Zonzin GA, Clemente RSG, Correia JV, Silveira JCDF, Costa AF O que é importante para o Diagnóstico da DPOC?

Artigo

O que é importante para o Diagnóstico da DPOC?

Gilmar Alves Zonzin1, Rená Simões Geraidine Clemente2, Jaime Veras Correia3,
Julio Cezar Dias Ferenzini da Silveira4, Auriston Ferraz da Costa5

Resumo

Nesse capítulo buscamos estabelecer os aspectos mais importantes a serem levados em conta para, tanto o
diagnóstico preciso da doença pulmonar obstrutiva crônica bem como estratégias que possam fomentar a melhoria
desse diagnóstico, especialmente em relação a médicos generalistas.
Foram alinhados aspectos clínicos epidemiológicos, aplicação de exames complementares com especial foco
na avaliação da função pulmonar, abordando adicionalmente exames de imagens e outros que podem contribuir
nesse processo. Adicionalmente abordamos questionários visando rastreio e diagnóstico em relação a sua utilidade
e suas limitações
Conclusivamente fica reforçado que o diagnóstico da DPOC se fundamenta em três pilares que seriam
expressão clínica caracterizada por tosse crônica e ou a presença dispneia, histórico de exposição algum fator de
risco, em especial história de tabagismo e avaliação funcional através da espirometria que confirma a presença de
processo obstrutivo pulmonar.

Palavras-chave: DPOC, diagnóstico, espirometria

Abstract

In this section we search how establish the most important aspects to achieve the precise diagnosis of chro-
nic obstructive pulmonary disease and strategies that may encourage the improvement of this diagnosis, especially
in relation to general practitioners.
Epidemiological clinical aspects, the application of complementary tests with special focus on the evaluation
of pulmonary function, were also aligned, besides examining images and others that may contribute to this process.
In addition, we approached questionnaires aimed at screening and diagnosis in relation to their usefulness and
their limitations
Conclusively it is reinforced that the diagnosis of COPD is based on three pillars that would be clinical ex-
pression characterized by chronic cough and or dyspnea presence, history of exposure some special risk factor,
especially smoking history and functional evaluation through spirometry that confirms the presence of obstructive
process pulmonary.

Keywords: COPD, diagnosis, spirometry

1. Especialista em pneumologia pela SBPT - AMB, Especialista em Clínica Médica pela FUGEMSS, Professor do Curso de Medicina do UniFOA - Volta Re-
donda, Presidente em exercício da SOPTERJ, Preceptor em Pneumologia do Internato e da Residência de Clínica Médica do Hospital Munir Rafful - Volta
Redonda -RJ, Coordenador do Serviço de Pneumologia da Casa de Saúde Santa Maria, Barra Mansa - RJ.
2. Pneumologista. Secretária de divulgação da SOPTERJ
3. Medico pneumologista (TE/SBPT/AMB), Mestre em Ciências da Saúde e Educação, Professor de Clínica Médica e Pneumologia do UNIFOA - Centro
Universitário da Fundação Osvaldo Aranha.
4. Pneumologista. Vita Medical Center - Volta Redonda. Hospital Munir Rafful - Volta Redonda
5. Especialista em Pneumologia pelo IDT/UFRJ e Clínica Médica pelo Hospital Municipal Dr. Munir Rafful, Pneumologista do Hospital HINJA - Volta Redonda
Pneumologista da Prefeitura Municipal de Resende-RJ, Supervisor do Programa de Residência de Clínica Médica e membro do corpo clínico do Hospital
Municipal Dr Munir Rafful, Membro do corpo Clínico do Hospital VITA - Volta Redonda.

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Introdução prevalência variou de 6 a 15,8% da população e estava

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) relacionada à idade e ao tabagismo.
vem assumindo uma condição que poderíamos chamar Enquanto no final do século passado doenças
de verdadeira “pandemia”. Nesse momento o que acon- crônicas não transmissíveis, como doença coronariana,
teceu décadas atrás em relação ao consumo de tabaco AVC e outras doenças cardiovasculares tiveram sua pre-
repercute, entre outras questões, nesse “alavancamento” valência e mortalidade reduzidas, a DPOC caminhou em
epidemiológico da DPOC. sentido oposto com sua ocorrência aumentada, o que se
Vários pacientes portadores de DPOC exibem atribui ao aumento expressivo do tabagismo que se obse-
apresentação extremamente bem tipificada da doença, vou até a década de 80.
seja em características clínicas quanto em aspectos fun- É esperado que com o aumento da expectativa de
cionais, gerando uma relativa facilidade para se chegar vida, um maior número de pessoas estejam expostas
ao diagnóstico. Mas, mesmo em casos típicos, observa-se aos fatores de risco para DPOC por um maior período de
uma deficiência de atenção, dificuldade de percepção ou tempo, com isto a prevalência e a mortalidade da doen-
ausência de busca ativa por parte dos médicos, levando ça tendem a aumentar. Associado a este envelhecimento
como consequência a retardo no diagnóstico e na condu- populacional outros fatores têm marcado esta nova visão
ção adequada desses pacientes. Observamos dificuldades epidemiológica da DPOC, como o conceito de doença
ainda maiores em situações limítrofes, principalmente em sistêmica e a epidemia da multimorbidade determinando
pacientes com comorbidades como a asma (sobreposição um aumento na complexidade do manejo e tratamento
de doenças obstrutivas), doenças cardiovasculares, entre da doença.
outras. Embora a ocorrência da DPOC seja elevada, é
Apresentações pouco típicas, presença de confun- grande a prevalência de subdiagnóstico e de erros diag-
didores, limitações nos exames complementares básicos nósticos atribuídos a varios fatores e em especial à baixa
para o diagnóstico e outros aspectos peculiares da do- utilização da espirometria.
ença podem levar a DPOC a assumir a condição de um
verdadeiro desafio diagnóstico até mesmo para os espe- Suspeição clínica
cialistas em doenças respiratórias A suspeita clínica de DPOC (quadro1) deve ser
O presente capítulo visa enumerar diferentes considerada em todo indivíduo com 40 anos ou mais de
questões que se consideram essenciais para que se esta- idade (30 ou 35 anos de acordo com alguns estudos em
beleça o diagnóstico da DPOC em suas diferentes mani- curso, ainda sem validação) com história de exposição a
festações e apresentações. fatores de risco para esta doença (tabaco, combustíveis
de biomassa, vapores ou poeiras ocupacionais, etc),
Aspectos epidemiológicos e clínicos acompanhada ou não de sintomas respiratórios da doen-
no diagnóstico da DPOC ça, que são principalmente dispneia aos esforços, tosse
A DPOC é uma das principais causas de morbida- crônica e produção de catarro.
de e mortalidade em todo o mundo, estando na grande
Quadro 1. Indicadores chave para se considerar o diagnóstico de DPOC
maioria dos casos relacionada ao tabagismo. Representa
um grande problema de saúde pública, atingindo 210 mi-
lhões de pessoas no mundo e levando ao óbito 4 milhões
de doentes a cada ano. No Brasil, a DPOC é a terceira cau-
sa de morte entre as doenças crônicas não transmissíveis.
Os dados de prevalência da doença apresentam
variações em razão da diferença de métodos e questioná-
rios aplicados, critérios de diagnóstico e abordagens ana-
líticas, mas dados recentes ratificam maior prevalência da
doença em tabagistas, assim como em pacientes do sexo
masculino com mais de 40 anos. Por outro lado o estudo
BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), mostrou um
aumento da doença em não tabagistas, e um maior nú-
mero de formas mais graves.
O Projeto Latino Americano de Investigação em
Obstrução pulmonar - PLATINO - realizado em cinco ci-
dades da América Latina, incluindo a cidade de São
Paulo, evidenciou que até 12% da população com mais Fonte: Adaptado de Global Strategy for the Diagnosis, Management and
de 40 anos possa ter DPOC. Na cidade de São Paulo, a Prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease (GOLD 2017)

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Fatores de risco com expectoração mucoide. Trata-se de condição muitas

Devem ser feitas de rotina a investigação e avalia- vezes não referida pelo paciente, por uma distorção de
ção da exposição ao tabaco, a combustíveis de biomassa percepção do mesmo, que a interpreta, não como o sin-
(especialmente fogão a lenha), vapores, outros fumos e toma de uma doença que está se instalando, mas sim
poeiras de origem ocupacional. Alterações genéticas fa- como uma reação natural e esperada de seu corpo pelo
miliares e infecções respiratórias de repetição na infância hábito de fumar. A simples constatação da tosse pelo mé-
não podem ser subestimados. dico durante o exame já pode evidenciar sua ocorrência e
Dados referentes à duração, intensidade e con- ser um dado de partida em busca do diagnóstico.
tinuidade da exposição, com relação ao uso do tabaco O aumento do volume e a purulência da expecto-
permitem o cálculo do Índice anos-maço ou Índice ração são úteis na identificação dos episódios de exacer-
maços/ano, que corresponde ao número médio de ci- bações da doença.
garros fumados por dia, dividido por vinte, multiplicado Sibilância e aperto no peito podem estar presen-
pelo número de anos que o indivíduo fumou. tes. Fadiga e emagrecimento sugerem um grau de maior
Também poder ser efetuado o cálculo do Número severidade da doença ou o desenvolvimento de complica-
de horas-ano de exposição à fumaça de lenha, que repre- ções adicionais como o câncer de pulmão.
senta o número médio de horas cozinhando em fogão de Sintomas referentes à presença de comorbida-
lenha multiplicado pelo número de anos desta atividade. des como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de
pulmão, osteoporose, artrite e transtornos psiquiátricos
Uma carga tabágica igual ou maior do que 10 (ansiedade e depressão), assim como aqueles que per-
anos-maço ou uma exposição à biomassa por mais mitem o diagnóstico diferencial com outras doenças
de 200 horas-ano ou 10 anos, especialmente em respiratórias como asma, sequela de tuberculose, pneu-
indivíduo com idade de 40 anos ou mais, representa um moconioses, bronquiectasias, bronquiolite constrictiva ou
risco elevado para DPOC. obstrução de via aérea superior não podem ser esqueci-
dos e devem ser avaliados.
Sintomatologia
Dispneia, tosse e produção de catarro são os sin- Exame físico
tomas mais frequentes na DPOC e podem preceder as Nas fases iniciais usualmente não se identificam
alterações espirométricas por anos. A Dispneia aos esfor- alterações no exame físico. Com a progressão da doença
ços, crônica e progressiva é o sintoma mais característico. podem aparecer manifestações como hipersonoridade à
Sua percepção é variável, muitos pacientes não a precussão, frêmito toracovocal reduzido difusamente, es-
referem ou acham natural a redução da capacidade respi- tertores finos teleinspiratórios. Roncos e sibilos também
ratória com o passar dos anos (em especial nos idosos). podem ser percebidos em alguns casos. Taquipneia, res-
Acabam se adaptando à dispneia de esforço, diminuindo a piração com lábios semicerrados e uso de musculatura
atividade física, começando pelas atividades de lazer não acessória podem estar presentes variando em função do
essenciais e progredindo para incluir atividades básicas grau de severidade da doença.
da vida diária. Esta redução na atividade física leva ao
descondicionamento, o que por sua vez agrava a disp- Considerações gerais
neia. Este círculo vicioso é o principal determinante de A DPOC representa um exemplo da dificuldade no
limitação física, com repercussão sobre a qualidade de diagnóstico em sua fase inicial. Cerca de 30 % dos pa-
vida contribuindo para o surgimento de ansiedade e de- cientes são assintomáticos, ou assim se consideram, nas
pressão. formas leves onde a doença ainda não foi identificada.
Mesmo nos estágios iniciais da doença já se pode Anos podem se passar para o surgimento das manifesta-
evidenciar um comprometimento de 30 a 40% da quali- ções clínicas mais perceptívieis. Os obstáculos ao diag-
dade de vida do indivíduo. nóstico estão relacionados às características próprias da
A utilização de instrumentos como escala modifi- patologia cuja instalação insidiosa e progressiva faz com
cada do Medical Research Council (mMRC), questionários que paciente e médico não percebam ou não valorizem
para avaliação da qualidade de vida (como o questionário os sintomas apresentados, que podem preceder a limita-
de Saint George na doença respiratória) ou das atividades ção ao fluxo aéreo por anos. Os pacientes não tendem
básicas de vida diária e a avalição da presença de ansie- a procurar ajuda médica por este sintomas até que eles
dade e depressão podem auxiliar no reconhecimento de se tornem incômodos e persistentes, quando um com-
sintomas não referidos e valorizados. prometimento respiratório significativo já costuma estar
A tosse crônica é frequentemente o primeiro sin- presente.
toma. Persistente ou episódica, geralmente predomina no Por outro lado pacientes que fumam ou fumaram
período matutino, podendo ser improdutiva ou produtiva podem apresentar sintomas respiratórios e terem provas

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funcionais pulmonares ainda preservadas, podendo ter Oscilometria de impulso (iOS) e Pletis-
mais exacerbações e pior prognóstico que aqueles em mografia
situação oposta, ou seja, com provas alteradas e assinto- Na DPOC, as pequenas vias aéreas sofrem des-
máticos, reforçando assim a importância da valorização e truição antes que qualquer alteração espirométrica possa
busca da presença de sintomas. ser detectada.
A presença de sinais ou sintomas clínicos sugerem Um estudo italiano submeteu 202 pacientes com
o diagnóstico de DPOC mas sua ausência, quando há fa- DPOC estável a avaliação de resistência das vias aére-
tor de risco, não exclui a doença. as por iOS e encontrou uma prevalência de disfunção de
Desta forma, diante da presença de fatores de pequenas vias aéreas de 74%, caracterizada por reatân-
risco, mesmo não havendo relato de anormalidades res- cia alterada, elevada resistência a 5 Hertz (Hz) e elevado
piratórias pelo paciente, cabe ao médico lançar mão de delta de resistência em 5Hz-20Hz. A prevalência da dis-
recursos e estratégias para fazer a busca ativa dos sinto- função foi maior conforme pior era a gravidade do pa-
mas em pacientes que desconhecem sua condição e seus ciente (classificação do GOLD) e foi maior em pacientes
riscos em especial estando atento quanto a agravos do com mais dispneia, mostrando a associação da alteração
estado de saúde básico, especialmente quando da ocor- funcional com doença mais limitante .Tendo em vista a
rência de exacerbações que se apresentam como uma associação entre hiperinsuflação e doença limitante e os
oportunidadre pontual para suspeição do diagnóstico de dados crescentes favorecendo a avaliação de resistência
DPOC. das vias aéreas, um outro estudo sueco procurou obser-
O diagnóstico precoce possibilita intervenções, var quais eram os parâmetros da iOS e da pletismogra-
como a cessação do tabagismo e o incentivo a um pro- fia que mais respondiam a prova broncodilatadora e que
grama de atividades físicas, ambos com impacto impor- pudessem traduzir os efeitos do tratamento na função
tante na evolução favorável da doença. pulmonar destes pacientes. As variações em parâmetros
volumétricos foram mais importantes em pacientes com
Papel das provas de função pulmonar pior VEF1 e as variações nas medidas de resistência foram
no diagnóstico proeminentes em pacientes com doença leve.

Espirometria Exacerbações e a função pulmonar

A espirometria consiste em parte fundamental A cada exacerbação, os pacientes com DPOC ex-
para o diagnóstico da DPOC e determinação da gravida- perimentam acentuação do declínio da função pulmonar.
de. A presença de obstrução ao fluxo expiratório na fase A busca de preditores para identificação de pacientes
pós broncodilatação, definida como Volume Expiratório exacerbadores frequentes tem sido motivo de inúmeros
Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) / Capacidade Vital estudos. Um deles, conduzido na Itália, procurou identi-
Forçada (CVF)<0.7, representa o marco fisiopatológico ficar parâmetros funcionais associados ao fenótipo exa-
da doença. Esta definição, proposta pela Global Initiative cerbador; os pacientes eram divididos em dois grupos,
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), é simples, baseado na história de exacerbação nos 12 meses que
não depende de valores preditos, é validada em inúme- antecederam o estudo. Ambos os grupos eram subme-
ros estudos e permite avaliação sucinta para o médico tidos a pletismografia e espirometria. Na avaliação dos
generalista, embora leve a um menor número de diag- resultados, os autores observaram que a capacidade ins-
nósticos entre pacientes com menos de 45 anos. Outras piratória reduzida e o índice de Motley (VR/CPT) elevado
sociedades vêm apontando para a necessidade de uma eram fatores de risco independentes para exacerbação.
definição mais individualizada, levando em conta a análise Observaram também que o VEF1 não apresentava tal re-
da VEF1/ Capacidade Vital Lenta (CV) em relação aos va- lação, sugerindo que o aprisionamento aéreo tem relação
lores de referência, sendo considerada obstrução quando mais estreita com o fenótipo exacerbador.
esta se encontra abaixo do limite inferior da normalidade.
Tal abordagem levaria a uma menor superestimação de Difusão do monóxido de carbono (DLco)
distúrbios ventilatórios identificados em idosos e a uti- A medida da DLco é reservada para avaliação da
lização da CV permitiria o diagnóstico de mais padrões extensão de enfisema, avaliação de pacientes com poten-
obstrutivos, embora haja questionamentos acerca de cial benefício de cirurgia redutora de volume pulmonar e
variações dependendo dos valores preditos utilizados. A para os casos nos quais a dispneia é desproporcional a
espirometria também é ferramenta indispensável para o limitação ao fluxo aéreo
seguimento desses pacientes, principalmente através da
avaliação da queda do VEF1. Ergoespirometria
A ergoespirometria tem papel bem estabelecido na
avaliação de pacientes candidatos a reabilitação pulmonar

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e naqueles em que a dispneia é desproporcional a doença para a exclusão de outras patologias e para a avaliação
pulmonar e nos quais doenças cardiovasculares podem de presença de comorbidades1.
ter contribuição importante com a limitação funcional do Adicionalmente a TC apresenta indicação em pa-
paciente. Um estudo italiano contemplou outra aplicação cientes com critérios para rastreamento de câncer de
do referido teste, esse teve como objetivo avaliar altera- pulmão, em candidatos a cirurgia redutora de volume ou
ções funcionais em pacientes sintomáticos tabagistas que nos candidatos a transplante pulmonar. A tomografia tem
apresentaram espirometria normal. Foram detectadas valor especial adicional por poder demonstrar a extensão
menor reserva respiratória que indivíduos hígidos, menor de acometimento do parênquima através da avaliação da
pico de consumo de O2, hiperinsuflação dinâmica indu- presença em maior ou menor grau de enfisema pulmonar.
zida pelo exercício e eficiência respiratória reduzida. Tais A extensão do enfisema se correlaciona com os níveis de
achados são importantes para reconhecimento precoce redução da capacidade de difusão do monóxido de car-
dos pacientes com déficit funcional e tratamento precoce bono DLco. Estudos demonstraram que uma maior carga
dos mesmos. de enfisema na TC se associa à diminuição da capacida-
de de exercício e menor distância percorrida no teste da
A Imagem no diagnóstico da DPOC caminhada de 6 minutos se associando a queda da con-
Em muitos casos os exames de imagem não são siderada diferença mínima clinicamente importante para
considerados adequados para o diagnóstico da DPOC, a distância de caminhada que é o declínio acima de 30m
mais do que isso, podemos encontrar no dia a dia si- que foi associado ao aumento do risco de hospitalização e
tuações em que o uso equivocado dos exames de ima- mortalidade dos pacientes18.
gem seria um dos fatores de retardo no diagnóstico com De forma relativamente recente surgiu a possibi-
pacientes portadores da doença, até mesmo em níveis lidade da adição de uma nova técnica, lançando mão da
avançados, apresentando exame de imagem - em espe- tomografia computadorizada de tórax através de mapea-
cial o radiograma de tórax - completamente normal. Po- mento de resposta paramétrica (parametric response ma-
de-se também, em pacientes com determinados biotipos, pping – PRM). Foram obtidas imagens em inspiração e
completamente saudáveis do ponto de vista respiratório, expiração que foram depois pareadas e analisadas basea-
exibirem padrão de imagem compatível com hiperinsufla- das em seus valores de atenuação em especial a variação
ção pulmonar sugerindo presença de doença na verdade dos mesmos. A PRM foi usada para calcular a quantidade
inexistente. de enfisema (PRM emph) e aprisionamento aéreo não en-
fisematoso (PRM das vias aéreas), posteriormente, mo-
O radiograma de tórax delos de regressão linear foram utilizados para estudo da
Se a radiografia de tórax não é útil para se estabe- associação de medidas de PRM com parâmetros clínicos.
lecer o diagnóstico de DPOC ela pode auxiliar na exclusão Observou-se que existe forte associação da severidade
ou sugestão de diagnósticos alternativos e também auxi- do DPOC com as medidas de PRM. Novos estudos serão
liar na identificação da presença de co-morbidades. Pode- necessários para validação desses dados e aplicabilidade
mos num radiograma de tórax identificar anormalidades de seu uso na prática clínica.
que possam sugerir por exemplo fibrose pulmonar, bron- Em relação ao enfisema pulmonar os pacientes
quiectasias, doença pleural, pneumoconioses; alterações podem exibir diferentes tipos morfológicos de apresen-
músculo esqueléticas (como cifoescoliose), entre outras1. tação do mesmo:
As alterações radiológicas que são caracteristica- Enfisema centrolobular: consequente à dilata-
mente associadas a à DPOC incluem sinais sugestivos de ção ou destruição dos bronquíolos respiratórios, predomi-
hiperinsuflação pulmonar decorrente do aprisionamento na nos lobos superiores e está associado principalmente
aéreo como perda ou redução da curvatura do diafrag- ao tabagismo1.
ma, ou aumento espaço retroesternal e a diminuição da Enfisema panacinar: dilatação e destruição dos
expressão das marcas vasculares. Como já mencionado ácinos pulmonares. Usualmente predomina nos lobos
alterações dessa natureza podem estar presentes em pa- inferiores e se associa principalmente a portadores de
cientes portadores de DPOC ou não, com os mesmos po- DPOC com deficiência de alfa 1 antitripsina.
dendo estar ausentes em portadores da doença inclusive Enfisema parasseptal: ocorre na periferia dos
em quadros avançados da mesma . 1
pulmões, a nível justapleural e ao longo septos interlo-
bulares. Associa-se também com o tabagismo. Sua loca-
A Tomografia de tórax lização determina possibilidade de desenvolvimento do
Em relação a tomografia computadorizada de tó- pneumotórax espontâneo secundário.
rax (TC), a mesma também não é rotineiramente reco-
mendada na avaliação de pacientes com DPOC até o atual
momento. Também de forma semelhante se mostra útil

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Figura 1. diagnóstica dos atuais esforços de triagem des-

ses pacientes.
Em 2008 foi desenvolvido o questioná-
rio COPD-PS através de uma lista de conceitos
identificados para inclusão usando a opinião
de um grupo de trabalho sendo realizada uma
pesquisa com 697 pacientes em 12 locais. Dos
697 pacientes pesquisados, 295 pacientes aten-
deram critérios de avaliação para desempenho
espirométrico sendo que 38% destes (n = 113)
apresentaram resultados indicando obstrução
fixa ao fluxo de ar. Cinco itens avaliados pre-
viram positivamente a presença de obstrução:
falta de ar, tosse produtiva, limitação de
atividade física, história de tabagismo e
idade. Índices mais elevados nesse teste de
Utilização de questionários de auxílio rastreio foram associados a obstrução mais
ao diagnóstico da DPOC acentuada, uso de broncodilatadores e hospitalização. O
Em relação a DPOC, historicamente se busca a COPD-PS classificou com precisão a DPOC relatada pelo
elaboração de testes que tenham aplicabilidade para a médico (AUC = 0,89) sendo um questionário breve e pre-
otimização do diagnóstico e também que auxiliem na ciso que pode identificar indivíduos com probabilidade de
identificação de fatores que interfiram na qualidade de desenvolver DPOC.
vida dos pacientes. Em busca de um processo de rastreio especial-
Mesmo que o diagnóstico DPOC seja considerado mente simples e aplicável um grupo alemão analisou
relativamente fácil e baseado principalmente na espiro- questões para otimizar o diagnóstico da DPOC através de
metria e nos sintomas, a prevalência de subdiagnóstico um ensaio prospectivo pragmático em ambiente de práti-
é extremamente alta. O rastreio na busca de portadores ca clínica que envolveu pneumologistas e médicos de cui-
de DPOC em populações de maiores riscos de desenvol- dados primários em áreas urbanas e rurais da Alemanha.
verem a doença é altamente desejado desde que seja Chegou-se à conclusão que um questionário com apenas
exequível no cenário técnico e social. Os questionários duas perguntas, a saber, sobre a história de tabagismo e
baseados em sintomas têm como importante foco o ras- a presença de tosse e /ou dispneia como sintomas res-
treio da DPOC na atenção primária. piratórios permitiriam no caso de resposta positiva que
Em um trabalho de 2006, Price e cols estudaram os médicos selecionassem pacientes em risco de DPOC
818 indivíduos com características que os levaram a inclu- para posterior espirometria com obtenção de uma rela-
são (fumantes sem história prévia de doença pulmonar) ção de 2:1 para identificar um paciente com DPOC e de
e que completaram todas as avaliações propostas, res- 2:9 para identificar um paciente de DPOC estágio II do
ponderam um questionário de 54 perguntas que produziu GOLD vigente à época. Foram incluídos 684 médicos de
52 itens para análise, sendo que 17 foram incluídos em atenção primária e 137 pneumologistas. Pacientes conse-
regressão multivariada. Oito dessas questões tiveram re- cutivos não selecionados de ambos os sexos e com idade
lações significativas com o diagnóstico de DPOC, incluindo ≥ 40 anos sem diagnóstico prévio de doença pulmonar
idade do paciente, carga tabágica, índice de massa responderam as duas questões básicas: (1) Você já ou
corporal, tosse que se modificava com alterações já fumou? (2) Você sofre regularmente de tosse e
climáticas, expectoração na ausência de resfriado, / ou falta de ar? Os pacientes que confirmaram as duas
escarro matinal, frequência de sibilância e história questões foram selecionados e o médico preencheu um
de alergias respiratórias. Os itens individuais rende- questionário de 10 itens sobre cada paciente e realizou-se
ram odds ratios variando de 0,23 a 12 e o questionário uma espirometria.
demonstrou uma sensibilidade de 80,4 e especificidade Esse trabalho, apesar de apresentar um direcio-
de 72,0. Fez-se a sugestão de que, a partir desses dados, namento extremamente prático em sua aplicação e ter
um questionário auto adaptado, simples para pacientes, sua validade, foi, quando posteriormente comparado com
poderia ser usado para identificar indivíduos com alta pro- outras abordagens da mesma natureza, analisado como
babilidade de apresentarem DPOC, para quem a indica- sendo de um grau inferior em termos de acurácia.
ção do teste espirométrico é particularmente importante Com a presença de diferentes questionários va-
devendo sempre ser realizado. A implementação deste lidados levanta-se a questão do grau de semelhança no
questionário poderia aumentar a eficiência e a precisão resultado obtido com a aplicação dos mesmos. Um es-

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tudo realizado na população grega comparou 3 questio- terem a capacidade de otimizar a solicitação da espirome-
nários de triagem, incluindo o COPD-PS, entre fumantes tria e facilitar o diagnóstico prévio da COPD, os mesmos
com idade acima de 40 anos em ambiente de atenção não são capazes por si só de estabelecer o diagnóstico
primária sendo excluídos os indivíduos com diagnóstico da patologia, sempre dependente da avaliação da função
prévio de asma ou outra doença pulmonar crônica além pulmonar
da DPOC. Todos estavam em condição clínica estável e
preenchiam três questionários já validados sendo eles o Exames adicionais no diagnóstico da
questionário do Grupo Internacional de Vias Aéreas de DPOC
Atenção Primária (IPAG), o COPD-PS e o Questionário de O diagnóstico da DPOC independe de exames
Função Pulmonar (LFQ) e realizavam a seguir a espirome- adicionais. Por outro lado, determinados achados em
tria. O diagnóstico médico de DPOC foi estabelecido por determinados exames podem chamar a atenção para al-
um pneumologista experiente. Todos os 3 questionários terações que desencadeiam processos investigativos adi-
mostraram valores preditivos negativos extremamente cionais e que podem auxiliar no diagnóstico da DPOC.
elevados (94-96%), portanto, neste caso, o diagnósti- Como exemplo: o achado de hipoxemia, poliglobulia, pre-
co de DPOC pode ser excluído com segurança tornan- sença de alterações eletrocardiográficas compatíveis com
do desnecessária a realização da espirometria. A área aumento do trabalho do ventrículo direito entre outras
abaixo da curva foi semelhante nos 3 questionários (AUC possibilidades. Além disso, determinados exames tem uti-
ROC: 0.794-0.809). O questionário COPD-PS demonstrou lidade para, após estabelecido o diagnóstico de DPOC,
o maior valor preditivo positivo (41%) em relação aos auxiliarem na avaliação da gravidade e no acompanha-
outros dois. Por outro lado, o questionário IPAG e LFQ mento clínico da doença. Gasometria arterial está reco-
demonstraram maior sensibilidade do que o COPD-PS, mendada na avaliação inicial de pacientes com doença
resultando em menores porcentagens de casos não iden- grave, ou seja, VEF1 < 50%, na presença de manifestação
tificados. Assim sendo, percebeu-se que 3 questionários clínica de hipoxemia como cianose, cor pulmonale, hiper-
de triagem validados para DPOC demonstraram caracte- tensão pulmonar ou evidência de saturação periférica de
rísticas diagnósticas diferentes. oxigênio abaixo de 92%. Pacientes com doença avançada
A validade desse tipo de abordagem (questioná- podem apresentar hipercapnia e hipoxemia, podendo se
rios) com outros métodos foi estudada em trabalho bus- beneficiar da oxigenoterapia domiciliar prolongada con-
cando o melhor método de rastreio na atenção primária forme as recomendações pré-estabelecidas.
para diagnóstico de DPOC em tabagistas. O grupo desen- O eletrocardiograma e o ecocardiograma, em ca-
volveu um questionário para detectar casos de DPOC e sos de suspeição clínica ou radiológica de hipertensão
comparou sua confiabilidade com outras estratégias. Para arterial pulmonar ou na presença de dispneia despro-
desenvolver o novo questionário (questionário de triagem porcional ao grau de alteração na função pulmonar e no
da DPOC de Terrassa [EGARPOC]), utilizaram dados de caso de evidência ou suspeita de doença cardiovascular
um estudo epidemiológico sobre a prevalência de DPOC associada, estão indicados para uma abordagem sistêmi-
em fumantes e estabeleceram sua significância para o ca da DPOC buscando uma avaliação global do paciente e
diagnóstico de DPOC na análise de regressão. A compa- atenção a presença de co-morbidades.
ração se deu entre o questionário elaborado pelo grupo Também podem estar indicados outros exames
(EGARPOC), Questionário de Rastreio de Saúde Respira- laboratoriais além da gasometria arterial na proposta de
tória, o questionário de 2 questões e o espirômetro por- avaliação da função renal, hepática e metabólica, para
tátil COPD-6. Um estudo multicêntrico transversal que in- investigar doenças associadas como diabetes e cirrose
cluiu 407 fumantes ou ex-fumantes com mais de 40 anos, hepática. A ultrassonografia abdominal e a endoscopia
sem diagnóstico conhecido de DPOC, que preencheram digestiva alta são úteis na avaliação de neoplasias do
os diferentes questionários e submetidos à espirometria sistema digestório, doença do refluxo gastroesofágico e
com COPD-6. Ao comparar os questionários pelo teste do úlcera péptica.
qui-quadrado, o questionário de 2 perguntas mostrou a O Teste de caminhada de seis minutos (TC6M)
pior discriminação. Já a avaliação do VEF1 / VEF6 (Volume avalia a distância percorrida em metros associado ao
expiratório Forçado no sexto segundo) com corte de 0,78 comportamento da oximetria de pulso e frequência car-
saiu-se significativamente melhor do que os questionários díaca sendo um exame auxiliar na avaliação funcional
na detecção de DPOC sendo considerado a melhor ferra- dos pacientes. Se mostra útil para avaliar a tolerância ao
menta de triagem para DPOC em cuidados primários, em exercício, medir o efeito do treinamento em programas
comparação com os questionários testados. de reabilitação pulmonar e da terapia medicamentosa1,5.
Sendo assim, diferentes questionários foram de- A dosagem da α1-antitripsina está recomendada
senvolvidos para alcançar o diagnóstico por suspeita de em todos os pacientes que recebem o diagnóstico de
presença de DPOC. No entanto, apesar de os mesmos DPOC, especialmente nos com doença grave e precoce

Pulmão RJ 2017;26(1):5-14 11
Zonzin GA, Clemente RSG, Correia JV, Silveira JCDF, Costa AF O que é importante para o Diagnóstico da DPOC?

na busca de identificar a deficiência dessa enzima o que

determinaria a necessidade de tratamento específico1.

Conclusão
A presença de sintomas sugestivos da doença –
que podem estar presentes em maior ou menor grau e
com maior ou menor facilidade de obtenção junto aos
pacientes – somados a avaliação da capacidade funcional
pulmonar tendo como base a espirometria convencional
e o histórico do indivíduo, em especial de tabagismo for-
mam uma tríade através da qual construímos a hipótese
e firmamos o diagnóstico da DPOC.

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