SERVIÇO DE CONTROLE E PREVENÇAO DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA DE SAÚDE

Responsável: Dr. Paulo Damasco CRM 52-497071

Versão 1.2 - Data de Atualização 1 de junho de 2021

GUIA OFICIAL
USO DE
ANTIMICROBIANOS
2021
SUMÁRIO Toque para ir pra página

INTERATIVO
Ceftazidina-avibactam Piperacilina-
Preambulo Antibiobacterapia
- Torgena tazobactam - Tazocin

Guias

Terapia Antimicrobiana
Antimicrobianos na Suspeita ou
Terapia Antimicrobiana
nas Infecções Confirmação de Micro- Infecções Urinárias
Anti-MRSA
Comunitárias Organismo BGN
produtor de ESBL+

Infecção Pulmonar
Infecção Pulmonar Infecção Pulmonar
Comunitária com
Comunitária sem Comunitária com
uso prévio de Infecção Pulmonar
uso prévio de uso prévio de
antimicrobianos beta- com uso prévio de
antimicrobianos fluoroquinolonas
lactâmicos microbiano nos últimos
3 meses, internação
hospitalar nos últimos
6 meses, em homecare
Infecção Pulmonar ou asilo
Doses de Antimicrobianos para adultos sem
Associada à ventilação
suficiência renal
mecanica - PAV

Outras Intervenções Terapêuticas

Acompanhamento
Início de Antibióticos do tratamento
em pneumonia guiado antibióticoem
por procalcitonina pneumonia guiado por
Orientação de Terapia
procalcitonina
Controle do foco Microbiana segundo
primário as dosagens da
procalcitonina Acompanhamento do
Início de antibióticos
tratamento antibiótico
em SEPSE guiado por
em sepse guiado por
procalcitonina
procalcitonina
PREAMBULO

Hoje, é crescente, no mundo inteiro, a incidência de infecções por patógenos MDR (do
inglês multidrugresistant, - multirresistentes), como Staphylococcus aureus resistente
à oxacilina (MRSA), Klebsiellapneumoniaeresistente a carbapenêmicos (KPC), outros
Gram-negativos também resistentes a carbapenêmicos (Acinetobacter spp., Proteus
spp. e Pseudomonas aeruginosa) e, finalmente, Enterococcusfaecium resistente à
vancomicina -VRE).

A reunião das iniciais dos nomes dos gêneros de alguns desses patógenos MDR levou
à criação do acrônimoESKAPE (Enterococcus, Staphylococcus, Klebsiella, Acine-
tobacter, Pseudomonas e Enterobacter). Mas, independentemente do patógeno es-
pecificamente envolvido num caso de infecção relacionada à assistência de saúde, a
relevância clínica das infecções por patógenos MDR reside nos seus elevados índices
de mortalidade e altos custos do tratamento.

Lembramos que em 1999, o Conselho Federal de Medicina aprovou na Resolução

CFM N̊̊ 1.552/99 que”A prescrição de antimicrobianos nas unidades hospitalares
obedecerá às normas emanadas da Comissão de Controle de Infecção Hospita-
lar (CCIH)”.

Nesta guia de uso de antimicrobianos, recomendamos que o uso empírico dos antimi-
crobianos nos processos infecciosos deve ser guiado de acordo como padrão de re-
sistência dos micro-organismos isolados nas unidades de saúde da Rede Casa.

O uso de antimicrobianos como fluoroquinolonas, cefalosporinas de terceira geração,

carbapenêmicos e vancomicina têm levado à disseminação de germes MDR nos am-
bientes hospitalares, chegando alguns casos numa situação de “NO SKAPE”, em que
virtualmente nenhum antibiótico disponível é eficaz para erradicar uma infecção em
curso. Os novos antimicrobianos como: a ceftazidina-avibactam, ceftolozane- tazobac-
tam, linezolida etigeciclina não serão as soluções deste problema mundial. Acredita-
mos que devemos investir no controle de uso de antimicrobianos e em higiene hospi-
talar (usando a estratégia europeia “Search andDestroythe Bugs”).

Para evitar esse transtorno disseminação de germes MDR em nossas unidades, após
os resultados das culturas, a terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro deve
ser adequada – o chamado descalonamento do esquema –conforme o resultado do
antibiograma, especialmente com a orientação dos infectologistas da Rede Casa.

Acreditamos que com esta guia possamos ajudar os médicos a oferecer uma medicina
personalizada nestes momentos da era de patógenos MDR.
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ANTIBIOTICOTERAPIA

As opções de primeira e segunda escolha do esquema antibiótico indicado con-

forme o sítio primário das infecções devem seguir as recomendações expostas
nas tabelas seguintes (1 a 9), agrupadas sob o rótulo “Guia de Antimicrobianos da
Rede Casa”.

O regime antimicrobiano deverá sempre ser reavaliado após 48 a 72 horas de ad-

ministração, com base nos dados microbiológicos (resultados das culturas e dos
testes de sensibilidade) e clínicos, quando possível com os níveis séricos de pro-
calcitonina.

Após essa avaliação, recomenda-se, se possível, realizar o descalonamento do

esquema antibiótico, isto é, utilizar um antibiótico de espectro estreito visando a
evitar o desenvolvimento de resistência e reduzir a toxicidade e os custos do trata-
mento.

Para consulta rápida de doses habituais dos antimicrobianos por via intravenosa
(IV), na ausência de insuficiência renal, podem ser consultadas na Tabela 10deste
plano terapêutico.

Diversos fármacos listados exigem ajustes de dose quando presentes transtornos

da função renal e/ou hepática. O ideal no CTI (ambiente com refrigeração) é que a
prescrição dos beta-lactâmicos nas infecções graves como: piperacilina-tazobac-
tam, cefepime e meropenem sejam instituídas por via intravenosa por bomba infu-
sora, em infusão continua ou prolongada segundo os dados de farmacocinética e
farmacodinâmica (PK/PD) destes antimicrobianos.

O aumento da prescrição de fluoroquinolas, cefalosporinas de terceira geração e

de antimicrobianos de largo espectro teve como consequência natural na evolução
de micro-organimos multirresistentes. O surgimento e a expansão, nas últimas dé-
cadas, de Enterobactérias que portam os genes ESBL+ (Bla-CTX, Bla-TEM, Bla-
-SHV) cuminou na prescrição de meropenem. Logo um crescente aumento de En-
terobactérias resistentes aos carbapenemas (ERC ou KPC)).

Estas enzimas beta-lactamases, degradam os antimicrobianos do grupo beta-

-lactâmicos como: penicilinas, cefalosporinas, azteronam. A ação destas enzimas
impedem a atividade dos beta-lactâmicos com atividade anti Gram-negativos
(BGN), com a exceção dos carbapenemas (ertapenem, imipenem, meroperem).
Novos inibidores de beta-lactamase

Recentemente, surgiram novos inibidores de beta-lactamase, e em este grupo

está o avibactam, que inibe as ESBL, Carbapenemases (KPC) e outras serinas
como a Amp C e oxacilinase-48. Ceftazidina-avibactam (Torgena ®) é útil para
reduzir a prescrição de carbapenemas no ambiente hospitalar endêmicos para
ERC. O meropenem-vaborbactam (Vabomere®) tem uma atividade semelhante
ao Torgena®, porém o vaborbactam não restaura atividade do meroporem dian-
te da exposição a enzimas Amp-C ou oxacilinase-48.

Ceftazidina-avibactam - Torgena®

Os principais micro-organimos BGNs que albergam genes de ESBL ou KPC

são: E.coli, K.pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Proteus mirabilis. Os inibidores
de beta-lactamase como o tazobactam e o clavulanato iníbem a ESBL in vitro,
porém sem eficacia nas infecções ameaçadoras da vida ( sepse III) por BGN -
ESBL+.

Segundo a ANVISA, a ceftazidina-avibactam,Torgena®, tem registro e apro-

vação para o tratamento de adultos com infecções por ESBL ou KPC de foco
intra-abdominal, urinária complicadas, incluindo pielonefrite, pneumonia hospi-
talar e pneumonia associada à ventilação mecância (PAV).

A ceftazidina-avibactam não deve ser prescrita no tratamento empírico

(sem resultado microbiológico ou mesmo nos pacientes com colonização
por MDR).

O Torgena® não tem indicação nas infecções por Acinetobacter spp, Ste-
notrophomonas maltophilia ou Burkholderia cepacia.
Piperacilina-tazobactam (Tazocin®)
Até recentemente, a piperacilina-tazobactam (Tazocin®) era uma alternativa
empírica na uro-sepse por BGN ESBL+. Entretanto, segundo duas publicaç-
ções recentes, os centros que trabalham com sepse têm que rever este cenário
das infecções urinárias nas respectivas instituições de saúde.
Segundos nossas pesquisas com infecção urinária no Rio de Janeiro, ainda in-
dicamos o descalonamento de meropenem para o tazocin após resultados de
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sensibilidade a esta droga, principalmente nas infecções urinárias por E.coli
ESBL +.

Quando prescrevermos o Tazocin® na Rede Casa nestas infecções urinárias,

sugerimos seguir os dados de PK/PD, isto é, fazer a infusão de tazocin 4.500
mg IV em bomba em 4 horas, 3 x dia. Não orientamos a piperacilina-tazobac-
tam nas bacteremias por BGN ESBL + de foco não urinário.

O uso indiscriminado de cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas,

meropenem vancomicina, assim como presença de cateter vesical ou catete-
res vasculares na veia femural ou ventilação mecânica são os principais fa-
tores de risco para superinfecção hospitalar por micro-organimos do grupo NO
ESKAPE, no Rio de Janeiro.
GUIA DE USO DE ANTIMICROBIANOS 2021

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Tabela 1

GUIA DE ANTIMICROBIANOS NAS INFECÇÕES

COMUNITÁRIAS
Situação Clínica Primeira Escolha Segunda Escolha

Amoxicilina-Clavulanato Cefuroxima
Otite ou sinusite
(VO ou IV) (VO ou IV)

Claritromicina
Angina estreptocócica Amoxicilina (VO)
(VO)

Cefalexina (VO) ou
Erisipela Amoxicilina-Clavulanato
Cefazolina
S. pyogenes(90%) e muito raramente S. aureus ou BGN (VO ou IV)
(IV)
Amoxicilina-Clavulanato Cefalexina (VO) ou
Celulite (VO) Cefazolina
S. pyogenes (75%), segundo agente S.aureus, raramen- Oxacilina (IV)
te BGN)
(IV) (na possibilidade risco BGN)

Celulite com abscesso Sulfametoxazol-trimetropim *

Tem risco de CA-MRSA (VO) Linezolida (VO ou IV) *
Discutir com seu infectologista* ou Vancomicina (IV) *

Ciprofloxacina (VO ou IV) +/- Ceftriaxona (IV) +/- metronidazol

Diarréia infecciosa (IV)
Metronidazol (VO ou IV)

Meningite
Ceftriaxona + Vancomicina Ceftaxima + Vancomicina
Discutir com seu infectologista

Pé diabético sem infecção prévia Amoxicilina-Clavulanato Clindamicina+Ciprofloxacina

Pé diabético com história de Piperacilina-Tazobactam Meropenem+Vancomicina

Infecções prévias +/- Infecções complicadas com insta-
Discutir com seu infectologista a prescrição de anti-MR- bilidade hemodinâmica e / ou gan-
SA* Vancomicina ou Linezolida* grena

Ampicilina ou amoxicilina -Sulbac-

Infecção das vias biliares sem cálculo no colédoco tam
Meropenem
Situação normalmente de baixo risco para infecção por ou Amoxicilina-Clavulanato
BGN ESBL+ ou Enterococcus spp nas séries clínicas Infecções complicadas com instabi-
ou Cefazolina* +/- lidade hemodinâmica
Gentamicina

Infecções complicadas com instabi-

Foco intra-abdominal
Infecções complicadas sem insta- lidade hemodinâmica
Situação normalmente de baixo risco para infecção por bilidade hemodinâmica
Meropenem+Amicacina
BGN ESBL+ ou Enterococcus spp nas séries clínicas
(Risco Enterobactérias ESBL +)
Discutir com seu infectologista* Piperacilina-Tazobactam*
ou Ceftazidina+avibactam#1
+/-
(Risco de Enterobactérias resisten-
#1Necessária autorização pela CCIH e confirmação Amicacina tes aos carbapenemas - KPC**) +
com cultura Metronidazol

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Tabela 2

TERAPIA ANTIMICROBIANA ANTI-MRSA

Adulto dose (função
Antimicrobiano renal e hepática nor- Comentários
mal)

5 mg / Kg peso, VO, nor- Sempre realizar a drenagem cirúrgica da cole-

malmente 800/160 VO 12- ção purulenta,
Sulfametoxazol-trimetro-
12 hora) nas infecções de
pim SMX-TMP tem baixa eficácia em pneumonia,
pele e anexos (sem bacte-
remia) sepse ou endocardite infecciosa.

300 - 600 mg, VO, 3 - 4 x Já há relatos de resistência à clindamicina.

dia, nas infecções de pele e
Não indicamos a clindamicina em tratamento
anexos sem risco de bacte-
Clindamicina empírico.
remia. Não exceder a dose
de 40 mg por Kg dia de clin- Deve ser associada à vancomicina nos casos de
damicina. suspeita de síndrome choque tóxico por MRSA.

Associação com gentamicina, oxacilina aumen-

ta-lo risco de toxidade renal e de rifampicina de
toxidade hepática. Ideal dosar os níveis de van-
15 - 20mg/Kg/dose, IV, 8-8 comicina. Nos pacientes com expectativa de
horas ou 12-12 horas. A uso de vancomicina por mais de sete dias,
infusão continua diminui a com insuficiência renal, obesos, idosos, com
nefrotoxidade nas sepses endocardite, indicamos avaliar SEMPRE os
Vancomicina por Staphylococcus aureus. níveis de vancocinemia.
Níveis séricos <10 g/L deve Manter o nível sérico de vancomicina entre 15-
ser evitado para se prevenir 20 g/L. Atingido o nível sérico entre 15-20, co-
à seleção de S.aureus re- letar nova vancocinemia ,1 vez por semana, 30
sistente à vancomicina. minutos antes da próxima dose, vale da vanco-
micina. Momento da coleta: 36 horas após o
início da terapia com vancomicina ou 36 ho-
ras após o reajuste da dose.

Alternativa à vancomicina na pneumonia por

MRSA.
Linezolida 600 mg VO/IV 12-12 horas
Não indicamos em endocardite ou bactere-
mia primária.

Não tem indicação em pneumonia.

Daptomicina 6-10 mg/Kg/Dose, IV Alternativa à vancomicina nas infecções de pele,
endocardite de câmera direita e osteomielite.

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Tabela 3
TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SUSPEITA
OU CONFIRMAÇÃO DE MICRO-ORGANIMO
BGN PRODUTOR DE ESBL +
(BGN ESBL + = Enterobactérias resistente à ceftriaxona ou ceftazidima ou aztreonam)

Adulto dose (paciente função

Antimicrobiano Comentários
renal e hepática normal)
Cistite: 5 mg/Kg/dose IV, dose única.
Gentamicina Outras infecções: 7 mg/Kg/dose (quando Gentamicina tem eficácia na cistite, em
(pico de concentração de a terapia for planejada por mais de 5 dias, dose única, evitando assim a nefrotoxici-
4- 6 mcg/ml, para ITU, vale ideal dosar níveis séricos). Risco muito dade. Entre os aminoglicosídeos, damos
da gentamicina < 1-2 mcg/ grande de desenvolver a insuficiência re- preferência ao uso de gentamicina.
ml) nal após 3o dia de uso deaminoglicosí-
deos.
Cistite: 15 mg/Kg/dose IV, dose única.
Amicacina Outras infecções: 20 mg/Kg/dose (quando Restringimos o uso deamicacina para
(pico de concentração de a terapia for planejada por mais de 5 dias, o tratamento infecções graves por BGN
40 mcg/ml, vale da amica- ideal dosar níveis séricos e avaliar a dose MDR (KPC)
cina> 10 mcg/ml) subsequente e o intervalo será de acordo
farmacocinética)
Amoxicilina + Clavulanato uma boa opção
principalmente para E.coli porém pode
Amoxicilina + Clavulanato Cistite: 875 mg VO 12-12 horas haver falha terapêutica com a K.pneumo-
niae.
Evitar uso empírico (alta taxa de resis-
tência em Enterobactérias ESBL+ que
400 mg 8/8 horas (pneumonia, infecções têm resistência a outros antimicrobianos).
intra-abdominais) Após obter antibiograma se for sensível
Ciprofloxacina podemos descalonar para o ciprofloxaci-
400 mg 12/12 horas (infecção urinária, na (melhor opção que o Clavulin) nas in-
diarreia) fecções urinárias altas. Nas cistites BGN
ESBL + optamos pelo Clavulim ou nitrofu-
rantoína.
Não atinge concentrações no parênquima
Nitrofurantoína 100mg VO 12/12 horas (cistite) renal, não indicado ITU alta
Indicado somente em pacientes sem pa-
tologia obstrutiva ou anormalidades das
Fosfomicina 3.0 gramas (cistite) vias urinárias, e somente nas infecções
por E.coli. Não indicado em K.pneumo-
niae ou ITU alta.
2.5 g IV 8-8 horas, infusão em 3 horas. É uma opção com eficácia clínica nas
Alternativa ao meropenem na pneumonia, infecções por BGN ESBL+, podemos res-
Ceftazidima-avibactam#1 infecções intra-abdominais, infecção uriná- tringir o uso de carbapenêmicos.
ria por Enterobactérias ESBL + ou Entero- #1
Necessária autorização pela CCIH e
bactérias resistente aos carbapenêmicos confirmação com cultura
não produtoras de meta-betalactamase.
1 grama IV 8-8 horas (cistite) Para os hospitais que não têm Ceftazi-
dima-avibactam padronizado na CCIH, o
Meropenem Outras infecções - infusão estendida em 3 meropem é opção mais viável no momen-
horas, 2 gramas IV, 8-8 horas to anti Enterobactérias ESBL+.
Ertapenem não tem atividade contra
Ertapenem 1 grama IV 1 x dia, infusão em 30 minutos Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobac-
ter spp.
200 mg IV, primeira dose, 100 mg IV 12-12 Já observamos falhas terapêuticas, pan-
horas (infecção abdominal complicada) creatite medicamentosa, discrasias san-
Tigeciclina guineas nos pacientes com sepse.
100 mg IV, primeira dose, 50 mg IV 12-12
horas, infecção abdominal não complicada Baixa concentração nas vias urinárias.
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Tabela 4
INFECÇÕES URINÁRIAS
Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha

Jovens ou sem comorbidades Cetriaxona#1

Gentamicina + Ampicilina (jo- (Na Rede Casa atualmente a cefuroxima é
Comunitária vens) a nossa opção nos pacientes sem comorbi-
(Trabalho da UERJ> 20 % das ente- dades ou uso prévio de antimicrobianos nos
ou
robactérias no RJ são resistentes às últimos 6 meses).
sulfas e fluoroquinlonas) Cefuroxima#1

Temos um bom resultado na uro sep- Restringimos ao máximo as cefalosporinas

se com Tazocin®, porém temos que Piperacilina-Tazobactam de terceira geração e fluoroquinolas por mo-
fazer em infusão estendida em 4 ho- tivos de controle de infecção por MDR.
(Tazocin ®)
ras, 3 x dia.

Indicadoem pacientes> 50 ou
#1 dose cefuroxima 750 mg IV
anos, diabéticos, renais
8-8 horas crônicos, com ICC, com HI-
Amoxicilina-Clavulanato + Gentamicina
V,hepatopatas, com litíase
renal, transplantados renais

Amicacina + Ampicilina
Relacionada à Assistência de Saú-
de ou Hospitalar ou Meropenem + Gentamicina
(solicitar antes do início da terapia Piperacilina-Tazobactam
antimicrobiana a bacterioscopia pelo (Tazocin ®) (Indicados:Infecções complicadas com ins-
Gram da urina e urinocultura)
+ tabilidade hemodinâmica)
Discutir com seu infectologista*
Gentamicina

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Tabela 5
INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
(SEM uso prévio de antimicrobianos)

Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha

Amoxicilina-Clavulanato

Comunitária (Clavulin®)

(sem doença estrutural pulmonar) Cefuroxima#1 +

+ Claritromicina Claritromicina

#1 dose cefuroxima 1500 mg IV Terceira escolha:Ceftriaxona*+Claritromici-

na
8-8 horas
* a prescrição de Cefalosporinas de 3a gera-
ção aumento do risco de ESBL no setor
Comunitária Levofloxacina
Cefepime + Claritromicina
(DPOC e/ou bronquiectasias) (Levaquin®)

Tabela 6
INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
(Uso prévio de antimicrobianos beta-lactâmicos)

Epidemiologia
(uso prévio de penicilinas Primeira Escolha Segunda Escolha
ou cefalosporinas)
Cefepime
Comunitária
Levofloxacina +
(sem bronquiectasias)
Claritromicina
Cefepime
Comunitária (Maxcef ®)
(octogenários, pacientes com +
Piperacilina-Tazobactam
doença estrutural pulmonar e/ Claritromicina
ou comorbidades, como diabetes +
mellitus, insuficiência renal agu- (são muito raras as infecções
Claritromicina
da ou crônica, hepatopatias, HIV e pulmonares por KPC ou ente-
transplantados) robactérias resistentes aoscar-
bapenêmicos fora do ambiente
hospitalar ou de homecare)

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Tabela 7
INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
(Uso prévio de fluoroquinolonas)

Epidemiologia
(uso prévio de Primeira Escolha Segunda Escolha
fluoroquinolonas)

Cefepime Piperacilina-Tazobactam
Comunitária + +
Claritromicina Claritromicina

Tabela 8
INFECÇÃO PULMONAR
(Uso prévio de antimicrobianos de qualquer classe nos últimos 3
meses, internação hospitalar últimos 6 meses, em homecare ou
asilo) **

Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha

Opção após a identificação dos germes

do Grupo SKAPE *
Infecções associadas à assistên- Cefepime ou Piperacilina-Tazo- Acinetobacter spp=PolimixinaB + outro
cia à saúde bactam ou Meropenem ou antimicrobiano sensível
(risco da presença de germes do (+/- Vacomicina* ou Linezolida*) Pseudomonas aeruginosa=Polimixina B +
grupo ESKAPE)* outro antimicrobiano sensível
A incidência de pneumonia por
Observação Enterococos, VRE ou MRSA é muito baixa no Rio de BGN ESBL+= Meropenem
Candida spp. não levam a infecção Janeiro, maior risco de CAMRSA
pulmonar. Isolamento indica coloni- MRSA = Vancomicina
ou MRSA em pacientes coloniza-
zação ou contaminação dos ou em situações de surto nas
Discutir com o infectologista* instituições de saúde ceftazidina+ avibactam ou ceftolozane-
-tazobactam
(somente com liberação pela CCIH*)

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Tabela 9
INFECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA À VEN-
TILAÇÃO MECÂNICA - PAV

Epidemiologia
Primeira Escolha Segunda Escolha
(PAV)

PAV Precoce (até 5 dias de internação) * Cefepime ou

* Apesar de estudos recentes chamarem Piperacilina-Tazobactam +Amica-
a atenção para que não há uma diferen- cina
ça na microbiota entre as PAVs precoces
(< 5 dias) e as tardias (> 5 dias), na Rede
Meropenem
Casa há um risco de patógenos do gru- (Nossa prevalência de PAV por
po ESKAPE nesta categoria de PAV pre- MRSA é baixa) +
coce. Amicacina 15 - 20 mg/Kg/dose
A meta mudar este cenário com a par-
ticipação de todos os profissionais de IDEAL INFUSÃO DE ANTIMI-
saúde. Nossa prioridade é no projeto de CROBIANOS DE ACORDO COM
higiene hospitalar e educação continua- O PROTOCOLODE INFUSÂO
da da Rede Casa CONTINUA OU PROLONGADA

Discutir com CCIH a incidência

Polimixina B +outro agente anti-
dos germes MDR nos levanta-
-BGN
mentos epidemiológicos nos
(Meropenem, Piperacilina-Tazo- últimos
PAV Tardia (> 10 a 14 dias de internação) bactam, Tigeclina ou Cefepime)
três meses
# +/- Amicacina*
# Aumenta o risco de infecção por Aci- *Recomendado dosar os níveis
netobacter spp. e P.aeruginosa A presença de colonização na
séricos de amicacina. O pico 40
orofaringe de Acinetobacter spp
mcg/ml, vale da amicacina> 10
ou P. aeruginosa aumento risco
mcg/ml.
de PAV por estes organismos

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Tabela 10
DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA
ADULTOS SEM INSUFICIÊNCIA RENAL
Antimicrobiano Intervalo Doses

4/4 horas (meningite, 2.000 mg IV

Ampicilina endocardite)
1.000 - 2.000 mg IV
6/6 horas (infecção urinária)
Ampicilina + Sulbactam 6/6 horas 3.000 mg IV

Amoxicilina + Clavulanato 8/8 horas 1.000 mg IV

Claritromicina 12/12 horas 500 mg IV

6/6 horas 600 mg IV

Clindamicina*
8/8 horas 900 mg IV
8/8 horas (pneumonia,
infecções intra-abdominais) 400 mg IV
Ciprofloxacina
12/12 horas (infecção 400 mg IV
urinária, diarreia)
12/12 horas 500 mg IV
Levofloxacina
24/24 horas 750 mg IV
12/12 horas (meningite,
abscesso cerebral, 2.000 mg IV
Ceftriaxona endocardite)
24/24 horas (pneumonia, 1.000 - 2.000 mg IV
infecção urinária, etc.)
Cefuroxima 8/8 horas 750 - 1.500 mg IV

Ceftazidina 8/8 horas 2.000 mg IV

Ceftazidina+Avibactam 8/8 horas 2.000 mg + 0,5 g

Cefepime 8/8 horas 1.000 - 2.000 mg IV

Ceftolozane+tazobactam 8/8 horas 1.500 mg IV

Meropenem 8/8 horas 1.000 - 2.000 mg IV

24/24 horas 1.500 mg IV

Metronidazol
6/6 horas 500 mg IV

Oxacilina* 4/4 horas 2.000 mg IV

Piperacilina + Tazobactam 6/6 horas 4.500 mg IV

Vancomicina 12/12 horas 1.000 - 1.500 mg IV

Gentamicina 24/24 horas 5mg/Kg de peso

Amicacina 24/24 horas 15mg/Kg de peso

Dose de ataque 25.0000UI/Kg de peso/dia
Polimixina B#
12/12 horas (Cada 1mg = 10.000UI) administrada em 1
hora, e após 15.000 UI, infundida em 1 hora, a
cada 12-12 horas.
Não precisa ajuste dose na insuficiência renal

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OUTRAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
· Controle do foco primário: é fundamental para que as defesas do
organismo e a antibioticoterapia tenham sucesso na eliminação do agente
infeccioso. Usualmente, essa abordagem envolve alguma intervenção
cirúrgica, como a drenagem de abscesso ou de secreções contaminadas,
desbridamento de tecidos desvitalizados e necrosados, retirada de
dispositivos infectados e remoção de tecidos ou órgãos comprometidos.
Caso possível, a realização da intervenção necessária para o controle da
fonte de infecção deve ser procedida em até 12 horas após o diagnóstico.

· Orientação de terapia antimicrobiana segundo as dosagens de

procalcitonina

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* Protocolo adaptado da universidade de Michigan, 2020

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