Universidade de São Paulo

Instituto de Psicologia

NATHALIA TEIXEIRA CALDAS CAMPANA

Uso de Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI)

na detecção de sinais de problemas de
desenvolvimento associados ao autismo

Mestrado em Psicologia

São Paulo
2013
 Universidade de São Paulo
Instituto de Psicologia

NATHALIA TEIXEIRA CALDAS CAMPANA

Uso de Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI)

na detecção de sinais de problemas de
desenvolvimento associados ao autismo

(Versão Corrigida)

Dissertação apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo,
como exigência parcial para a obtenção
do título de MESTRE em Psicologia

Área de concentração: Psicologia Escolar

e do Desenvolvimento Humano

Orientador: Professor Doutor Rogério

Lerner

São Paulo
2013
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogação na publicação
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

Campana, Nathalia Teixeira Caldas.

Uso de Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
(IRDI) na detecção de sinais de problemas de desenvolvimento associados
ao autismo / Nathalia Teixeira Caldas Campana; orientador Rogério Lerner. -
- São Paulo, 2013.
108 f.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em Psicologia.
Área de Concentração: Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.

1. Desenvolvimento infantil 2. Autismo 3. Relações pais-criança4.

Psicanálise 5.Saúde pública I. Título.

BF721
 Campana, Nathalia Teixeira Caldas.Uso de Indicadores Clínicos de Risco
para o Desenvolvimento Infantil (IRDI) na detecção de sinais de
problemas de desenvolvimento associados ao autismo / Nathalia Teixeira
Caldas Campana; orientador Rogério Lerner. – São Paulo, 2013.

Dissertação apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo,
como requisito parcial para a obtenção do título
de MESTRE em Psicologia.
Área de concentração: Psicologia Escolar e do
Desenvolvimento Humano.
Orientador: Professor Doutor Rogério Lerner.

Aprovada em: ___/___/_____

Banca Examinadora

Prof. Dr. _____________________________________________

Instituição:______________ Assinatura: ____________________

Prof. Dr. _____________________________________________

Instituição:______________ Assinatura: ____________________

Prof. Dr. _____________________________________________

Instituição:______________ Assinatura: ____________________
 AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Rogério Lerner, que me acompanhou durante

todo o processo de construção desta pesquisa por ter oferecido esta
oportunidade, confiado em meus estudos e pelas discussões que tanto
contribuíram para a minha aprendizagem como pesquisadora.
À Isabel da Silva Kahn Marin, com quem aprendo diariamente,
pela inspiração, dedicação e discussões fundamentais que tornaram possível
este trabalho.
À Maria Cristina Machado Kupfer, pela disponibilidade e
contribuições oferecidas durante o exame de qualificação e na disciplina de
pós-graduação ministrada em 2012 no IP.
Ao Vinícius Frayze David, do Setor de Métodos Quantitativos do
IPUSP, pela disponibilidade, empenho e contribuições fundamentais para que
eu pudesse pensar e organizar os dados de pesquisa.
Ao Dr. Álvaro Rodrigues Bueno, pediatra do Hospital Universitário,
pela acolhida e pelo apoio a pesquisa.
À equipe do CAPSi Ipiranga, Jaqueline Mendonça, Amália Luiz
Gonçalves, Karyn Nemeth, Maria Ignês de Souza Rino, Mariestela Gutierrez
Leite Rossi, Monica da Silva Pacheco Nobre e Thais Alessandra Ito, pela
confiança, disponibilidade e discussões de caso.
À Patrícia Rodrigues Rocha e toda à equipe do CAPSi
Brasilândia, por aceitarem dialogar e participar do estudo.
À Monica Noto, por ter aberto o caminho para que a pesquisa
pudesse ocorrer na Unidade de Psiquiatria da Infância da Adolescência da
UNIFESP (UPIA) e no Centro Terapêutico Educacional LUMI.
Às colegas do grupo de pesquisa Ana Silvia de Morais, Andrea
Bianchini Tocchio, Angela Flexa Di Paolo, Edna Márcia Koizume Bronzatto,
Fernanda Arantes e Gabriela Xavier de Araújo, pelo trabalho em equipe, pelas
trocas de ideias, apoio e momentos de confraternização.
À Walquiria Castello Branco Pereira, psicóloga do Projeto
Desenvolver, pela disponibilidade em colaborar com a pesquisa aplicando os
instrumentos e discutindo os casos de bebês que participaram deste estudo.
 À Mariângela Mendes de Almeida, com quem comecei meus
estudos a respeito das relações iniciais pais-bebê, pela precisão e
generosidade com as quais supervisionou meu percurso no método de
observação de bebês.
À querida amiga Vivian Marques Figueira de Mello, pela leitura
dos casos clínicos que compõem esta pesquisa, pelo incentivo e amizade.
À minha família, pelo apoio e aprendizados diários.
Ao Marcelo Figueira de Mello Precoppe, pela caminhada, alegria
e companheirismo.
À todas as famílias que participaram deste estudo.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(Fapesp) pela concessão da bolsa de estudos para realização do mestrado e
pelo apoio financeiro para custear esta pesquisa.
 RESUMO

Investigar os sinais relacionados aos problemas de desenvolvimento em bebês

passou a despertar o interesse de diversos pesquisadores em razão das
intervenções ocorridas durante a instalação de um sintoma serem mais favoráveis
ao desenvolvimento da criança. Dentre os transtornos da primeira infância, os
quadros de autismo são os que podem levar a incapacitações das mais severas.
No contexto da saúde coletiva, é vantajoso que os profissionais possam detectar
sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo sem a
necessidade da aplicação de protocolos específicos. Esta pesquisa é um estudo
exploratório que investiga se os bebês que estejam se desenvolvendo em um
percurso autístico serão considerados com problemas de desenvolvimento pelo
Protocolo IRDI – instrumento inespecífico para diagnóstico. Para tanto, foram
comparados resultados do IRDI e do M-CHAT (instrumento específico para
autismo) em 43 bebês. O estudo demonstrou que dentre os riscos detectados pelo
IRDI também o autismo é detectado. A partir desta constatação, foram
investigados se os conceitos da psicanálise, presentes nos 4 eixos teóricos que
deram origem ao IRDI, poderiam auxiliar para aumentar a compreensão do
autismo e como o Protocolo poderia contribuir para a subjetividade comparecer
durante a avaliação do bebê e dos seus cuidadores. Foi realizado ainda um estudo
estatístico descritivo e discutidas vinhetas clínicas, o que circunscreve as análises
nos campos coletivo e singular. Com relação aos eixos, o estudo verifica a
possibilidade de o eixo Suposição de Sujeito não diferenciar bebês com problemas
de desenvolvimento associados ao autismo daqueles que apresentam um
desenvolvimento típico. E o eixo Alternância Presença/Ausência parece ser aquele
que mais distingue estes bebês. As vinhetas clínicas demonstraram que o IRDI
pode ser usado como um operador de leitura, que auxilia a compreensão de
dinâmicas familiares e que tem potencial para orientar intervenções pontuais no
momento da avaliação. Por fim, destaca-se o papel exercido pelo profissional que
está a frente das avaliações, sua formação, mas também sentimentos
contratransferênciais, para que a subjetividade das famílias compareça e para que
o IRDI possa de fato ser utilizado como operador de leitura.

Palavras-chave: Desenvolvimento infantil. Autismo. Relações pais-criança.

Psicanálise. Saúde pública.
 ABSTRACT

The investigation on the signs of developmental problems in infants has been

an area of interest for several researchers since interventions that occur during
the establishment of a symptom are more favorable for development. Among
infancy disorders, autism conditions are those that can lead to the most severe
disabilities. Within the context of collective health, it is useful that professionals
are able to identify signs of developmental problems associated with autism ,
without the need to apply specific protocols. The present work is an exploratory
study that investigates whether infants who are progressing into autism, will be
considered bearing developmental disabilities by IRDI Protocol – a nonspecific
instrument for diagnosis. For this reason, we compared IRDI results with those
of M-CHAT (specific instrument to autism ) in 43 babies. The results indicate
that among the risks detected by IRDI without diagnostic specificity, autism is
also detected. Hence, we investigated if concepts of psychoanalysis present in
4 theoretical axes that gave rise to IRDI could assist in a better understanding
of autism. Furthermore, how the Protocol could contribute for subjectivity turning
up during baby and caregiver evaluation. On this account, we made a
descriptive statistical study and discussion of clinical vignettes , which limited
the analyzes in the collective and singular fields. With respect to the theoretical
axes, there is a possibility that the shaft Subject Supposition does not
differentiate babies with development problems associated with autism. The
Switching Presence/Absence axis seems to be the one that most differentiates
those babies. The clinical vignettes showed that IRDI can be used as a reading
operator that would help the understanding of family dynamics and that has the
potential to guide targeted interventions at the time of evaluation. Finally, we
highlight the role played by the professional who is responsible for the
evaluation: their training and countertransference feelings , so that the
subjectivity of families turns up and IRDI can actually be used as a reading
operator.

Keywords: Children development. Autism.Parent-Child. Relationships.

Psychoanalysis. Public Health.
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1– Coleta de dados nas instituições que oferecem tratamento

para crianças autistas 42

Tabela 2– Análise descritiva dos subgrupos no eixo Suposição de

Sujeito 56

Tabela 3– Análise descritiva dos subgrupos no eixo Estabelecimento

da Demanda 56

Tabela 4– Análise descritiva dos subgrupos no eixo Alternância

Presença/Ausência 57

Tabela 5– Análise descritiva dos subgrupos no eixo Função Paterna 57

Tabela 6– Comparação do GT (G1) com o GC (G2-G6) por cada 61

Eixo do IRDI
 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1– Configuração do grupo com sinais de TEA e sem sinais de

TEA 44

Gráfico 2– Frequência de cada Eixo no IRDI 45

Gráfico 3– Frequência de avaliação dos 4 Eixos nas 4 faixas do IRDI 46

Gráfico 4– Resultado das crianças do GT por item do M-CHAT com

resposta associada a TEA 48

Gráfico 5– Frequência de Indicadores ausentes em bebês com e sem

sinais de TEA 50

Gráfico 6– Comparação da soma de IRDIs ausentes entre bebês do

GTcom escore M-CHAT 51

Gráfico 7– Frequência de IRDIs ausentes por faixa do instrumento 53

Gráfico 8–Porcentagem de ausentes por Eixo em bebês do GT54

Gráfico 9– Distribuição da frequência de ausentes nos 4 eixos do IRDI 55

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13

2 OBJETIVOS DA PESQUISA 39

3 MÉTODO 40

3.1 Campo de pesquisa: as instituições 40

3.2 Sujeitos 43
3.3 Instrumentos utilizados 45
3.4 Análise dos dados 46

4 RESULTADOS 48

4.1 Resultado do GT no M-CHAT 48

4.2 Resultado da associação IRDI e M-CHAT 49
4.3 Contribuições do IRDI para detecção de sinais iniciais de
autismo 52
4.3.1 Resultados GT 52
4.3.2 Comparação entre resultados do GT com GC 55
4.4 Vinhetas clínicas 62
4.4.1 José 62
4.4. 2 Paulo 65
4.4.3 Helena 67
4.4.4 Júlia 69
4.4.5 Cristiano 72

5 DISCUSSÃO 75

5.1 Discussão do resultado M-CHAT 75

5.2 IRDI e sinais iniciais de problemas de desenvolvimento
associados ao autismo: o instrumento tomado globalmente 77
5.3 Contribuições do IRDI para a avaliação de bebês em risco para
autismo: tempo da detecção e eixos teóricos 79
5.3.1 Eixo Suposição de Sujeito: o que ele tem a dizer na avaliação
das crianças? 81
5.3.2 Eixo Alternância Presença/Ausência: uma contribuição específica
para a detecção de bebês em risco para autismo? 83
5.4 IRDI e cuidados ambientais: norteando a avaliação 87

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 91

REFERÊNCIAS
ANEXOS

ANEXO 1 – Protocolo IRDI – Folha de rosto

ANEXO 2– Protocolo IRDI – 1ª ficha de aplicação

ANEXO 3– Protocolo IRDI – 2ª ficha de aplicação

ANEXO 4– Protocolo IRDI – 3ª ficha de aplicação

ANEXO 5– Protocolo IRDI – 4ª ficha de aplicação

ANEXO 6– Versão do M-CHAT em português

ANEXO 7 – Indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil e

respectivos eixos teóricos
 13

1 INTRODUÇÃO

A investigação de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento a

partir da psicanálise se constitui como área de interesse de diversos
pesquisadores há algum tempo. Sinais de sofrimento psíquico não devem passar
despercebidos pelos profissionais que se ocupam de bebês considerando que as
intervenções clínicas realizadas durante a instalação de um sintoma são mais
favoráveis ao desenvolvimento infantil. Dentre os transtornos da primeira infância,
os quadros que podem levar a prejuízos mais severos para o desenvolvimento são
aqueles pertencentes ao espectro de autismo. No contexto da saúde coletiva é
vantajoso que os profissionais possam contar com instrumentos de fácil aplicação
e que não sejam necessários diversos protocolos para detectar transtornos
específicos.
Desta forma, o Protocolo de Indicadores Clínicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil (IRDI), por ser inespecífico para diagnóstico,pode ser
uma opção interessante para ser utilizado no contexto de atenção primária. Esta
pesquisa é um estudo exploratório a respeito da associação entre resultados
obtidos com a aplicação do IRDI e resultados de risco para autismo obtidosa partir
da aplicação do Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)– instrumento
desenvolvido com a finalidade de identificar crianças com sinais de autismo a
partir dos 18 meses de vida. Este estudo pretende investigar se o IRDI seria capaz
de detectar bebês em percurso autístico e discutir a possibilidade de esse
instrumento ser utilizado como ferramenta de avaliação no contexto da saúde
coletiva, sem restringir seu uso à triagem. Será enfatizado o fato de que no
processo de avaliação de sinais iniciais de autismo, embora o diagnóstico
psiquiátrico feito por questionário possa confirmar a presença e o grau de
severidade do transtorno, pouco informa a respeito da experiência da criança e de
sua família. Desta forma, a triagem de sinais que apontam para o autismo é
apenas uma parte da avaliação. Além de instrumentos padronizados, o
profissional que estiver conduzindo as avaliações deve fazer observações
 14

qualitativas, influenciadas pela prática clínica e pela contratransferência, que

ajudem a compreender a situação pesquisada.
Esta dissertação foi desenvolvida no contexto de um grupo de
pesquisa denominado Transtornos do espectro de autismo: detecção de sinais
iniciais e intervenção registrado no CNPq e coordenado pelo Prof. Dr. Rogério
Lerner. Até 2013, o grupo foi composto por seis pesquisadoras que investigaram
questões relacionadas à detecção de sofrimento em bebês e à formação de
profissionais da saúde para detectar problemas de desenvolvimento em crianças
de até 18 meses. Apesar de cada pesquisador ter a sua pergunta de pesquisa, a
coleta de dados foi feita em grupo, formando assim um banco de dados comum. A
pesquisa de campo ocorreu na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da
USP, em 14 Unidades Básicas de Saúde do Embu, no Centro Cruz de Malta, em 7
Centros de Atenção Psicossocial Infantil do Estado de São Paulo (CAPSI), no
Ambulatório de Autismo do Instituto de Psiquiatria da USP, na Unidade de
Psiquiatria da Infância da Adolescência da Unifesp (UPIA) e no Centro
Terapêutico Educacional LUMI.
A Pesquisa Multicêntrica de Indicadores de Risco para o
Desenvolvimento Infantil foi realizada no Brasil por um grupo de especialistas1 no
período de 2000 a 2008, a pedido do Ministério da Saúde. Este estudo validou um
instrumento (IRDI) composto por 31 indicadores clínicos de desenvolvimento,
observados nos primeiros 18 meses de vida do bebê e cuja ausência, de dois ou
mais indicadores, pode estar associada tanto a problemas de desenvolvimento,
quanto a risco psíquico em crianças de 3 anos (KUPFER et al. 2008; KUPFER et
al. 2009)2. Os indicadores estão distribuídos em quatro faixas conforme o Quadro
1:

1 Grupo de experts reunido por Maria Cristina Machado Kupfer, do IPUSP, para construir o protocolo de
indicadores e para conduzir a pesquisa multicêntrica em seus diferentes centros. O grupo foi constituído por
Leda M. Fischer Bernardino, da PUC de Curitiba, Paula Rocha e Elizabeth Cavalcante, do CPPL de Recife,
Domingos Paulo Infante, Lina G. Martins de Oliveira e M. Cecília Casagrande, de São Paulo, Daniele
Wanderley, de Salvador, Lea M. Sales, da Universidade Federal do Pará, Profa. Regina M. R. Stellin, da
UNIFOR de Fortaleza, Flávia Dutra, de Brasília, Otavio Souza, do Rio de Janeiro, Silvia Molina, de Porto
Alegre, com coordenação técnica de M. Eugênia Pesaro, coordenação científica de Alfredo Jerusalinsky e
coordenação científica nacional de M. Cristina M. Kupfer.
2 Os indicadores estão descritos nas fichas de aplicação e integram os ANEXOS 1 a 5 deste estudo.
 15

Quadro 1 – Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil

(IRDI)

Idade em meses Indicadores

1. Quando a criança chora ou grita, a mãe sabe o

0 a 4 incompletos
que ela quer.
2. A mãe fala com a criança num estilo
particularmente dirigido a ela (“manhês”).
3. A criança reage ao “manhês”.
4. A mãe propõe algo à criança e aguarda a sua
reação.
5. Há trocas de olhares entre a criança e a mãe.

6. A criança começa a diferenciar o dia da noite.

4 a 8 incompletos
7. A criança utiliza sinais diferentes para expressar
suas diferentes necessidades.
8. A criança solicita a mãe e faz um intervalo para
aguardar sua resposta.
9. A mãe fala com a criança dirigindo-lhe pequenas
frases.
10. A criança reage (sorri, vocaliza) quando a mãe
ou outra pessoa está se dirigindo a ela.
11. A criança procura ativamente o olhar da mãe.
12. A mãe dá suporte às iniciativas da criança sem
poupar-lhe o esforço.
13. A criança pede a ajuda de outra pessoa sem
ficar passiva.

14. A mãe percebe que alguns pedidos da criança

8 a 12 incompletos
podem ser uma forma de chamar a sua atenção.
15. Durante os cuidados corporais, a criança busca
ativamente jogos e brincadeiras amorosas com a
mãe.
16. A criança demonstra gostar ou não de alguma
coisa.
17. Mãe e criança compartilham uma linguagem
particular.
18. A criança estranha pessoas desconhecidas
para ela.
19. A criança possui objetos prediletos.
20. A criança faz gracinhas.
21. A criança busca o olhar de aprovação do
adulto.
22. A criança aceita alimentação semissólida,
sólida e variada.

23. A mãe alterna momentos de dedicação à

12 a 18 meses
criança com outros interesses.
24. A criança suporta bem as breves ausências da
mãe e reage às ausências prolongadas.
25. A mãe oferece brinquedos como alternativa
para o interesse da criança pelo corpo materno.
26. A mãe já não se sente mais obrigada a
satisfazer tudo que a criança pede.
27. A criança olha com curiosidade para o que
interessa à mãe.
 16

28. A criança gosta de brincar com objetos usados

pela mãe e pelo pai.
29. A mãe começa a pedir à criança que nomeie o
que deseja, não se contentando apenas com
gestos.
30. Os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criança.
31. A criança diferencia objetos maternos, paternos
e próprios.

Fonte: Kupfer et al., 2008

O IRDI foi elaborado a partir da articulação da psicanálise com outros

campos para ser utilizado por profissionais em dispositivos de atenção primária3,
razão pela qual é inespecífico para diagnóstico. O instrumento foi construído a
partir de quatro eixos fundamentais em torno dos quais se organiza a
subjetividade (KUPFER et al., 2009; MARIOTTO, 2009; PESARO, 2010) e está
fundamentado nos conceitos da psicanálise a respeito do desenvolvimento
emocional do bebê e da relação estabelecida entre ele e seus pais. A originalidade
do protocolo reside justamente em avaliar o desenvolvimento a partir da interação
pais-bebê, dado que a maior parte das escalas investiga apenas aspectos da
criança referentes ao grosso motor, psicomotor e adaptativo social,
desconsiderando os operadores relacionados ao processo de subjetivação.

1. Eixo suposição do sujeito (SS): Refere-se aos movimentos de antecipação

por parte do cuidador, ou seja, a possibilidade de os pais atribuírem sentido às
ações do bebê, supondo um sujeito no qual a subjetividade ainda não está
instalada.É a partir desta antecipação que o sujeito poderá advir. Segundo
Bernardino (2006) o bebê possui reflexos que só passam a ter sentido quando
encontram alguém para dar significado a eles. Este eixo destaca a participação e
o valor dos pais como operadores das estruturas mentais do bebê. Em razão
disso, os indicadores construídos a partir desse eixo são direcionados aos pais.

3
Alguns indicadores serviram de base para a construção dos itens “Desenvolvendo-se com afeto” da
Caderneta de Saúde da Criança, adotada pela Área de Saúde da Criança (responsável pelo financiamento da
pesquisa mencionada, em associação com a Fapesp) do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2007).
 17

2. Eixo estabelecimento da demanda (ED): Refere-se às primeiras reações

involuntárias do bebê (choro, agitação motora) que serão reconhecidas e
interpretadas pelos pais como um pedido dirigido a eles. É esse reconhecimento
que permitirá ao bebê construir uma demanda a todos com quem vier a se
relacionar. Bernardino (2006) afirma que antes de falar por si, o bebê é falado:
dizem-lhe o que ele sente, o que vai fazer, o que deve pensar do mundo. Assim, o
que fica em evidência neste eixo é a alienação necessária do bebê em um período
inicial de vida. Os indicadores construídos a partir desse eixo são direcionados
tanto aos cuidadores quanto ao bebê.

3. Eixo alternância presença/ausência (PA):Refere-se às ações do cuidador que

o mantém alternadamente presente e ausente para o bebê. Neste contexto, a
presença e a ausência são, sobretudo, da ordem do simbólico. Este eixo é
fundamental para a constituição psíquica, pois é a alternância que possibilita a
ação das funções materna e paterna. É importante que gradualmente a mãe
passe a não satisfazer de imediato todas as necessidades do bebê, pois isso
abrirá uma brecha para que ele desenvolva a sua capacidade de solicitar e
pensar. Assim, ao mesmo tempo em que a mãe antecipa e sustenta as produções
do filho, deve oferecer um espaço no qual ele poderá ser ativo e se implicar como
sujeito de uma realização. A possibilidade dos pais se surpreenderem com o seu
bebê demonstra a existência de um espaço para que a criança possa responder
como sujeito.Os indicadores construídos a partir desse eixo também são
direcionados tanto ao cuidador quanto ao bebê.

4. Eixo função paterna (FP): diz respeito à inscrição de um terceiro na relação

mãe-bebê. A instalação desta função insere a criança na problemática edípica e,
portanto, introduz o bebê no campo da interdição e da diferença. A entrada desse
terceiro, usualmente o pai, permite que a criança se constitua como um sujeito
separado do outro cuidador, o que possibilita a existência simbólica. Neste
momento, o adulto começa a confrontar o infans com as leis da linguagem em que
cada coisa tem seu representante na língua. É essa passagem que possibilita a
criança se constituir como sujeito do desejo e da cultura.
 18

A partir da breve apresentação dos quatro eixos mencionados, é

possível perceber que eles não são funções separadas e não comparecem de
forma isolada no processo subjetivo. Eles dizem respeito ao processo de
constituição do sujeito, que só é possível na relação do bebê com o cuidador.
A pesquisa IRDI foi realizada em nove cidades brasileiras e utilizou
um desenho de corte transversal, seguido por um estudo longitudinal em uma
amostra de 726 crianças atendidas nas clínicas pediátricas de 11 centros de
saúde. Após três anos de acompanhamento, as crianças foram avaliadas para
identificação de transtornos psicológicos ou psiquiátricos e as associações com o
IRDI.
Para o desfecho clínico, formou-se uma subamostra de 267 crianças
que aos três anos foram submetidas a diagnóstico psiquiátrico e psicanalítico por
meio de dois protocolos criados para este fim: os roteiros para Avaliação
Psicanalítica (AP3) e para Avaliação Psiquiátrica. Com base nos resultados da
avaliação psicanalítica foi elaborada uma tabela de sintomas clínicos. Definiu-se,
em seguida, o desfecho clínico da pesquisa: a) presença ou ausência de
problemas de desenvolvimento para a criança ou b) presença ou ausência de
risco para a constituição do sujeito (risco psíquico).
As análises estatísticas apontaram que o IRDI possui uma
capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento a capacidade de
predizer risco psíquico (LERNER e KUPFER, 2008; KUPFER et al., 2008;
KUPFER et al.,2009; KUPFER et al., 2010). Segundo os autores, para
encontrarmos uma patologia como o autismo, que tem pequena incidência na
população infantil, teria sido necessário uma amostra maior.

Mas quatro indicadores, isoladamente, e três grupos de indicadores,

mostraram possuir sensibilidade para um provável risco de entraves no
processo de constituição do sujeito. Assim, esse conjunto de 18
indicadores poderá também permitir a localização precoce de riscos de
patologias mais graves, o que coloca a pesquisa a serviço de uma
atualíssima tendência do cenário internacional: a de buscar instrumentos
para a detecção e a pronta intervenção em um momento do
desenvolvimento no qual pode ainda ser possível alguma reversão
desses quadros (KUPFER et al., 2008, p.227).
 19

Esse dado aponta para a necessidade de se realizar pesquisas que

estudem a articulação do IRDI com o autismo, o que justifica a proposta desta
dissertação.
Acerca dos resultados finais da pesquisa, Kupfer et al. (2008, p. 225)
destacaram quatro indicadores capazes de predizer risco psíquico, medido pelo
risco relativo, estatisticamente significativo: IRDI 7 (a criança utiliza sinais
diferentes para expressar suas necessidades), IRDI 18 (a criança estranha
pessoas desconhecidas para ela), IRDI 22(a criança aceita alimentação
semissólida, sólida e variada) e IRDI 30 (os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criança).
Após a análise estatística fatorial, os seguintes conjuntos de
indicadores tiveram correlação significativa para predizer risco psíquico: na
primeira faixa, todos os cinco indicadores formaram um só fator; na segunda faixa,
há um fator formado pelos indicadores 6,7,8,9; na terceira, o fator é composto
pelos indicadores 16 e 22 e na quarta faixa há um fator formado pelos indicadores
23, 24, 26 e 30, que é significativo para predizer riscos psíquicos e de
desenvolvimento.
Partindo da premissa de que o desenvolvimento humano é o
resultado dos processos maturativos de ordem neurológica e genética em
articulação com os processos de constituição do sujeito psíquico, o IRDI foi
desenvolvido privilegiando a relação do sujeito psíquico com o desenvolvimento,
articulando métodos estatístico e clínico, uma tendência que não é encontrada
frequentemente na literatura científica. Kupfer e Bernardino (2009) afirmam que,
por mais que os dados estatísticos sejam estranhos à psicanálise, podem ser
empregados para realizar uma pesquisa que, não sendo psicanalítica em seu
sentido restrito, pode ser nomeada pesquisa em psicanálise – tendência que tem
sido encontrada em estudos acadêmicos. A este respeito, Pesaro (2010) afirma:

Os indicadores e a avaliação foram construídos a partir da experiência

clínica dos pesquisadores em entrevistas e análises com crianças
pequenas e a capacitação, ou transmissão da noção de sujeito, se
sustenta na transferência. Em contraposição, o delineamento do estudo e
a validação dos indicadores seguiram a metodologia experimental (2010,
p.15).
 20

Bernardino (2008, p.128) reconhece o receio que a noção de

classificação diagnóstica desperta nos psicanalistas, pois o que se teme é o
apagamento da singularidade do psiquismo, a rotulação e o reducionismo. Porém,
a autora afirma assumir os riscos de estabelecer critérios objetivos definidos,
padronizáveis e de propor uma solução psicanalítica para o diagnóstico
operacional na medida em que é possível contribuir com aquilo que é da
psicanálise para a saúde coletiva e produzir conhecimentos úteis para a
prevenção.
Esta breve discussão metodológica do IRDI é útil aos objetivos desta
pesquisa, pois é a partir dos conceitos psicanalíticos presentes no instrumento e
traduzidos em forma de indicadores que será avaliada a interação pais-bebê ao
longo das aplicações. Além disso, é possível percebermos que uma das grandes
contribuições do IRDI é o seu potencial para avaliar tanto os dados quantitativos e
parametrizáveis, relevantes para o campo da saúde coletiva, quanto os dados
qualitativos que consideram a experiência vivida entre bebês e seus cuidadores na
medida em que permite intervenções singulares.
Já é possível encontrar na literatura pesquisas recentes que
utilizaram o IRDI como um instrumento de investigação para questões referentes
ao desenvolvimento infantil. Todas apontam para a potencialidade do IRDI como
instrumento de triagem e de detecção de situações que consideram o vínculo
pais/cuidador-bebê.
Mariotto (2009) adaptou o IRDI para utilizá-lo em duas creches de
Curitiba a fim de verificar a possibilidade de usá-lo na detecção de riscos
psíquicos no ambiente da educação infantil. Neste contexto, porém, o instrumento
foi utilizado como maneira de dar voz ao educador, implicando-o na função de
subjetivar o bebê, e não aplicado como um protocolo para detectar o sofrimento
emocional, finalidade para a qual foi formulado originalmente. Embora tenha sido
um estudo preliminar, sugere a extensão que o IRDI poderá alcançar ao ser
levado também para o campo da educação. Ainda no contexto da educação
infantil, Bernardino, Vaz, Vaz e Quadros (2008) utilizaram o IRDI em dois
 21

berçários de uma creche para analisar a relação entre educadoras e bebês, em

uma discussão sobre a formação destes profissionais.
A tese de Pesaro (2010) ampliou as bases teóricas do IRDI
fundamentando cada um dos 31 indicadores. Além disso, houve uma discussão
metodológica que concluiu que a articulação do método experimental com o
método clínico favoreceu a interação e o diálogo do psicanalista com os
profissionais de outras disciplinas sem que para isso fosse necessário adaptar ou
abrir mão da psicanálise, dado que os fundamentos da pesquisa eram
psicanalíticos.
Di Paolo (2010) desenvolveu um estudo exploratório sobre a
sensibilidade do IRDI e da AP3 na qualidade de vida e na condição sintomática de
crianças aos seis anos. Os resultados apontaram para uma associação
significativa entre os indicadores clínicos e o índice psicossocial do CHQ-PF50 –
instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida. Concluiu-se que o IRDI é
capaz de detectar tendências para problemas de desenvolvimento expressos nos
primeiros 18 meses de vida do bebê, que podem se estender até o sexto ano e
diminuir a qualidade de vida da criança a partir da perspectiva de seus pais.
Lerner (2011) pesquisou a capacidade discriminativa do IRDI para
autismo, retardo mental e normalidade aplicando os indicadores em vídeos
caseiros de bebês que se tornaram crianças autistas. Verificou-se ainda se itens
de outros dois instrumentos, o Questionário do Desenvolvimento da Comunicação
(QDC) e o conjunto de sinais do Programa de Estudos e Pesquisas em Autismo
(PREAUT) poderiam ser incorporados ao IRDI para aumentar a capacidade
discriminativa mencionada. Os seguintes indicadores mostraram capacidade
discriminativa estatisticamente significativa: IRDI 5 (há troca de olhares entre a
criança e a mãe), IRDI 10 (a criança reage quando a mãe ou outra pessoa está se
dirigindo a ela), IRDI 16 (a criança demonstra gostar ou não de alguma coisa),
IRDI 29 (a mãe começa a pedir à criança que nomeie o que deseja, não se
contentando apenas com gestos) e IRDI 30 (os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criança). Assim, o IRDI demonstra ter poder de
discriminação entre autismo, retardo mental e normalidade, justificando que se
 22

façam pesquisas sobre o seu uso na detecção de quadros de transtorno do

espectro de autismo, mas desta vez aplicando o protocolo diretamente nas
crianças e incorporando itens de outros instrumentos que também têm capacidade
discriminativa.
Lerner et al. (2011) afirmam que, por se tratar de uma pesquisa com
vídeos caseiros, muitos dos itens do IRDI não puderam ser avaliados, o que
limitou o estudo proposto. Porém, a partir dos resultados obtidos, foi possível
identificar paralelos com aqueles resultados encontrados na Pesquisa
Multicêntrica que estabeleceu os indicadores.
Kupfer et al. (2013) sugerem que o IRDI tenha uma ação preventiva
na primeira infância, o que deu origem a uma proposta de trabalho denominada
metodologia IRDI. Neste contexto, o uso do instrumento não ficaria restrito a
detecção de sinais de sofrimento precoce e ao acompanhamento do
desenvolvimento psíquico, mas passaria a ser utilizado como um operador de
leitura que auxiliaria as intervenções. Os autores destacam ainda que a entrada do
IRDI nas creches tem o objetivo de chamar a atenção dos educadores para a
importância do desenvolvimento psíquico e enfatizar movimentos subjetivantes
que podem estar sendo pouco considerados.
Tocchio (2013), partindo da consideração de que a formação de
profissionais da saúde nem sempre aborda a subjetividade do bebê, investigou em
que medida enfermeiros e auxiliares de enfermagem se apropriam dos
fundamentos do IRDI no que se refere ao aspecto relacional pais-bebê e verificou
como estes profissionais acompanham a população infantil com o uso deste
instrumento. Para isso, foi oferecido um curso de formação dividido em quatro
aulas durante um ano e uma monitoria sobre as aplicações do instrumento feitas
pelos profissionais. Os resultados indicaram que, após um ano, houve uma
especificação de menção a aspectos subjetivos da interação entre os pais e o
bebê. Conclui-se, por fim, que para possibilitar que enfermeiros e auxiliares se
apropriem do IRDI é necessário uma formação que não se restrinja a técnica e
que inclua referências aos aspectos vivenciados no dia a dia dos profissionais,
além do acompanhamento contínuo por meio de monitoria.
 23

Ainda no campo da formação de profissionais de saúde, De Morais

(2013) realizou um estudo exploratório que avaliou uma experiência de formação
com Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para o uso do IRDI. O objetivo foi
verificar as possíveis influências da sua formação na prática destes profissionais.
A autora concluiu que a entrada do IRDI no contexto da Atenção Primária deve
considerar tanto um percurso em longo prazo quanto as particularidades de cada
Unidade Básica de Saúde. Assim, para que o IRDI possa influenciar a prática do
ACS, a ponto dele passar a considerar a subjetividade dos bebês e a relação
estabelecida entre eles e seus cuidadores, sugere-se a realização de encontros
formativos regulares, seguidos de acompanhamento particularizado em monitoria
por um psicólogo nos serviços de saúde envolvidos.
Dentre os transtornos da infância, os quadros que podem levar a
incapacitações das mais severas são aqueles pertencentes ao espectro de
autismo, atualmente considerado uma síndrome neuropsicodesenvolvimental
(GOLSE, 2005). Considera-se que a noção de autismo, assim como os seus
critérios diagnósticos, têm sofrido uma série de modificações ao longo do tempo. A
seguir, serão relatadas algumas pesquisas que investigaram os sinais iniciais de
autismo recentemente.
É necessário distinguir que os estudos empregam o termo autismo
para se referir a um espectro de síndromes com características comportamentais
comuns: Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (DSM IV), Transtorno Global do
Desenvolvimento (DSM IV-TR) e Transtorno do Espectro do Autismo (DSM-V,
2013) (LAMPREIA 2003; TEIXEIRA et al. 2010). Entre as principais características
do espectro destacam-se as dificuldades na interação social, os déficits na
comunicação e os padrões restritos e repetitivos de comportamentos, de
interesses e de atividades dessas crianças. Porém, por se tratar de um quadro
heterogêneo, algumas crianças apresentam sinais de autismo desde os primeiros
meses de vida, enquanto outras só os manifestam de forma mais evidente após
um ano de idade. Além disso, os sintomas mais comuns não se expressam do
mesmo modo nas crianças, apesar deles apresentarem uma certa regularidade
que nos permite a construção de um diagnóstico.
 24

Nos últimos anos, as pesquisas apontaram para um aumento

significativo de casos diagnosticados como autismo na população em geral. Wing
e Potter (2002) afirmam que, no estudo original de Kanner publicado em 1943, o
autismo era considerado raro, com uma prevalência em torno de duas a quatro por
dez mil crianças. No entanto, trabalhos posteriores relataram aumentos anuais de
incidência entre as crianças. Os índices recentes do Centers for Disease Control
and Prevention (CDC, 2009) apontam a prevalência de um caso em cada 110
crianças. E em 2013 já é possível encontrar estudos norte-americanos que
apontam para a prevalência de um caso para cada 88 (ROBINS, BARTON e FEIN,
2013).
As possíveis razões para esse aumento incluem novos critérios
diagnósticos, o desenvolvimento do conceito de espectro ampliado de autismo, as
metodologias diversas utilizadas nos estudos sobre o tema, maior percepção e
conhecimento do problema pelos pais e profissionais, o desenvolvimento de
serviços especializados e o aumento real no número de casos. Assim, cada vez
mais os transtornos do espectro de autismo tem preocupado profissionais e pais
de crianças pequenas e ampliado os debates nas mais diversas áreas do saber,
como por exemplo na psicologia do desenvolvimento, na psicanálise, na medicina,
na saúde pública, na enfermagem e na educação.
Teixeira et al. (2010) realizaram um estudo de revisão sistemática,
com o objetivo de analisar a produção científica de autores brasileiros a respeito
do Transtorno do Espectro Autista (TEA), entre os anos de 2002 e 2009. Os
resultados indicaram que a maioria dos artigos eram baseados em amostras
pequenas e se relacionavam a programas de intervenção para casos de TEA. Os
autores concluíram que eram necessários novos estudos com amostras maiores
para obterem maior impacto e visibilidade da produção científica brasileira relativa
ao TEA.
Nos EUA e na UE há pesquisas que estudaram o autismo em
grandes amostras e que contribuíram para detectar os sinais iniciais de TEA.
Porém foi dada prioridade a uma metodologia que não considerou a singularidade
de cada sujeito/família avaliada. Embora o número de amostras utilizadas não
 25

permitissem uma análise individual dos entrevistados, chamou a atenção o fato de

que nenhuma destas pesquisas associou análises quantitativas a dados
qualitativos. Isso pode revelar uma tendência a detecção que não considera a
subjetividade e que poderá levar ao risco de apenas alarmar os pais e aprisionar a
criança em uma previsão diagnóstica.
As pesquisas de Baron-Cohen, Allen e Gillberg (1992) e Baron-
Cohen et al. (1996) tiveram como objetivo principal investigar se a detecção de
sinais iniciais de TEA é possível aos 18 meses de idade, visto que geralmente o
diagnóstico se estabelece por volta dos três anos. Para isso, utilizaram uma
amostra de 16 mil crianças na Inglaterra cujas avaliações foram realizadas durante
consultas de rotina aos 18 meses, por meio do Checklist for Autism in Toddlers
(CHAT). Dificuldades para apontar protodeclarativamente, para demonstrar
comportamento de atenção compartilhada e brincar de faz de conta representaram
83,3% de chance de expressão de autismo. Segundo os autores, estas
dificuldades são específicas para TEA quando comparadas com outras formas de
atraso relacionadas ao desenvolvimento.
Teitelbaum,Nye, Fryman e Maurer (1998) analisaram vídeos caseiros
de 17 bebês que se tornaram crianças diagnosticadas como autistas utilizando a
Eshkol–Wachman Movement Analysis System. Concluíram que distúrbios de
movimentação na primeira infância têm um papel importante no fenômeno do
autismo e servem como um indicador de risco para o quadro.
Sigman, Dijamco, Gratier e Rozga (2004), em revisão da literatura
sobre os indicadores de risco para autismo, concluíram que os elementos centrais
apresentados nas pesquisas dizem respeito aos aspectos do desenvolvimento
relacionados às capacidades sociais ocorridas antes dos 18 meses: interação e
imitação diádica, discriminação emocional e apego.
Sullivanetal. (2007) avaliaram respostas de atenção compartilhada
em 51 crianças aos 14 e aos 24 meses de idade. Concluíram que a ausência de
respostas para a atenção compartilhada é um item importante na avaliação de
sinais iniciais de autismo.
 26

Desenvolvido por Robins, Fein, Barton e Green (2001), nos Estados

Unidos, o Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)(ANEXO 6) é uma
versão modificada do CHAT e tem por finalidade identificar crianças com autismo
a partir dos 18 meses de vida. O instrumento apresenta 23 questões para serem
respondidas com “sim” ou “não”, nove delas derivadas do CHAT. As perguntas
abordam temas referentes ao relacionamento social, à atenção conjunta, ao fato
de se levar objetos para mostrar aos pais e a capacidade de resposta da criança
ao ser convocada por uma outra pessoa. Cada questão vale um ponto numa
escala de zero a 23 e o escore total é calculado a partir da soma dos pontos
atingidos. Se a criança obtiver mais de três pontos oriundos de quaisquer dos
itens, então será considerada em risco para autismo; se obtiver dois pontos
derivados de itens críticos (questões 2, 7, 9, 13,14 e 15) também é considerada
em risco, prescindindo dos demais pontos.
A tradução do M-CHAT para o idioma português utilizado no Brasil foi
realizada por Losapio e Pondé (2008) considerando os aspectos de equivalência
semântica, operacional e conceitual dos itens envolvidos. A tradução foi avaliada
adequada por especialistas e compreendida pela população brasileira4. Os
autores apontaram que o M-CHAT tinha sensibilidade de apenas 0,40, mas
especificidade de 0,98, assim era previsto que os sinais iniciais de algumas
crianças não fossem detectados pelo instrumento.
Eaves, Wingert e Ho (2006) aplicaram o M-CHAT em 84 famílias que
tinham crianças entre os dois e três anos e a Social Communication Questionnaire
(SCQ) aplicou o instrumento em 94 famílias que tinham crianças entre 4 e 6 anos,
todas consideradas em risco para autismo. Os autores concluíram que o uso
destas ferramentas deveria ser recomendado como parte de um programa para
identificação de crianças que precisassem de assistência, mas não para a
detecção específica de autismo, o que aponta para a necessidade de um
aprofundamento maior nas pesquisas realizadas para este fim.

4
A tradução e outras informações relevantes para a utilização e a validação do M-CHAT estão no Official M-
CHAT. Disponível em: <http://www2.gsu.edu/~psydlr/DianaLRobins/Official_M-CHAT_Website.html>. Acesso
em: 10 jun. 2013.
 27

Snow e Lecavalier (2008) investigaram as propriedades psicométricas

do M-CHAT e do Social Communication Questionnaire (SCQ) em crianças pré-
escolares. A amostra foi composta por 82 crianças, entre 18 e 70 meses. Do total,
54 apresentavam diagnóstico de TEA. Os autores concluíram que, em linhas
gerais, o M-CHAT e o SCQ pareciam classificar mais precisamente as crianças
com TEA que tinham menor grau de funcionamento intelectual e adaptativo.
Robins (2008) realizou um estudo longitudinal com 4.797 bebês
utilizando o M-CHAT em ambientes de atendimento primário para detectar
transtornos do espectro de autismo. Do universo amostral, 21 casos foram
detectados com sinais iniciais de TEA; em apenas quatro deles o pediatra já havia
referido preocupação. Os resultados deste estudo indicaram que o M-CHAT é
eficaz na identificação de TEA em ambientes de atendimento primário. A autora
sugeriu que novos estudos fossem realizados com esta amostra
longitudinalmente.
Pinto-Martin et al. (2008) desenvolveram uma pesquisa abordando
duas estratégias para detectar sinais iniciais de transtornos do espectro do
autismo na atenção básica de pediatria: na primeira foi utilizado um instrumento de
identificação de transtornos gerais – o Parents' Evaluation of Developmental
Status (PEDS)– seguido por outro que identificava especificamente o autismo
entre as crianças com respostas positivas ao primeiro; e na segunda estratégia foi
usado um instrumento específico para identificar o autismo em todas as crianças
(M-CHAT). A amostra foi composta por 152 crianças com idades entre 18 e 30
meses.
Como a primeira estratégia apresentou uma perda significativa de
sujeitos que compunham o universo amostral, os autores reforçaram o uso de uma
ferramenta específica para detectar o autismo em todas as crianças. Mas esta, por
sua vez, deve ser aplicada em conjunto com um exame geral regular de
desenvolvimento infantil.
Kleinman et al. (2008) utilizaram o M-CHAT para detectar o autismo
em 3.793 bebês com idades entre 16 e 30 meses. Os casos que apresentaram
risco de autismo com escore de até 8 pontos foram reavaliados através de
 28

entrevista telefônica com os pais que tiveram a oportunidade de esclarecer alguns

itens com o objetivo de evitar falsos positivos. Posteriormente, uma subamostra de
1.416 crianças entre 42-54 meses foi reavaliada. Uma certa concordância entre os
resultados da primeira e da segunda aplicação reafirmaram a consistência interna
do instrumento. Os resultados indicaram que o M-CHAT continuava sendo um
instrumento promissor para detectar o autismo em atenção primária.
Scarpa et al. (2013) investigaram a confiabilidade do M-CHAT em pais
de baixo nível socioeconômico e educacional ainda pouco estudados com base
neste instrumento. Os autores justificaram a proposta afirmando que o M-CHAT
ainda é a ferramenta mais bem estudada, validada e prática (é preenchida entre
cinco a dez minutos) para ser utilizada no contexto de atenção primária.
Os resultados apontaram que o M-CHAT não demonstrou consistência
interna aceitável quando aplicado na população com baixo nível de escolaridade,
o que tornou sua validação questionável para a amostra estudada. Essa
conclusão não está de acordo com pesquisas anteriores, que relataram a
consistência interna do instrumento. Os autores sugeriram que para minimizar
este problema os itens devem ser aplicados em entrevista com os pais.
A fim de atualizar o uso do M-CHAT como um instrumento específico
para detectar sinais de autismo no contexto da atenção primária, Robins, Barton e
Fein (2013) aplicaram o instrumento em 18.989 bebês. Destes, 1.737
apresentaram sinais iniciais de autismo e foram encaminhados para entrevistas de
follow-up com os pais, por telefone, para evitar falsos positivos. Dos bebês
considerados em risco para autismo pela aplicação inicial, 1.295 passaram pela
entrevista e, destes, 1.023 foram considerados falsos positivos. Os 272 bebês que
tiveram sinais de autismo confirmados pela entrevista foram encaminhados para
avaliação, mas apenas 60% seguiram esta orientação. Ressalte-se ainda que o M-
CHAT não detectou sinais de risco em 36 bebês que já haviam sido considerados
em risco por pediatras ou por outros instrumentos de avaliação. Os autores
concluíram que para simplificar o uso clínico do instrumento deveria ser adotado o
critério de escore maior ou igual a três, eliminando a distinção dos itens críticos
para detectar o risco. Além disso, observaram que bebês com escore maior ou
 29

igual a sete deveriam ser imediatamente encaminhados para a avaliação e

intervenção enquanto aqueles que tiveram escores de três a seis precisavam se
submeter a entrevistas de follow-up.
Os estudos relatados até o momento desta pesquisa demonstraram
uma tendência para a busca de sinais no comportamento do bebê que pudessem
denunciar um autismo em curso, com o objetivo de oferecer uma avaliação e
intervir o mais cedo possível. Esta também é uma tendência dos estudos
psicanalíticos. No entanto, a psicanálise contribui especialmente com a noção de
singularidade psíquica, dado que os estudos estatísticos lidam com a noção de
grupo e de tendência geral.
Freud (1914) postula que, no início da vida, o bebê experimenta um
estado de narcisismo inicial, caracterizado pela unidade bebê/cuidados maternos.
Nesse período, a criança ainda não é capaz de distinguir excitações que se
originam no próprio organismo (internas) daquelas provocadas pelo mundo
externo. Assim, o bebê vem ao mundo totalmente dependente dos cuidados
maternos, sem os quais não sobreviveria. Freud (1926) esclarece ainda que as
primeiras experiências de separação da mãe podem representar um perigo para o
bebê, desencadeando tensão e um forte sentimento de ansiedade. Laplanche e
Pontalis (1987/2001) afirmam que Freud remete o estado de desamparo do bebê
à prematuridade da condição do ser humano ao nascer. Como embasamento a
essa ideia citam um trecho do texto Inibição, Sintoma e angústia:

[...] sua existência intra-uterina parece relativamente abreviada em

comparação com a da maioria dos animais; ele está menos acabado do
que estes quando é jogado no mundo. Por isso, a influência do mundo
exterior é reforçada, a diferenciação precoce entre o ego e o id é
necessária, a importância dos perigos do mundo exterior é exagerada e o
objeto, que é o único que pode proteger contra esses perigos e substituir
a vida intra-uterina, têm o seu valor enormemente aumentado. Esse fator
biológico estabelece, pois, as primeiras situações de perigo e cria a
necessidade de ser amado, que nunca mais abandonará o homem. (p.
112)

Klein (1952) em seu texto Sobre a observação do comportamento de

bebês argumenta que o excesso de ansiedades persecutórias e depressivas em
bebês está diretamente relacionado à psicogênese das perturbações mentais e
 30

conclui que uma percepção mais plena e geral das ansiedades e necessidades do
bebê diminuirá o sofrimento na infância e facilitará a estabilidade na vida futura.
No mesmo texto a autora faz referência à influência dos fatores constitucionais
para o desenvolvimento do bebê, porém, afirma que eles não podem ser
considerados separadamente dos fatores ambientais. Afinal, ambos contribuem
para formar as fantasias, ansiedades e defesas que, embora possam seguir certos
padrões típicos, são extremamente variáveis.
Spitz (1965) estudou a origem da relação objetal e os efeitos nocivos
que a separação duradoura entre a mãe e o bebê podem causar no
desenvolvimento da criança durante o primeiro ano de vida. Ele chamou de
depressão anaclítica e hospitalismo os estados que o bebê apresenta em resposta
à separação prolongada e os caracterizou por rigidez facial, lamúria, letargia e
atraso do desenvolvimento. Além disso, Spitz estabeleceu que a possibilidade de
verificar a ocorrência de diferenciação necessária entre a mãe e o bebê se dá
através de três “pontos de organização” observáveis no comportamento da
criança: o primeiro sorriso do bebê diante de um rosto humano que lhe fala, o
estranhamento do oitavo mês ao se deparar com rostos pouco familiares e a
capacidade da criança para dizer “não” e ao mesmo tempo aceitar frustrações e
limites, ou seja, os “nãos” parentais.

Mahler (1965) denominou de autismo normal as primeiras semanas

de vida do bebê. Esse período é caracterizado por uma indiferenciação, dado que
a criança ainda não é capaz de distinguir a realidade interna da externa. A partir
daí é que se dará o processo de separação-individuação descrito por Mahler em
quatro subfases: a primeira, ocorrida por volta dos 5 meses e chamada de
diferenciação (o bebê já não é tão dependente do corpo materno). A segunda, que
acontece por volta dos 12 meses e é chamada de exploração (a criança investe
narcisicamente o seu próprio corpo e os objetos que estão a sua volta). A terceira,
por sua vez, é a reaproximação (o bebê já é capaz de se locomover e percebe que
pode se separar fisicamente e por iniciativa própria de sua mãe). Este movimento
gera tanto o prazer do domínio quanto a ansiedade da separação, o que em
pequena quantidade favorece o processo de individuação.
 31

Agora que percebe sua desvinculação, observamos como a criança tenta

dominá-la, experimentando ativamente ir e vir, afastando-se e voltando
para perto da mãe. A quantidade e a qualidade desta experiência
constituem um dos melhores meios para determinar normalidade ou
desvio no processo de separação e individuação. (p.38)

A quarta fase ocorre por volta dos dois anos e engloba o

desenvolvimento de complexas funções cognitivas, da comunicação verbal e da
fantasia. As considerações de Mahler contribuem para a compreensão do
desenvolvimento emocional do bebê e dos processos envolvidos na constituição
da subjetividade, com ênfase nos aspectos relacionados à aproximação e à
separação entre a mãe e o bebê.
Lebovici (1983), com o objetivo de discutira possibilidade de
associação entre os dados oriundos da clínica e os resultados obtidos em
avaliações quantitativas, realizou um estudo revisando o assunto e cujos autores
citados afirmam que os instrumentos podem representar uma etapa útil na
sistematização das impressões clínicas. Lebovici destaca que na prática, os
instrumentos de avaliação podem ser utilizados nos domínios da pesquisa e da
clínica. Sob a ótica da pesquisa, na ocasião, não existiam instrumentos que
avaliassem a relação inicial pais-bebê; ressaltou, portanto, a possível utilidade dos
instrumentos para caracterizar precocemente um dos parceiros da díade
interativa: o bebê. Isto, porque, suas características determinam fortemente a
interação que estabelecem com os pais. Do ponto de vista clínico, as observações
feitas a partir do uso do instrumento podem representar um meio de comunicação
entre os pais e o clínico.
No que se refere ao tempo necessário para a avaliação do
desenvolvimento psíquico do bebê, Lebovici afirma que uma observação única é
como um instante fotográfico que não considera a dimensão dinâmica, tão
importante no primeiro ano de vida da criança. Para Lebovici, além de serem
necessárias repetidas avaliações para determinar um prognóstico referente ao
desenvolvimento do bebê, deve-se considerar os pais e o ambiente da criança no
sentido mais geral do termo. O autor cita também Brazelton para afirmar que o
 32

prognóstico poderia vir de um estudo baseado na abordagem interacional,

concepção na qual o desenvolvimento infantil se opera no meio de influências
recíprocas contínuas dos diferentes parceiros da interação.
Tustin (1990) baseada na observação clínica de pacientes autistas
afirma que um fator significativo para o surgimento do autismo é a vivência de um
“nascimento mental prematuro”, ou seja, a criança experimenta a perda em um
estado ainda tão imaturo de organização psíquica que não é capaz de superar
satisfatoriamente a tristeza e o luto provocados. Tustin descreve a criança autista
como hipersensível à vida, alguém que utiliza objetos autistas duros, empregados
de forma exclusivamente sensorial e para impedir que a criança passe pela
experiência de sentir a separação física em relação ao cuidador. Assim, os objetos
autistas diferem de objetos transicionais tanto em seus objetivos como na técnica
de uso.

O uso de formas autistas e objetos autistas, que foram desenvolvidos

para lidar com uma situação de separação mental e emocional da mãe,
resulta na intensificação desta separação. O “buraco” da separação
torna-se um “buraco negro” na medida em que a criança “nega” a mãe,
porque ela não está sempre tão disponível quanto suas invenções
autísticas. Além disso, suas necessidades de dependência são negadas
e surge uma auto-suficiência patológica (TUSTIN, 1990, p.57).

A partir dos estudos de Winnicott, Tustin afirma que o bebê que se

desenvolve normalmente aprende a lidar com as “falhas” maternas, já que estas
são uma oportunidade para a criança pensar e criar ideias que substituirão
provisoriamente a figura materna. Assim, no caso de crianças autistas, a
capacidade de pensar e imaginar estariam prejudicadas justamente porque elas
não entram em contato com a falta nem com a separação.
Alvarez (1992-1994), a partir da teoria de relações objetais proposta
por Klein, e do trabalho com crianças que apresentam problemas de
desenvolvimento, diz que o autismo pode começar como uma resposta de fuga
defensiva do colapso e da dor mental. Observa também que alguns bebês
parecem buscar contato de forma muito mais ativa do que outros, porém aponta
 33

para o fato de que todas as crianças têm, desde o início, mesmo que de forma
muito sutil, essa capacidade. Por fundamentar seus estudos na teoria de relação
de objeto, destaca que não se trata de estudar apenas uma pessoa mas, pelo
menos, duas que se relacionam. A autora propõe que dentre as funções parentais
seja incluída a do objeto reclamador, ou seja, a função de chamar, invocar o bebê
para o contato. Por fim, Alvarez contribui para a clínica dos transtornos autísticos
ao atribuir também ao analista a função de reclamar a criança e ao discutir que o
profissional deve estar atento às emoções contratransferenciais que lhe são
despertadas ao longo de um atendimento, pois estas podem não apenas produzir
mudanças no processo terapêutico, mas também se transformarem em um
instrumento para uma acurada e detalhada observação da sintomatologia
autística.
Segundo Sarradet (2007), a associação PREAUT realizou um estudo
cujos objetivos foram indicar uma ferramenta para detectar sinais de autismo nos
primeiros anos de vida e formar pediatras. Para isso, o grupo composto por
psiquiatras e psicanalistas, se apoiou na teoria das pulsões desenvolvida por
Freud e Lacan. A pesquisa PREAUT destacou dois sinais que deveriam estar
presentes durante o primeiro ano de vida do bebê: a capacidade dele de trocar
olhares espontaneamente com o seu cuidador e a instalação do terceiro tempo da
pulsão, ou seja, o fato de o bebê ser ativo em se fazer objeto da satisfação do
outro.
A importância da troca de olhar para o desenvolvimento psíquico da
criança já é consenso na literatura. Nos textos de Lacan e Winnicott a respeito do
estádio do espelho os autores destacam que a instalação da função especular
ocorre permeada por trocas afetivas entre os pais e o bebê.
Winnicott (1967/1975) influenciado pelo artigo de Lacan O estádio do
espelho, de 1949, afirma que ao olhar para o rosto da mãe, o bebê vê a ele
mesmo. Assim, o rosto materno seria precursor do espelho no desenvolvimento
emocional infantil. Essa noção implica que o bebê só será capaz de desenvolver
uma noção de simesmo na medida em que for visto e reconhecido pelo olhar
materno.
 34

Naturalmente, nada se pode dizer sobre as ocasiões isoladas em que a

mãe poderia não reagir. Muitos bebês, contudo, têm uma longa
experiência de não receber de volta o que estão dando. Eles olham e não
vêem a si mesmos. Há conseqüências. Primeiro, sua própria capacidade
criativa começa a atrofiar-se e, de uma ou de outra maneira, procuram
outros meios de obter algo de si mesmos de volta, a partir do ambiente.
(1967/1975, p.154)

Klautau (2008) discute que sob a ótica winnicottiana cabe à função

especular materna instalar gradativamente a dimensão intersubjetiva baseada na
separação eu/objeto, o que permite o desenvolvimento da percepção objetiva da
realidade compartilhada.
Crespin (2004) ao descrever a função especular como uma das três
fundamentais do desenvolvimento durante o primeiro ano do bebê adverte que
olhar não é visão, mas uma função psíquica, que implica representação. A autora
retoma Lacan para discutir que nos primeiros meses de vida é fundamental que a
criança receba a confirmação de suas ações pelo adulto cuidador, o que
possibilitará a emergência de um sujeito. Assim, segundo Crespin, quando o olhar
está instalado, o risco de um comprometimento do bebê numa organização de tipo
autística parece descartado. Entretanto, Muratori et al. (2011) afirmaram que
bebês autistas trocam olhares, mas dão preferência a olhar objetos diferentemente
dos bebês de desenvolvimento típico. Lerner (2011) demonstrou que bebês
autistas, em comparação com aqueles de desenvolvimento normal, têm o dobro
de chance de não trocar olhares no primeiro semestre e mais de três vezes no
segundo.
Ainda neste campo, Crespin (2004) chama a atenção para um tipo
especial de manifestação que é a evitação seletiva do olhar. Neste caso, o bebê é
ativo em recusar o olhar, o que não corresponde a uma ausência de troca de
olhar. A autora descreve que no início a recusa pode se dirigir ao rosto da mãe, o
que pode ser uma resposta do bebê quando confrontado com algo difícil no olhar
que ela lhe dirige. Porém, nos casos em que o estado de sofrimento se prolonga,
a recusa pode se generalizar até que todo rosto humano passe a ser evitado.
Evitação seletiva de olhar não resulta necessariamente em autismo. Nestes casos,
 35

é mais comum que esteja ocorrendo um desencontro pontual entre a mãe e o

bebê, um sintoma que pode desaparecer após algumas intervenções.
Laznik (2011) alerta para o fato de que no caso de bebês que se
tornaram crianças autistas, desde muito cedo algo não funcionou, não se
desenvolveu bem, pois foi o bebê quem não respondeu ao investimento dos pais.
A ausência, ou pouca frequência, de respostas da criança pode destruir, em
poucos meses, as competências dos cuidadores, ou pelo menos a confiança que
têm em si mesmos. Ainda segundo a autora, para evitar o silêncio e a recusa de
seus filhos, os pais passam a convocá-los pouco, até desistirem e começarem a
demonstrar um leve traço de amargura.

Certos psicanalistas daí deduziram que o pai do bebê autista não levanta
a hipótese de um sujeito nele. É fácil confundir consequências com
causas tanto as conseqüências sobre o psiquismo dos pais são rápidas e
invasivas, mas, faço questão de sublinhar, não irreversíveis. Nos
primeiros meses, tão logo um bebê se manifeste de outro modo, os filmes
atestam a rapidez de resposta dos pais e o espanto e alegria que
sentem. (2011, p.13)

Laznik (2004) privilegia os sinais PREAUT para a detecção precoce

de autismo, mas afirma que a ausência de trocas de olhar por si só não basta para
afirmar que o bebê possa estar em risco, pois é só em associação com a ausência
da instalação do terceiro tempo do circuito pulsional (Laznik, 2004) que é possível
ter maior segurança sobre a necessidade de uma intervenção. A partir da leitura
do texto Pulsões e Destinos da Pulsão, escrito por Freud em 1915, Laznik definiu
que a pulsão se comporta em três tempos. O primeiro é centrado na satisfação e o
bebê é ativo na busca pelo objeto oral que irá satisfazê-lo; o segundo tempo é
definido como autoerótico, autocalmante, em que o bebê toma o próprio corpo
como objeto de satisfação; por fim, o terceiro tempo, que é chamado de satisfação
pulsional.
Laznik (2004) entende esse terceiro tempo quando, por exemplo, o
bebê oferece o pezinho para a mãe morder. Ainda segundo a autora, a
passividade do bebê neste terceiro tempo é apenas aparente, pois é de maneira
 36

ativa que a criança vai se assujeitar ao outro na tentativa de despertar-lhe o

prazer.
A pulsão se satisfaz pelo fato de que este circuito gira e de que cada um
dos tempos tornará a passar um infinito número de vezes. Nós só
podemos estar certos do caráter verdadeiramente pulsional dos dois
primeiros tempos, na medida em que tivermos constatado o terceiro. O
segundo tempo, em particular, pode ser completamente enganador.
Frente a um bebê que, num procedimento auto-calmante, suga o dedo ou
a chupeta, só podemos afirmar a dimensão auto-erótica se soubermos
que o terceiro tempo do circuito pulsional está presente em outros
momentos. Senão, podemos muito bem estar diante de um procedimento
no qual a ligação erótica ao Outro está ausente. Se nós retirarmos o
termo eros de auto-erotismo, nos encontramos face ao autismo! (2004, p.
29)

Em um trabalho anterior, Laznik (2000) afirmou que era necessário separar

o conceito de pulsão daquilo que seria o instinto de sobrevivência e que o
cuidador deveria ser capaz de entender os sinais expressos pelo bebê, ou seja,
entender o que ele ainda não disse e ver o que ele ainda não é, pois “o corpo de
um bebê não se reduz ao seu organismo, mas é uma construção feita da união
deste organismo com algo que não vem do bebê, mas sim do Outro” (p.67). Essa
ideia reforça a importância do ambiente para o desenvolvimento das crianças.
Por mais que o campo da detecção de sinais iniciais tenha se
consolidado entre os pesquisadores de diversas áreas,estudos apontam para os
riscos e para o impacto que uma suspeita sobre algo que não esteja ocorrendo
bem com a criança poderá gerar nos pais, o que terá consequências na interação
pais-bebê.
Rabello (2012) em um grupo de pesquisa intitulado Detecção
Precoce de Psicopatologias Graves segue algumas das direções da associação
PREAUT para a detecção precoce de autismo. A autora aborda o assunto
afirmando, primeiramente, que a busca de sinais iniciais pode resultar na retirada
de condições ideais para a subjetivação do bebê, aumentar o sofrimento familiar e
diminuir o investimento no futuro da criança. Estabelece-se assim uma
diferenciação do que se pode chamar de “identificação precoce preventiva” de
uma “identificação precoce preditiva”.
No contexto das detecções precoces, Cohen et al. (2011) realizaram
um estudo a respeito do impacto que a suspeita de má-formação fetal tem sob as
 37

representações maternas. Os autores partiram da observação clínica de que ao

longo das terapias que abordam os transtornos da interação pais-bebê é frequente
as mães fazerem referências ao fato de que, na época da gestação, os exames de
pré-natal sugeriram a possibilidade de uma má-formação do filho. Os autores
concluíram que, ao longo da gestação, uma suspeita sobre a integridade física e
mental do bebê poderá gerar um transtorno na interação pais-bebê e mesmo que
esta suspeita não se confirme, a situação terá consequências para o
desenvolvimento da futura criança.
Campanário (2008) discute que o atendimento de bebês com sinais
iniciais de autismo não está situado no campo da prevenção, pois, nestes casos,
já existem indícios de que algo no desenvolvimento da criança não vai bem. No
entanto, um sintoma trabalhado no período de seu aparecimento pode ter
consequências psíquicas menos graves no futuro. Apesar de ser reconhecida a
importância da intervenção inicial nos casos de bebês em percurso autístico, é
importante que o trabalho clínico não obedeça a um processo disciplinar, exercido
a partir de normas para cumprir a função de manutenção da ordem moral e social.
Jerusalinsky (2002) afirma que nas consultas pediátricas
comparecem todos os elementos necessários para que uma leitura a respeito da
constituição subjetiva do bebê possa ocorrer. A autora discute que na detecção
precoce é preciso ler tanto as primeiras marcas simbólicas quanto a forma pela
qual o discurso parental se põe em ato nos cuidados dirigidos ao bebê. Destaca
ainda que instrumentos inespecíficos para diagnóstico na primeira infância
introduzem um não saber a respeito do sintoma da criança que pode minimizar
efeitos de profecias autorrealizáveis. A autora alerta ainda para o fato de que um
indicador clínico está sujeito a modificações e que, desta forma, um único sinal é
insuficiente para estabelecer uma correlação fechada com uma determinada
patologia.
Portanto, não cabe a discussão sobre se é necessário ou não
detectar sinais iniciais de sofrimento, mas o fato desta prática ser pensada em um
contexto que considere a subjetividade de cada família, além das suspeitas só
serem apontadas quando a avaliação tiver elementos suficientes (e ao longo do
 38

tempo) para justificar a preocupação com o desenvolvimento da criança. Para

além dos sinais iniciais, os profissionais devem estar preparados, articulados a
uma rede de cuidados, para oferecer aos pais um espaço terapêutico no qual
poderão buscar alternativas para lidar com as dificuldades que lhes forem
apresentadas.
Conforme apresentado inicialmente, o objetivo desta pesquisa é
investigar se existe uma associação entre os resultados do IRDI e os resultados
de risco para autismo do M-CHAT. Essa proposta se justifica na medida em que a
Pesquisa Multicêntrica que estabeleceu os indicadores não investigou – e nem
tinha a pretensão de fazê-lo – o potencial do protocolo para detectar bebês que
estivessem se desenvolvendo em percurso autístico. Além disso, embora já
existam instrumentos validados para essa discriminação, estes são protocolos
específicos para detectar sinais iniciais de autismo, o que no contexto da saúde
coletiva não parece ser a melhor estratégia. Assim, se houver uma associação
entre os resultados dos dois instrumentos, este estudo poderá contribuir para que
a subjetividade compareça neste âmbito e eventualmente amplie a compreensão
sobre o autismo a partir de conceitos da psicanálise presentes nos quatro eixos
que deram origem aos Indicadores.
Para tecer esta trama foi necessário reunir muitos fios e enfrentar
diversos desafios. Realizar esse trabalho de enlaçamento implicou coletar dados
em grupo para aumentar o número da amostra. A proposta foi concluída em
aproximadamente 18 meses e a metodologia partiu da interlocução entre os
métodos experimental e clínico; por fim, as análises consideraram aspectos
quantitativos e qualitativos.
 39

2 OBJETIVOS DA PESQUISA

Objetivo geral

– Verificar se um bebê que está se desenvolvendo em percurso autístico de

acordo com o M-CHAT será considerado caso para sofrimento psíquico ou
problemas de desenvolvimento pelo IRDI.

Objetivos específicos

– Contribuir para que a detecção de sinais iniciais de autismo em bebê no

contexto da saúde coletiva seja feita levando em consideração a subjetividade das
crianças.
– Discutir a possibilidade de o IRDI aumentar a compreensão do autismo a partir
de conceitos da psicanálise presentes nos quatro eixos que fundamentaram a
construção dos Indicadores.
 40

3 MÉTODO

Neste capítulo serão apresentadas as instituições e os sujeitos que

participaram do estudo, os instrumentos utilizados e o percurso para a análise dos
resultados.

3.1 Campo de pesquisa: as instituições

O campo de pesquisa foi constituído por diversas instituições na

tentativa de compor um universo amostral robusto. O primeiro critério adotado
para definir os locais nos quais a pesquisa deveria ocorrer foi o de receber bebês
em consultas profiláticas no contexto da saúde coletiva. Essa conduta se justifica
pois, além de priorizar os locais que recebem bebês diariamente, é necessário que
as crianças retornem com frequência a esses locais, dado que o IRDI é aplicado
ao longo de um ano e meio. Além disso, ficaria garantida a aplicação do
instrumento no contexto da saúde coletiva. A partir desta escolha, a pesquisa teve
início na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da USP (HU), em 14
Unidades Básicas de Saúde do município de Embu e no Centro Cruz de Malta.
Na Clínica Pediátrica do HU o IRDI foi aplicado por pesquisadoras do
grupo ao longo das consultas pediátricas de rotina. Foram observados a interação
pais-bebê durante as consultas, os comportamentos do bebê diante do médico e
das pesquisadoras e o relato dos pais ao pediatra a respeito da experiência que
estavam construindo com o filho. A entrada neste campo confirmou a afirmação de
Jerusalinsky (2002) a respeito das consultas pediátricas oferecerem os elementos
necessários para permitir uma leitura a respeito da constituição subjetiva do bebê.
O retorno dos bebês costumava ocorrer a cada três meses, o que favorecia as
aplicações do IRDI com frequência. No entanto, o bebê/família não era avaliado
obrigatoriamente sempre pela mesma pesquisadora. Aos 18 meses da criança o
M-CHAT era preenchido pelos pais.
As Unidades Básicas do Embu e o Centro Cruz de Malta foram o
campo de pesquisa para a realização dos trabalhos do grupo relacionados à
 41

formação de profissionais. Neste contexto, o IRDI foi aplicado pelos enfermeiros,

auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que participaram do
curso de formação oferecido pelo grupo de pesquisa. As informações relativas a
essas aplicações compuseram o banco de dados e as três crianças que
apresentaram risco a partir da terceira faixa do instrumento foram encaminhadas
ao Projeto Desenvolver5. Os profissionais começaram aplicando o IRDI em 220
crianças, mas não completaram as quatro faixas do instrumento. Por esta razão,
as crianças de Embu não compuseram o universo amostral desta pesquisa. Por
outro lado, as crianças em risco encaminhadas ao Projeto Desenvolver entraram
neste estudo, pois a psicóloga do Projeto não só concluiu a aplicação do IRDI
como aos 18 meses de idade dos bebês aplicou o M-CHAT.
Após seis meses de coleta, restringir o campo a essa instituições
não demonstrou ser uma estratégia favorável para responder à pergunta de
pesquisa, pois as aplicações haviam começado em 270 bebês e, mesmo
considerando os dados de epidemiologia que referem um caso de autismo para
cada 88, com esse universo amostral provavelmente o número de crianças que
apresentariam sinais iniciais de autismo não passariam de três.
Com o objetivo de solucionar este problema, o grupo de pesquisa
ampliou seu campo de atuação para as instituições que oferecem tratamento para
crianças diagnosticadas como autistas e propôs uma parceria a sete Centros de
Atenção Psicossocial Infantil do Estado de São Paulo (CAPSI), ao Ambulatório de
Autismo do Instituto de Psiquiatria da USP (IPQ), a Unidade de Psiquiatria da
Infância e Adolescência da Unifesp (UPIA) e ao Centro Terapêutico Educacional
LUMI a fim de avaliar bebês irmãos de crianças diagnosticadas como autistas.
Esta medida se justifica uma vez que esses bebês são considerados de risco para
autismo, segundo a literatura especializada (MECCA,2011; DE ARAÚJO,2010;
OSBORNE McHUGH, SAUNDERS e REED,2008; BENSON e KARLOF,2008;
5
Ligado ao Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e coordenado pela
Dra. Rosa Resegue, o Projeto Desenvolver oferece tratamento transdiciplinar para crianças que residem no
Embu e que apresentam pelo menos uma das seguintes características: peso ao nascer menos que 1.500
gramas; anorexia neonatal grave e/ou tempo de permanência no Berçário maior do que 5 dias; mãe alcoólatra
ou usuária de drogas; pacientes com microcefalia ou malformações congênitas e pacientes com suspeita de
risco para o desenvolvimento. O Projeto funciona também como centro de treinamento e reciclagem dos
pediatras e demais profissionais envolvidos na assistência a criança no município de Embu.
 42

YIRMIYA 2006; GORWOOD e RAMOZ, 2005). Porém, era preciso atenção para
que essas crianças não fossem aprisionadas em uma predição autística.
Antes dos dados serem coletados nos locais que atendem crianças
autistas foi feita uma pesquisa no prontuário dos pacientes para verificar quais
delas tinham irmãos de até 18 meses. Após essa etapa, os profissionais de
referência nas instituições apresentaram a proposta de pesquisa para os pais das
crianças com o objetivo de verificar se eles tinham interesse em participar do
estudo. Esse processo demorou mais de três meses para ser concluído. Na tabela
1 apresentamos as instituições que participaram da pesquisa, o número de
pacientes autistas atendidos entre 2011 e 2012, quantos deles tinham irmãos
bebês e a quantidade de crianças avaliadas com o IRDI e o M-CHAT.

Tabela 1: Coleta de dados nas instituições que oferecem tratamento para crianças
autistas

Local Número de Número de irmãos até Bebês avaliados com

pacientes 18 meses IRDI e M-CHAT
CAPSi-Santo Amaro 22 3 1
CAPSi-Vila Prudente 33 2 1
6
CAPSi-Ipiranga 14 1 4
CAPSi-Mooca 49 2 0
CAPSi-Guarulhos 92 4 0
CAPSi-Lapa 25 0 0
CAPSi-Jabaquara 42 0 0
CAPSi-Brasilândia 40 3 2
Upiá-UNIFESP 26 0 0
IPq-USP 496 5 5
Centro LUMI 30 1 1
TOTAL 869 17 14

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana e Angela Flexa Di Paolo

6
Desses 14 pacientes do CAPSi-Ipiranga, 2 ainda não tinham completado 18 meses de idade e, por isso,
também foram incluídos na amostra. Uma criança já tinha 2 anos, mas em discussão com a equipe do CAPSi
foi considerado relevante avalia-la com o instrumento. A discussão deste caso será feita durante a pesquisa.
 43

Na Clínica Pediátrica do Hospital Universitário, nas Unidades Básicas

de Saúde e no Centro LUMI os bebês foram avaliados dos 0 aos 18 meses, mas
nos outros locais, nem sempre foi possível aplicar o protocolo desde os primeiros
meses de vida. Isto acontecia porque quando a pesquisa era proposta os bebês já
tinham cerca de um ano. Nestas situações, as faixas anteriores do IRDI foram
aplicadas em retrospectiva através de perguntas dirigidas aos pais. Além disso,
como não existia a possibilidade de acompanhar as consultas pediátricas dos
bebês irmãos de autistas, os pais foram convidados para participar junto dos seus
bebês de algumas conversas com a pesquisadora. Cada família foi ouvida
individualmente para a aplicação do IRDI e, ainda que os indicadores orientassem
as perguntas dirigidas aos pais e as observações que seriam feitas, os encontros
não obedeceram a um setting rígido, ou seja, o instrumento não foi aplicado como
um questionário, de forma automática, porque assim as famílias puderam se sentir
acolhidas e deixar as informações surgirem espontaneamente. Cada encontro
durava aproximadamente quarenta minutos.

3.2 Sujeitos

A coleta de dados foi concluída em 43 pais-bebê; destes, 26 vinham

das consultas pediátricas do HU; 14, das instituições que atendem crianças já
diagnosticadas como autistas e 3, da coleta feita no município de Embu. O critério
para os sujeitos integrarem o universo amostral era a aplicação das quatro faixas
do IRDI e o M-CHAT. Assim, ainda que aproximadamente 300 pais-bebê tivessem
iniciado o estudo, apenas 43 terminaram.
Do total de crianças, havia 22 meninos e 21 meninas, todas nascidas
a termo. O grau de instrução dos pais e o nível socioeconômico variavam muito.
Quatro bebês eram filhos de estrangeiros que moravam no Brasil.
Considerando que a coleta foi realizada tanto em locais que
oferecem consultas de puericultura quanto naqueles que já tratam de crianças
autistas, as 43 crianças variavam em relação à possibilidade de apresentarem
risco. Na literatura (KLEINMAN et al. 2008; ROBINS, BARTON e FEIN,2013) os
 44

bebês acompanhados em consulta pediátrica, sem intercorrências gestacionais ao

nascerem e sem queixa dos pais, são consideradas crianças de baixo risco,
enquanto os bebês irmãos de autistas e os que já têm sinais iniciais de
desconexão são considerados de alto risco.
No gráfico 1 está representado o grupo com sinais iniciais de TEA
(GT) (amostra de 7 bebês) e o grupo controle (GC) (amostra de 36 crianças). O
que determinou a divisão dos grupos foi o resultado obtido no M-CHAT. Assim, as
crianças que obtiveram resultado igual ou superior a três pontos ou dois pontos
oriundos de um dos seis itens críticos do instrumento foram consideradas em risco
para autismo; as que obtiveram menos pontos foram consideradas sem risco.

Gráfico 1– Configuração do grupo com sinais de TEA e sem sinais de TEA

(total de bebês 43 = 100%)

Bebês
36 84%

7 16%

GT GC

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Dos sete bebês que compõem o GT, dois são pacientes das UBSs
de Embu, três já eram pacientes em processo de avaliação no CAPSi-Ipiranga e
dois são irmãos de crianças diagnosticadas como autistas.
 45

3.3 Instrumentos utilizados

– Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI): aplicado

durante os primeiros 18 meses dos bebês.
–Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): preenchido pelos pais aos
18 meses do bebê em formato de check-list.

Apesar de os dois instrumentos já terem sido apresentados

detalhadamente na introdução deste estudo para justificar os objetivos
pretendidos, para investigar se os eixos que estabeleceram o IRDI poderiam
contribuir para aumentar a compreensão sobre o autismo verificou-se como cada
um deles comparecia no Protocolo. Observa-se que em um indicador pode estar
fundamentado por mais de um eixo; além disso, a quantidade de indicadores que
avalia cada eixo não é a mesma, portanto, existe uma sobreposição e um
desbalanceamento. O gráfico 2 mostra a frequência com que cada eixo aparece
nos 31 indicadores (em preto estão os números absolutos de indicadores).

Gráfico 2 – Frequência de cada Eixo no IRDI

19 41,3%

11 24%

8 17,4% 8 17,4%

S/S E/D P/A F/P

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

 46

No gráfico 3 está representada a frequência com a qual cada eixo é

avaliado ao longo das 4 faixas do instrumento (a discriminação dos eixos por
indicador está no ANEXO 7).

Gráfico3 – Frequência com que os 4 Eixos são avaliados nas 4 faixas do IRDI

suposição de sujeito estabelecimento da demanda

alternância presença/ausência função paterna

81%

62,5%

37,5% 37% 37%

25% 25%
16%
10% 12,5% 12,5% 12,5%
9% 9%
0

0 a 4 meses incompletos 4 a 8 meses incompletos 8 a 12 meses incompletos 12 a 18 meses

4 faixas do IRDI incompletos

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

3.4 Análise dos dados

Após a aplicação dos instrumentos, as crianças foram divididas em

dois grupos: no grupo controle (GC) ficaram os bebês que não foram considerados
em risco pelo M-CHAT e, no grupo com sinais de TEA (GT), aqueles considerados
em risco pelo mesmo instrumento.
Configurados os dois grupos, os dados foram analisados por meio de
um estudo estatístico descritivo que comparou tanto os resultados do GC e do GT
(no IRDI e no M-CHAT), quanto os resultados individuais que as crianças do GT
obtiveram no IRDI para a verificação de uma possível contribuição do instrumento
na detecção de sinais iniciais de autismo. Em seguida, discute-se vinhetas clínicas
 47

que demonstraram como o IRDI contribuiu para a compreensão das dinâmicas

envolvendo os pais e o bebê que participaram do estudo.
Para investigar se os eixos do IRDI poderiam contribuir para
aumentar a compreensão a respeito do autismo, foram analisados os dados a
partir de dois testes estatísticos não paramétricos: Kruskal-Wallis e Mann-Whitney.
Devido ao desbalanceamento do número de indivíduos entre os grupos (GC = 36
e GT = 7), dividiu-se o GC aleatoriamente em 5 grupos (G2, G3, G4, G5 e G6)
que, por sua vez, foram comparados entre si.Para todas as análises foi adotado o
nível de significância de 5%.
 48

4 RESULTADOS

Este capítulo será dedicado à apresentação e descrição do

desempenho das crianças do GT no M-CHAT, o resultado da associação IRDI e
M-CHAT no universo amostral da pesquisa, as contribuições do IRDI para a
detecção de sinais iniciais de autismo e algumas vinhetas clínicas.

4.1 Resultado do GT no M-CHAT

No gráfico 4 está representado o desempenho das crianças do GT por

cada um dos 23 itens do M-CHAT. As barras azuis representam a quantidade de
crianças que apresentaram uma resposta associada a TEA em cada item; as
barras vermelhas ilustram quantas delas não o fizeram.

Gráfico 4 – Resultado das crianças do GT por item do M-CHAT com resposta

associada a TEA (total = 7 bebês)

resposta associada a TEA resposta não associada a TEA

6 6 6 6 6 6 6

5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 itens
10 m-chat
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

 49

Os itens não foram pontuados da mesma maneira pelas sete

crianças, mas uma certa concordância nas respostas em mais da metade dos
itens atribuía validade ao M-CHAT. O item 12 (o seu filho sorri em resposta ao seu
sorriso?) foi o único que obteve 100% de concordância de resposta no GT e, por
isso, não se mostrou um item significativo para detectar TEA neste grupo. Da
mesma forma, os itens 3 (seu filho gosta de subir em coisas como escada ou
móveis?), 4 (seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de
esconde-esconde?), 10 (seu filho olha para você por mais de um segundo ou
dois?) e 16 (seu filho já sabe andar?) também não foram significativos para a
detecção de sinais de TEA no GT. Por outro lado, três itens do M-CHAT tiveram
respostas associadas ao autismo de forma significativa: 6 (seu filho já usou o dedo
indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa?), 7 (seu filho já usou o dedo
indicador dele para apontar, para indicar interesse por algo?) e 8 (seu filho
consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos, sem apenas
colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?). Essa
discriminação entre os itens é importante, não para criar uma ordem de prioridade
entre eles no que se refere à detecção de sinais inicias de autismo, mas para
descrever as dificuldades que os pais do GT reconheceram no comportamento de
seus filhos para que estes fossem considerados em risco para autismo no M-
CHAT. Destaca-se que no GC nenhuma criança pontuou essas questões.

4.2 Resultado da associação IRDI e M-CHAT

Para estabelecera associação de resultados obtidos com o IRDI aos

resultados de risco de autismo obtidos com M-CHAT, foram somados o total de
indicadores ausentes que cada uma das 43 crianças avaliadas obteve no IRDI. No
gráfico 5 estão representadas as frequências de IRDIs ausentes nos bebês do GC
e do GT.
 50

Gráfico 5– Frequência de Indicadores ausentes em bebês com e sem sinais

de TEA (total = 43 bebês)

bebês GC bebês GT

16

6 6

3
2 2 2
1 1 1 1 1 1

0 1 2 3 4 de IRDIs
soma 5 6
ausentes 7 8 9 12 20

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Os bebês considerados em risco para o autismo no M-CHAT se

concentraram à direita do gráfico 5, com maior número de ausentes no IRDI. Das
crianças do GC, 39% tiveram dois ou mais itens do IRDI ausentes, critério de
consideração de risco para o desenvolvimento, segundo este instrumento. Como
parâmetro comparativo, observa-se que todas as crianças do GT tiveram pelo
menos 3 itens do IRDI ausentes. O cálculo da mediana de indicadores ausentes
no GC é 1, enquanto que no GT a mediana é 9. Esse resultado indica que as
crianças consideradas em risco para autismo no M-CHAT também apresentaram
sinais iniciais para problemas de desenvolvimento ou risco psíquico no IRDI.
Ainda no campo da investigação a respeito da associação entre os
resultados do IRDI com o M-CHAT, foram comparados o total de indicadores
ausentes nos bebês do GT com o escore obtido no M-CHAT (gráfico 6).
 51

Gráfico 6– Comparação da soma de IRDIs ausentes entre bebês do GT com

escore M-CHAT (total = 7 bebês)

25

20
soma de ausentes IRDI

15

10 bebês

0
0 5 10 15 20
Escore M-CHAT

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Apesar do número da amostra não ser suficiente para afirmar a

possibilidade de correlação linear entre os instrumentos, é possível observar no
gráfico 6 que quanto maior o escore do M-CHAT maior o número de indicadores
ausentes no IRDI.
Assim, a análise exploratória destes resultados demonstra que, no
contexto desta pesquisa, os bebês considerados em risco para autismo no M-
CHAT também apresentaram sinais de sofrimento psíquico no IRDI. Além disso,
verifica-se que na maior parte das crianças do GT, quanto maior o escore do M-
CHAT, maior o número de ausentes no IRDI. Esse dado sugere que a avaliação
dos aspectos psíquicos feita pelo IRDI parece ser sensível ao grau de sofrimento
apresentado pela criança.
Porém, isso não significa que o IRDI deva ser tomado como um
instrumento específico para detectar sinais iniciais de autismo em bebês. Isso
seria reduzir o valor do instrumento no que tange a sua utilidade no contexto da
saúde coletiva, justamente por este ser inespecífico para diagnóstico. O que se
 52

pretende é sugerir que dentre os riscos detectados pelo IRDI sem especificidade
com qualquer diagnóstico determinado, também o autismo seja detectado pelos
indicadores, o que irá enriquecer o valor do instrumento.

4.3 Contribuições do IRDI para detecção de sinais iniciais de autismo

Para investigar as possíveis contribuições do IRDI na detecção de

sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo serão
apresentados os resultados que cada criança do GT obteve no IRDI; em seguida,
comparados os resultados do GT com os do GC através do método estatístico
descritivo.

4.3.1 Resultados GT

Os resultados apresentados sugerem a capacidade do IRDI como

um todo para detectar crianças que estejam apresentando sinais iniciais de
autismo. Porém, considerando que esse instrumento é dividido em quatro faixas
ao longo dos primeiros 18 meses de vida do bebê,e que a literatura (SPITZ, 1965;
MAHLER, 1965; LAZNIK, 2004; LERNER, 2011) menciona comportamentos ou
sinais que surgem em momentos específicos do desenvolvimento, a análise deve
verificar se as crianças do GT começaram a apresentar risco no IRDI em alguma
faixa específica (gráfico 7). Além disso, posto que o IRDI foi construído a partir de
quatro eixos teóricos que dizem respeito ao processo de constituição do sujeito na
relação com seus cuidadores, é relevante investigar se eles podem contribuir para
aumentar a compreensão a respeito do autismo (gráficos 8 e 9).
 53

Gráfico 7– Frequência de IRDIs ausentes por faixa do instrumento

1ª faixa (0 a 4 meses incompletos) 2ª faixa (4 a 8 meses incompletos)

3ª faixa (8 a 12 meses incompletos) 4ª faixa (12 a 18 meses)

88%

77%

62,5% 62,5%

44% 44% 44%

40% 40% 40%
33% 37,5% 37,5%
33%
25%
22% 20% 22%
12,5% 11% 11% 11% 11%

João Mariana José Paulo Helena Matias Joana

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

No gráfico 7 está representada a frequência de indicadores ausentes,

em cada uma das crianças do GT, por faixa do IRDI (para isso, considera-se o
total de indicadores, por cada faixa, como 100%). Observa-se que em algumas
crianças os sinais de sofrimento surgiram já nos primeiros quatro meses de vida;
em outras, no segundo quadrimestre e, em uma delas, os sinais só apareceram
após um ano de idade. Outro dado interessante a ser observado é que em alguns
bebês o risco foi se intensificando com o transcorrer do tempo enquanto em outros
permaneceu estável ou até diminuiu (José e Paulo). Nos dois casos em que a
frequência de indicadores ausentes diminuiu com o tempo, as crianças haviam
sido encaminhadas para tratamento com um ano de idade; ambos os casos serão
relatados ainda na seção de resultados desta pesquisa.
Assim, a análise exploratória deste resultado não permite discriminar
um momento mais favorável para detectar sinais iniciais de sofrimento psíquico,
dado que cada bebê apresentou um desempenho singular diante do instrumento.
Da mesma forma, não é possível formular hipóteses a respeito dos sinais
 54

tenderem a se agravar ao longo do tempo pois nesta amostra três crianças já

estavam em processo terapêutico no CAPSi-Ipiranga, situação que pode ter
contribuído para diminuir os sinais de risco na quarta faixa do IRDI.

Gráfico 8 – Porcentagem de ausentes por Eixo em bebês do GT

90%

80%

70%
Porcentagem de ausentes

60%
50% Suposição de sujeito
40% Estabelecimento da demanda
alternância presença/ausência
30%
Função Paterna
20%

10%

0%
João Mariana José Paulo Helena Matias Joana
Bebês

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Da mesma forma, os dados do gráfico 8 demonstraram que nenhum

dos 4 eixos foi predominante entre as crianças do GT, ou seja, não é possível
afirmar que os sinais iniciais apresentados pelas crianças dizem respeito a uma
questão específica (para a construção deste gráfico foi contada a quantidade de
indicadores que representava cada um dos 4 eixos – ANEXO 7).
Mais uma vez, os desempenhos foram singulares. Três bebês (João,
Mariana e Matias) não apresentaram nenhum sinal de risco referente ao eixo
suposição de sujeito, porém, em uma criança (Helena) foram justamente os
indicadores relacionados a esse eixo que se revelaram mais problemáticos; dois
bebês (José e Paulo) apresentaram mais IRDIs ausentes no eixo alternância
presença/ausência enquanto outros dois (Matias e Joana) tiveram predomínio de
ausentes no eixo função paterna.
 55

4.3.2 Comparação entre os resultados do GT e do GC

A comparação de frequência de indicadores ausentes por eixo entre

o GT e o GC sugere que os quatro eixos sejam significativos para indicar risco
psíquico nas crianças do GT (gráfico 9).

Gráfico 9– Distribuição da Frequência de ausentes nos 4 eixos do IRDI (total

TEA = 7 total s/TEA=36 bebês)

tea s/tea

7 100%

6 85% 6 85%

4 57%
17 47%
15 41%

7 19%
5 13%

S/S E/D P/A F/P

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

O gráfico 9 demonstra que 4 crianças do GT apresentaram pelo

menos 1 indicador ausente referente ao eixo suposição de sujeito, o que
corresponde a 57% da amostra desse grupo. Enquanto isso, no GC, 5 das 36
crianças apresentaram pelo menos um IRDI ausente neste eixo, o que
corresponde a 13% da amostra do GC. Comparados os resultados percentuais, é
possível estabelecer uma diferença de 44% entre os grupos quanto ao eixo
suposição de sujeito. A mesma comparação entre os grupos para os demais eixos
 56

obtém uma diferença de 38% no eixo estabelecimento da demanda, de 66% para

o eixo alternância presença/ausência e de 59% para o eixo função paterna.
Seguindo este raciocínio, para comparar os resultados do GC e do
GT em relação aos 4 eixos do IRDI, dado ao desbalanceamento da amostra,
dividiu-se o GC aleatoriamente em outros cinco grupos. As tabelas abaixo
demonstram os dados descritivos destes grupos em relação aos quatro eixos:

Tabela 2 – Análise descritiva dos subgrupos no eixo Suposição de Sujeito

N MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO
AUSENTES AUSENTES

GT 7 1 0 5
GC1 8 0 0 2
GC2 7 0 0 0
GC3 7 0 0 1
GC4 7 0 0 2
GC5 7 0 0 0
TOTAL 43 0 0 5
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Tabela 3 – Análise descritiva dos subgrupos no eixo Estabelecimento da

Demanda

N MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

AUSENTES AUSENTES

GT 7 6 0 12
GC1 8 0 0 5
GC2 7 0 0 1
GC3 7 1 0 3
GC4 7 2 0 5
GC5 7 0 0 2
TOTAL 43 1 0 12
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana
 57

Tabela 4 – Análise descritiva dos subgrupos no eixo Alternância

Presença/Ausência

N MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

AUSENTES AUSENTES

GT 7 3 0 5
GC1 8 0 0 1
GC2 7 0 0 0
GC3 7 0 0 1
GC4 7 0 0 1
GC5 7 0 0 1
TOTAL 43 0 0 5
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Tabela 5 – Análise descritiva dos subgrupos no eixo Função Paterna

N MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

AUSENTES AUSENTES

GT 7 3 1 9
GC1 8 0 0 3
GC2 7 0 0 1
GC3 7 0 0 2
GC4 7 1 0 3
GC5 7 0 0 1
TOTAL 43 1 0 9
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Os totais apresentados nas tabelas 2 a 5 incluem os resultados da

amostra inteira (43 bebês). Como parâmetro comparativo ressalta-se que o
máximo do total sempre corresponderá ao máximo do GT, e o mínimo será
sempre de um dos outros grupos.
 58

Em seguida, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis para verificar se

estes subgrupos eram homogêneos entre si. O resultado desta comparação está
demonstrado no quadro 2.

Rank

Grupo N Rank
Médio
2,00 8 20,56
3,00 7 16,00
4,00 7 18,43
s/s
5,00 7 21,21
6,00 7 16,00
Total 36
2,00 8 20,00
3,00 7 11,86
4,00 7 20,50
e/d
5,00 7 25,36
6,00 7 14,57
Total 36
2,00 8 17,25
3,00 7 15,00
4,00 7 17,57
p/a
5,00 7 22,71
6,00 7 20,14
Total 36
2,00 8 18,38
3,00 7 15,14
4,00 7 18,93
f/p
5,00 7 24,93
6,00 7 15,14
Total 36

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

 59

Quadro 2– teste estatístico de Kruskal Wallis

entre os subgrupos do GC (Test Statisticsa,b)

s/s e/d p/a f/p

Qui
4,321 8,462 4,741 5,120
quadrado
gl 4 4 4 4
Valor p. ,364 ,076 ,315 ,275

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: grupo

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Assim, o resultado do teste não sugere diferenças entre os grupos

em nenhum dos 4 eixos a 5%. O fato indica que os grupos criados são
homogêneos, o que era esperado, uma vez que todas as crianças dos grupos aqui
comparados não apresentaram sinais iniciais de autismo segundo o M-CHAT.
Este teste foi replicado, mas desta vez, incluiu o GT (1) para investigar se existia
alguma diferença entre eles nos 4 eixos:

Ranks
Grupo N Rank Médio
1,00 7 30,57
2,00 8 22,69
3,00 7 17,50
s/s 4,00 7 20,21
5,00 7 23,43
6,00 7 17,50
Total 43
1,00 7 35,50
2,00 8 21,00
3,00 7 12,43
e/d
4,00 7 21,36
5,00 7 26,64
6,00 7 15,21
 60

Total 43
1,00 7 36,43
2,00 8 17,88
3,00 7 15,50
p/a 4,00 7 18,21
5,00 7 23,64
6,00 7 20,93
Total 43
1,00 7 35,93
2,00 8 19,25
3,00 7 15,43
f/p 4,00 7 19,79
5,00 7 26,57
6,00 7 15,43
Total 43

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Quadro 3–Teste estatístico de Kruskal Wallis entre os

subgrupos do GC e GT (Test Statisticsa,b)

s/s e/d p/a f/p

Qui
10,532 17,050 19,550 16,086
quadrado
Gl 5 5 5 5
Valor p ,061 ,004 ,002 ,007

a. Kruskal Wallis Test

b.GroupingVariable: grupo

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Observa-se no quadro 3 que o resultado do teste permitiu identificar

diferenças de 5% nos eixos e/d, p/a e f/p entre os 6 grupos. Porém, o eixo s/s não
mostrou diferenças significativas. Os cinco grupos criados a partir do GC não
apontavam diferenças entre si, mas quando o grupo GT foi inserido houve
distinção entre os grupos. Isso parece mostrar que o GT foi o responsável pela
 61

diferença observada durante a realização do teste. Para confirmar o resultado,

foram comparados o GT e os demais grupos, um a um, utilizando o teste de
Mann-Whitney. Os resultados podem ser vistos na tabela 6, conforme
demonstrado a seguir:

Tabela 6 – Comparação do GT (G1) com o GC (G2-G6) por cada Eixo do IRDI

Eixos
s/s e/d p/a f/p
Grupos Z valor p Z valor p Z valor p Z valor p
1e2 -2,241 0,073 -2,797 0,007 -2,976 0,004 -2,978 0,002
1e3 -2,241 0,073 -2,660 0,007 -2,542 0,011 -2,978 0,002
1e4 -1,439 0,232 -2,361 0,021 -2,893 0,006 -2,491 0,014
1e5 -1,790 0,128 -2,396 0,017 -2,736 0,007 -2,415 0,017
1e6 -1,277 0,259 -1,994 0,053 -2,383 0,017 -1,693 0,097
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Observa-se que o eixo s/s não apresentou diferenças visíveis do

grupo 1 com nenhum dos demais, confirmando o primeiro teste realizado. O eixo
e/d apresentou diferenças a 5% em 4 das comparações (p valor entre 0,007 e
0,017) e uma diferença marginal (p valor = 0,053) em uma delas. O eixo p/a
apresentou diferenças a 5% em todas as comparações (p valor entre 0,004 e
0,017). Já no eixo f/p foram observadas diferenças em 4 comparações (p valor
entre 0,002 e 0,017) e uma delas não mostrou diferenças (p valor =0,097).
Considerando o resultado do primeiro teste e o pequeno número de
participantes, parece razoável considerar que existem diferenças observáveis
entre crianças com e sem sinais iniciais de autismo nos eixos estabelecimento da
demanda (e/d), alternância presença/ausência (p/a) e função paterna (f/p) e que
não há evidências sobre diferenças entre elas no eixo suposição de sujeito (s/s).
Verifica-se ainda que o eixo p/a foi o que apresentou maior robustez nas
diferenças tanto pela análise descritiva quanto pelo teste estatístico o que pode
 62

gerar uma suspeita a respeito deste eixo ser aquele que mais distinguiu as
crianças com ou sem sinais iniciais de autismo.
Os resultados apresentados indicaram que o IRDI como um todo, e
mantendo sua inespecificidade diagnóstica, é capaz de detectar bebês que
apresentam sinais iniciais de autismo. Porém, tanto esses sinais quanto o
momento em que surgiram durante o desenvolvimento ocorreram de maneiras
diferentes entre as crianças do GT. A seguir, serão apresentadas vinhetas clínicas
que esclarecem como o IRDI auxiliou para a compreensão das dinâmicas
familiares.

4.4 Vinhetas clínicas

Nesta seção serão apresentadas as cinco famílias que participaram do

estudo proposto. Os três primeiros casos dizem respeito à avaliação de crianças
que já eram pacientes em CAPSi e, portanto, tinham problemas relacionados ao
desenvolvimento. O quarto caso foi avaliado ao longo de consultas pediátricas no
HU e embora a criança não tivesse apresentado risco no M-CHAT, o IRDI
detectou uma situação de sofrimento envolvendo a dupla mãe-bebê. O quinto
caso consistiu na avaliação de uma criança que inicialmente apresentou sinais de
sofrimento no IRDI, mas que desapareceram ao longo do tempo.

4.4.1 José

José foi encaminhado aos 16 meses de idade para a avaliação no

CAPSi a pedido da creche que frequentava porque não se relacionava com as
outras crianças e tinha dificuldade para se vincular à educadora. A ocasião do seu
encaminhamento coincidiu com o início da pesquisa no CAPSi, então a aplicação
do Protocolo IRDI pode compor a sua avaliação. A equipe multidisciplinar formada
por um pediatra, um neurologista e um psicólogo responsável pela avaliação
suspeitava que pudesse se tratar de um caso de risco para autismo. A aplicação
do IRDI neste caso durou três meses e foi feita no CAPSi, ao longo de quatro
 63

encontros. Os pais foram convidados a participar das entrevistas, mas apenas a

mãe compareceu; o pai justificou sua ausência por motivos relacionados a
trabalho.
No primeiro dia de avaliação, enquanto José manipulava alguns
brinquedos ao seu alcance, a mãe contou que estranhava os comportamentos do
filho, que para ela, aparentemente, não tinham sentido algum. No entanto, disse
que esse desencontro já existia entre eles desde a gestação, pois em suas
palavras:

[...] eu estava em luto na gravidez dele, pois além de estar gorda, de não
reconhecer meu corpo, ainda estava desempregada e passando por
dificuldades financeiras. Meu marido trabalha muito e minha mãe mora
em outro Estado, eu não tinha com quem conversar durante o dia [...].

A respeito dos primeiros quatro meses de vida de José, disse não se

lembrar de muitas coisas, pois nesse período não estava bem para se ocupar
dele. Contou que essa época só não foi mais difícil porque seu filho era bonzinho
e tranquilo, aceitava tudo e dormia bem. A respeito das trocas de olhar (IRDI 5)
relatou: “[...] agente não se olhava não, desde os três meses ele já mamava
sozinho e se acalmava com a televisão [...]”.
No segundo encontro, não foram só as informações da mãe que se
mostraram relevantes para a aplicação do IRDI, pois as situações ocorridas no
local da entrevista, conforme descritas em vinheta clínica, foram fundamentais
para o processo de avaliação.
Enquanto a pesquisadora conversava com a mãe a respeito do IRDI
24 (a criança suportava bem as breves ausências da mãe e reagia às ausências
prolongadas) José estava no grupo terapêutico. A mãe afirmava que o filho não
reagia a sua ausência, mas neste momento o bebê foi trazido até ela, pois estava
chorando, inconsolável, no grupo. José olhou para sua mãe, fez uma pausa em
seu choro e lhe estendeu-lhe os braços. A mãe acolheu o filho e ele parou de
chorar. A pesquisadora perguntou o que a mãe achava que tinha acabado de
acontecer, e ela respondeu: “ah, sei lá [...] acho que ele estava incomodado com
 64

alguma coisa e quando me viu ficou calmo, mas não acho que ele estava
chorando porque estava sentindo minha falta[...]”.
Rapidamente José foi para o chão e começou a andar pela sala.
Apontou para o armário e tentou abri-lo, mas não conseguiu porque estava
trancado. Imediatamente, começou a chorar olhando para o armário, sem pedir
ajuda a ninguém. Neste momento, a mãe colocou uma mamadeira em sua boca. A
pesquisadora perguntou: por que será que José estava chorando? A mãe sorriu e
disse: “[...] ele queria abrir o armário, porque sabe que lá tem brinquedo [...]”.
Diante disso, a pesquisadora perguntou por que ela havia dado a
mamadeira ao filho, ao que sorriu sem graça e constatou: “[...] é mesmo, é que é
tão difícil para mim ouvi-lo chorar que preferi calá-lo, mas assim ele não vai falar,
né? [...]” Ainda neste encontro, a mãe relatou que o filho fala “ma” e “pa”, mas que
ela não sabe se isso quer dizer mamãe e papai por isso não assume que quando
ele diz “ma” está chamando por ela. A psicóloga disse que mesmo não sendo
essa a intenção inicial de José, esse “ma” poderia virar “mamãe” se ela assim o
tomasse.
Na semana seguinte, a mãe pediu para conversar com a
pesquisadora e contou que depois da conversa sobre o desenvolvimento de José
ela falou com o marido e os dois mudaram de atitude em relação ao filho: “[...] à
noite estamos contando historinhas para ele e agora ele já sabe contar até cinco!
[...]”. A aplicação do IRDI possibilitou uma conversa com a mãe a respeito da
relação que estabelecia com o filho e sobre o desenvolvimento emocional da
criança.
As conquistas de José relatadas pela mãe, pela equipe do CAPSi e
constatadas pela própria pesquisadora, indicaram que apesar do desencontro
entre José e seus cuidadores (pais e educadores) existe a possibilidade de haver
melhora no seu desenvolvimento. José continua sendo avaliado pelo neurologista,
mas independentemente do diagnóstico médico, os cuidadores estão mais
fortalecidos sobre a importância do seu papel no desenvolvimento do bebê, o que
já gerou efeitos positivos neste aspecto.
 65

4.4.2 Paulo

Paulo foi encaminhado aos 17 meses para avaliação no CAPSi a

pedido da creche porque não respondia quando convocado e não demonstrava
interesse em se relacionar com as educadoras nem com as outras crianças da
classe. Nesta época, a pesquisa já estava ocorrendo no CAPSi e a avó (cuidadora
do menino desde os seus 3 meses de idade) e a mãe da criança aceitaram
participar da pesquisa. A aplicação do IRDI foi feita em três encontros, durante um
mês. Os pais foram convidados para as entrevistas de aplicação, mas só a mãe
compareceu a uma delas; nas demais, apenas a avó materna participou
justificando a ausência dos pais. Segundo ela, eles passavam por uma crise
conjugal e, além disso, não reconheciam as dificuldades do filho.
O relato da mãe de Paulo sugere um distanciamento entre eles,
como se ela de fato houvesse dado o filho para sua mãe: “[...] cuidei dele só até os
3 meses, mas nunca fomos próximos, ele mamava dormindo. Eu não falava com
ele, seria estranho, como se eu estivesse falando sozinha [...]”.Atualmente, a mãe
está em tratamento psiquiátrico em razão de depressão.
A avó, por sua vez, tudo sabe a respeito do neto: “[...] até hoje eu
preciso adivinhar o que ele quer, pois Paulo não solicita nada; mas isso não é
problema para mim [...] (IRDI 8).”Durante a avaliação, Paulo pediu colo diversas
vezes para a avó: ele estendeu os braços, deu gritinho e escalou o corpo dela.
Quando conseguiu que ela o pegasse, escondeu o rosto entre os seios dela. A
avó reclamou do peso de Paulo, mas não pareceu incomodada com o fato dele
esfregar o nariz em seu seio e puxar sua blusa. Nas palavras dela: “ele se sente
dono de tudo!”
Apesar dos entraves já consolidados no desenvolvimento de Paulo e
verificados com o uso do IRDI, por exemplo, ele ainda não usa diferentes sinais
para expressar necessidades diversas (IRDI 7), não faz um intervalo para
aguardar a resposta do cuidador (IRDI 8) e não busca jogos amorosos durante os
cuidados corporais (IRDI 15). É possível verificar momentos de conexão, ou seja,
ele reage quando alguém se dirige a ele (IRDI 10), pede a ajuda de outras
 66

pessoas sem ficar passivo (IRDI 13) e demonstra quando gosta ou não de alguma
coisa (IRDI 16).
Além disso, no dia da última aplicação do IRDI, enquanto a avó
falava sobre os problemas de relacionamento com a mãe de Paulo, o menino
jogava uma garrafa no chão e batia palmas cada vez que o objeto atingia o chão.
Esse gesto se repetiu diversas vezes, mas apesar da estereotipia, pareceu ser o
esboço de uma brincadeira na tentativa de simbolizar a separação. Essa
observação foi transmitida à equipe do CAPSi para orientar as intervenções.
Durante as aplicações, o que mais chamou a atenção foi a
dificuldade dos cuidadores para falar a respeito do desenvolvimento de Paulo e da
relação estabelecida entre eles. A mãe pouco se autoriza em sua função materna
e a avó, ao mesmo tempo em que toma os cuidados de Paulo para si, faz poucas
referências a ele. Quando a pesquisadora fazia alguma pergunta a respeito de
Paulo, a avó respondia como a mãe dele se comportava quando era bebê; quando
questionada a respeito de sua maior preocupação em relação ao neto, respondeu:
“A mãe dele. Minha família tem muita gente com problema, é uma família que tem
problemas mentais [...]”.
O discurso dos cuidadores de Paulo oferece poucas brechas para
intervenções pontuais, mas a aplicação do instrumento levou a mãe e a avó a
falarem do desenvolvimento dele, pois inicialmente ambas pareciam apenas
repetir, sem apropriação, uma lista de sinais iniciais de risco para autismo. A
dificuldade dos cuidadores para estabelecer um vínculo significativo com Paulo,
assim como a mistura entre o menino e sua mãe somados aos cuidados que a avó
lhe dedica, puderam ser reconhecidos e nomeados com o auxílio do IRDI.
Paulo demonstrou momentos de conexão e ensaiou brincadeiras
simbólicas que indicavam a possibilidade de um bom prognóstico mediante
intervenções clínicas. Este caso foi encaminhado para atendimento no contexto de
terapia familiar, tendo em vista que os cuidadores oferecem pouco suporte para
Paulo sustentar o processo de individuação. Isto significa que os membros desta
família parecem não suportar existirem separados e discriminados. A família,
porém, optou por seguira avaliação de Paulo em um serviço médico dedicado
 67

exclusivamente ao atendimento de crianças autistas, mas após a avaliação do

bebê realizada naquele local, Paulo foi reencaminhado para o CAPSi.

4.4.3 Helena

Helena era paciente de um CAPSi há três meses e sua avaliação

com o Protocolo IRDI não estava prevista dado que ela já tinha 2 anos e 6 meses.
Porém, após os desfechos dos casos relatados acima, a equipe do CAPSi insistiu
que ela fosse avaliada com o IRDI para fornecer elementos que pudessem ampliar
a discussão do caso e orientassem as intervenções clínicas. Mas, o que de fato
parece ter mobilizado o pedido de avaliação era o mal-estar que a história da
menina provocava, marcada por solidão e abandono.
Foi o pai quem compareceu no primeiro dia de avaliação, porque,
segundo ele, sua esposa não aceitava participar do tratamento da filha. Neste
primeiro contato, o pai disse que não sabia dizer nada a respeito dos primeiros
meses de vida de Helena, pois trabalhava muito e achava normal deixá-la sozinha,
quieta, no berço. Disse que só percebeu algo diferente com a menina quando a
creche levantou a hipótese dela ser surda. Enquanto o pai falava, Helena
balbuciava uma música e fazia isso na ponta dos pés e olhando para a luz. Ela
não respondeu a nenhuma tentativa da pesquisadora para se comunicar com ela.
O pai insistiu que a mãe era a pessoa mais indicada para conversar a respeito do
desenvolvimento de Helena, então a pesquisadora lhe entregou as duas primeiras
faixas do IRDI pedindo-lhe que preenchesse com a esposa em casa e as
trouxesse no próximo encontro. Esse manejo foi feito pensando que os
indicadores poderiam mobilizar questões que facilitariam a vinda da mãe.
No segundo encontro o casal compareceu acompanhado de Helena
e da filha mais velha (5 anos), que não apresenta problemas de desenvolvimento.
Segue a apresentação de uma vinheta do segundo dia de avaliação.
A mãe se sentia culpada pelas dificuldades de Helena e relatou um
cansaço extremo:
 68

[...] a gente (pais) só não se separa agora por conta das meninas, mas já
dormimos em camas separadas: eu com minha filha mais velha e ele com
Helena. Eu fiquei com muito medo quando soube que estava grávida pela
segunda vez, tinha medo de morrer, pois além de ter tido pré-eclampsia
no meu primeiro parto, eu havia começado a tomar medicação para
emagrecer e fiquei com medo que isso pudesse prejudicar minha filha [...]
Será que isso interferiu? [...]

Em seguida explicou que escolheu o nome da filha inspirada em um

personagem de novela que tinha dislexia e cujo significado era superação.
Segundo ela, as razões da escolha já eram um sinal de que teriam dificuldades a
vista. Enquanto a mãe falava, o pai oferecia brinquedos para as filhas e, vez ou
outra, interrompia a mulher para reclamar da ausência dela como mãe e esposa.
A fragilidade parental e a inexistência de um casal estavam postas,
assim como o histórico de abandono de Helena durante o seu primeiro ano de
vida. Diante dos indicadores das duas primeiras faixas do IRDI, inicialmente a mãe
disse que nada sabia a respeito pois a filha passava o dia solitária no berço e tinha
a TV como única companhia; relatou que, nesse período, a menina caiu e bateu a
cabeça umas cinco vezes. Porém, ao explorar cada um dos indicadores, os pais,
juntos, começaram a lembrar de mais elementos da história deles com Helena,
como se os IRDIs os autorizassem a se apresentar e a apresentar a filha para
além da solidão e da negligência de cuidados.
No terceiro encontroa mãe estava mobilizada pelas questões
despertadas na conversa da semana anterior. Relatou que havia lido muitas
coisas a respeito do autismo e ficara ansiosa para saber como sua filha iria se
desenvolver e quais conquistas conseguiria ter na vida: “[...] vai namorar? Vai para
a faculdade? [...]”. O pai deu suporte às questões da mãe e se mostrou igualmente
interessado. Apesar da tristeza que demonstravam por terem entrado em contato
com a gravidade do quadro de Helena, pareciam mais fortalecidos em sua função
parental, reconhecendo a importância que teriam daquele momento em diante na
vida da filha, já que o passado não poderia ser mudado. Falar sobre a culpa que
sentiam e não terem confirmado que a responsabilidade das dificuldades de
desenvolvimento da menina era toda deles foi fundamental para que pudessem se
aproximar dela. Nas palavras da mãe: “[...] foi muito difícil, mas ter lido e buscado
 69

informações a respeito do autismo foi a melhor decisão, antes eu só chorava,

sentia palpitações e ligava para a minha mãe o dia inteiro, não conseguia olhar
para a minha filha [...]”. Destaca-se que buscar informações a respeito do autismo
foi uma iniciativa da mãe, pois em momento algum a pesquisadora havia dito que
Helena era autista ou que ela deveria ler sobre o assunto.
No último encontro, os pais trouxeram alguns exemplos das
competências de Helena e o discurso deles já não estava mais preso à impotência
nem à culpa. Apesar dos longos momentos de desconexão e das estereotipias, é
possível perceber as tentativas de Helena para se expressar, especialmente, com
seus pais. Quando quer carinho da mãe, por exemplo, vai até ela e estica os
braços; quando o pai propõe a brincadeira cadê-achou, Helena chega a olhar para
ele e esboçar um sorriso quando ele aparece.
A aplicação do IRDI favoreceu para que os pais pudessem relatar os
primeiros anos de vida de Helena, o que foi fundamental não só para auxiliar o
CAPSi nas intervenções com a família, mas também para ajudar aos pais a
narrarem o inenarrável, ou seja, a culpa que sentiam pelas dificuldades da filha
que, até aquele momento, acabava por afastá-los mais ainda dela.

4.4.4 Júlia

A avaliação de Júlia com o Protocolo IRDI foi feita ao longo de um

ano e meio durante as consultas pediátricas de rotina. Assim, os indicadores
foram aplicados através daquilo que a mãe relatava ao médico e por meio das
observações feitas durante a consulta sobre como a bebê e sua mãe interagiam
nesse contexto.
Os IRDIs das duas primeiras faixas não indicaram motivo para
preocupação como desenvolvimento de Júlia, mas ela apresentava baixo peso e a
mãe demonstrava vulnerabilidade e preocupação com o fato de o marido ter
perdido o emprego na ocasião do nascimento da filha.
Quando a bebê estava com 11 meses, a aplicação da terceira faixa
revelou três indicadores ausentes. Na consulta pediátrica, foi possível observar
 70

que Júlia não buscou entrar em contato com sua mãe e mesmo quando foi
convocada por ela, permaneceu brincando com o próprio sapato, sem nem sequer
dirigir-lhe o olhar. Além disso, Júlia andou pela sala, mexeu em tudo o que viu sem
nenhuma hesitação e não demonstrou medo ou estranhamento quando a mãe
saiu do consultório médico para buscar um documento na recepção deixando-a
com o pediatra e com a pesquisadora. O excesso de independência de Júlia, se é
possível chamá-la assim, e a aparente indiferença à figura materna sugerem uma
dificuldade na interação mãe-bebê. Em discussão com o pediatra e no grupo de
pesquisa percebeu-se a necessidade de acompanhar Júlia e sua mãe mais de
perto. No entanto, elas não compareceram às consultas pediátricas por 8 meses e
a pesquisadora não conseguiu mais entrar em contato, pois o número de telefone
havia mudado.
Júlia estava com 20 meses quando foi avaliada novamente. Foram
aplicadas as duas últimas faixas do IRDI e o MCHAT. Apesar de a terceira faixa já
ter sido aplicada, optou-se por fazê-lo novamente, mesmo de forma pregressa,
para avaliar a evolução do desenvolvimento da menina. A seguir, a vinheta desta
avaliação.
Enquanto a pesquisadora conversava com a mãe a respeito do
desenvolvimento de Júlia, a bebê ficou parada quietinha num canto da sala,
parecia passiva e indiferente ao que estava acontecendo. A pesquisadora lhe
ofereceu um brinquedo, mas Júlia não pegou. A mãe, parecendo desconfortável
com a falta de resposta da menina, ofereceu um palito para a filha, mas Júlia não
esboçou reação; a mãe insistiu e, na quarta tentativa, introduziu o palito na boca
da bebê. Júlia permaneceu parada, imóvel, com o palito entre os dentes. Neste
dia, uma série de desencontros fez a situação beirar o insuportável: a mãe
claramente estava fragilizada diante das dificuldades da filha, mas não as
verbalizava. Pelo contrário, dizia a todo o momento que Júlia estava ótima e, com
isso, não oferecia brecha para que as angústias e dificuldades fossem nomeadas.
E a bebê ficou a deriva, sem conseguir estabelecer um contato significativo na
situação.
 71

O M-CHAT preenchido pela mãe não indicou risco para autismo, mas
o IRDI sinalizou uma situação de sofrimento que merecia ser escutada. Porém,
naquele momento não havia possibilidade de conversar com a mãe a respeito da
necessidade de um encaminhamento para intervenção na relação pais-bebê, pois
ela não havia formulado uma demanda. Assim, a pesquisadora propôs uma
“conversa de devolutiva” com o objetivo de o pai participar também e para que a
mãe tivesse um tempo para entrar em contato com as emoções despertadas
durante a última conversa de aplicação.
A mãe compareceu com Júlia para a devolutiva, mas o pai não pode
ir. A pesquisadora iniciou o diálogo perguntando à mãe como foi para ela participar
da pesquisa e como percebia sua filha, mas a mãe não aceitou nenhum destes
convites para falar livremente; dizia que tudo estava ótimo, tinha sido maravilhoso,
etc. Diante da reação, a pesquisadora utilizou os instrumentos como facilitadores
para transmitir à mãe as observações feitas por mais de um ano de
acompanhamento. Após reconhecer as potencialidades e os recursos que ela e
sua bebê apresentavam, as dificuldades e os desencontros puderam começar a
ser nomeados.
Ao percorrer os indicadores, a mãe pode falar da dificuldade que
sentiu nos primeiros meses de vida de Júlia. Relatou que além de não suportar o
choro da filha, ainda precisava lidar com as preocupações e angústias do marido
em relação a bebê, dado que ela sempre teve baixo peso e o avô paterno havia
morrido na ocasião do seu nascimento. Mas, mesmo nomeando as angústias e os
desencontros, a mãe insistia em dizer que as dificuldades tinham ficado no
passado e que agora tudo estava bem. Diante disso, a pesquisadora explicou que
embora as dificuldades iniciais tivessem se apaziguado, existia a possibilidade de
ela ser acompanhada junto da filha em um serviço que oferece atendimento para
pais e bebês. A mãe, com o rosto mais sereno, respondeu: “[...] eu quero! Eu vou!
Ir não vai arrancar pedaço, né? E, sabe, eu já cheguei a pensar que minha filha
podia ser autista [...]”.
 72

4.4.5 Cristiano

A avaliação de Cristiano com o Protocolo IRDI começou quando ele

tinha 3 meses. Nesta ocasião, os pais do bebê estavam inseguros em relação a
como deveriam cuidar do filho e disseram ao pediatra que se sentiam sozinhos e
desamparados, pois a mãe é estrangeira e não tem família no Brasil e o pai,
apesar de ser brasileiro, veio de outro estado e também não tem família em São
Paulo. Eles estavam sedentos de informação sobre como deveriam cuidar do filho,
mas, mais do que isso, pareciam precisar de acolhimento. No entanto, a mãe e o
pediatra começaram a se desentender e a consulta foi se tornando tensa,
conforme o relato apresentado a seguir.
Cristiano, talvez sensível ao que estava ocorrendo, não olhou para
sua mãe nenhuma vez durante a consulta e quando ela o convocava, ele virava o
rosto recusando-se a olhar para ela. Logo ele começou a chorar e seu corpo que
já estava rígido e esticado desde o início, agora parecia um bloco, uma rocha. A
mãe tentou acalmar o filho ninando-o em seus braços, falando com ele, mas ele
permaneceu inconsolável. Furiosa, a mãe falou que estava nervosa com os
comentários do médico e, por esta razão, seu filho estava chorando. Em seguida,
saiu da sala com o bebê no colo. O pai se desculpou pelo comportamento da
esposa e sugeriu vir sozinho com Cristiano às próximas consultas.
Dois meses depois, o pai retornou com o filho e pediu para conversar
com a pesquisadora antes da consulta. Cristiano estava de “canguru” no pai e,
apesar de olhar fixamente para a pesquisadora, em diversos momentos seu olhar
parecia vazio. Além disso, ele não reagia quando alguém se dirigia a ele e
permanecia inexpressivo frente a qualquer convocação que lhe era dirigida. O pai
caracterizou esse comportamento do filho como “seriedade”. A seguir uma vinheta
deste momento da avaliação: “[...] O Cris é sério, muito esperto, já fala pequenas
frases, significa o que quer, por exemplo, se ele está com fome suga o meu dedo.
Ele também já sabe reclamar e eu acho isso ótimo, minha esposa também fica
muito feliz com isso [...]” – diz o pai.
 73

Em seguida, olha para o filho que parece incomodado e diz: “[...] ele
está agitado, nervoso, deve ser fome [...]”. Então, aproveitando que Cristiano
estava observando sua mão, o pai aproximou o dedo da boca do filho e Cristiano
mordeu imediatamente. Mas, esse movimento do bebê pareceu ocorrer de forma
automática, sem que ele mudasse sua expressão facial rígida. O pai explicou que
o filho morde seu dedo por conta dos dentes que estão nascendo, mas depois
mudou de ideia e voltou a dizer que era fome.
Neste dia, a pesquisadora ainda acompanhou o pai e o bebê durante
a consulta pediátrica. Tanto as observações a respeito do desenvolvimento do
bebê quanto o discurso do pai, que priorizava explicar e justificar o comportamento
do filho, somado à ausência da mãe, sugeriam um desencontro que merecia
atenção.
Os pais conseguiram um convênio médico e optaram mudar de
pediatra; por esta razão, deixaram de frequentar o Hospital Universitário. Seis
meses depois, a mãe de Cristiano enviou um e-mail para a pesquisadora
divulgando o lançamento de um livro. Diante disso, a pesquisadora aproveitou
para propor o seguimento da avaliação de Cristiano, mesmo que ele não estivesse
mais vinculado ao Hospital Universitário. A mãe aceitou e, então,foram marcados
mais quatro encontros: três na casa da família e um na creche.
Cristiano estava às vésperas de completar 1 ano quando foi visto
novamente pela pesquisadora. Além dele, estavam presentes a mãe e a avó
materna que havia acabado de chegar do exterior e conhecido o neto naquela
manhã. Cristiano parecia mais expressivo e demandante, porém, sua mãe falou
dele de forma genérica, sem referência a situações do cotidiano ou
particularidades da relação deles.
Enquanto a mãe dizia que o filho se encontrava na “fase de
construção do ego” e que “as crianças são muito investigadoras nesta fase”,
Cristiano começou a choramingar. Ela disse que o bebê devia estar com sede e
pediu que a avó lhe desse suco, mas Cristiano recusou virando o rosto e fechando
a boca com força, até que a mãe resolveu tentar e ele aceitou. Cristiano sugou a
mamadeira rapidamente e parecia satisfeito. Então, se dirigindo ao bebê a
 74

pesquisadora disse: “[...] olha só, parece que você queria que a mamãe lhe desse
o suco [...]”. Então, mãe sorriu aparentemente surpresa e comentou: “[...] nossa,
nunca tinha prestado atenção nisso [...]”.
A entrada na escola parece ter contribuído para o desenvolvimento
de Cristiano. As educadoras relataram uma série de exemplos a respeito da
capacidade dele para construir e manter vínculos significativos com os adultos da
escola e com as crianças da sua classe. A pesquisadora observou que na sala de
aula, além de construir vínculos, Cristiano pareceu sedento de contato, ávido para
estabelecer relações que pusessem em jogo certa excitação como cócegas e o
“minhauuuu” animado quando terminava de cantar “atirei o pau no gato”.
No dia de encerrar a avaliação, Cristiano estava com a mãe e os
dois pareciam bem: ele propunha brincadeiras para ela e ela correspondia
brincando com ele. A mãe relatou uma série de situações cotidianas como, por
exemplo, fazer biscoitos, na qual ela estava em contato com o filho e ambos se
divertiam juntos. A rigidez e a inexpressividade de Cristiano haviam sumido, assim
como o seu comportamento de não responder ou evitar o contato. A busca por
momentos de excitação extrema também não persistia. Nas palavras da mãe, “ele
adora folia, bagunça”.
O acompanhamento desta família com o IRDI parece ter contribuído
para a mãe reconhecer as particularidades do próprio filho, ou seja, mais do que
dar informações a respeito de como são os bebês, os indicadores serviram como
um guia para que a mãe olhasse as particularidades do seu bebê. Da mesma
forma, contar com o acompanhamento da pesquisadora pareceu ser confortante
para a mãe, mesmo que os encontros fossem espaçados por mais de um mês. Ela
sentiu-se acolhida e viu fortalecer a sua função materna. O pai não participou mais
da avaliação por razões de trabalho, mas Cristiano e sua mãe sempre faziam
referência a ele, tornando-o presente de alguma forma.
 75

5 DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo exploratório permitem discutir a

possibilidade de o IRDI ser utilizado como um instrumento que detecta sinais
iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo em bebês. Além
disso, abordada as contribuições e as especificidades que o uso desse
instrumento pode trazer para a avaliação da interação pais-bebês no contexto da
saúde coletiva. Para realizar essa tarefa, é inevitável que a discussão oscile entre
o singular e o coletivo, ou seja, ora serão tratados aspectos observados caso a
caso, ora abordados os resultados relacionados a tendências obtidas em grupo.

5.1 Discussão do resultado M-CHAT

A divisão dos grupos GC e GT se deu pelo resultado obtido pelas

crianças no M-CHAT. Em geral, os bebês que apresentaram risco para este
instrumento não manifestaram problemas referentes a trocas de olhar e distúrbios
de movimento–segundo a observação de seus pais. Este resultado, porém, não
está de acordo com a literatura, pois são inúmeras as referências que associam o
autismo com uma dificuldade da criança para estabelecer trocas de olhar desde o
primeiro ano de vida (CRESPIN, 2004; LAZNIK, 2004; LAZNIK, 2004; KUPFER et
al., 2008; LERNER, 2011). Além disso, também existem estudos que relacionam o
distúrbio de movimento com sinais iniciais de autismo (ALVAREZ, 1998;
TEITELBAUM, NYE, FRYMAN e MAURE, 1998; LERNER, 2011).
Isso pode ter ocorrido por ao menos duas razões. Em primeiro lugar,
os sintomas não se manifestam da mesma forma nas diferentes crianças, então
existe a possibilidade de os sete bebês do GT realmente olharem para seus pais e
não apresentarem dificuldades para se movimentar. Além disso, podemos
considerar que a dificuldade da criança seja expressa de forma tão sutil que os
pais acabam por não reconhecê-la – pelo menos em um primeiro momento. Para
justificar essa segunda hipótese recorremos à constatação feita por Alvarez
(1992/1994) de que todas as crianças têm capacidade para entrar em contato com
 76

os seus pais mesmo sutilmente, e as pesquisas de Muratori et al. (2011), ao

afirmarem que bebês em risco para autismo são capazes de trocar olhar, apesar
de darem preferência para objetos. Assim, mesmo que essas crianças possam ter
dificuldades para trocar olhar, acabam realizando este comportamento e, embora
apresentem uma movimentação diferente das crianças típicas, sabem andar. Isso
pode ser um complicador para que os pais reconheçam a dificuldade da criança,
principalmente se eles não tiveram experiências com bebês de desenvolvimento
típico. Como desdobramento desta hipótese, o que parece ser uma contribuição
para detectar sinais iniciais de autismo é que a investigação não deve ser limitada
em termos de presença ou ausência de determinado comportamento, mas incluir
as noções de frequência e intensidade durante as avaliações.
Ainda no que se refere ao resultado das crianças do GT no M-CHAT,
verificou-se que no geral os pais reconheceram as dificuldades dos filhos em itens
que avaliaram a capacidade do bebê apontar para pedir ou demonstrar interesse
por alguma coisa e naqueles que avaliaram se ele brincava de faz de conta. Esse
resultado está de acordo com os achados das pesquisas de Baron-Cohen, Allen e
Gillberg (1992) e Baron-Cohen et al. (1996).
Stern (1992) denominou de atenção compartilhada a ação do bebê
de olhar para algo que alguém apontou, ou seja, quando a criança demonstra que
reconhece e se interessa pelo que chama a atenção dos outros. Muratori e
Maestro (2007) traçam uma correlação entre o comportamento de atenção
compartilhada e o autismo ao considerarem que no desenvolvimento de bebês
típicos, a atenção compartilhada (olhar fixo, olhar para o que apontam, mostrar e
apontar) deve surgir durante o segundo semestre de vida do bebê e que o defict
deste comportamento aos 18 meses é um sinal inicial de risco para autismo. Ao
avançar os estudos na importância que o comportamento de atenção
compartilhada tem para o desenvolvimento psíquico, Cabrejo-Parra (2010) surge
afirmando que a ação de apontar, por parte do bebê, implica condensar os atos do
pensamento e, portanto, é uma demonstração de que a linguagem já está
instalada. Além disso, nas palavras do autor:
 77

O ato de mostrar é absolutamente necessário á aparição das primeiras

palavras: é nesse movimento que a criança vai poder captar a
designação sonora que o adulto diz em resposta ao que ela lhe mostrou
(CABREJO-PARRA, 2010, p.13).

Da mesma forma, o reconhecimento dos pais das crianças do GT de

que elas não brincam de faz de conta está em ressonância com as observações
de Tustin (1990) a respeito dos objetos autistas, pois, segundo a autora, estes
objetos não são acompanhados de fantasia, o que restringe seu uso ao campo
das sensações. Nesta perspectiva, os objetos autistas são empregados pelas
crianças para lidar com uma frustração insuportável, mas como consequência
ficam impedidas de desenvolver pensamentos, memórias e imaginações que em
algum grau compensam a impossibilidade de satisfação completa.
Assim, o resultado geral apresentado pelas crianças do GT no M-
CHAT revelou a ausência de comportamentos de apontar e brincar simbólico, o
que pode indicar dificuldade para a instalação da linguagem, assim como para
aprendera lidar com frustrações fundamentais para o desenvolvimento da
capacidade de pensar. Além disso, a discussão desse resultado permite reforçar o
alerta de que a presença ou a ausência de um sinal não é suficiente para
confirmar ou descartar a possibilidade de sofrimento psíquico em bebês
(JERUSALINSKY, 2002; LAZNIK, 2004), dado que a maioria das crianças do GT
apresentou trocas de olhar com os pais mas, mesmo assim, foram consideradas
em risco para autismo.

5.2 IRDI e sinais iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao

autismo: o instrumento tomado globalmente

A partir do resultado que cada uma das 43 crianças obteve no IRDI,

verificou-se que todos os bebês considerados em risco para autismo no M-CHAT
também o foram detectados pelo IRDI. Assim, 72% das crianças do GT obtiveram
de 8 a 20 indicadores ausentes – as maiores quantidades do universo amostral.
Ademais, a comparação dos resultados obtidos no IRDI e no M-CHAT sugere uma
tendência para quanto maior a pontuação no M-CHAT, maior também a
 78

quantidade de indicadores ausentes no IRDI. O que esses resultados

demonstraram é que mesmo o IRDI sendo um instrumento inespecífico para o
diagnóstico e que a Pesquisa Multicêntrica não tenha verificado o potencial do
Protocolo para detectar sinais inicias de autismo, ele é capaz de detectar bebês
que estejam se desenvolvendo em um percurso autístico. Além disso, o
instrumento pareceu ser sensível ao grau de sofrimento da criança. Porém, apesar
de a Pesquisa Multicêntrica e a pesquisa de Lerner (2011) destacarem indicadores
ou fatores (indicadores associados) que possuem correlação significativa para
predizer risco, o presente estudo destaca a capacidade de o IRDI como um todo
para detectar sinais iniciais de autismo. Essa distinção é importante porque
valoriza o conjunto dos 31 indicadores para uma leitura a respeito do
desenvolvimento do bebê e da interação estabelecida entre ele e seus cuidadores.
Kupfer e Voltolini (2005) esclarecem que o IRDI foi construído a
partir da teoria psicanalítica na medida em que os 4 eixos teóricos que definem um
modo de conceber a constituição do sujeito foram “traduzidos” em indicadores
fenomênicos. Porém, alertam para o fato de que os indicadores só têm valor
quando relacionados entre si, pois somente articulados podem apontar a lógica do
eixo. Os autores justificam o uso de indicadores clínicos no sentido de levar a
experiência acumulada da psicanálise para os serviços de saúde coletiva, pois
mesmo que psicanalistas não precisem de um formulário com indicadores, os
pediatras precisam dele. Neste sentido, a vinheta clínica de Júlia demonstrou
como o IRDI foi fundamental não apenas para a pesquisadora detectar um
sofrimento no vínculo pais-bebê, mas para facilitar a conversa com o pediatra e a
mãe da criança. Lebovici (1983) também já havia alertado para o fato de que
instrumentos sistematizam impressões clínicas e podem se constituir como um
meio de comunicação entre o responsável pela avaliação e os pais das crianças.
O estudo exploratório da comparação dos resultados do IRDI com M-
CHAT replicou dados da literatura que afirmam que o M-CHAT é mais eficaz na
detecção de bebês de alto risco (SNOW e LECAVALIER, 2008; ROBINS,
BARTON e FEIN, 2013; SCARPA et al., 2013). O caso de Júlia demonstra que ela
não foi considerada em risco para autismo pelo M-CHAT apesar de apresentar
 79

entraves significativos no seu desenvolvimento detectados pelo IRDI e que

justificaram o encaminhamento para a intervenção na relação pais-bebê. Além
disso, dado que o IRDI é um instrumento de avaliação contínua, ele permite que
sinais de sofrimento psíquico sejam detectados antes dos 18 meses, como
ocorreu nos casos de Matias e de Joana (cujos perfis aparecem no gráfico de
resultados), o que contribui para que a oferta de intervenção possa ocorrer em
momentos ainda mais precoces.

5.3 Contribuições do IRDI para a avaliação de bebês em risco para autismo:

tempo de detecção e eixos teóricos

A partir da constatação de que neste estudo o IRDI em sua

integralidade foi capaz de detectar crianças em percurso autístico, segue-se
discutindo os resultados referentes ao momento da detecção dos sinais e a
maneira pela qual os eixos compareceram na avaliação das crianças participantes
deste estudo.
Na seção anterior afirmou-se que o IRDI poderia detectar sinais
iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo antes dos
primeiros 18 meses de vida. A literatura (SPITZ, 1965; MAHLER, 1965; LAZNIK,
2004; MURATORI e MAESTRO, 2007; LERNER, 2011), por sua vez, destacou
comportamentos ou aquisições surgidas em momentos específicos do
desenvolvimento. Esse quadro retoma a afirmação de que no início da vida, o
desenvolvimento humano obedece a um tempo cronológico (SANSON, 2006).
Essas observações justificaram o estudo a respeito da possibilidade de uma das
quatro faixas do IRDI ser mais favorável para detectar o surgimento dos sinais.
Porém, a análise dos resultados mostrou que, para cada criança, os sinais se
tornaram mais evidentes em faixas diferentes do instrumento.
Estes resultados introduziram a discussão a respeito da tendência
geral demonstrada por um grupo e a lógica do singular expressa caso a caso. Ou
seja, por mais que a experiência clínica e as pesquisas possam apontar para
tendências que se revelam ao escutar cada caso, diante de um sujeito é a sua
versão particular que entra em jogo. Em outras palavras, por mais que as crianças
 80

típicas apresentem certa regularidade em seu desenvolvimento, cada uma o faz a

sua moda. Da mesma forma, por mais que existam critérios que permitam a
construção diagnóstica do autismo, os sintomas não se expressarão do mesmo
modo nas diferentes crianças. Assim, é nessa fronteira entre tendências gerais e
manifestações singulares que se localiza uma das grandes contribuições do IRDI
para a saúde coletiva, pois como ele é inespecífico para o diagnóstico, acaba
permitindo diversas manifestações sintomáticas, e ao ser aplicado ao longo do
tempo, admite diversos momentos para o surgimento e a evolução dos sinais de
risco.

a incerteza e o equívoco não são próprios dos protocolos, que exigem

respostas certas e inequívocas do aplicador. Os fenômenos subjetivos
precisam de uma sucessão de observações ao longo do tempo, exigem
uma reflexão contínua, e podem ser desmentidos depois de algum
tempo, pois têm valor relativo, retroativo e combinado. (KUPFER et al.
2012, p.140).

A análise estatística a respeito da quantidade de IRDIs ausentes que

cada criança do GT apresentou por eixo do instrumento também não permite
sugerir que bebês com suspeita de risco para autismo tendam a apresentar mais
problemas em um determinado eixo. Esse resultado reforça o argumento de que a
inespecificidade do Protocolo possibilita a avaliação de fenômenos subjetivos e
que os quatro eixos sejam importantes no processo de avaliação.
Porém, como tendência geral, considera-se, pelos resultados desta
pesquisa, que de fato existam diferenças observáveis entre as crianças do GT e
do GC nos seguintes eixos: estabelecimento da demanda (e/d), alternância
presença/ausência (p/a) e função paterna (f/p). E que não há evidências a
respeito de diferenças entre elas no eixo suposição de sujeito (s/s). Destaca-se
ainda que o eixo p/a foi o que apresentou maior diferença entre os grupos tanto
pela análise descritiva, quanto pelo teste estatístico. Isso pode gerar uma suspeita
a respeito deste ser o eixo que mais diferenciou as crianças com ou sem sinais
iniciais de autismo. Apesar de a amostra do GT não ser suficiente para a obtenção
de conclusões decisivas, houve ressonância desse resultado com a literatura.
 81

5.3.1 Eixo suposição de sujeito: o que ele tem a dizer na avaliação das
crianças?

No que se refere ao eixo suposição de sujeito não ter se mostrado

significativo para discriminar crianças do GT e do GC, pesquisas apontam para o
fato de que os pais de crianças que se tornaram autistas investiram libidinalmente
em seus bebês nos primeiros meses de vida; porém, após um longo período sem
resposta da criança, os pais diminuíram as convocações. Lerner (2011) constatou
que a tendência à desconexão expressa por bebês que se tornaram crianças
autistas parece não causar uma reação de afastamento nos pais ao longo dos
primeiros seis meses e que, somente após o primeiro ano do filho, os pais
começam a sofrer os efeitos mais notáveis da condição expressa pela criança. Da
mesma forma, Cassel (2011) ao estudar vídeos caseiros de bebês que se
tornaram crianças autistas, observou que desde os primeiros meses estes bebês
já demonstravam dificuldade para interagir, mas é somente no segundo ano de
vida que passaram a recusar o contato de forma ativa. A partir desta observação,
a autora avaliou a interação mãe-bebê e concluiu que ao longo dos primeiros seis
meses as mães convocavam seus bebês. Porém, no segundo semestre, verificou
uma alteração em relação à frequência de convocações em razão da falta de
resposta do bebê.
Cohen et al. (2013) incluem um dado que enriquece essa discussão,
pois igualmente interessados nas convocações que os pais dirigem aos seus
bebês (paiês), os autores, por meio de vídeos caseiros oriundos do banco de
dados de Pisa, compararam os resultados da interação de 30 bebês com os seus
pais. A aplicação foi feita às cegas, mas do total da amostra, 15 bebês haviam
recebido o diagnóstico de autismo e outros 15 apresentavam desenvolvimento
típico. Os resultados demonstraram que o paiês é um facilitador para iniciar uma
interação, mas nos casos de crianças típicas, os cuidadores diminuíram as falas
em paiês após o sexto mês de vida do bebê. Enquanto isso, no caso de crianças
diagnosticadas como autistas, os pais tenderam a aumentar a frequência do uso
do paiês para se dirigir aos filhos. Os autores afirmam que esse resultado pode
refletir o fato de que crianças de desenvolvimento típico são tão interativas que os
 82

pais não precisam utilizar o paiês com frequência para tornar as interações bem
sucedidas, mas, por outro lado, no caso de bebês que apresentam sinais de
desconexão, os pais aumentam a quantidade de paiês para tentar resgatar seus
filhos do isolamento.
Assim, tanto o resultado dos testes estatísticos deste estudo
exploratório, quanto os das pesquisas na literatura apontam para o fato de que os
pais de crianças diagnosticadas como autistas investiram em seus bebês e que,
portanto, nestes casos, o autismo não se justificaria pela ausência de suposição
de sujeito. Neste sentido, Tustin (1990) afirma:

Muitas mães relativamente normais tornam-se deprimidas como resultado

de certos acontecimentos perturbadores, mas seus filhos não se tornam
autistas. Estou convencida de que há alguma coisa na natureza da
criança que a predispõe ao autismo. Portanto pareceu-me mais
proveitoso investigar a contribuição da criança para esta perturbação do
que concentrar-me na contribuição da mãe (TUSTIN, 1990, p.55).

Isso não quer dizer que se os pais não investirem libidinalmente em

seus bebês não haverá consequências para o desenvolvimento da criança. O
caso de Helena, apresentado neste estudo, e as pesquisas de Spitz (1965) que
discutem o hospitalismo resgataram a importância fundamental de os cuidadores
suporem um sujeito no pequeno bebê. Quando isso não ocorre, a interação tem
alta chance de ser prejudicada e, por consequência, o desenvolvimento infantil
também. Assim, em um diálogo entre tendências gerais e particulares, o que se
pretende discutir é a impossibilidade de generalizar o fato de que as crianças que
se tornaram autistas o fizeram porque seus pais não a tomaram como sujeito.
Mas, também não é possível afirmar que se comportamentos referentes ao eixo
Suposição de Sujeito estiverem ausentes não haverá consequências para o
desenvolvimento da criança.
 83

5.3.2 Eixo alternância presença/ausência: uma contribuição específica para

detecção de bebês em risco de autismo?

A discussão em torno da suspeita de o eixo alternância

presença/ausência ser o que mais diferenciou as crianças do GT das do GC
permanece no campo das hipóteses segundo os dados observados neste estudo.
Porém, a articulação deste eixo com informações oferecidas pela literatura sugere
que aprofundar a investigação em torno da espera, da separação e da perda,
pode ser útil para a avaliação de bebês que estejam se desenvolvendo em um
percurso autístico.
Nos estudos de Tustin (1990) destaca-se como fator crucial para a
precipitação do autismo a percepção do bebê de uma experiência de separação
precoce, ou seja, ele entra em contato com a discriminação eu-outro em um
momento no qual ainda não é capaz de significar essa experiência. Tustin
encontrou ressonância desta observação com escritos de Mahler e Winnicott que
consideraram o sentimento de perda precoce como um ponto de partida para o
autismo infantil. Assim, segundo Tustin, “a criança autista não foi capaz de
lamentar, porque o mamilo que ela sentia que havia perdido mal alcançara a
condição de objeto; isto foi principalmente experimentado como um conjunto de
sensações” (p. 53).
Nesta perspectiva, os objetos autísticos surgem para evitar a espera,
pois trazem satisfações quase instantâneas que evitam a demora entre
expectativa e percepção. Porém, é justamente o suspense que possibilita a
atividade simbólica e quando a criança não suporta a espera e a perda, acaba por
ter uma vida simbólica/mental restrita – razão pela qual esse diagnóstico pode se
confundir com o de deficiência mental. Tustin recorre às ideias de Bick para
afirmar que o ponto de partida para um retraimento autístico é uma experiência de
separação física sentida pela mãe e pelo bebê como algo violento e arrasador e
que os objetos autísticos parecem unir a brecha para evitar a separação.
Apesar de ter sido encontrado esse entrave psíquico no
desenvolvimento de bebês que se tornaram crianças autistas, a dificuldade para
 84

experimentar a separação e a perda também é um desafio durante o

desenvolvimento de crianças típicas. Marin (2002) define este momento como
violência fundamental:

É a esse momento paradoxal de encontro/desencontro que chamo de

violência fundamental: o contato com uma ruptura, com uma
impossibilidade de plenitude, mas que paradoxalmente permite a criação
de um novo – é a possibilidade da expressão subjetiva – do surgimento
do EU e do outro. Mãe/filho, educador/educando, analista/analisando,
numa relação que não é aprisionada na rede imaginária da perfeição e
sim na possibilidade de construção e criação social, à medida que
existem outros e mais outros (2002, p.83).

De Aragão (2011) afirma que no início da vida o bebê se apresenta

como um estrangeiro para a mãe, um enigma que ela não conhece nem decifra.
Porém, quando tudo vai bem, as mães vivem um estado denominado por
Winnicott de Preocupação Materna Primária que aos poucos permite a elas se
identificarem com seus bebês e atenderem às necessidades deles. Bion
(1963/2004) desenvolveu o conceito de rêverie materno para descrever a
capacidade do psiquismo das mães de conter e transformar os pensamentos de
seu filho pequeno. Desta forma, identificada com o bebê, a mãe empresta o seu
aparelho psíquico para tornar os pensamentos pensáveis para a criança –
pensamentos inicialmente impensáveis pela criança sozinha. A aposta é que com
o tempo, o bebê passará a metabolizar os elementos não pensáveis de seu
psiquismo e, ao internalizar essa capacidade materna de conter e transformar as
emoções, o aparelho de pensar da criança estará constituído. É justamente nessa
passagem que parece estar a problemática inicial de bebês que estejam se
desenvolvendo rumo ao autismo.
Korbivcher (2009) retoma o conceito de identificação projetiva
definido por Klein como mecanismo de defesa e a posterior leitura de Bion, que
afirma ser este o primeiro modo de comunicação entre a mãe e o bebê, para dizer
que é a partir da identificação projetiva que nasce o pensar da criança, ou seja, a
possibilidade dela pensar seus pensamentos. Porém, no caso das crianças
autistas predominam os elementos beta (elementos sensoriais), nos quais o físico
e o mental não se discriminam.
 85

O desenvolvimento de um aparelho para pensar os pensamentos estaria

ligado à ausência, à capacidade de tolerar a separação, à separação
corporal, como salienta Tustin, e à condição de experimentar a falta do
objeto. É predominantemente neste espaço, na ausência do objeto, que
toda a vida mental, a vida de fantasia e sonhos vão se desenvolver (p.
13).

Para explorar essa questão, recordemos o texto de Freud Além do

Princípio de Prazer (1920) no qual ele postula que o aparelho psíquico tem uma
tendência primária para manter baixa, ou pelo menos constante, a quantidade de
excitação presente; esse movimento determinaria o princípio de prazer da vida
psíquica. Porém, ao longo do desenvolvimento, esse princípio é substituído pelo
princípio de realidade no qual o propósito de obter prazer não é abandonado, mas
impõe à psique um adiamento da satisfação e a tolerância provisória ao
desprazer.
Freud, no mesmo texto, propôs que o estudo do aparelho psíquico
no início da vida pudesse ser feito através da observação de brincadeiras infantis.
Ao olhar um garotinho que estava longe da mãe, percebeu que ele brincava de
jogar e recuperar um carretel e que o momento de maior prazer da criança surgia
quando ela recuperava o objeto. Após uma série de repetições desta brincadeira,
Freud interpretou que se tratava de um ensaio da situação de desaparecimento e
retorno, ou seja, a criança permitia a partida da mãe, o que não lhe era indiferente
do ponto de vista emocional, mas colocava em cena a situação com o uso de
objetos. Nas palavras de Freud: “[...] mesmo sob o domínio do princípio de prazer,
existem meios e caminhos suficientes para transformar o que é em si
desprazeroso em objeto de recordação e de processamento psíquico” (p.143).
Porém, é justamente a diferenciação eu-outro e a percepção de que
é possível se separar e representar essa situação por meio de brincadeiras, como
a descrita por Freud, que parece falhar nas crianças que estão se desenvolvendo
de forma autística. Essa hipótese está de acordo com o desempenho das crianças
do GT no M-CHAT, dado que nenhuma delas mostrou o brincar simbólico, além
disso, a maioria apresentou problemas no IRDI 24 (a criança suporta bem as
 86

breves ausências da mãe e reage às ausências prolongadas) que é avaliado na

quarta faixa do instrumento.
Ao explorar o indicador 24 com o intuito de discutir como uma
operação psíquica pode ser avaliada por meio de uma expressão fenomênica,
verificou-se que ele representa a possibilidade de a personalidade da criança estar
integrada, o que lhe permite reconhecer os objetos parciais como pertencentes a
uma pessoa inteira. Para Winnicott (1965-2005) esse aspecto do desenvolvimento
acarreta ansiedades específicas, pois com o reconhecimento do cuidador como
um objeto inteiro surge o sentido de dependência e, por consequência, a
necessidade da independência. É somente com a construção do self que o
indivíduo se torna capaz de incorporar e remeter lembranças dos cuidados
ambientais; assim, a integração implica em um estado cada vez mais confiável no
qual a dependência pode aos poucos ir diminuindo. A mãe começa então a existir
simbolicamente para o bebê. Neste processo, Winnicott (1988) afirma também que
existe uma tendência biológica que conduz o indivíduo à integração, porém, diz
que os estudos a respeito da natureza humana não serão satisfatórios se
permanecerem baseados excessivamente nos aspectos biológicos do
crescimento.
Em 1958, Winnicott estudou a capacidade de o indivíduo estar só,
partindo do pressuposto de que esta capacidade é um dos sinais mais importantes
do amadurecimento do desenvolvimento emocional, pois no início da vida é a
base sobre a qual a solidão sofisticada se constrói.

Estar só na presença de alguém pode ocorrer num estágio bem precoce,

quando a imaturidade do ego é naturalmente compensada pelo apoio do
ego da mãe. À medida que o tempo passa o indivíduo introjeta o ego
auxiliar da mãe e dessa maneira se torna capaz de ficar só sem apoio
freqüente da mãe ou de um símbolo da mãe (1958-1983, p.34).

Assim, a ausência do IRDI 24 na avaliação de um bebê pode ocorrer

tanto porquê o bebê não suporta as breves ausências da mãe quanto porque ele é
indiferente ao cuidador. Este indicador pode fazer referência a um estado ainda
não integrado de vida do bebê, que pode estar associado a uma insegurança da
 87

criança ou a casos mais preocupantes do processo de construção da mente do

bebê, como por exemplo, os momentos de indiferença à existência do cuidador
por impossibilidade de sensibilizar-se a ele ou de defender-se das dificuldades de
fazê-lo. É nesse segundo caso que relacionamos esse indicador como um sinal
inicial de risco para autismo. Nem sempre essa indiferença do bebê é reconhecida
como preocupante e, em algumas ocasiões, chega até ser considerada uma
característica positiva, que indicaria tranquilidade da criança. Porém, ao final do
primeiro ano, os pais já são capazes de identificar a indiferença do filho e o relato
a respeito deste comportamento é tomado por um grande sentimento de angústia.
Desta forma, para fazer uma leitura a respeito do que a ausência desse indicador
pode significar para o desenvolvimento infantil, recorre-se aos demais indicadores
para construir uma hipótese de leitura que poderá orientar a intervenção clínica,
caso isso seja necessário.

5.4 IRDI e cuidados ambientais: norteando a avaliação

As vinhetas apresentadas durante esta pesquisa demonstraram que

o IRDI pode ser utilizado como um operador de leitura que auxilia na compreensão
das dinâmicas familiares e pode orientar intervenções pontuais no momento da
avaliação. No caso de bebês com suspeita de risco para autismo, por mais que se
afirme a natureza neuropsicodesenvolvimental da patologia (GOLSE, 2005), o
ambiente e a interação que o bebê estabelece com os seus cuidadores têm um
papel fundamental nesse processo, conforme apontado em diversos estudos
psicanalíticos (FREUD, 1926; KLEIN, 1952; SPITZ, 1965; MAHLER, 1965;
WINNICOTT, 1967; LEBOVIC, 1983; ALVAREZ, 1992). E é justamente nesse
contexto que o IRDI pode contribuir.
Nesta perspectiva, Gonon (2011) discute que os avanços do
conhecimento no campo da genética demonstram a importância dos aspectos
ambientais para a instalação e a manutenção de transtornos psiquiátricos e que,
mesmo nos casos de autismo, nos quais encontramos a maior quantidade de
problemas explicados por anomalias genéticas, estes não ultrapassam 5% dos
casos. O autor recorre aos estudos da epigenética para salientar um fenômeno
 88

que afirma ser conhecido pelos clínicos há tempos: o de que as experiências

precoces têm papel central na saúde mental do adulto. Gonon alerta para o risco
da priorização de causas biológicas na origem das patologias em detrimento de
determinantes ambientais, pois isso corrobora para que medidas preventivas
sejam ignoradas, como por exemplo, a oferta de intervenção precoce para bebês
que apresentam sinais iniciais de autismo. Assim, por mais que as causas das
perturbações mentais possam ser compreendidas a partir de diversos pontos de
vista, que não são mutuamente excludentes, não devemos perder de vista que
qualquer doença afeta o paciente de forma singular e única.
Neste sentido, Jimenez (2007) discute que os resultados das
pesquisas podem indicar formas de intervenção que possibilitem mudança
terapêutica e, para isso, os estudos devem oferecer tanto as características do
paciente quanto da relação estabelecida entre ele e o analista (pesquisador). Em
relação ao processo de avaliação de crianças com suspeita de autismo, Reid
(1998) afirma que embora o diagnóstico psiquiátrico feito por meio de questionário
possa confirmar a presença e o grau de severidade do autismo, este pouco
informa a respeito da experiência da criança e de sua família. Desta forma,
segundo a autora, o diagnóstico é apenas uma parte da avaliação.
Dentre os determinantes que influenciam significativamente no
desenvolvimento infantil estão os cuidados que a criança recebe. Figueiredo
(2012), em um ensaio de psicanálise contemporânea a respeito do cuidar, afirma
que o agente de cuidados (pais, médico, enfermeiro, professor, amigos etc.) deve
exercer sua função como presença implicada, o que significa ser comprometido e
atuante. O autor descreve três modalidades de presença implicada que o cuidador
pode adotar em diferentes momentos: sustentar e conter (contém a função de
holding, proposta por Winnicott em 1960, e a função de containing, proposta por
Bion em 1970, que garantem as experiências de continuidade e transformação),
reconhecer (ser capaz de prestar atenção e reconhecer o objeto dos cuidados no
que ele tem de próprio e singular, levando de volta ao sujeito sua própria imagem)
interpelar e reclamar (trata-se do outro diferenciado, marcado pela diferença e
pela incompletude). Aqui, o outro que interpela e reclama funciona como agente
 89

do confronto e do limite fazendo o sujeito entrar em contato com os fatos da

existência: morte, finitude, alteridade e a lei.
Essas funções destacadas por Figueiredo podem ser estendidas ao
profissional que propuser as avaliações com o Protocolo IRDI. Isto, porque, pelas
vinhetas clínicas, observamos o potencial que o momento da aplicação pode ter
para ajudar os pais a se sentirem acolhidos e, assim, falarem a partir dos
indicadores a respeito do desenvolvimento de seus filhos. Como consequência,
verificamos a possibilidade de atribuição de sentido, ou de novos sentidos, para as
ações do bebê e para os padrões de interação estabelecidos. Além disso,
especialmente nos casos em que há problemas na relação pais-criança, o IRDI
acabou funcionando como reclamador (ALVAREZ, 1992; FIGUEIREDO, 2012) dos
cuidadores, pois ao mesmo tempo em que os convocou a olhar para seus bebês,
também ofereceu-lhes limite nos sentidos de contorno, de alteridade e de finitude.
Assim, se o pesquisador (ou quem estiver à frente das avaliações) adotar a
postura de agente de cuidado quando estiver aplicando o IRDI é possível que se
estabeleça um espaço potencial (WINNICOTT, 1975) que facilitará nomeações e
transformações importantes para a interação pais-bebê e, portanto, para o
desenvolvimento infantil.
No contexto da saúde coletiva, Kupfer et al. (2012) constataram que
para alguns pediatras os indicadores foram úteis para nomear aspectos do
desenvolvimento psíquico do bebê que eram capazes de pressentir, mas sobre os
quais não podiam intervir. A partir desta observação, os autores propuseram que o
IRDI fosse utilizado como um instrumento de intervenção, sem restringir seu uso à
avaliação. A essa possibilidade chamaram de metodologia IRDI (KUPFER et al.,
2013). O IRDI começa então a ser pensado como um auxiliar na promoção de
saúde mental, e não apenas um instrumento de avaliação e acompanhamento
psíquico. Soma-se a isto o fato de as vinhetas clínicas apresentadas nesta
pesquisa terem ido ao encontro desta proposta de trabalho.
Porém, para além de instrumentos padronizados, o profissional que
estiver à frente das avaliações deve contar com os próprios recursos para
identificar sentimentos que lhes são despertados ao longo das entrevistas e utilizá-
 90

los como ferramenta para compreender a situação pesquisada. Esta ideia está em
ressonância com a proposta de Salomonsson (2007) a respeito do atendimento
pais-bebê quando destaca que a contratransferência é fundamental para o
processo de entendimento do analista (pesquisador). O autor afirma ainda que
quando o assunto é bebê deve-se ir além e recorrer aos conhecimentos
produzidos pela psicologia do desenvolvimento e pela semiótica para a formulação
de uma compreensão clínica. As vinhetas apresentaram dados que extrapolaram
os preceitos inicialmente previstos para a aplicação do IRDI; elas permitiram
observações fundamentais para compor o acompanhamento do desenvolvimento
das crianças e da relação estabelecida entre elas e seus cuidadores. Lampreia
(2003) afirma que, se por um lado, os instrumentos diagnósticos são mais
confiáveis quando o profissional passou por um treinamento especializado
intensivo, por outro, nada substitui a experiência clínica. Assim, a experiência do
profissional terá influência na leitura feita por ele no momento da avaliação.
Cabrejo-Parra (2010) discute que o ato da leitura está na origem da
atividade do pensamento e que a intersubjetividade é inerente a esta ação. O
autor recorre aos contos e aos livros de literatura para afirmar que estes são
encenações do que se passa na psique e que o sujeito que os lê encena
modalidades de interpretação. Em outras palavras, o mesmo livro suporta leituras
inesgotáveis apesar de possuir o que se chama ‘fantasmas psíquicos’, comuns a
espécie humana. Nas palavras do autor:

Podemos passar a vida tentando compreender o que se passa dentro de

nós mesmos e teremos sempre a possibilidade de ler as coisas de outra
forma. A leitura de seu livro psíquico (composto pelo livro interno, pelo
livro intersubjetivo e pelo livro do mundo) introduz cada vez à dúvida, um
“talvez” permanente”. (p.16).

Assim, tomando as considerações de Cabrejo-Parra para pensar o

IRDI como operador de leitura, é possível entender que, assim como nos contos, o
IRDI oferece o roteiro de uma história e é a sua aplicação que revela as
modalidades de interpretação construídas pelos bebês, pelos cuidadores, mas
também pelo pesquisador. Além disso, a cada aplicação, a cada leitura, novos
significados poderão surgir.
 91

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo exploratório indicaram que o Protocolo

IRDI detecta sinais iniciais de problemas de desenvolvimento em crianças que
estejam trilhando um percurso autístico. Porém, isso não significa que ele deve ser
tomado como um instrumento específico para a triagem de autismo em bebês de
até 18 meses. O que se afirma é que dentre os riscos detectados pelo Protocolo
está o autismo, o que enriquece o valor do instrumento. Marcar essa distinção é
importante, pois é justamente por ser inespecífico para o diagnóstico que o IRDI
pode contribuir para a saúde coletiva ao considerar a subjetividade de cada
bebê/família que se submete a esta avaliação.
Conforme apontado na discussão, é justamente o fato de o
protocolo não ser específico que permite a detecção de diversas manifestações
sintomáticas, o que em se tratando de autismo é fundamental visto que esta
patologia não se manifesta da mesma forma nas diferentes crianças. Além disso,
por ser um instrumento de avaliação contínua, aplicado ao longo de um ano e
meio, admite diversos momentos para a observação do surgimento e a evolução
dos sinais iniciais de risco. Isso contribui para que a oferta de intervenção clínica
possa ocorrer em momentos cada vez mais precoces, sem a necessidade de
aguardar até os 18 meses de vida do bebê.
A noção de espectro foi introduzida ao diagnóstico de autismo
justamente para marcar a diversidade de expressões sintomáticas que indicam a
presença da patologia. Neste sentido, os resultados deste estudo sugerem que o
IRDI parece ser sensível ao grau de sofrimento manifestado pelo bebê. E que,
assim, a investigação em torno de sinais iniciais de autismo não deve se restringir
à lógica de presença ou ausência de determinado comportamento, mas incluir as
noções de frequência e intensidade durante as avaliações.Trata-se de um desafio
deste estudo, pois o IRDI foi feito para avaliar apenas presença ou ausência dos
indicadores de desenvolvimento. Porém, apesar de ser uma limitação, não
impediu que as crianças em risco no contexto desta pesquisa fossem detectadas
pelo IRDI. Ao contrário, além de o Protocolo ter sinalizado todas as crianças
 92

consideradas em risco para autismo pelo M-CHAT, ainda detectou um bebê que
apresentava entraves significativos em seu desenvolvimento e dificuldades de
interação com a mãe, mas que não havia sido triada no M-CHAT.
Por mais que se afirme a importância de detectar sinais iniciais de
patologias como o autismo para oferecer a intervenção o mais cedo possível, isso
não significa que os pais devam ser alarmados diante da primeira preocupação do
profissional. Isto, porque, uma suspeita desta ordem, mesmo não confirmada ao
longo do tempo, pode trazer prejuízos para a interação nascente entre os pais e
os bebês. Ressalta-se a importância deste cuidado, pois, desde 2012, verifica-se
um aumento considerável de diagnósticos de autismo e pais cada vez mais
temerosos de que seu bebê seja acometido por esse transtorno. Em alguns casos,
mesmo o bebê não apresentando manifestação clínica, os cuidadores justificam o
seu temor afirmando que a precocidade da detecção determinará o prognóstico e,
portanto, querem oferecer tratamento aos seus filhos o quanto antes.
No Brasil, fora dos consultórios e das instituições que se ocupam de
saúde mental também ouve-se falar mais do autismo, tanto sob um aspecto
político quanto social. O Movimento Autismo, Psicanálise e Saúde Pública
(MAPSP) surgiu em resposta a uma tentativa de restringir o atendimento de
crianças autistas à abordagem comportamental. Os que defendem essa restrição
justificam que apenas o resultado de terapias comportamentais têm comprovação
científica e que as demais, incluindo a psicanálise, não passam de especulação.
Além disso, mesmo para aqueles que não procuram saber a respeito do autismo,
os jornais e a televisão têm se encarregado de trazê-lo para a população,
incluindo o assunto nas matérias, nas novelas e nos programas jornalísticos de
grande audiência. É possível supor que, em resposta a essas iniciativas, a procura
por serviços que atendam crianças autistas tenha aumentado consideravelmente
no último ano.
Não se trata de minimizar a importância da detecção de sinais
iniciais para evitar a possibilidade de uma falsa epidemia do transtorno ou as
preocupações parentais que podem emergir quando são informados a respeito da
importância do diagnóstico precoce – fato que pode ser estudado em pesquisas
 93

futuras. O que se afirma é o cuidado que os profissionais devem adotar para

construir a avaliação de cada criança e para só informarem suas suspeitas aos
pais quando existirem elementos suficientes para justificá-las além da
possibilidade de encaminhá-los para uma terapia pais-bebê.
Assim, trabalhar com o IRDI no contexto desta pesquisa se justifica
porque além deste instrumento ser inespecífico para diagnóstico, foi construído e
fundamentado a partir de conceitos da psicanálise a respeito do desenvolvimento
emocional do bebê e da relação que ele estabelece com os seus pais. Aprofundar
ou atualizar os conhecimentos a respeito deste instrumento pode contribuir para
que o seu uso e a interpretação dos seus resultados se dê de maneira mais
precisa no sentido de promover a saúde e não de aprisionar sujeitos em predições
diagnósticas ou alarmar os pais a respeito de possíveis dificuldades relacionadas
aos seus filhos pequenos.
Este estudo exploratório permite afirmar que o IRDI tem potencial
para auxiliar a compreensão das dinâmicas familiares, pois é uma sistematização
de impressões clínicas que podem facilitar as conversas com os pais das crianças
ou com os profissionais da rede de cuidados. Além disso, tomado em sua
integralidade, o Protocolo permite ao psicólogo fazer uma leitura a respeito do
significado que a ausência de um determinado indicador clínico pode ter no
contexto de cada família. Desta forma, tal como a bússola indica
aproximadamente o norte geográfico e serve como um instrumento para o
navegador chega ao seu destino, o IRDI proporciona dados avaliativos relevantes
a respeito do desenvolvimento inicial dos bebês. A partir destas afirmações,
sugere-se que novas pesquisas se debrucem na tarefa de verificar a possibilidade
deste instrumento ser utilizado como um método interventivo, que poderá auxiliar
na promoção da saúde mental, com enfoque na importância da formação e da
experiência clínica do profissional para esta realização.
A amostra de bebês que apresentaram risco nesta pesquisa não é
suficiente para oferecer conclusões definitivas a respeito de contribuições
específicas que o IRDI possa trazer para ampliar a compreensão sobre o autismo.
Porém, é possível sugerir, a partir dos resultados deste estudo exploratório, em
 94

associação com os dados da literatura, que o eixo suposição de sujeito parece

não oferecer elementos que distingam bebês típicos daqueles que apresentam
sinais iniciais de autismo. Por outro lado, o eixo alternância presença/ausência
parece contribuir para esta diferenciação, o que indica a importância da realização
de novas pesquisas que aprofundem a investigação sobre estes aspectos em uma
amostra maior.
E esta foi a trama possível de ser tecida. Ela permanece inacabada,
mas amarrações e enlaçamentos foram realizados. Alguns pontos estão firmes e
bem tramados; o IRDI de fato pode ser utilizado para detectar bebês com sinais
iniciais de autismo no contexto da saúde coletiva preservando a singularidade das
pessoas envolvidas. Outros aspectos, no entanto, permanecem com a
necessidade de novas amarrações. Porém, conforme manifestou Clarice
Lispector, “que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de
muito trabalho”.
 95

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 102

ANEXO 1

PROTOCOLO IRDI – FOLHA DE ROSTO

UBS onde a criança é atendida: No. do prontuário no serviço:

No. na pesquisa:
Nome completo da criança: Data de nascimento:____/____/______
Sexo:( ) masculino ( ) feminino
Nomes completos dos pais: Telefones dos pais:

Endereço completo (com CEP):

Idade gestacional: _________ semanas Posição da criança na família:

Peso ao nascer: ____________ g APGAR 5:
Número de consultas em pré-natal: Duração da amamentação exclusiva:
meses
Época do desmame:
meses
Idade materna: Escolaridade Materna:

Encontros realizados:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
 103

ANEXO 2

PROTOCOLO IRDI – 1ª FICHA DE APLICAÇÃO

Nome da criança:_________________Data de nasc.: ____/____/______

Nº na pesquisa:___________
UBS:_______________________________Nº do Prontuário:______________
Profissional que aplicou:______________ Data da aplicação: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criança:____________________________
Pai ( ) Mãe ( ) Outro ( ):______________

Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = Não verificado

Indicadores de 0 a 3 meses e 29 dias: Anotar P, A, ou NV Observações:

para cada item
1. Quando a criança chora ou grita, a mãe
sabe o que ela quer.

2. A mãe fala com a criança num estilo

particularmente dirigido a ela (mamanhês).

3. A criança reage ao mamanhês.

4. A mãe propõe algo à criança e aguarda a

sua reação.

5. Há trocas de olhares entre a criança e a

mãe.
 104

ANEXO 3

PROTOCOLO IRDI – 2ª FICHA DE APLICAÇÃO

Nome da criança:__________________________________________
Data de nasc.: ____/____/______ Nº na pesquisa:___________
UBS:_________________________Nº do prontuário:______________
Profissional que aplicou:_________________ Data da aplicação: _/____/___
Nome do cuidador que acompanhou a criança: Pai ( ) Mãe ( ) Outro ( )

Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = Não verificado

Indicadores de 4 a 7 meses e 29 dias: Anotar P, A, ou NV Observações:

para cada item

6. A criança começa a diferenciar o dia

da noite.
7. A criança utiliza sinais diferentes
para expressar suas diferentes
necessidades.
8. A criança solicita a mãe ou cuidador
e faz um intervalo para aguardar sua
resposta.
9. A mãe ou cuidador fala com a
criança dirigindo-lhe pequenas frases.
10. A criança reage (olhando,
prestando atenção, sorrindo ou
balbuciando) quando a mãe ou outra
pessoa está se dirigindo a ela.
11. A criança procura ativamente o
olhar da mãe ou cuidador.
12. A mãe ou cuidador dá suporte às
iniciativas da criança sem poupar-lhe o
esforço.
13. A criança pede a ajuda de outra
pessoa sem ficar passiva.
 105

ANEXO 4

PROTOCOLO IRDI – 3ª FICHA DE APLICAÇÃO

Nome da criança:
Data de nasc.: ____/____/____ Nº na pesquisa:___________
UBS:_________________________º do prontuário:______________
Profissional que aplicou:___________ Data da aplicação: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criança:_____Pai ( ) Mãe ( )Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = Não verificado

Indicadores de 8 a 11 meses e 29 dias: Anotar P, A, ou Observações:

NV para cada
item

14. A mãe (ou cuidador) percebe quando a

criança está querendo chamar a sua
atenção.
15. Durante a troca de fraldas, a
alimentação, banho e outros cuidados com o
corpo, a criança brinca com a mãe (ou
cuidador) e demonstra carinho por ela.
16. A criança demonstra quando gosta ou
não gosta de alguma coisa.
17. Mãe e criança possuem uma linguagem
que faz parte da rotina e da intimidade delas.
18. A criança estranha pessoas que ela não
conhece.
19. A criança possui objetos preferidos
(paninho, ursinho).
20. A criança faz gracinhas (caretas,
biquinho, pisca, bate palminhas) para
chamar atenção.
21. A criança busca o olhar de aprovação do
adulto.
22. A criança aceita os alimentos picados ou
inteiros (frutas, pedacinhos de carne, batata
e outros) e não apenas os líquidos e
papinhas.
 106

ANEXO 5

PROTOCOLO IRDI – 4ª FICHA DE APLICAÇÃO

Nome da criança
Data de nasc.: ____/____/____ Nº na pesquisa:___________
UBS:______________________Nº do prontuário:______________
Profissional que aplicou_________ Data da aplicação: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criança:___Pai ( ) Mãe ( ) Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = Não verificado

Indicadores de 12 a 17 meses e 29 dias: Anotar P, A, ou NV Observações:

para cada item

23. A mãe alterna momentos de dedicação

à criança com outros interesses.
24. A criança suporta bem as breves
ausências da mãe e reage às ausências
prolongadas.
25. A mãe oferece brinquedos como
alternativas para o interesse da criança
pelo corpo materno.
26. A mãe não se sente mais obrigada a
satisfazer tudo que a criança pede.
27. A criança olha com curiosidade para o
que interessa à mãe.
28. A criança gosta de brincar com objetos
usados pela mãe e pelo pai.
29. A mãe começa a pedir à criança que
nomeie o que deseja, não se contentando
apenas com gestos.
30. Os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criança.
31. A criança diferencia objetos maternos,
paternos e próprios.
 107

ANEXO 6

VERSÃO FINAL DO M-CHAT EM PORTUGUÊS

 108

ANEXO 7

INDICADORES CLÍNICOS DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E

RESPECTIVOS EIXOS TEORICOS