PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 2016

PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

1. Finalidade

A finalidade deste protocolo é garantir a correta identificação do paciente, a fim

de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação do paciente
deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.

2. Justificativa

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao

paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou
tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar 1.

Erros de identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta

do serviço, em todas as fases do diagnóstico e do tratamento. Alguns fatores
podem potencializar os riscos na identificação do paciente como: estado de
consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da
instituição e outras circunstâncias no ambiente.

Entre 2003 e 2005, The United Kingdom National Patient Safety Agency
apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com informações
incorretas. A má identificação do paciente foi citada em mais de 100 análises
de causa raiz realizadas pelo The United States Department of Veterans Affairs
(VA) National Center for Patient Safety entre 2000 e 2031.

Anualmente, cerca de 850 pacientes nos Estados Unidos são transfundidos

com sangue destinados a outros pacientes e aproximadamente 3% desses
pacientes evoluem para óbito. Em cada 1.000 pacientes que recebem
transfusões de sangue ou de hemocomponentes, um indivíduo recebe a
destinada a outra pessoa. Em dois terços dos casos, o motivo é a identificação
errada da bolsa3.

Muitas instituições fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. Em
pesquisa relacionada à aceitabilidade dos pacientes com relação a esta prática,
foi demonstrado que a maior parte dos pacientes era favorável e que

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considerava importante a necessidade de utilização de algum método de
identificação pelos hospitais, principalmente após explicação sobre as
consequências de uma identificação incorreta4. Segundo os autores, cerca de
84% dos pacientes consideravam que o hospital deveria utilizar as pulseiras e
90% afirmaram que concordariam em utilizá-las4.

Estudos sobre o processo de identificação de pacientes com a utilização de

pulseiras demonstraram que existem altos níveis de consciência profissional da
equipe e evidenciaram a importância da tomada de decisão de aplicação do
dispositivo no momento mais precoce possível, especialmente em pacientes de
emergência5. Ressaltaram a importância da participação do paciente para
minimizar o risco de dados errôneos e a preocupação com o uso do dispositivo
em algumas circunstâncias clínicas especiais, como transfusão de sangue e
administração de medicamentos5.

Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na

ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do
paciente2.

3. Abrangência

O protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de prestação do

cuidado de saúde (por exemplo, unidades de internação, ambulatório, salas de
emergência, centro cirúrgico) em que sejam realizados procedimentos, quer
terapêuticos, quer diagnósticos.

4. Intervenção

O protocolo de identificação do paciente inclui as seguintes intervenções:

4.1. Identificar os pacientes

Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é

necessário usar pelo menos dois identificadores em pulseira branca
padronizada, colocada num membro do paciente para que seja conferido antes
do cuidado. As especificações da pulseira de identificação do paciente estão
descritas no Apêndice deste Protocolo.

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O serviço de saúde escolhe o membro em função do paciente. Em geral, o
local escolhido para o adulto é o punho, mas, para recém-nascidos, a pulseira
deve ser colocada preferencialmente no tornozelo. Nos casos em que não
haverá possibilidade do uso em adultos em membros superiores, indicar o uso
em membros inferiores.

4.2. Educar o paciente/ acompanhante/ familiar / cuidador

Para envolver o paciente/ acompanhante/familiar/cuidador no processo de

identificação correta, é necessário que sejam explicados os propósitos dos 2
identificadores da pulseira e que a conferência da identificação seja obrigatória
antes do cuidado.

4.3. Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado

A confirmação da identificação do paciente será realizada antes do cuidado.

Inclui a orientação da administração de medicamentos, do sangue e de
hemoderivados, da coleta de material para exame, da entrega da dieta e da
realização de procedimentos invasivos.

5. Procedimento operacional

5.1. Identificar o paciente

A identificação de todos os pacientes (internados, em regime de hospital dia,

ou atendidos no serviço de emergência ou no ambulatório) deve ser realizada
em sua admissão no serviço através de uma pulseira. Essa informação deve
permanecer durante todo o tempo que paciente estiver submetido ao cuidado.

A identificação do recém-nascido requer cuidados adicionais. A pulseira de

identificação deve conter minimamente a informação do nome da mãe e o
número do prontuário do recém-nascido, bem como outras informações
padronizadas pelo serviço de saúde.

O serviço de saúde deve prever o que fazer caso a pulseira caia ou fique
ilegível.

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CASOS ESPECIAIS: O serviço de saúde deve definir como identificar
pacientes que não possam utilizar a pulseira, tais como grandes queimados,
mutilados e politraumatizados.

5.1.1. Definições Institucionais

A instituição deve definir um membro preferencial para a colocação de

pulseiras como dispositivo de identificação.

Deverá ser promovido um rodízio dos membros, de acordo com as

necessidades dos pacientes, levando em consideração situações, tais como:
edemas, amputações, presença de dispositivos vasculares, entre outros.

Utilizar no mínimo dois identificadores como:

 Nome completo do paciente,

 Nome completo da mãe do paciente,
 Data de nascimento do paciente
 Número de prontuário do paciente.

Nos casos em que a identidade do paciente não está disponível na admissão e

quando não houver a informação do nome completo, poderão ser utilizados o
número do prontuário e as características físicas mais relevantes do paciente,
incluindo sexo e raça.

O serviço deve definir o que deve acontecer se a pulseira de identificação

estiver danificada, ou for removida ou se tornar ilegível.

O registro dos identificadores do paciente podem ser impressos de forma digital

ou podem ser manuscritos.

Independentemente do método adotado para produzir os identificadores, a

informação deve:

Ser fácil de ler, mesmo se a pulseira de identificação for exposta à água, sabão
e detergentes, géis, sprays, produtos de limpeza a base de álcool,
hemocomponentes e outros líquidos corporais, e qualquer outro líquido ou
preparação; e Não se desgastar durante a permanência do paciente no
hospital.

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Para que essas exigências sejam atendidas, as etiquetas pré-impressas devem
caber no espaço disponível na pulseira de identificação.

Se as etiquetas forem muito grandes, elas podem envolver a pulseira e

esconder a informação. A impressão deve ser durável, impermeável, segura e
inviolável.

A inserção de dados manuscritos na pulseira de identificação deve garantir a

durabilidade da informação, sendo necessário o uso de canetas especiais.

Os serviços de saúde devem desenvolver, implementar e revisar regularmente

processos que facilitem a correta identificação dos pacientes na passagem de
caso entre as equipes de saúde, na transferência e na alta do paciente.

5.1.2. Transferências de Pacientes

Quando for realizada transferência para outro serviço de saúde, um

identificador adicional do paciente pode ser o endereço, para refinar a exatidão
da identificação, devido a não transferência do número do prontuário entre os
serviços de saúde. O mesmo deve ocorrer quando a transferência for entre o
serviço de ambulância e um serviço de saúde.

IMPORTANTE: O número do quarto/enfermaria/leito do paciente não pode ser

usado como um identificador, em função do risco de trocas no decorrer da
estada do paciente no serviço.

5.2. Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado

5.2.1. A confirmação da identificação do paciente será realizada antes de

qualquer cuidado que inclui:

 A administração de medicamentos,
 A administração do sangue,
 A administração de hemoderivados,
 A coleta de material para exame,
 A entrega da dieta e;
 A realização de procedimentos invasivos.

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5.2.2. O profissional responsável pelo cuidado deverá perguntar o nome ao
paciente/familiar/acompanhante e conferir as informações contidas na pulseira
do paciente com o cuidado prescrito, ou com a rotulagem do material que será
utilizado.

5.2.3. A identificação do hemocomponente e dos hemoderivados deve seguir a

legislação específica.

5.2.4. Mesmo que o profissional de saúde conheça o paciente, deverá verificar

os detalhes de sua identificação para garantir que o paciente correto receba o
cuidado correto.

5.2.5. A verificação da identidade do paciente não deve ocorrer apenas no

início de um episódio de cuidado, mas deve continuar a cada intervenção
realizada no paciente ao longo de sua permanência no hospital, a fim de
manter a sua segurança.

5.2.6. PEÇA ao paciente que declare (e, quando possível, soletre) seu nome
completo e data de nascimento.

5.2.7. SEMPRE verifique essas informações na pulseira de identificação do

paciente, que deve dizer exatamente o mesmo. Checar se a impressão ou
registro encontrasse legível.

5.2.8. Lembrar que deve constar o nome completo do paciente, sem

abreviaturas

5.2.9. NUNCA pergunte ao paciente “você é o Sr. Silva?” porque o paciente

pode não compreender e concordar por engano.

5.2.10. NUNCA suponha que o paciente está no leito correto ou que a etiqueta
com o nome acima do leito está correta.

6. Estratégias de monitoramento e indicadores

6.1. Notificação dos casos de identificação errada de pacientes

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Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser
notificados de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço.

A implementação das recomendações geradas pelas investigações devem ser

monitoradas pelo próprio serviço de saúde.

6.2. Indicadores

Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizadas

nas instituições para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a
correta identificação de todos os pacientes em todos os cuidados prestados.

Deve-se monitorar, minimamente, os seguintes indicadores:

6.2.1. Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do

paciente.

6.2.2. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes

atendidos nas instituições de saúde.

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APÊNDICE

ESPECIFICAÇÕES DA PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

I. Cor

a) A pulseira usada para a identificação do paciente deve ser de cor branca.

b) Pulseiras coloridas de alerta ou etiquetas não devem ser utilizadas como

identificadoras do paciente, devido ao aumento dos riscos de erros de
identificação.

II. Tamanho

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As pulseiras de identificação do paciente devem se adequar ao perfil dos
pacientes, sendo:

a) Compridas o suficiente para serem utilizadas em pacientes obesos,

pacientes com linfedema e pacientes com acessos venosos e curativos;

b) Pequenas o suficiente para serem confortáveis e seguras em recém-

nascidos, bebês e crianças.

Os ajustes necessários para a variedade de tamanhos e características de

pacientes podem ser conseguidos aumentando o comprimento máximo
disponível para a pulseira de identificação.

Se o comprimento adicional da pulseira de identificação tiver que ser cortado, a

equipe deve ser capaz de fazer isto com segurança, de preferência sem o uso
de tesoura, pelo risco de incidentes. As extremidades do corte não devem ser
afiadas.

Alternativamente, as pulseiras de identificação podem ser feitas em tamanhos

variados.

III. Conforto

Os aspectos de conforto relacionados às pulseiras de identificação do paciente

incluem:

• Forma – não deve haver cantos, contorno ou bordas afiadas que possam
irritar ou friccionar a pele.

• Bordas – o material utilizado nas bordas da pulseira deve ser macio e liso
para assegurar o conforto durante o uso prolongado. Isso inclui todas as
bordas produzidas ao cortar o tamanho da pulseira.

• Fixadores – os fixadores não devem pressionar a pele.

• Material – o material da pulseira de identificação deve ser flexível, liso,

impermeável, lavável e não-alergênico.

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IV. Facilidade de uso

As pulseiras de identificação do paciente devem ser:

a) Fáceis de limpar.

b) Impermeáveis e resistentes a líquidos (sabão, detergentes, géis, sprays,

esfregas, produtos de limpeza a base de álcool, sangue e outros líquidos
corporais).

c) Projetadas de maneira que permitam que os pacientes as lavem.

d) Fáceis de utilizar por todos os profissionais que possam ter a

responsabilidade pela emissão, aplicação e verificação das pulseiras de
identificação.

Os seguintes aspectos devem ser considerados para facilitar o uso das

pulseiras:

a) Armazenamento;

b) Acesso ao local de armazenamento;

c) Preenchimento dos identificadores do paciente;

d) Mudança ou atualização de informação;

e) Leitura e verificação da informação;

f) Colocação no paciente (incluindo a seleção do tamanho correto ou o ajuste

ao comprimento correto);

g) Fixação;

Remoção.

IMPORTANTE: A pulseira de identificação não deve agarrar na roupa, no

equipamento ou nos dispositivos, inclusive nos acessos venosos.

V. Registro dos identificadores do paciente

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Os serviços de saúde utilizarão diferentes métodos para gerar os
identificadores do paciente a serem incluídos na pulseira de identificação. Em
alguns casos, podem ser impressos diretamente do computador do serviço de
saúde; em outros, eles podem ser manuscritos.

Independentemente do método adotado para produzir os identificadores, a

informação deve ser:

a) Fácil de ler;

b) Durável e não se desgastar durante toda a permanência do paciente no

serviço de saúde, considerando a sua substituição, sempre que recomendada;

Para que as exigências sejam atendidas:

a) As etiquetas pré-impressas devem caber no espaço disponível na pulseira

de identificação. Se as etiquetas forem muito grandes, elas podem envolver a
pulseira e esconder a informação.

b) A impressão deve ser durável, impermeável, segura e inviolável.

c) A inserção de dados manuscritos na pulseira de identificação deve garantir a

durabilidade da informação.

d) O espaço disponível para a inserção dos dados do paciente deve ser

adequado para que os identificadores do paciente sejam registrados de forma
clara e inequívoca.

e) A mesma disposição, ordem e estilo da informação devem ser usados em

todas as pulseiras de identificação do paciente de uma mesma unidade de
saúde a fim de garantir a padronização. Isso facilita a leitura das pulseiras de
identificação, evitando erros.

f) A data de nascimento deve ser registrada no formato curto como

DD/MM/AAAA (por exemplo, 07/06/2005). g) Deve haver espaço suficiente
para incluir nomes longos, nomes múltiplos e nomes hifenizados.

h) Os identificadores devem ter um tamanho e estilo de fonte de fácil leitura,

devendo ser evitados o itálico, o estilo simulando o manuscrito e os tipos de

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fonte ornados. Uma fonte comum deve ser utilizada com tamanho mínimo entre
12 e 14 pontos.

i) No caso de identificadores manuscritos, deve ser utilizada letra de forma e

tamanho adequado para a leitura.

j) Para a impressão dos identificadores do paciente, deve ser usada cor que
seja claramente legível em circunstâncias de iluminação reduzida (tais como
enfermarias durante a noite) e por aqueles com deficiência visual.

l) O Md Center Unidade Cirúrgica adota o seguinte quadro para alertar as

famílias.

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Referências Bibliográficas

CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO; JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacional
para Hospitais. 4ª ed. [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e
Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: CBA, 2011.

PROTOCOLO PARA IDENTIFICAÇAO DO PACIENTE. Ministério da Saúde/ Anvisa/

Fiocruz. Disponível em: file:///D:/Desktop/PROTOCOLOS/PROTOCOLO-CIRURGIA-
SEGURA.pdf [Acessado 3 fevereiro 2016]

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