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    Lme Nova

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    Este documento é um formulário de solicitação de medicamentos do Sistema Único de Saúde preenchido por um médico. Ele contém campos para o médico fornecer informações sobre o paciente, como nome, idade, diagnóstico e tratamentos anteriores, além de detalhes sobre o(s) medicamento(s) solicitado(s), como nome, dosagem e quantidade. O médico deve assinar o formulário para finalizar a solicitação.

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    Ministério da Saúde
    Secretaria de Estado da Saúde

    COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

    LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)


    SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

    CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

    1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante


    6700365 Ciemi
    3- Nome completo do Paciente* 5-Peso do paciente*

    kg
    4- Nome da Mãe do Paciente* 6-Altura do paciente*

    cm
    8- Quantidade solicitada*
    Digitar manualmente Listar medicamentos 7- Medicamento(s)* 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês
    1

    3
    4

    9- CID-10* 10- Diagnóstico

    11- Anamnese*

    12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

    NÃO SIM. Relatar: o mesmo

    13- Atestado de capacidade*


    A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do
    paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
    NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual
    poderá realizar a solicitação do medicamento
    Nome do responsável

    14- Nome do médico solicitante*


    17- Assinatura e carimbo do médico*
    Leandro Serrão Franco
    15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação*
    980.0162.8600.2591 Hoje

    18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante
    Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

    19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20- Telefone(s) para contato do paciente
    Branca Amarela
    Preta Indígena. Informar Etnia: _____________________________________
    Parda Sem informação
    21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento *
    CPF ou CNS
    22- Correio eletrônico do paciente

    * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO


    Para suporte, entre em contato pelo: ceaf.daf@saude.gov.br

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