oxignio Corticosterides sistmicos. Considerar agonista-2 sub-cutneo, intramuscular ou endovenoso.
44.

COMO CONTROLAR A ASMA

EPISDIOS MODERADOS E GRAVES

Resposta positiva dentro de 1-2 horas
Resposta mantida por 60 minutos aps o ltimo tratamento Exame fsico normal PEF > 70% Ausncia de dificuldade Saturao de O2 > 90% (95% em crianas)

Resposta incompleta dentro de 1-2 horas

Doente de alto risco Ex. Fsico: sintomas ligeiros a moderados PEF < 60% Saturao de O2 sem melhoria

Resposta fraca ao fim de 1 hora

Doente de alto risco Ex. Fsico: sintomas graves, confuso, sonolncia PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Doente tem alta

Internamento hospitalar
Agonistas-2 inalados +/- anticolinrgicos inalados. Corticosterides sistmicos. Oxignio. Considerar Aminofilina endovenosa. Monitorizao do PEF, saturao do O2, pulso e teofilinmia.

Internamento em UCI
Agonistas-2 inalados +/- anticolinrgicos inalados. Corticosterides inalados. Considerar agonistas-2 por via subcutnea, intramuscular ou endovenosa. Oxignio. Considerar Aminofilina endovenosa. Possvel intubao e ventilao mecnica.

Continuar tratamento com agonistas-2 inalados. Considerar, na maioria dos casos, corticosterides orais em comprimidos ou xarope. Educar o doente: Tomar a medicao correctamente. Rever o plano de tratamento. Controlo mdico constante.

Melhoria
O doente tem alta Se o PEF > 70% do valor terico / melhor pessoal e mantido com medicao oral ou inalada

Ausncia de melhoria
O doente internado na UCI Em caso de ausncia de melhoria num perodo de 6-12 horas

.45

Em caso de impossibilidade de utilizao de agonistas-2, dever ser considerado o uso de teofilina.

Como identificar e evitar factores desencadeantes da a asma

COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA

Quando os doentes evitam a exposio aos factores desencadeantes, como alergnios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de asma podem ser evitados e a medicao reduzida.
FACTORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS NA ASMA E ESTRATGIA DE EVICO

Desencadeante
Fumo do tabaco
(fumadores activos ou passivos)

Evico
Afastar-se do fumo do tabaco. Doentes e familiares no devem fumar. Evit-los se forem causadores de sintomas.

Frmacos, alimentos, aditivos

caros domsticos
(no visveis a olho nu) Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefcio clnico no est inequivocamente demonstrado

Lavar os cobertores e lenis da cama com gua quente todas as semanas e secar ao sol ou num secador de roupa. Envolver as almofadas e colches com capas protectoras anti-caros. Retirar carpetes ou alcatifas principalmente do quarto de dormir. Evitar sofs ou cadeiras forradas com tecido. Se possvel usar aspirador com filtros.

Alergnios de animais com plos

Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefcio clnico no est inequivocamente demonstrado

Afastar os animais da casa ou, pelo menos, do quarto de dormir.

Alergia barata
Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefcio clnico no est inequivocamente demonstrado

Limpar a casa com frequncia. Usar pesticidas em aerossol, mas, certificar-se, que o doente no se encontra em casa.

Plen e fungos exteriores

Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefcio clnico no est inequivocamente demonstrado

Fechar as portas e janelas. O doente deve manter-se em casa em pocas de maior concentrao de plen e fungos.

Fungos do interior
Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefcio clnico no est inequivocamente demonstrado

Reduzir a humidade ambiental em casa e limpar, com frequncia, as zonas hmidas.

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COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA

No se esquea que
quando os doentes reduzem a exposio ao fumo do tabaco, ou aos caros domsticos, no esto apenas a ajudarem-se a si prprios, mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento de asma, especialmente nos lactentes; a imunoterapia especfica para o tratamento de alergias ao plen (gramneas ou outros), caros domsticos, plos e faneras de animais ou fungos de ambiente Alternaria, dever ser considerada quando a evico aos alergnios no possvel, ou as teraputicas institudas no conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia especfica dever ser sempre administrada por especialistas de asma.

Tenha em ateno situaes especiais como: gravidez; patologia ORL: rinite, sinusite, polipose; infeces respiratrias; refluxo gastro-esofgico; intervenes cirrgicas; entre outras.

48.

A educao teraputica do doente asmtico

A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO

Com a ajuda do profissional de sade, assim como de outros elementos da equipa de sade, os doentes devem ser activamente envolvidos no controlo da sua prpria asma e na preveno de situaes de crise, podendo, assim, viver de forma activa e produtiva. Com a ajuda do profissional de sade, os doentes com asma devem aprender a: tomar os medicamentos correctamente compreender as diferenas entre o alvio imediato da crise e o tratamento preventivo a longo prazo evitar factores desencadeantes monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se possvel, analisar os valores do seu PEF reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessrias procurar a ajuda mdica adequada O profissional de sade, trabalhando em conjunto com o doente, dever estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja no apenas medicamente apropriado, mas igualmente prtico e acessvel. Um plano de controlo e tratamento da asma, dever contemplar nveis de preveno para o controlo a longo prazo quais os factores desencadeantes da asma a evitar qual a medicao a tomar diariamente Deve seguir-se um escalonamento das aces para dominar as crises: Reconhecer o agravamento da asma. Listar os indicadores, tais como aumento da tosse, aperto torcico, pieira, dificuldade respiratria, perturbao do sono ou medies do PEF (quando abaixo do melhor valor pessoal, aumentar o uso de medicao). Tratar o agravamento da asma. Ter presente os nomes e doses dos broncodilatadores de alvio rpido e dos corticosterides orais quando se usarem. Procurar ajuda mdica, como e quando. Ter presente os indicadores, tais como sensao de pnico, uma crise de incio sbito, dificuldade respiratria em repouso ou com a fala, leituras de PEF abaixo dum nvel especificado, ou uma histria de crises graves.
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A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO

Ter presente o nome, morada e nmero de telefone do consultrio do mdico assistente. Os mtodos educativos devem ser apropriados ao doente. Devem ser usados vrios mtodos, como a discusso com o profissional de sade, demonstraes, materiais escritos, audio-visuais e grupos de entre-ajuda. A educao contnua, em cada encontro com o doente, a chave do sucesso em todos os aspectos da abordagem da asma.

52.

Como monitorizar e modificar o tratamento para um efectivo controlo de asma a longo prazo

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

O controlo da asma requer cuidados e monitorizao contnua e a longo prazo. A monitorizao inclui a reviso dos sintomas e, sempre que possvel, avaliaes da funo respiratria. A monitorizao do PEF em cada consulta, ( prefervel a espirometria, mas nem sempre est disponvel), juntamente com a reviso de sintomas, ajuda na avaliao da resposta do doente teraputica e ao ajuste da teraputica de acordo com esses valores. Um PEF estabilizado, acima dos 80% do melhor valor pessoal, sugere um bom controlo. A monitorizao do PEF, a longo prazo e em situaes de maior gravidade, pode ajudar os doentes a reconhecer os sintomas precoces de agravamento da asma (PEF inferior a 80% do melhor valor pessoal) antes dos sintomas surgirem. Os doentes podem actuar, de imediato, de acordo com o plano de tratamento, para evitar crises graves. A monitorizao do PEF, em casa, nem sempre prtica corrente ou possvel. Para doentes que no tm a percepo dos sintomas e para aqueles que j foram hospitalizados, a monitorizao em casa uma prioridade. Encontros regulares com o mdico, com 1 a 6 meses de intervalo, conforme a situao, so essenciais, mesmo depois do doente conseguir controlar a sua asma. A adeso ao plano de tratamento aumenta quando o doente tem oportunidade de falar das suas preocupaes, medos e expectativas relacionadas com a asma.

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COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

Perguntas sobre a Monitorizao do Tratamento da Asma

O PLANO DE TRATAMENTO DA ASMA EST A ATINGIR OS OBJECTIVOS DESEJADOS?

Perguntar ao doente
Acordou durante a noite com asma? Tem participado nas suas actividades fsicas habituais? Teve necessidade de mais medicao de alvio do que habitualmente? Teve necessidade de recorrer a um servio de urgncia? O seu PEF tem estado abaixo do seu melhor valor?

Aces a considerar
Assegure-se, primeiro, da adeso do doente ao tratamento. Ajuste a medicao e o plano de tratamento s necessidades do doente.

O DOENTE EST A USAR OS INALADORES, AS CMARAS EXPANSORAS OU O DEBITMETRO CORRECTAMENTE?

Perguntar ao doente
Como faz a sua medicao? ou

Aces a considerar
Demonstrar como se executa a tcnica correctamente Fazer com que o doente repita sua frente

Mostre-me como est a tomar a sua medicao

O DOENTE EST A TOMAR A MEDICAO E A EVITAR OS FACTORES DE RISCO DE ACORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO?

Perguntar ao doente
Agora que vamos planear o seu tratamento, diga-me com que frequncia faz realmente a medicao. Que dificuldades encontrou ao seguir o plano de tratamento ou a tomar a medicao? Durante o ltimo ms, alguma vez parou a medicao por se ter sentido melhor?

Aces a considerar
Ajustar o plano de modo a torn-lo mais prtico. Resolver com o doente as dificuldades encontradas no cumprimento do plano teraputico.

56.

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

TEM O DOENTE ALGUMAS PREOCUPAES?

Perguntar ao doente
Que preocupaes tem acerca da asma, dos frmacos ou do plano de tratamento?

Aces a considerar
Providencie instrues adicionais para aliviar as preocupaes e a abordagem para ultrapassar as barreiras.

Factores Envolvidos na No Adeso ao Tratamento da Asma

Factores relacionados com a medicao
No compreender a necessidade dos frmacos de preveno, nem dos de alvio rpido. Regime pouco prtico, (por exemplo 4 vezes/dia ou mltiplos frmacos). Dificuldades com os inaladores. Falta de orientaes para o auto-controlo. Efeitos colaterais. Insatisfao com os profissionais de sade. Medo dos efeitos colaterais, ou de adico. Preo da medicao. No gostar da medicao. Habitar longe da Farmcia. Medos, ou preocupaes, no expressos ou no discutidos. Superviso, treino ou seguimento insuficientes. Motivos culturais, como tradies, crenas cerca da asma e do seu tratamento. Motivos familiares, como fumadores e animais domsticos em casa.

Factores no relacionados com a medicao

No acreditar ou negar a causa dos sintomas ou das crises. No compreender o plano de tratamento. Expectativas inapropriadas.

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COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

No se esquea
que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo, so: Ausncia de sintomas incluindo sintomas nocturnos. Ausncia de episdios, ou crises de asma. Ausncia de visitas ao mdico ou ao hospital. Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido. Ausncia de limitaes actividade fsica e ao exerccio. Funo respiratria normal. Efeitos colaterais da medicao ausentes ou mnimos.

58.

Adaptao individual das normas de boas prticas

ADAPTAO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRTICAS

Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de sade determinam o modo como vo ser aplicadas as presentes normas de boas prticas, as quais dependem da forma como: avalia a prevalncia e custos da asma na sua comunidade considera o custo da medicao, dos cuidados assistenciais e da asma no controlada, como, por exemplo, hospitalizaes, perda de produtividade, absentismo escolar ou laboral, perturbaes familiares e fraca qualidade de vida considera as medidas de preveno da asma, especialmente em lactentes numa famlia com histria de atopia escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos do doente, nos riscos e benefcios dos diferentes tratamentos e na relao custo/eficcia desenvolve apropriadamente os materiais educativos

Uma prtica profissional, para melhor acompanhar o doente asmtico, surge quando: o profissional de sade rev as normas de boas prticas e as adapta s suas condies de trabalho so periodicamente desenvolvidos programas locais de formao ou actualizao na abordagem da asma o profissional de sade tem o cuidado de, em cada encontro com o doente asmtico, actualizar os registos o profissional de sade avalia periodicamente os seus registos, de forma a detectar reas de actuao que necessitem de correco de acordo com as normas de boa prtica

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Documento elaborado a partir da adaptao do Global Strategy for Asthma Management and Prevention, do National Hearth, Lung and Blood Institute e da World Health Organization por Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma Coordenao Nacional do GINA Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica Sociedade Portuguesa de Pneumologia Associao Portuguesa de Asmticos e Direco-Geral da Sade

Composio grfica e Programo multimdia Line Working, Lda Ano 2008

Direco-Geral da Sade Al. D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa Tel: 21 843 05 00 . Fax: 21 843 05 30/31 emai: geral@dgs.pt web: www.dgs.pt