Amamentação e Alimentação

da Criança

Brasília-DF.
Elaboração

Katherine Maria de Araújo Veras

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 4

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5

Introdução.................................................................................................................................... 7

Unidade i
Amamentação exclusiva x Saúde infantil........................................................................................ 9

Capítulo 1
Introdução: informações gerais...................................................................................... 9

Capítulo 2
Anatomia e fisiologia da mama........................................................................................ 12

Capítulo 3
Fisiologia da lactação..................................................................................................... 14

Capítulo 4
Composição do leite materno: aspectos nutricionais................................................. 16

Capítulo 5
Composição do leite materno: aspectos imunológicos............................................. 20

Capítulo 6
Vantagens do aleitamento materno................................................................................ 21

Capítulo 7
Manipulação do leite materno......................................................................................... 24

Capítulo 8
Mitos e situações de contraindicação do aleitamento materno............................... 33

Capítulo 9
Alimentação complementar e desmame.......................................................................... 36

Unidade iI
Alimentação do pré-escolar, do escolar e do adolescente: Aspectos gerais..................... 38

Capítulo 1
Alimentação do pré-escolar e do escolar: aspectos gerais...................................... 38

Capítulo 2
Alimentação na adolescência: aspectos gerais........................................................... 41

Referências................................................................................................................................... 43
 Apresentação
Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.

5
 Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

6
Introdução
Amamentação exclusiva é recomendada até os seis (6) meses de idade e pode ser continuada,
em combinação com uma dieta mais diversificada, até os dois (2) anos de idade. Ela representa
a dieta ideal para o recém-nascido. No entanto, são grandes as dificuldades na adequada adesão
a essa prática de alimentação. As primeiras semanas após o nascimento necessitam de educação
nutricional, apoio e incentivo, tanto por parte da mãe e da família da criança como da equipe médica
envolvida: pediatras, enfermeiros e nutricionistas. O sucesso de uma amamentação adequada tem
repercussões significantes sobre a saúde da criança, de modo que essa prática pode interferir nos
processos de crescimento e desenvolvimento infantil.

Objetivos
»» Enfatizar a importância do aleitamento materno exclusivo como componente
alimentar essencial ao crescimento e desenvolvimento do lactente.

»» Apresentar a composição do leite materno e suas funções nutricionais e

imunológicas específicas.

»» Esclarecer as vantagens econômicas, sociais e psicológicas do aleitamento materno

frente aos mitos.

»» Abordar os aspectos gerais da alimentação em crianças e adolescentes com

possíveis repercussões sobre a vida adulta.

7
 Amamentação
exclusiva x Saúde Unidade i
infantil

Capítulo 1
Introdução: informações gerais

A importância do aleitamento materno tem sido abordada principalmente sob o ponto de

vista nutricional, imunológico e psicossocial. Portanto, esta prática tem sido alvo de interesse
multiprofissional envolvendo médicos, nutricionistas, dentistas, enfermeiros e psicólogos.

Dessa forma, existem iniciativas de políticas públicas, como as preconizadas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), que recomendam a amamentação exclusiva para crianças até os seis
meses de idade e, que, após este período, gradativamente se inicie a alimentação complementar,
mantendo-a até pelo menos os dois anos de idade. No Brasil, essa iniciativa é sustentada pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (CHAPMAN;
PÉREZ-ESCAMILLA, 2000).

O aleitamento materno não só oferece uma fonte de nutrientes especialmente adequadas às condições
digestivas e metabólicas da criança como também proporciona proteção contra micro-organismos
patogênicos, minimiza o desenvolvimento de alergias, aumenta o vínculo entre mãe-filho, além
de reduzir a fertilidade materna (quando em situações específicas da amamentação). Além disso,
crianças amamentadas adequadamente têm melhor desenvolvimento cognitivo e psicomotor.

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 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

Os principais achados apontam que a amamentação precoce e exclusiva pode levar a uma considerável
redução da mortalidade neonatal (TOMA; REA, 2008). Apesar da recomendação, observa-se, ainda,
baixa incidência de êxito na amamentação de recém-nascidos a termo e prematuros, especialmente
em unidade neonatais de risco (NASCIMENTO; ISSLER, 2003).

O Brasil tem incluído como prioridade a promoção, a proteção e o apoio ao aleitamento materno,
que está sob a responsabilidade da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério
da Saúde (Dapes/SAS/MS). Tal área técnica elabora as diretrizes políticas e técnicas para a atenção
integral à saúde da criança de zero a nove anos e apoia a sua implementação aos estados e municípios.

Em 1981, foi lançado pelo Ministério da Saúde o “Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno”,
para incentivar o aumento das taxas de aleitamento materno, o qual recebeu destaque internacional
pela sua diversidade de ações, incluindo campanhas na mídia, treinamento de profissionais
de saúde, aconselhamento em amamentação individualizado, produção de material educativo,
estabelecimento de grupos de apoio à amamentação na comunidade, bem como a aprovação de leis
que protegem a amamentação e o controle do marketing de leites artificiais (ALENCAR, 2008).

Em meados de 1988, a licença maternidade passou a figurar como um direito social de todas as
trabalhadoras urbanas e rurais que passaram a poder ausentar-se de seus empregos pelo prazo de
120 dias, sem prejuízo de salário ou de ocupação. Os quatro meses de licença assegurados às mães
brasileiras já colocavam o País entre aqueles com maiores períodos de licença-maternidade. Em
2008, essa licença foi ampliada por mais dois meses, passando, portanto, para um total de seis
meses (consultar a Lei no 11.770, de 9 de setembro de 2008, que amplia a licença-maternidade para
seis meses).

É importante ressaltar que a licença-maternidade é uma garantia de direito das mulheres: o direito
ao exercício pleno da maternidade. Ao dedicarem-se ao cuidado dos filhos em seus primeiros meses
de vida, as mulheres estão não apenas exercendo esse direito, mas também cumprindo com uma
função. É, portanto, responsabilidade do Estado assegurar-lhes esse direito (PINHEIRO, 2009).

Como já foi discutido, o aleitamento materno traz inúmeros benefícios tanto para o bebê quanto
para a nutriz. No entanto, sua prática ainda está muito abaixo do que se é esperado e recomendado
pelas organizações internacionais e nacionais, ou seja, de forma exclusiva até os seis meses e
complementar a outros alimentos até os dois anos de idade ou mais (WHO, 2007; BRASIL, 2008).
Assim, a interrupção prematura do aleitamento materno exclusivo (AME) é, ainda hoje, um
problema de saúde que necessita de intervenção e apoio público.

Existe uma espécie de tendência ao desmame, historicamente presente na sociedade, levando as

mulheres a desmamarem seus filhos de forma precoce (ALMEIDA; GOMES, 1998). Atualmente
o principal fator responsável pelo declínio do aleitamento materno são as mudanças da estrutura
familiar na sociedade urbana moderna. Mesmo as mulheres que veem o aleitamento como um ato
biologicamente necessário, percebem limites em sua prática e sentem necessidade de desenvolver
um aprendizado, evidenciando que o ato de amamentar não é assim tão instintivo (ALMEIDA;
GOMES, 1998).

10
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

A motivação é uma das estratégias conferidas no processo de decisão da mulher em relação à prática
do aleitamento materno. Ela influencia o processo de decisão materna, de modo favorável ou
contrário. É condicionada pela história de vida da mulher e pela sua experiência passada, incluindo
o conhecimento adquirido desde a infância, por observação de alguém da família amamentando
(TAKUSHI, 2008).

As ações de saúde pública para promoção, proteção e apoio à amamentação, desenvolvidas sobretudo
nas últimas décadas, contribuíram para melhorar os índices de aleitamento materno neste período.
No entanto o mesmo não pode ser dito com relação aos índices de amamentação exclusiva, que
ainda permanecem baixas (RAMOS; ALMEIDA, 2003): Embora estudos apontem que a prática
do aleitamento materno exclusivo sem qualquer outro líquido, água ou chá, esteja em ascensão
no Brasil, as taxas ainda são muito baixas, ou seja, longe do que é preconizado pela OMS. Dados
demonstrados pela Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN, 1989) revelaram que 97% dos
lactentes mamavam após o nascimento, no entanto o desmame era frequente e precoce. Mais tarde,
em 1999, verificou-se que 53,1 % das crianças mamavam exclusivamente no peito logo após o parto
e que, no intervalo de 151 a 180 dias, essa taxa caía para 9,7%.

Tais índices são preocupantes, considerando as precárias condições de saúde da população brasileira,
sendo o aleitamento materno utilizado como estratégia simplificada para reduzir a morbidade e
mortalidade infantil em nível de atenção primária (NAKANO, 1999).

O trabalho feminino, por exemplo, pode implicar na duração da amamentação de forma exclusiva.
Condições maternas relacionadas à anatomia das mamas podem dificultar o estabelecimento da
amamentação, consistindo em impedimento físico que desestimula a intenção de amamentar. Por
outro lado, o sucesso do aleitamento materno também depende da habilidade de sucção da criança,
ato reflexo importante para a estabilidade do lactente à mama (SANCHE, 2004; TAKUSHI, 2003).
Dessa forma, a assistência pré-natal acaba sendo uma oportunidade ímpar para estimular gestantes
no processo de decisão pelo aleitamento materno.

A falta de atenção dos profissionais de saúde em relação ao aleitamento materno vem desde a sua
formação, pois o assunto é visto sem grande importância no curso universitário. Suporte teórico
e bibliografias não faltam quando se procura saber sobre as vantagens do aleitamento materno
exclusivo; mesmo assim, alguns profissionais não valorizam essa prática. Para orientação em
relação ao aleitamento materno, precisa- se de qualificação e atualização, cursos e aperfeiçoamento
contínuo, ou seja, envolver-se com o assunto para que não sejam repassadas às mães práticas
ultrapassadas (PARIZOTTO, 2008).

O nascimento pré-maturo, a cesariana, complicações neonatais, as anomalias congênitas, medicações

e a permanência do recém-nascido em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), entre outros motivos,
também podem prejudicar o início do aleitamento materno (SILVA; MURA, 2011).

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 Capítulo 2
Anatomia e fisiologia da mama

A glândula mamária (figura 1) consiste de um eptitélio glandular, composto por células produtoras
de leite, e de um sistema de ductos envolvidos em tecido conectivo e gordura (REGO, 2001). O
tecido mamário estende-se sobre o músculo peitoral, separado deste por uma camada de gordura.
No centro da mama, encontra-se a aréola, composta por tecido pigmentado. Na superfície da
aréola estão presentes as glândulas de Montgomery, glândulas sebáceas que conferem aspecto
rugoso à pele e que produzem uma secreção destinada à lubrificar o mamilo (REGO, 2001;
SAVAGE KING, 1997).

No centro da aréola está o mamilo, que contém aproximadamente entre 15 e 20 ductos lactíferos,
circundados por células musculares modificadas. A glândula mamária é composta por um conjunto
de 15 a 20 lóbulos, cada um com seu próprio aparelho secretor, os canais lactíferos, que desembocam
nos seios lactíferos, localizados abaixo da aréola, onde o leite é estocado antes de ser ejetado pelo
mamilo (ver figura 1).

A glândula mamária varia com a idade, além de ser influenciada pelas modificações hormonais
causadas pela gravidez e lactação. Dessa forma, com o nascimento, a glândula mamária do lactente
pode produzir uma secreção láctea denominada “leite de bruxa”, que desaparece em poucas
semanas. Com a puberdade, por influência do aumento nas concentrações dos hormônios ovarianos,
principalmente estrogênios, ocorre o aumento do tecido fibroso e principalmente gorduroso, bem
como o desenvolvimento dos alvéolos: o mamilo cresce e a aréola torna-se pigmentada. Também
ocorre o crescimento dos lóbulos e ácinos das glândulas mamárias (ACCIOLY; SAUNDERS;
LACERDA, 2010).

No entanto, a glândula mamária ainda não está preparada para exercer a atividade secretora. Dessa
forma, com a gestação ocorre uma alteração do padrão secretório hormonal da mulher: o aumento
das concentrações dos hormônios ovarianos, estrogênios, progesteronas e placentários. Essas
alterações influenciam a proliferação alveolar, tornando a glândula apta à produção de leite.

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 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Figura 1. Aspectos anatômicos da mama humana (visão panorâmica lateral).

Fonte: <http://www.amamentar.net/ProfissionaisdeSa%C3%BAde/Fundamentosdoaleitamentomaterno/Anatomiaefisiologia/
tabid/432/Default.aspx>.

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 Capítulo 3
Fisiologia da lactação

O desenvolvimento da glândula mamária começa com a puberdade, por meio das ações do estradiol
e dos fatores de crescimento, sendo posteriormente regulado, durante a gravidez, pelos efeitos da
prolactina e do lactogênio placentário humano (hPL). No decorrer de toda a gravidez, a progesterona
inibe a lactogênese.

A lactação completa não se processa logo após o parto. Portanto a iniciação e manutenção da
lactação fazem parte de um complexo sistema neuroendócrino também conhecido como reflexo
de estimulação da secreção (figura 2). Nesse processo, estão relacionados os nervos sensitivos
nos mamilos, na pele adjacente da mama e da parede torácica, a medula raquidiana, bem como
o hipotálamo e a hipófise, com a estimulação da secreção de seus hormônios, como prolactina,
hormônio do crescimento (GH), glicocorticoides e ocitocina (SILVA; MURA, 2011; ACCIOLY;
SAUNDERS; LACERDA, 2010).

A produção do leite ocorre em duas etapas distintas, porém simultâneas: o estágio da síntese e
secreção do leite no lúmen alveolar e o estágio da propulsão ou ejeção, que consiste na passagem do
leite ao longo do sistema de canais (ductos lactíferos) em razão da contração das células mioepiteliais
(figura 2), que envolvem os alvéolos e os ductos lactíferos.

Durante a gravidez, inicialmente, a progesterona, os estrogênios, a prolactina, bem como o lactogênio

placentário humano e o GH, atuam de modo sinérgico, preparando a mama para a lactação ao
promover o desenvolvimento lóbulo-alveolar. Os níveis elevados de progesterona impedem a
produção de leite durante tal período. As concentrações de prolactina aumentam à medida que a
gravidez progride. A elevação dos níveis de prolactina resulta do estímulo pelas altas concentrações
de estrógenos secretadas durante a gravidez, que induz o aumento das células secretoras de
prolactina, os lactotrofos, na adenoipófise (MOLINA, 2007).

A progesterona diminui a transcrição gênica da β-caseína e dos receptores de prolactina, impedindo,

assim, a lactogênese. Com o parto, ocorre uma queda brusca nas concentrações de progesterona e o
aumento concomitante na secreção de prolactina, dando-se início à lactação. O que ocorre é que a
remoção da inibição da síntese de β-caseína e α-lactalbumina, pela queda dos níveis de progesterona,
permite que a prolactina estimule a síntese das proteínas do leite. Tal efeito é mediado pelo
receptor de prolactina, localizado nas células epiteliais das mamas, que também exige a presença
de glicocorticoides e insulina. Análogos farmacológicos da dopamina inibem a lactogênese pela
inibição da liberação de prolactina. Com o desmame, ocorre involução das unidades lobulares dos
ductos, mediada pela apoptose das células alveolares e remodelagem glandular e, por fim, o retorno
da mama ao seu estado normal (MOLINA, 2007).

Dessa forma, o início da síntese adequada de leite, após o parto, requer o desenvolvimento do
epitélio mamário, uma redução das concentrações de progesterona e, com isso, a manutenção das
altas concentrações de prolactina no plasma. Já a secreção de leite pelas glândulas mamárias é

14
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

desencadeada pelo estímulo de receptores táteis nos mamilos, pela sucção. Os impulsos sensoriais
são transmitidos aos neurônios oxitocinérgicos secretores no hipotálamo, cuja resposta é a liberação
de ocitocina na circulação sistêmica. A ocitocina provoca a contração das células epiteliais dos
ductos lactíferos, seios e alvéolos do tecido mamário. O reflexo de ejeção do leite é imediato à sucção
e persiste durante todo o período da lactação. A produção de leite aumenta cerca de quatro vezes
nas primeiras 36 horas após o parto e sua composição também se modifica de modo considerável
durante esse período (MOLINA, 2007).

Figura 2. Reflexo neuroendócrino induzido pela lactação.

15
 Capítulo 4
Composição do leite materno:
aspectos nutricionais

O leite materno é adequado para o bebê porque contém uma composição adequada (quadro 1)
em nutrientes, como proteínas, carboidratos, gorduras, minerais e vitaminas, que garantem o
crescimento e desenvolvimento ótimos (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

Ainda, o aleitamento materno exclusivo, e, à livre demanda, sem a suplementação de água ou

qualquer outro componente alimentar, garante adequada hidratação ao lactente (AKRÊ, 1994). O
leite materno contém toda a água de necessária à saúde do bebê, mesmo se o mesmo residir em
locais de clima quente.

Quadro 1. Composição em macronutrientes e micronutrientes por 100 ml de colostro, leite maduro e leite de vaca.

Constituinte Colostro (1-5 dias) Leite maduro (>30 dias) Leite de vaca
Energia (Kcal) 58 70 67,8
Lactose (g) 5,3 7,3 4,9
Proteína total (g) 2,3 0,9 3,5
Caseína (%) 10 40 82
Proteína do soro (%) 90 60 18
A-Lactoalbumina (mg) 218 161 -
Gordura total (g) 2,9 4,2 3,8
Vitaminas lipossolúveis
A (µg ER) 89 47 29,5
D (µg) - 0,04 1,0
E (µg) 1,28 3 40
K (µg) 0,23 0,21 17
Vitaminas hidrossolúveis
C (mg) 4,4 4 1,7
Tiamina (mg) 0,015 0,016 0,37
Riboflavina (mg) 2,5 3,5 0,17
Niacina (mg) 7,5 20 0,09
Folato (mg) - 5,2 0,29-6,8
B6 (mg) 1,2 2,8 4,2
B12 (µg) 20 2,6 0,4
Minerais
Cálcio (mg) 23 28 120
Fósforo (mg) 14 15 94
Magnésio (mg) 3,4 3 12
Sódio (mg) 48 15 51,5
Potássio (mg) 74 58 140
Cloro (mg) 91 40 106
Elementos traço
Cromo (µg) - 0,39 2
Cobre (µg) 46 35 3
Flúor (µg) - 7 8
Iodo (µg) 12 7 8
Ferro (µg) 0,45 0,4 0,05
Manganês (µg) - 0,4-1,5 2-4
Selênio (µg) - 2 3
Zinco (µg) 5,4 1,66 0,3-0,4
Fonte: Adaptado de Worthington-Roberts, 1997; Euclydes, MP, 2006.

16
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

O leite humano difere do leite de outros mamíferos, como, por exemplo, coelhos, que contém altas
quantidades de proteínas, para proporcionar o rápido crescimento, e em baleias, que cujo leite é
rico em gordura a fim de garantir a sobrevivência em águas frias (NASCIMENTO; ISSLER, 2003).
Portanto, “O leite humano é adequado para o bebê e sua composição é a única para atender as
necessidades da nossa espécie”. Sua composição varia de uma mãe para outra (idade materna,
paridade, saúde, classe social, idade gestacional), de acordo o com o período de lactação, bem como
durante as horas do dia (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

O leite humano recebe diferentes denominações em sua composição, de acordo com o estágio de
lactação (ver figura 2.1): colostro (3 a 7 dias), é um fluido espesso, amarelado, pois possui alta
concentração de caroteno, além de possuir alto conteúdo em minerais: sódio, potássio e cloreto,
comparado ao leite maduro. Atua no estabelecimento da flora intestinal, predominantemente
bífida, que protege o lactente contra infecções e apresenta efeito laxativo, que auxilia na eliminação
do mecônio. Seu volume varia em torno de 2 a 20 mL/mamada, o suficiente para satisfazer as
necessidades ao recém-nascido, no período.

Fornece em média de 54 kcal/dL e contém 2,9 g/dL de lipídios, 5,7g/dL de lactose e 2,3g/dL de
proteínas, o que o torna quase 3 vezes mais rico em proteínas, comparado ao leite maduro. Destaca-se
sua elevada concentração em Imunoglobulina A secretória e lactoferrina, bem como alta quantidade
de linfócitos e macrófagos, proteínas essas, que conferem ação protetora ao leite materno, o que
é particularmente importante, pois o sistema imune da criança ainda não está completamente
desenvolvido nos primeiros meses de vida.

O leite de transição é produzido geralmente entre o 50 e o 150 dia de lactação. Nesta fase o conteúdo
do leite vai sofrendo modificações em sua composição e volume, até atingir um volume estável
(SILVA; MURA, 2011; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010). Já o leite maduro tem volume e
composição estáveis. Apresenta volume médio de 700 a 900 ml/dia, nos primeiros 6 meses, cerca
de 600 ml/dia no segundo semestre e 550 ml/dia no segundo ano de lactação. Fornece em média 70
kcal/dl, 6% de proteínas, 43% de carboidratos e 51% de lipídios.

Figura 2.1. Fases do leite materno.

17
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

Em relação às proteínas do leite materno, a principal constituinte é a lactoalbumina (60%), embora

a caseína também se destaque por formar conglomerados com cálcio e fósforo, favorecendo o
transporte desses minerais (ALMEIDA, 1999). O leite humano maduro (ver comparação entre os
leites materno, de vaca e fórmula infantil na figura 2.2) contém menor teor de proteínas entre as
espécies de mamíferos: aumentada no colostro (±15,8g/L) e diminuída no leite maduro (±9,0g/L).

Vale ressaltar que as mesmas proteínas contidas no leite bovino apresentam estrutura e qualidade
diferentes das proteínas do leite humano, o que explica algumas respostas antigênicas nas crianças
(SILVA; MURA, 2011; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010). A ß-Lactoglobulina, proteína
com alto potencial alergênico, é encontrada predominantemente no leite de vaca, no entanto, está
presente em baixas quantidades no leite humano, quantidades essas que podem ser originárias da
ingestão de leite de vaca por parte da mãe (KUNZ et al., 1999). Por fim, a relação proteína/caseína
do soro do leite humano resulta na formação de um coágulo gástrico mais suave, diminuindo o
tempo de digestão de esvaziamento gástrico, facilitando, portanto, a digestão (AKRÊ, 1994).

A lactose é o principal carboidrato encontrado no leite humano. Além do papel nutricional, a lactose
facilita a absorção de cálcio, zinco, ferromanganês; mantém a pressão osmótica do leite e auxilia na
proliferação de L. Bifidus. Galactose, frutose e outros oligossacarídeos estão presentes em menores
quantidades (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

Os lipídios são considerados a principal fonte energética para os recém-nascidos. A fração lipídica
apresenta um conteúdo médio de 4,2 g/dL, sendo constituída principalmente por triacilgliceróis
(98%) e contribuindo com 40% a 55% do total de energia consumida pelo recém-nascido em
aleitamento materno exclusivo. As concentrações de gordura se modificam de forma quantitativa
e qualitativa em relação à dieta materna, bem como ao longo da mamada, de forma que o leite
final apresenta 4 a 5 vezes mais gordura que o leite do início da mamada (LAMOUNIER; VIEIRA;
GOUVÊA, 2001).

O leite das nutrizes pode apresentar os ácidos graxos essenciais, ácido araquidônico e o ácido
docosa-hexaenoico, e um baixo percentual de ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans
(ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010). O conteúdo de esteróis do leite humano é considerado
alto (teores de 10 a 20 mg/dL) quando comparado ao leite de vaca, sendo o colesterol a fração
mais preponderante (90% aproximadamente). A elevada ingestão de colesterol pelo recém-
-nascido, comparada à ingestão do adulto, tem sido sugerida como um fator benéfico, uma vez que
o colesterol está envolvido na síntese de mielina, indispensável ao desenvolvimento do sistema
nervoso central, além de ser utilizado para a produção de ácidos biliares e hormônios (JENSEN,
1999; EUCLYDES, 2000.).

O leite humano contém minerais, como cálcio, fosfato, sódio, magnésio e cloreto. No entanto,
contém pequenas quantidades de ferro, cobre e manganês. As vitaminas hidrossolúveis presentes
no leite materno são: vitamina C, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, folato, pantotenato,
biotina e vitamina B12. A concentração dessas vitaminas é menor no colostro que no leite maduro.
Já as vitaminas lipossolúveis presentes são: vitamina A, D, E e K.

18
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Figura 2.2. Síntese geral das principais diferenças entre o leite materno, leite de vaca e fórmula infantil.

Figura 2.2 Síntese geral das principais diferenças entre o leite materno, leite de vaca e fórmula infantil

19
 Capítulo 5
Composição do leite materno:
aspectos imunológicos

Além da composição adequada em nutrientes, o leite humano possui outras substâncias que atuam
na defesa do organismo do lactente. Estudos apontam maior resistência a infecções, como diarreias
e doenças respiratórias, em crianças amamentadas comparadas àquelas não amamentadas. Dessa
forma, devido à sua capacidade protetora, o aleitamento materno é capaz de reduzir a morbidade e
mortalidade nesse grupo de indivíduos (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

Portanto, são constituintes do leite materno os componentes celulares que participam da defesa
do organismo: macrófagos, leucócitos e linfócitos. Além de imunoglobulinas, lactoferrina,
lisozima, diferentes fatores complementos, interferon, antioxidantes, fator bífidus, entre
outros que desempenham basicamente funções de defesa contra agentes infecciosos, efeito
bacteriostático e bactericida, inibição da atividade viral, além de promover o crescimento da
mucosa intestinal, aumentando a resistência a infecções (SILVA; MURA, 2011; ACCIOLY;
SAUNDERS; LACERDA, 2010).

Estudos sugerem que linfócitos oriundos do tecido linfoide associado ao intestino migram para as
glândulas mamárias, onde passam a secretar imunoglobulinas, que são incorporadas aos demais
componentes do leite. Dessa forma, a mãe transfere para o lactente, via leite materno, a sua
“memória” imunológica relativa a contatos com agentes enteropatogênicos (ALMEIDA, 1999).

A imunoglobulina A (IgA) secretora, é a imunoglobulina secretada em maior quantidade no leite

materno, principalmente no colostro. É sintetizada a partir de 2IgA séricas ligadas por ponte
dissulfeto. Sua principal característica é ser estável a pH baixo e resistente a enzimas proteolíticas,
possibilitando sua passagem intacta pelo trato gastrointestinal da criança amamentada, agindo
contra diversos agente,s como Escherichia coli, Vibriocholerae, Shigella, Salmonella, Clostridium
difficile, Giardia lamblia and Campylobacter (NASCIMENTO; ISSLER, 2003; SILVA; MURA,
2011; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

A lactoferrina, uma glicoproteína ligante de ferro, está presente no leite humano, sendo
particularmente maior no colostro. Estudos apontam sua função na absorção do ferro do leite
humano, embora o mecanismo ainda não esteja bem-elucidado. O leite humano contém cerca de
3.000 vezes a concentração de lisozima encontrada no leite de vaca. Essa enzima participa da lise
ou quebra da parede celular das bactérias (REGO, 2001; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

A maioria dos fatores protetores presentes no leite materno está presente em baixas quantidades ou
até mesmo ausente no leite de vaca ou em fórmulas, o que intensifica a importância das pesquisas
sobre os fatores presentes no leite humano (REGO, 2001).

20
Capítulo 6
Vantagens do aleitamento materno

Os benefícios do leite materno são potencializados com o aleitamento exclusivo durante o período
recomendado (seis meses), bem como pela sua continuidade junto a outros alimentos após esse
período. Além das propriedades nutricionais e imunológicas, anteriormente descritas, o leite
humano é seguro do ponto de vista microbiológico. Do ponto de vista técnico, ele é imediatamente
disponível, completo e natural, portanto adequado a todos os recém-nascidos, salvo raras exceções,
não necessitando de qualquer preparo para ser consumido e estando sempre na temperatura ideal
(ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010).

Entre as vantagens econômicas, está o fato de que o lactente recebe o leite gratuitamente, evitando
gastos adicionais com a compra de mamadeiras, utensílios e fórmulas lácteas, além disso não há
desperdícios. Outras vantagens estão relacionadas à boa digestibilidade do leite e à sua variabilidade
biológica, já que atende também a prematuros e recém-nascidos de baixo peso. Além disso, como já
citado anteriormente, diminui a incidência de alergias, incluindo a asma, como também participa
da regulação do funcionamento intestinal. Estudos epidemiológicos apontam o aleitamento
materno como possível efeito protetor, evitando a obesidade e favorecendo a perda gradual de peso
(ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010; BALABAN; SILVA, 2004).

Estudos epidemiológicos e experimentais com animais sugerem que as primeiras experiências

nutricionais podem afetar a suscetibilidade a doenças crônicas, como obesidade, hipertensão,
doenças cardiovasculares e diabetes melittus tipo 2. Trata-se de um fenômeno por meio do qual uma
experiência nutricional prévia, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento,
poderia predispor o indivíduo a determinadas doenças (WATERLAND; GARZA, 1999).

Amamentar também envolve aspectos psicológicos e comportamentais que estabelecem a relação entre
mãe e filho. Acredita-se que o aumento dos níveis de ocitocina, verificados durante a amamentação,
possam estar relacionados ao fortalecimento dessa relação. Estudos apontam o aleitamento materno,
e consequente aumento de contato entre mãe e filho, associado a reduzidos índices de abandono
infantil em países como Rússia, Filipinas, Costa Rica e Tailândia (KLAUS, 1998).

21
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

É possível que os aspectos comportamentais positivos do aleitamento materno contribuam para

uma dieta de transição mais tranquila e para a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis
(KLAUS, 1998). O desenvolvimento do hábito alimentar é um processo complexo e que envolve
vários fatores. Em geral, a criança apresenta preferência por doces e salgados e rejeição por sabores
ácidos e amargos. Verifica-se também uma tendência a rejeitar alimentos novos, sendo que a oferta
repetida do alimento tende a aumentar a aceitação dele (BIRCH, 1999).

A dieta da mãe afeta o sabor do leite materno e os diferentes sabores interferem na ingestão do
lactente. Há evidências de que a experiência com diversos sabores durante a amamentação facilitará,
no futuro, a aceitação da criança de novos e variados alimentos (BIRCH; FISHER, 1998).

Outras vantagens que estão relacionadas à prática do aleitamento são a involução mais rápida do
útero, em função da liberação de ocitocina, promovendo a contração da musculatura uterina; e a
proteção contra o câncer mamário e de ovário. Estudos sugerem que o aleitamento materno pode
reduzir em 66% a incidência de câncer de mama e que o efeito protetor aumenta quanto maior for
a duração da amamentação.

Além dessas vantagens, o leite materno pode ser considerado um método anticoncepcional, desde
que a lactante seja tecnicamente bem-orientada em como proceder. Isto se consegue quando três
condições ocorrem: a mãe ainda não menstruou após o parto, o bebê tem menos de 6 meses e a
amamentação é exclusiva durante o dia e, obrigatoriamente, durante a noite. O bebê deve mamar
sempre que quiser, inclusive durante a madrugada. Isto diminui a chance de uma nova gravidez se a
mãe ainda não menstruou. Dessa maneira, o organismo continua produzindo quantidade suficiente
de hormônios, como a prolactina, que leva à supressão da ovulação e, portanto, evita nova concepção
(ver figura 3) (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

Figura 3. Amamentação como método anticonceptivo.

22
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

De modo geral, as vantagens do aleitamento materno são:

»» ser prático;

»» estar sempre na temperatura ideal;

»» estar imediatamente disponível;

»» estar sempre em concentração adequada;

»» ser seguro do ponto de vista microbiológico;

»» o bebê digerir facilmente em 2 – 3 horas;

»» regular o apetite das crianças;

»» não precisar ser aquecido;

»» ser estéril;

»» não requerer manipulação;

»» levar ao desenvolvimento de laços emocionais;

»» favorecer a perda de peso materno;

»» favorecer a involução mais rápida do útero;

»» prevenir o câncer de mama, ovário, útero e endométrio;

»» ser um método anticoncepcional;

»» diminuir a incidência de alergias; e

»» reduzir a incidência de gastroenterites, infecções respiratórias e otites.

23
 Capítulo 7
Manipulação do leite materno

Ordenha e armazenamento do leite materno

A ordenha é útil para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, manter a produção
de leite quando o bebê não suga ou tem sucção inadequada (ex.: RN de baixo peso ou doentes),
aumentar a produção de leite e retirar leite para ser oferecido à criança na ausência da mãe ou para
ser doado a um banco de leite humano.

A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxílio de bombas de extração de leite. A
manual, além de ser eficiente, é mais econômica e prática, possibilitando que a nutriz retire seu leite
mais facilmente em locais e situações diversas. A seguir, são descritos os passos da ordenha manual
do leite com técnica correta (BRASIL, 2008).

»» Procurar uma posição confortável, relaxante. Pensar no bebê pode auxiliar na

ejeção do leite.

»» Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos

circulares, da base da mama em direção à aréola. Manter o tórax curvado sobre o
abdômen, para facilitar a saída do leite e aumentar o seu fluxo.

»» Posicionar os dedos da mão em forma de “C”, com o polegar na aréola acima

do mamilo e o dedo indicador abaixo do mamilo na transição aréola-mama, em
oposição ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos.

»» Usar preferencialmente a mão esquerda para ordenhar a mama esquerda, e a mão

direita para a mama direita, ou as duas mãos simultaneamente (técnica bimanual).

»» Fazer leve pressão do polegar e do dedo indicador, um em direção ao outro, e leve

pressão em direção à parede torácica. Uma pressão muito forte pode bloquear os

24
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

ductos lactíferos. Após a pressão, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quantas
forem necessárias. A princípio, o leite pode não fluir, mas, depois de pressionar
algumas vezes, o leite começa a pingar e pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina
for ativado.

»» Mudar a posição dos dedos ao redor da aréola para que todas as áreas da mama
sejam esvaziadas. Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir.
Alternar a mama e repetir a massagem e o ciclo várias vezes. Lembrar que ordenhar
leite de peito adequadamente leva mais ou menos de 20 a 30 minutos, em cada
mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade
de leite pode ser produzida.

»» Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente. Se o leite ordenhado for

utilizado para ser oferecido ao bebê ou doado a um banco de leite humano, os
seguintes cuidados são necessários:

› utilizar vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente

vidros de boca larga, com tampas plásticas que possam ser submetidos à fervura
por no mínimo 15 minutos;

› usar touca ou um pano limpo para prender os cabelos;

› evitar falar, espirrar ou tossir durante a ordenha;

› usar máscara ou pano limpo para cobrir a boca;

› lavar as mãos e os braços até os cotovelos com bastante água e sabão. As unhas
devem estar limpas e de preferência curtas;

› lavar as mamas apenas com água; sabonetes devem ser evitados, pois ressecam
os mamilos e os predispõem a fissuras;

› secar as mãos e as mamas com toalha individual ou descartável;

› posicionar o recipiente onde será coletado o leite materno (copo, xícara, caneca
ou vidro de boca larga) próximo ao seio;

› desprezar os primeiros jatos; assim, há melhora na qualidade do leite pela

redução dos contaminantes microbianos;

› rotular o frasco com a data da coleta;

› guardar imediatamente o frasco na geladeira ou no freezer, em posição vertical.

O leite ordenhado deve ser oferecido à criança de preferência utilizando-se copo, xícara ou colher.

25
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

Como estocar o leite materno?

1. À temperatura ambiente: 2 horas

2. Refrigerado cru: 24 horas

3. Congelado cru em freezer: 15 dias

4. Congelado cru no congelador: 5 dias

5. Congelado pasteurizado: 6 meses

Como descongelar o leite materno?

Em relação ao retorno da mãe ao trabalho:

»» alguns dias antes de começar, praticar a ordenha manual ou com bomba, para
estocar o leite materno;

»» amamentar antes de sair de casa e assim que chegar;

»» amamentar o maior número de vezes quando estiver em casa, inclusive à noite.

Intercorrências mamárias
As principais dificuldades decorrentes da amamentação e seu manejo são problemas como
ingurgitamento mamário, dor/trauma mamilar, infecção mamilar por Staphylococcus aureus,
candidíase, bloqueio de ductos lactíferos, mastite, abscesso mamário e galactocele, além de produção
insuficiente de leite ou hipogalactia.

26
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Ingurgitamento mamário

É importante distinguir o ingurgitamento fisiológico do patológico. O primeiro é discreto e representa

um sinal positivo de que o leite está “descendo”; não requer intervenção. Já no ingurgitamento
patológico, a distensão tecidual é excessiva, causando grande desconforto, às vezes acompanhado
de febre e mal-estar. A mama encontra-se aumentada de tamanho, dolorosa, com áreas difusas
avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê,
e o leite muitas vezes não flui com facilidade. Costuma ocorrer com mais frequência em torno do
terceiro ao quinto dia após o parto e geralmente está associado a um dos seguintes fatores: início
tardio da amamentação, mamadas infrequentes, restrição da duração e frequência das mamadas,
uso de suplementos e sucção ineficaz do bebê (WHO, 2000).

Prevenção

Iniciar a amamentação o mais cedo possível; amamentar em livre demanda; amamentar com técnica
correta; evitar o uso de suplementos.

Mamilos doloridos/trauma mamilar

27
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

Observa-se que os traumas mamilares também têm grande destaque entre as causas do desmame
precoce. Mamilos muito dolorosos e machucados, apesar de muito comuns, não são normais. Os
traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou escuras.
Percebe-se que os traumas podem acontecer ainda no hospital; desse modo, o acompanhamento no
puerpério é de extrema importância para evitar o abandono precoce do aleitamento materno.

Outras causas são mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua
excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de
leite, não interrupção da sucção da criança antes de retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que
causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo e exposição prolongada a forros
úmidos. O mito de que mulheres de pele clara são mais vulneráveis a traumas mamilares do que
mulheres com pele escura nunca se confirmou (BIANCUZZO, 1999).

Prevenção

Dor para amamentar é uma importante causa de desmame e, por isso, sua prevenção é primordial,
o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:

»» amamentar com a técnica correta;

»» manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar e trocar com

frequência os forros utilizados quando há vazamento de leite;

»» não usar produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool
ou qualquer produto secante;

»» amamentar em livre demanda: a criança que é colocada no peito assim que dá sinais
de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de sugar com
força excessiva;

»» ordenhar manualmente a aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que

aumenta sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;

»» Se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo pela

comissura labial da boca do bebê, de maneira que a sucção seja interrompida antes
de a criança ser retirada do seio.

Infecção mamilar por Staphilococcus aureus

Infecção secundária do mamilo lesionado é bastante comum, sobretudo pelo Staphylococcus

aureus. Havendo suspeita de infecção por S. aureus, recomenda-se o uso tópico de mupirocina
ou tratamento sistêmico com antibiótico (tratamento mais eficaz para infecção mamilar com S.
aureus quando comparado a outras formas de tratamento). Foi demonstrado que 54% das mães
com crianças menores de 1 mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave, tinham

28
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

cultura positiva para S. Aureus (LIVINGSTONE, 1996). 25% das mães com infecção mamilar por
S. aureus não tratadas com antibióticos sistêmicos desenvolveram mastite, enquanto que apenas
5% das tratadas apresentaram a doença (LIVINGSTONE, 1999).

Candidíase
A infecção da mama por Candida albicans no puerpério é bastante comum. A infecção mamilar
é um problema que está crescendo na lactação, sendo que a causada por fungos (candidíase
mamilar) ainda é pouco estudada e elucidada. A Candida albicans, um fungo comensal
encontrado frequentemente na vagina e no trato gastrointestinal de seres humanos, tem sido
responsabilizada por infecção superficial e localizada nas mamas em mulheres lactantes,
apresentando fissuras e dor, sendo característica da infecção pela levedura, podendo ser a
principal causa de abandono prematuro da lactação (MENEZES, 2004). A candidíase mamária
pode estar associada a vários fatores, como lesão no mamilo no início da lactação, mastite,
uso de antibióticos pós-parto e candidíase vulvovaginal. A infecção por cândida costuma se
manifestar por prurido, sensação de queimadura e “fisgadas” nos mamilos, que persistem após
as mamadas. Os mamilos costumam estar vermelhos e brilhantes. Algumas mães se queixam de
ardência e fisgadas dentro das mamas.

Prevenção

Uma vez que o fungo cresce em meio úmido, quente e escuro, a medida preventiva contra a instalação
de cândida é manter os mamilos secos e arejados e expô-los à luz por alguns minutos ao dia.

Bloqueio de ductos lactíferos

O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido em uma determinada área da mama
não flui adequadamente, o que pode ocorrer quando a amamentação é infrequente, o leite não
está sendo retirado adequadamente ou quando existe pressão local, como, por exemplo, um sutiã
apertado. O bloqueio se manifesta pela presença de nódulos mamários sensíveis numa mãe sem
outras doenças da mama. Pode haver dor, calor e eritema na área comprometida, não acompanhados
de febre alta.

Para desbloquear um ducto, é importante que a mãe amamente o seu bebê frequentemente e em
distintas posições, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado
para a área afetada, o que facilita a retirada do leite da área. Além disso, calor local e massagens
suaves da região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas, facilitam o desbloqueio
(GIUGLIANE, 2000).

Prevenção

Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama atuará na prevenção do bloqueio
de ductos lactíferos. Assim, a técnica correta de amamentação e mamadas frequentes diminuem

29
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

esta complicação, assim como usar sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e não usar cremes
desnecessários nos mamilos.

Mastite

A mastite puerperal ou da lactação é um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias que
acomete mulheres em fase de lactação, com achados clínicos que vão desde a inflamação focal,
com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos
e septicemia. Inicialmente, há um aumento da pressão intraductal por estase do leite (um ducto
bloqueado com frequência é o precursor da mastite), com consequente achatamento das células
alveolares e formação de espaços entre as células (SALES, 2000; KAUFMANN, 1991). Por esse espaço
passam alguns componentes do plasma para o leite (particularmente imunoproteínas e sódio) e
do leite para o tecido intersticial, em especial citocinas, induzindo uma resposta inflamatória e,
na maioria das vezes, envolvendo o tecido conjuntivo interlobular. O leite acumulado, a resposta
inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo
Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (a-, ß- e
nãohemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria.

Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento de mastite,
incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no número de mamadas, longo período
de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mamadeiras, não esvaziamento completo das mamas,
freio de língua curto, criança com sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e
bebê e desmame abrupto. A fadiga materna é tida como um facilitador para a instalação da mastite
(FETHERSTON, 1998).

As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou em outras lactações são mais susceptíveis
a desenvolver outras mastites, em função do rompimento da integridade da junção entre as células
alveolares. Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes, como mal-estar, febre
alta (acima de 38 ºC) e calafrios. Há um aumento dos níveis de sódio e cloreto no leite e uma
diminuição dos níveis de lactose, o que deixa o leite mais salgado, podendo ser rejeitado pela criança.
Geralmente, a mastite é unilateral, mas também pode ser bilateral.

Devido ao desconforto e à dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal
ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente
orientadas e apoiadas. A manutenção da amamentação está indicada porque o leite materno é rico
em anticorpos e fatores antibacterianos e as toxinas das bactérias quando ingeridas são destruídas
no tubo digestivo (ALMEIDA, 1999). Por outro lado, o desmame abrupto favorece o aumento da
estase láctea com possível formação de abscesso e também pode gerar traumas psicofisiológicos para
mãe e bebê. Estes problemas poderiam ser prevenidos se as mulheres fossem orientadas quanto às
técnicas adequadas de amamentação e ordenha. É importante também o acompanhamento das mães
que amamentam para que haja a detecção de problemas, como a fissura mamilar e o ingurgitamento
mamário, possibilitando a intervenção precoce (FETHERSTON, 1997; KING, 1994).

30
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Prevenção

As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos

lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce dessas intercorrências.

Abscesso mamário
Em geral, é causado por mastite não tratada (5 a 10% das mulheres com mastite) ou com tratamento
tardio ou ineficaz. O não esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite favorece o
aparecimento de abscesso, que pode ser identificado à palpação pela sensação de flutuação, porém
nem sempre é possível confirmar ou excluir a presença de abscesso apenas pelo exame clínico. A
ultrassonografia pode confirmar a condição, além de indicar o melhor local para incisão ou aspiração.

Prevenção

Tal condição pode comprometer futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos. Abscessos
muito grandes podem necessitar de ressecções extensas, podendo resultar em deformidades da
mama, bem como em comprometimento funcional. Toda medida que previna o aparecimento de
mastite (assim como a instituição precoce do tratamento da mastite, se ela não puder ser prevenida)
consequentemente vai prevenir o abscesso mamário.

Galactocele
Galactocele é o nome dado à formação cística nos ductos mamários contendo fluido leitoso. O
líquido, que no início é fluido, adquire posteriormente um aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado
através do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactífero.
Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou
ultrassonografia. O tratamento é feito com aspiração. No entanto, com frequência, a formação cística
deve ser extraída cirurgicamente, porque o cisto enche novamente após a aspiração (WHO, 2000).

Indicadores de hipogalactia (adaptado de ARAGAKI et al., 2006):

1. Em relação à mãe: volume de leite reduzido e reflexo de ocitocina ausente que

corresponde à ausência de saída de leite no momento de sucção do RN:

a. Drenagem láctea ausente – quando à expressão manual não se observar drenagem

de leite.

b. Drenagem láctea em pouca quantidade – quando à expressão manual se observar

volume de leite, porém a quantidade é mínima que não chega a pingar.

c. Drenagem láctea em média quantidade – quando à expressão manual se observar

drenagem láctea em quantidade suficiente a pingar e escorrer, e à realização da
ordenha manual não for possível ordenhar quantidade de leite superior a 10 ml.

31
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

2. Por parte do RN:

a. choro excessivo e persistente após as mamadas e após realização de medidas de

conforto (observar a adequação de roupas ao ambiente, temperatura, higiene,
medidas de alívio de cólicas); necessidade de complementação das mamadas
referida pela mãe; ganho ponderal insuficiente (inferior a 20 gramas por dia) e
frequência de micções inferior a 6 vezes ao dia, concentrada (de cor amarela e com
odor forte).

32
Capítulo 8
Mitos e situações de contraindicação
do aleitamento materno

Mitos

O mito de que “mamar faz os seios caírem”

A gravidez causa mudanças no tamanho e na forma dos seios. O uso constante de sutiãs adequados:
(tecido resistente, com laterais largas, e que garanta a sustentação de todo o seio, durante a gestação
e lactação) previne esse problema. Ganho de peso adequado e técnicas corretas de amamentação
também auxiliam nessa prevenção. Outro fator importante é a predisposição genética (ACCIOLY;
SAUNDERS; LACERDA, 2010).

O mito do “leite fraco e insuficiente”

A figura do leite fraco é uma das principais causas da complementação ou substituição precoce
do leite materno por fórmulas infantis pelas mães. Não existe leite fraco. Todas as mulheres, até
mesmo as desnutridas leves e moderadas, produzem leite com a mesma composição nutricional,
capaz de satisfazer as necessidades do recém-nascido nos primeiros 4 a 6 meses de vida (ACCIOLY;
SAUNDERS; LACERDA, 2010).

33
 UNIDADE I │ Amamentação exclusiva x Saúde infantil

A aparência aguada do leite materno, principalmente do colostro, faz com que a mãe considere
seu leite inferior, acreditando que não serve para atender à demanda da criança por diferir do leite
popularmente conhecido como leite forte, o leite de vaca. O uso desse leite é altamente justificado
pelas mães por conter maior teor em proteínas (EUCLYDES, 2000; ESCOBAR; OGAWA et al., 2002).
Ao investigar as principais causas da complementação precoce, relatadas pelas mães, Escobar et al.
(2002) observaram que 17,8% delas responderam que era devido ao seu “leite fraco” ou que seu leite
“não sustentava” o bebê.

O desmame é definido como a introdução de qualquer tipo de alimento na dieta de uma criança que,
até então, se encontrava em regime de aleitamento materno exclusivo. Denomina-se “período de
desmame” aquele compreendido entre a introdução do novo aleitamento até a supressão completa
de aleitamento materno (PALMA, 1998). O desmame pode ser influenciado por fatores ligados a
tipo de parto, idade materna, presença paterna na estrutura familiar, números de filhos, experiência
com amamentação, renda familiar, orientação sobre amamentação e desejo de amamentar. Além
disso, a assistência pós-natal imediata: alojamento conjunto, auxílio de profissionais de saúde,
estresse e ansiedade materna, uso de medicamentos pela mãe e pelo bebê, bem como a introdução
precoce de alimentos, muitas vezes em função da volta precoce ao trabalho fora de casa, podem
interferir (ARAÚJO et al., 2008).

De acordo com Nakano (2003), o mito de que o leite não sustenta o recém-nascido, por ser “pouco”,
pode estar fundamentado no choro do bebê, que geralmente é associado à fome ou ao fato de o leite
não estar sendo adequado às necessidades da criança. Deve-se levar em consideração que o choro
é a sua única forma de comunicação, podendo significar frio, calor, sono, cólica ou falta de carinho.
É importante ressaltar que a hipogalactia, que é caracterizada pela baixa produção de leite, é um
fenômeno bastante raro entre as lactantes.

De maneira geral, todas as mães sadias podem produzir leite em quantidade e de qualidade suficiente
para o seu bebê, desde que elas estejam conscientes em relação à sua capacidade para amamentar e
que posicionem a criança corretamente durante a lactação (ALMEIDA, 1999; KING, 2001).

34
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Criança prematura ou com baixo peso não deve

ser amamentada
Recém-nascido pré-termo, ou prematuros, com menos de 1.800g, em geral, não conseguem sugar,
mas podem ser alimentados com leite ordenhado da mãe ou do banco de leite com auxílio de colher,
copinho ou por meio de sonda orogástrica. Ainda assim, devem ser colocados ao seio por algum
tempo para manter o estímulo da sucção. Estes bebês podem ter dificuldades de sugar no início, mas
são os que mais precisam da proteção do leite materno (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

Muitas vezes, a crença em mitos, como leite fraco, “pouco leite”, “o bebê não quis pegar o peito”, “o
leite materno não mata a sede do bebê” e “os seios caem com a lactação”, justificam a introdução
precoce de outros alimentos, a oferta de chupeta e mamadeira, ou mesmo a interrupção do
aleitamento materno (MARQUES; COTTA; PRIORE, 2011).

Situações de contraindicação do aleitamento

materno
Constituem contraindicações absolutas à amamentação: a galoctosemia do lactente, o uso de
determinadas drogas, bem como a quimioterapia/radioterapia oncológica materna.

Com relação aos medicamentos, os fatores que determinam possíveis perigos de substâncias
transmitidas pelo leite materno são a dose consumida pela nutriz, a biodisponibilidade e as
características bioquímicas do medicamento, a solubilidade em lipídios, o grau de ionização, o
tempo de ação da droga, a frequência das mamadas e o intervalo entre a ingestão da droga e a
amamentação, o volume de leite ingerido e a idade da criança (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA,
2010; SILVA; MURA, 2011).

Os riscos de contaminação pela maioria dos vírus e bactérias adquiridos pela nutriz não
contraindicam o aleitamento materno. Também é contraindicada a suspensão da amamentação,
mesmo que temporariamente, das mães com infecção urinária, infecção bacteriana de parede
abdominal e mastite, em que as condições físicas e o estado geral da lactante não estejam muito
comprometidas (LAMOUNIER et al., 2004). Em casos específicos, como na infecção pelo HIV, de
comprovada transmissão vertical pelo leite materno, a mãe não deverá amamentar.

A nutriz está constantemente exposta a uma grande variedade de substâncias não nutricionais que
podem ser transferidas para seu leite. Por exemplo, a relação entre o consumo de álcool e a lactação
ainda é controversa. Em algumas culturas, existe o hábito de incentivar o consumo de álcool para
aumentar a produção do leite materno. No entanto, ainda são considerados os efeitos negativos
da presença do álcool no leite materno, podendo levar à alteração do sono e ao desenvolvimento
motor do lactente. Portanto, recomenda-se às mães não consumirem qualquer quantidade de
álcool durante o período da lactação. O uso excessivo de cafeína durante o período de lactação está
associado à irritabilidade (SILVA; MURA, 2011).

35
 Capítulo 9
Alimentação complementar e
desmame

Os alimentos complementares devem ser criteriosamente selecionados. Além de excluir

da alimentação aqueles citados pelo Ministério da Saúde: açúcar, café, enlatados, frituras,
refrigerantes, balas, salgadinhos e sal (com moderação), devem ser evitados também, no primeiro
ano de vida, alimentos que contém nitratos (espinafre, beterraba e embutidos), aqueles com maior
concentração de agrotóxicos (morango, tomate) e os que oferecem maior risco de contaminação
(enlatados, embutidos e mel). Além desses, deve-se também evitar o consumo de alimentos
potencialmente alergênicos: mariscos, clara de ovo, tomate, amendoim, chocolate e leite de vaca
(DA SILVA; MURA, 2011).

A partir dos seis meses, o uso exclusivo de leite materno não supre todas as necessidades nutricionais
da criança, sendo necessária a introdução de novas fontes energéticas. Alimentação complementar é
o conjunto de outros alimentos, além do leite materno, oferecidos durante o período de aleitamento.
Os alimentos complementares, denominados “alimentos de desmame”, podem ser chamados de
transicionais, quando são especialmente preparados para a criança pequena até que ela possa
receber os alimentos consumidos pela família (em torno dos 9-11 meses de idade).

Os alimentos devem ser oferecidos de forma gradual, inicialmente, em forma de papa, passando para
pequenos pedaços e, após os doze meses, na mesma consistência dos alimentos consumidos pela
família (MONTE, 2001; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). É a partir dessa idade que a maioria das
crianças atinge estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e
excreção), que as habilitam a receber outros alimentos além do leite materno.

O período de introdução da alimentação complementar é de elevado risco para a criança, tanto pela
oferta de alimentos inadequados quanto pelo risco de sua contaminação, devido à manipulação
e/ou ao preparo inadequado, favorecendo a ocorrência de diarreia e até mesmo de desnutrição.
Oferecer adequada orientação para as mães, durante este período, é de fundamental importância e
deve ser realizada por profissionais da área da saúde (MATTOS et al., 2006).

36
 Amamentação exclusiva x Saúde infantil │ UNIDADE I

Como já citado anteriormente, a partir dos seis meses de idade, o aleitamento materno deve ser
mantido, porém não exclusivo, e, nos casos em que não é possível, deve-se usar fórmula infantil
indicada pelo médico e/ou nutrionista. Também é importante atentar-se para a ocorrência de
possíveis reações alérgicas antes da introdução de novos alimentos (MATTOS et al., 2006).

Os passos preconizados pelo Ministério da Saúde/Organização Panamericana da Saúde (MS/OPAS)

Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para a introdução dos alimentos complementares são:

1. aleitamento materno exclusivo até o 6o mês;

2. após o 6o mês: permanecer com leite materno e introduzir papa de frutas;

3. do 6o ao 8o mês: primeira papa salgada, ovo e suco de fruta;

4. do 9o ao 11o mês: de forma gradual, passar para a alimentação da família, desde que
adequadamente;

5. a partir do 12o mês: comida da família.

Observações:

»» As preparações devem conter: cereal ou tubérculo, alimento proteico de origem

animal, leguminosas e hortaliças (misturas múltiplas).

»» Deve-se estimular o consumo de água potável, frutas e sucos. Os sucos naturais

devem ser usados preferencialmente após as refeições principais, aproximadamente
240 ml/dia.

»» Uma vez não seja possível amamentar, deve-se buscar orientação médica e utilizar
fórmula infantil que satisfaça às necessidades do etário.

»» Deve-se estimular o consumo de leite (500 ml/dia) e seus derivados aumentando a

oferta de cálcio no segundo ano de vida.

Deve ser questionado ao médico quanto à necessidade de suplementação de vitamina K ao recém-

-nascido e ainda vitamina D a todas as lactentes que recebam leite materno ou quantidades inferiores
à 500 ml de fórmula infantil e que não tenham exposição ao sol. Também deverá ser discutido com
o médico sobre a necessidade de suplementar vitamina A ao lactente que habite em regiões de alta
prevalência de hipovitaminose A (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006).

Além disso, é importante lembrar a importância da suplementação com sulfato ferroso ao lactente,
nascido a termo, que não estiver em aleitamento materno exclusivo ou em uso de fórmula infantil
fortificada, na dose de 1 mg/kg/dia até os dois anos de idade. Para os nascidos prematuramente
(com peso maior que 1.500 g) ou de baixo peso, a partir do 30o dia de vida, na dose de 2 mg/kg/dia
no primeiro ano, seguido por 1 mg/kg/dia até dois anos de idade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2006).

37
 Alimentação do
pré-escolar, do
escolar e do Unidade iI
adolescente:
Aspectos gerais

Capítulo 1
Alimentação do pré-escolar e do
escolar: aspectos gerais

Nos dois primeiros anos de vida, o crescimento é intenso, seguido de redução gradativa do primeiro
para o segundo ano. Após os dois anos, a velocidade de crescimento se estabiliza e com a adolescência
há novamente aumento no ritmo de crescimento (LOPES, 2004).

Pré-escolar é uma denominação dada a crianças na faixa etária de um a seis anos. Na fase
pré-escolar, a criança apresenta ritmo de crescimento regular e inferior ao lactente. A velocidade de
crescimento estatural e o ganho de peso são menores do que nos dois primeiros anos de vida, com
consequente declínio nas necessidades nutricionais e no apetite. Muitas vezes, por desconhecimento,
os familiares atribuem este fato a uma doença e não a um fator fisiológico, chegando à consulta
pediátrica com a queixa de inapetência ( SILVA; MURA, 2011).

38
 Alimentação do pré-escolar, do escolar e do adolescente: Aspectos gerais │ UNIDADE II

Nesta fase as crianças tendem a comer com menos frequência durante o dia, diminuem o consumo
de vegetais e carnes, têm preferência por doces e guloseimas, prolongam bastante as refeições e
se distraem com facilidade. Os amigos e a mídia têm forte influência sobre a alimentação (SILVA;
MURA, 2011). Outro fator que interfere sobre o comportamento alimentar é a neofobia, aversão e
rejeição a novos alimentos, comum em crianças até os dois anos, mas que diminui com a exposição
repetida a novos alimentos (BIRCH, 1999). O acompanhamento da curva de crescimento é essencial
para avaliar a adequação alimentar da criança nesta faixa etária (ACCIOLY et al., 2010).

A faixa etária escolar corresponde a crianças com idades entre sete e dez anos. Neste período ocorre
maior atividade física, e o ritmo de crescimento torna-se lento e constante: maior em membros
inferiores que na região do tronco, com ganho mais acentuado de peso próximo ao estirão da
adolescência. A dentição permanente inicia-se nesta fase. Bons hábitos de saúde, relacionados
à alimentação e higiene, devem ser reforçados a fim de prevenir a ocorrência de cáries dentárias
(ACCIOLY et al., 2010).

Além disso, existem pequenas diferenças entre os sexos quanto à composição corporal: meninos
apresentam maior massa magra que meninas, ocorrendo, após os sete anos de idade, aumento
de tecido adiposo em ambos os sexos como preparo para o estirão puberal. Em relação ao
desenvolvimento, o escolar apresenta maior maturidade nos aspectos psicomotor, emocional, social
e cognitivo. As atividades diárias, incluindo as culturais, de crescimento pessoal, desportivas e de
recreação, acompanham a vida escolar. Além da grande importância da família, a escola passa a
desempenhar papel de destaque na manutenção da saúde física e psíquica da criança (ACCIOLY et
al., 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006).

A saúde nutricional na fase pré-escolar e escolar será refletida na adolescência e na vida adulta,
sendo fundamental que sejam atendidas as necessidades nutricionais nestas faixas etárias. A
desnutrição pode provocar alterações físicas, funcionais e até anatômicas, com consequências sobre
o crescimento e o desenvolvimento da criança, muitas vezes levando à apatia, retardo da linguagem,
diminuição da capacidade de concentração e baixa resposta a estímulos.

Nas últimas décadas, tem ocorrido o processo de transição nutricional. As mudanças no padrão
alimentar e o estilo de vida mais sedentário das sociedades ocidentais contribuem para o aumento
da prevalência mundial da obesidade, principalmente em crianças. A obesidade está relacionada a
alterações metabólicas, como a dislipidemia, a hipertensão e a intolerância à glicose, considerados
fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes melittus tipo 2 e de doenças cardiovasculares
(ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002; GUPTA et al., 2012).

O foco de preocupação com a alimentação das crianças deixa de ser apenas sobre a desnutrição, e
passa a ser também sobre a obesidade. Basicamente as recomendações nutricionais para uma dieta
equilibrada seguem o guia da pirâmide alimentar (figura 4). Nela, os alimentos estão agrupados
em ordem da necessidade de ingestão a partir da base da pirâmide com o objetivo de sustentar o
crescimento e o desenvolvimento adequados, além de evitar excessos alimentares.

39
 UNIDADE II │ Alimentação do pré-escolar, do escolar e do adolescente: Aspectos gerais

Figura 4. Pirâmide alimentar composta por 4 níveis que incluem 8 grupos de alimentos.

Fonte: PHILIPPI, S. T. e col, 1998. Ilustração: Graziela Mantoanelli.

40
Capítulo 2
Alimentação na adolescência:
aspectos gerais

Segundo a Organização Mundial de Saúde, os limites cronológicos da adolescência são as idades

entre dez e vinte anos. A adolescência é um período de transição durante o qual os jovens enfrentam
muitas mudanças. Seu desejo de se afirmar e se diferenciar se reflete até mesmo em suas escolhas
alimentares. Essas escolhas podem ter impactos sobre a vida adulta. Além disso, a mídia influencia
e induz, de maneira sedutora, o consumo de alimentos altamente calóricos na rotina da alimentação
de crianças, jovens e adultos.

A puberdade é um período anabólico intenso, com aumentos na estatura e alterações na composição

corporal. Inicia-se com o aparecimento dos caracteres sexuais secundários e é finalizada com o
crescimento somático (ACCIOLY et al., 2010).

Em ambos os gêneros, a puberdade é caracterizada pelo aumento substancial tanto no tamanho como
no número total dos adipócitos e por mudança centrípeta (localizada na região intra-abdominal ou
visceral) na distribuição de gordura, que ocorre de forma acentuada nos meninos. Em termos de
percentual de gordura, os meninos atingem o pico no início da adolescência e mostram diminuição
durante o crescimento rápido (estirão pubertário); as meninas evidenciam um crescimento
constante no percentual de gordura até os 18 anos de idade (BALLABRIGA et al., 2001).

Os meninos tendem a ganhar mais massa muscular e seu crescimento ósseo continua por um período
maior que o das meninas. Já as meninas aumentam mais a gordura corporal. Sabendo-se que a massa
muscular é a parte metabolicamente ativa e que a é constituída principalmente por nitrogênio, cálcio

41
 UNIDADE II │ Alimentação do pré-escolar, do escolar e do adolescente: Aspectos gerais

eferro, a diferença entre os gêneros, durante a fase do estirão, resultará em diferenças importantes
sobre as necessidades nutricionais na adolescência, que serão maiores para os meninos. Outro fator
que influencia as necessidades nutricionais durante a adolescência é a realização de exercício físico,
que varia, sobretudo, em função do gênero e do momento em que ocorre o estirão puberal. Além
disso, os atletas de competição e a gestante adolescente apresentam exigências nutricionais ainda
mais específicas e merecem considerações nutricionais especiais com condutas individualizadas.

O manejo nutricional do adolescente deve, portanto, considerar o crescimento rápido, a maturação

e as mudanças psicossociais de cada indivíduo. Além disso, é importante considerar as variações
interindividuais do crescimento puberal e os estilos de vida da maioria dos adolescentes
(JACOBSON, 1995).

Portanto, a ferramenta mais eficaz para a prevenção de problemas metabólicos, decorrentes tanto
de deficiências nutricionais como da obesidade, é voltada à educação nutricional, cuja finalidade é
ajudar na construção do conhecimento e incentivar o consumo de uma alimentação saudável desde
a infância (onde os hábitos alimentares são formados) até a velhice.

42
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