9) NEUROPSICOLOGIA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS E DA ATENÇÃO

- Funções executivas: conjunto de habilidades que, de forma integrada, permitem ao indivíduo

direcionar comportamentos a metas + avaliar a eficiência e a adequação desses
comportamentos + abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes =
resolver problemas imediatos, de médio e de longo prazo
- Essas funções são requisitadas sempre que se formulam planos de ação e que uma sequência
apropriada de respostas deve ser selecionada e esquematizada
- Sistema de controle/regulação e direcionamento dos recursos cognitivos, afetivos e
comportamentais para metas específicas
- Para a realização bem-sucedida de diversas tarefas cotidianas, o indivíduo deve:
1°) identificar claramente seu objetivo final e traçar um plano de metas dentro de uma
organização hierárquica que facilite sua consecução
2°) executar os passos planejados, avaliando constantemente o sucesso de cada um deles,
corrigindo aqueles que não foram bem-sucedidos e adotando novas estratégias quando
necessário
3°) ao mesmo tempo, o sujeito deve manter o foco da atenção na tarefa que está realizando,
monitorar sua atenção e integrar temporalmente os passos que já foram realizados, bem como
aquele que está sendo executado e os seguintes
4°) deverá armazenar temporariamente em sua memória (memória de trabalho) as
informações que serão usadas durante toda a realização da tarefa, e esse armazenamento
temporário deve ficar “protegido” do efeito de distratores

- Atividades em que há um maior nível de ineditismo também demandam maior

envolvimento das funções executivas
- Mesmo em tarefas corriqueiras, falhas nas funções executivas tornam sua realização
verdadeiros desafios para pacientes com comprometimentos cerebrais adquiridos ou com
desenvolvimento anormal do sistema nervoso
- Vários modelos teóricos sustentam a proposta de que as funções executivas correspondem a
um construto único
- Divisões funcionais de Luria  a unidade 3, ou unidade executiva, corresponderia à base das
funções executivas
- Modelo de memória operacional de Baddeley e Hitch
- Outros autores consideram que as funções executivas compreendem diversos processos
relativamente independentes, os quais interagem entre si em uma estrutura hierárquica ou
simplesmente paralela  espécie de guarda-chuva que abarca diversos processos, como:
memória operacional (ou memória de trabalho), planejamento, solução de problemas, tomada
de decisão, controle inibitório, fluência, flexibilidade cognitiva e categorização

 Barkley (2001) -> propõem a existência de múltiplos processos executivos operando de

forma hierarquizada e sequencial: processos de controle inibitório  1) inibição de respostas
prepotentes 2) interrupção de respostas em curso e/ou 3) controle de interferência de
distratores
- Os processos inibitórios contribuem para a atuação eficaz de outras funções executivas:
* Memória operacional: envolve a manutenção de representações mentais, retrospecção,
prospecção e orientação temporal
* Fala internalizada: comportamento encoberto envolvendo autoinstrução, definição de
regras, orientação a partir das regras definidas, raciocínio moral e reflexão sobre o
comportamento em curso
* Autorregulação: ativação, motivação, controle sobre o afeto, atividade levando em
consideração a perspectiva social e direcionamento à conquista de metas
* Reconstituição: sintaxe comportamental envolvendo fluência (verbal e não verbal),
criatividade, ensaios mentais, análise e síntese comportamental

- Esses quatro processos, quando otimizados, permitem a execução motora fluente e eficaz:
comportamentos consistentemente dirigidos a metas com a concomitante inibição de
comportamentos irrelevantes

 Lezak, Howieson, Bigler e Tranel (2012) -> sugerem a existência de um processo composto
por etapas sucessivas e interdependentes
- As funções executivas apresentam quatro componentes principais: a volição, o planejamento,
a ação proposital e o desempenho efetivo
* Volição: comportamento intencional, envolvendo a formulação de objetivos e motivação
para iniciar um comportamento dirigido à realização de metas
* Planejamento: identificação de etapas e elementos necessários para se alcançar um
determinado objetivo
* Ação proposital: envolve a transição da intenção e do plano para o comportamento em si ->
deve ser iniciado, sustentado ou alterado (dependendo de sua eficácia), interrompido (quando
necessário) e integrado a outros no contexto da solução do problema atual + autorregulação
comportamental e a monitoração do desempenho efetivo
* Desempenho efetivo: capacidade de avaliar se um comportamento é apropriado para o
alcance do objetivo traçado, bem como a flexibilidade e a capacidade de modificá-lo caso não
seja eficaz

- A inflexibilidade cognitiva pode resultar em comportamentos perseverativos e

estereotipados
- A eficácia do desempenho está relacionada à capacidade do sujeito de se monitorar,
autocorrigir, regular a magnitude de cada resposta e considerar a dimensão temporal das
ações para a conclusão da tarefa realizada

 Zelazo e Müller (2002) -> sugerem a existência de:

[Modelo Hot-Cool]

1) funções executivas quentes: mais relacionadas ao processamento emocional e motivacional

(incluindo processos como tomada de decisão, cognição social e teoria da mente) -> córtex
pré-frontal orbitofrontal
2) funções executivas frias: mais relacionadas a processos predominantemente cognitivos
(incluindo categorização, flexibilidade cognitiva, fluência verbal, entre outras funções) ->
córtex pré-frontal dorsolateral

MODELO PSICOMÉTRICO OU FATORIAL

 Miyake e Friedman (2000) -> proposta de que haveria três habilidades/funções executivas
nucleares: memória operacional, inibição e flexibilidade cognitiva  base para o desempenho
de funções executivas mais complexas: solução de problemas, planejamento, raciocínio
abstrato

AS FUNÇÕES EXECUTIVAS NO CICLO DA VIDA

- Filogeneticamente, as
funções executivas atingiram seu ápice em nossa espécie -> seu desenvolvimento é um
importante marco adaptativo na espécie humana
- Desenvolvimento ontogenético: as funções executivas atingem sua maturidade mais
tardiamente se comparadas às demais funções cognitivas
- Últimas áreas a se desenvolverem -> grande influência de fatores como: estresse, problemas
biopsicossociais (seu desenvolvimento é ontogenético/grande impacto do ambiente)
- Está ligado a formação da personalidade
- As funções executivas desenvolvem-se com intensidade entre 6 e 8 anos de idade, e esse
desenvolvimento continua até o final da adolescência e início da idade adulta
- Mesmo concluindo a maturação mais tardiamente, o desenvolvimento dessas funções inicia-
se ainda no primeiro ano de vida
- O desenvolvimento inicial das funções executivas é de crucial importância para a adaptação
social, ocupacional e mesmo para a saúde mental em etapas posteriores da vida
- A presença inicial de disfunção executiva aumentaria o risco para a configuração de
transtornos (e até mesmo para aumento de sua gravidade) na medida em que ela diminui:
1. A possibilidade de reorganização dos sistemas neurais compensatórios e
2. A capacidade de lidar com as adversidades em situações cotidianas

- O desenvolvimento inicial de algumas funções executivas parece estar diretamente

relacionado ao sucesso em diversas áreas da vida
- Após sua maturação ao final da adolescência, as funções executivas passam por um período
de relativa estabilidade durante a idade adulta, tendendo a diminuir a eficiência de forma
natural ao longo do processo de envelhecimento  o desenvolvimento das funções executivas
ao longo da vida apresenta o formato de um U invertido
- Os circuitos fronto-estriatais relacionados às funções executivas parecem ter maior
precocidade no processo natural de degeneração em comparação a outras regiões do encéfalo
- Por volta dos 50 anos, já pode ser observado um declínio sutil no desempenho de funções
como: categorização, organização, planejamento, solução de problemas e memória de
trabalho
- Outras funções executivas, como a tomada de decisão afetiva e a teoria da mente, obedecem
padrão semelhante, porém seu declínio ocorre um pouco mais tarde

NEUROBIOLOGIA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

- As funções executivas seriam totalmente mediadas pelo lobo frontal
- Goldberg (2002) considera essas funções como resultado da atividade dos lobos frontais
(especificamente da região pré-frontal)
- Segundo ele, as funções executivas (ou funções do lobo frontal) atuam como uma espécie de
diretor executivo do funcionamento da atividade mental humana
- A compreensão das funções executivas é facilitada se concebermos os lobos pré-frontais
como uma espécie de maestro ou general que coordena os outros sistemas e estruturas
neurais
- A atividade de diferentes sistemas neurais e suas funções subjacentes torna-se menos
eficiente nos casos de comprometimentos do córtex pré-frontal
- Caso de Phineas Gage (1948)  apresenta as desastrosas consequências cognitivas e
comportamentais decorrentes de uma lesão pré-frontal
- Foi um dos pilares de uma das primeiras propostas sobre a relação entre a região frontal do
cérebro e funções cognitivas complexas na história da neurociência moderna
- Os complexos circuitos relacionados às funções executivas envolvem diferentes sistemas de
neurotransmissão -> alterações nesses sistemas também estão relacionadas ao desempenho
das funções executivas
* Vias dopaminérgicas: estão relacionadas a memória operacional, atenção, controle inibitório,
planejamento, flexibilidade cognitiva e tomada de decisão
- Alterações na neurotransmissão dopaminérgica afetam as funções supramencionadas,
conforme podemos constatar em transtornos como a esquizofrenia e o transtorno de déficit
de atenção/ hiperatividade
* Vias serotonérgicas: são particularmente importantes para processos como o controle
inibitório e a tomada de decisão afetiva
- Relação entre a atividade neuroquímica cerebral e as funções executivas: desenvolvimento
de estratégias farmacológicas capazes de remediar déficits nesses processos mentais
- O córtex pré-frontal apresenta um nível de especialização funcional em que cada sistema
neural está envolvido com aspectos cognitivos e comportamentais específicos

CIRCUITO DORSOLATERAL

- A região pré-frontal dorsolateral é uma área de convergência multimodal: está

interconectada com outras áreas de associação cortical
- Relaciona-se a processos cognitivos de estabelecimento de metas, planejamento, solução de
problemas, fluência, categorização, memória operacional, monitoração da aprendizagem e da
atenção, flexibilidade cognitiva, capacidade de abstração, autorregulação, julgamento, tomada
de decisão, foco e sustentação da atenção
- Comprometimento do circuito dorsolateral: dificuldade em recuperar livremente um
determinado material aprendido -> a despeito do desempenho normal em testes de memória
de reconhecimento, falham na recuperação espontânea do material consolidado
- Aspectos motivacionais decorrentes da síndrome disexecutiva também podem influenciar a
recuperação espontânea do material aprendido (evocação) -> preservação da memória de
curto prazo e de reconhecimento
- Aspectos motivacionais e de humor modulam a codificação de conteúdo e a recuperação
espontânea de informações (aspectos mais relacionados aos circuitos dopaminérgicos)
- Importância de considerarmos o circuito pré-frontal integrado, e não o córtex pré-frontal
isolado, como sede das funções executivas

CIRCUITO ORBITOFRONTAL

- O córtex orbitofrontal é fortemente interconectado com áreas de processamento cognitivo e

emocional
- Forma uma rede com outras áreas límbicas: ínsula, amígdala, córtex polar temporal,
hipotálamo e tronco cerebral
- Esse circuito tem sido associado a aspectos do comportamento social: empatia,
cumprimento de regras sociais, controle inibitório e automonitoração
- Seu comprometimento está geralmente associado a comportamentos de risco e alterações
da personalidade caracterizadas por redução da sensibilidade às normas sociais, infantilização
e dependência de reforço evidente e baixa tolerância à frustração
- Prejuízo no julgamento social, no aprendizado baseado em emoções

MARCADORES SOMÁTICOS (DAMÁSIO, 1996)

* O paciente passa a apresentar dificuldades nos processos de tomada de decisão por não
antecipar as futuras consequências de suas atitudes  Damásio (1996): ‘miopia para o futuro’
* Explica tais dificuldades a partir da hipótese dos marcadores somáticos
* Sensações corporais atuariam como sinalizadores no processo de tomada de decisão
* Em situações de incerteza nas quais uma decisão é requerida: ativação de processos
cognitivos (evocação de representações internas, planejamento, memória operacional,
julgamento moral) + ativação de sensações corporais (viscerais e musculoesqueléticas) que
sinalizam o risco eminente
* Esses marcadores somáticos são sinalizadores emocionais que atuam sem que tenhamos
consciência de sua presença e de sua importância

CIRCUITO DO CÍNGULO ANTERIOR

- Esse circuito é importante

para a motivação, a monitoração de comportamentos, o controle executivo da atenção, a
seleção e o controle de respostas
- Comprometimentos nesse circuito podem levar a dificuldades na realização de atividades que
requerem manutenção de respostas e controle da atenção
- Além disso, o paciente pode apresentar apatia, dificuldades em controlar a atenção,
identificar e corrigir erros produzidos a partir de tendências automatizadas, desinibição de
respostas instintivas e mutismo acinético

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

- Uma vez que as funções executivas são complexas e apresentam vários subdomínios, sua
avaliação neuropsicológica envolve vários procedimentos

Baterias específicas para avaliação das funções executivas

* Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)  planejamento, solução de
problemas, controle inibitório e flexibilidade cognitiva
- A versão brasileira adaptada da BADS apresenta boas propriedades psicométricas - útil na
separação entre idosos normais e aqueles com quadros como comprometimento cognitivo
leve e demência de Alzheimer
* Dellis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS)
- Teste das trilhas, fluência verbal, fluência de desenhos, teste de interferência cores/palavras,
teste de classificação, teste das 20 perguntas, teste contextual de palavras, teste da torre e
interpretação de provérbios

Outros instrumentos de avaliação das funções executivas

- IMPORTANTE: a avaliação neuropsicológica das funções executivas envolve a aplicação de
diversos testes e escalas, os quais fornecem informações sobre diferentes componentes desse
grupo de processos cognitivos

Planejamento
- Consiste na capacidade de, a partir de um objetivo definido, estabelecer a melhor maneira de
alcançá-lo, levando em consideração a hierarquização de passos e a utilização de instrumentos
necessários para a conquista da meta
- Capacidade de identificar com antecedência os passos necessários a uma determinada meta
e o direcionamento de recursos cognitivos para sua realização

* Avaliação:
- Testes das torres: Torre de Londres e Torre de Hanói
- Testes de labirintos: Escala Wechsler de Inteligência (para adultos e crianças) e o teste de
labirintos de Porteous
- Figura Complexa

Controle inibitório
- O controle inibitório consiste na capacidade de inibir respostas prepotentes (para as quais o
indivíduo apresenta uma forte tendência) ou reações a estímulos distratores que interrompam
o curso eficaz de uma ação, bem como interromper respostas que estejam em curso
- Processo de controle da atenção, pensamentos, emoções e comportamento
- Permite um funcionamento cognitivo/comportamental não instintivo (controlado x
automático)
- Relacionado aos processos psicológicos de autocontrole e autorregulação
* Controle de interferência:
inibição de pensamentos, memórias -> inibição cognitiva
estímulos distratores externos -> controle atencional
* Controle de resposta comportamental: inibição comportamental – autocontrole e disciplina
-> processo oposto à impulsividade
- Dificuldades relacionadas ao controle inibitório são geralmente associadas à impulsividade

* Avaliação:

>>> Paradigmas que utilizam o efeito Stroop  dificuldade de processar informações

simultâneas com significado conflitante, mesmo quando uma dessas informações não é
relevante para a tarefa
- O teste de Stroop, além de ser uma importante medida de controle inibitório, também é uma
medida de atenção seletiva
- Considera-se que os processos de atenção seletiva compõem parte do mecanismo de
controle inibitório, que envolve também outros aspectos do funcionamento executivo
- Teste Stroop de cores e palavras

>>> Paradigmas “Go/No go” (emissão e supressão de respostas comportamentais)

- Diante de um determinado grupo de estímulos, o sujeito deve emitir a resposta e, diante de
outros, suprimi-la
- Tarefa de Performance Contínua (CPT): fornece medidas sobre erros de comissão (o sujeito
pressiona a barra quando NÃO devia), omissão (o sujeito não pressiona a barra quando DEVIA)
e tempo de reação
- Erro por comissão: relacionada ao controle inibitório
- Erro de omissão: relacionada à atenção

Tomadas de decisão
- A tomada de decisão é um processo que envolve a escolha de uma entre várias alternativas
em situações que incluam algum nível de incerteza (risco)
- O sujeito deve analisar as alternativas considerando diversos elementos:
* análise custo/benefício (considerado as repercussões da decisão em curto, médio e longo
prazo)
* aspectos sociais e morais (repercussão da decisão para si e para outras pessoas)
* autoconsciência (possibilidades pessoais para arcar com a escolha)
- Outros processos cognitivos envolvidos: memória de trabalho, flexibilidade cognitiva,
controle inibitório e planejamento
- Um padrão de escolhas desvantajosas (que leva a ganhos imediatos e perdas expressivas de
longo prazo) tem sido associado a um padrão específico de impulsividade -> impulsividade
cognitiva ou por não planejamento  reflete inabilidade em planejar as ações tendo como
referência suas consequências de curto, médio e longo prazo

* Avaliação:
- Iowa Gambling Task (IGT)

Flexibilidade cognitiva
- Capacidade de mudar (alternar) o curso de ações/ pensamentos de acordo com as exigências
do ambiente
- Capacidade de mudar o comportamento frente às contingências ambientais -> adaptação
- Alternância dinâmica, rápida e eficaz do processamento de informações ou comportamentos

* Avaliação:
- Teste das Trilhas
- Teste de Seleção de cartas de Winsconsin
- Testes de Fluência Verbal
- Testes de Fluência Verbal alternada

Memória operacional
- É um sistema temporário de armazenamento de informações que permite a monitoração e
o manejo desses dados
- Processo presente, consciente
- Processo que busca informações na memória de longo prazo
- É responsável por manter ativado um delimitado volume de informações durante um
determinado período de tempo -> base para outros processos cognitivos
- Allan Baddeley (2000): supõe a existência de um sistema de gerenciamento informacional
dividido em quatro componentes:
* Executivo central: realização de operações mentais envolvendo outros sistemas cognitivos,
com informações que são temporariamente armazenadas
[Sistemas escravos]
* Alça fonológica: armazena temporariamente informações de natureza verbal
* Esboço visuoespacial: armazena temporariamente informações visuais, espaciais e temporais
* Retentor episódico: responsável por buscar informações na memória episódica,
disponibilizando-as temporariamente para a realização de operações

- Os sistemas escravos se relacionam também com informações já estocadas em sistemas

mnemônicos de longo prazo: memória declarativa verbal e visual e memória episódica,
buscando informações para disponibilização temporária

* Avaliação:
- Provas de repetição de dígitos (p. ex., das escalas Wechsler de Inteligência)
- Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)
- Blocos de Corsi
- Para a avaliação da memória operacional verbal visuoespacial: testes de Span de Dígitos e
Teste dos Cubos de Corsi

Categorização
- Processo pelo qual agrupamos elementos que compartilham determinadas propriedades
- Essa habilidade está relacionada a formação de conceitos, raciocínio dedutivo, indutivo e
abstração

* Avaliação
- Teste de Identificação de Objetos Comuns
- Teste das Vinte Perguntas

Fluência
- A fluência consiste na capacidade de emitir comportamentos (verbais e/ou não verbais) em
sequência, obedecendo a regras preestabelecidas, sejam estas explícitas ou implícitas

REDES ATENCIONAIS
- Modelo cognitivo do sistema atencional humano proposto por Posner (2012): três
componentes dissociados:
 Alerta, orientação e atenção-executiva ou vigília, processos atencionais automáticos e
processos atencionais controlados

* Alerta/vigília: responsividade do sistema nervoso central a estímulos internos e externos,

envolvendo a ativação de regiões subcorticais como o tronco encefálico, o tálamo e o
diencéfalo
- Nível de consciência
- Vigília/responsividade/ativação cortical e subcortical
- Principal via de transmissão: noradrenérgicas -> energéticos, café

* Processos atencionais automáticos/orientação: sistema relacionado ao direcionamento do

foco atencional diante de estímulos ambientais
- Deslocamento automático do foco atencional -> sob controle dos estímulos ambientais
- Vigilância, atenção espontânea
- Envolve o alinhamento da atenção com a fonte dos estímulos sensoriais captados pelo
ambiente -> depende também da relevância do estímulo
- Envolvem a modulação dos recursos sensoriais e de processamento com relação ao estímulo-
alvo -> associado a regiões posteriores do córtex cerebral, sobretudo os lobos occipitais e
parietais
- Principal via de transmissão: colinérgicas
* Processos atencionais controlados/atenção executiva: envolvem recursos de natureza
executiva, mudança voluntária de foco, manutenção do tônus atencional e a resolução de
conflitos atencionais em situações que demandam inibição, flexibilidade e alternância
- Controle voluntário dos processos atencionais -> processo controlado
- Os recursos atencionais são conscientemente alocados
- Os processos atencionais controlados apresentam grande sobreposição com o conceito de
funções executivas
- Processos relacionados à atenção executiva: atenção focada, atenção sustentada, atenção
seletiva, atenção alternada, atenção dividida  todos eles exigem o controle atencional
- Estrutura destaque: cíngulo anterior
- Relaciona-se ao sistema motivacional: demanda esforço -> modulado pelo sistema de
recompensa
- Desenvolvida mais tardiamente em relação à atenção espontânea/involuntária
- Processo modulado por estados afetivos, emocionais e motivacionais
- Principal via de transmissão: dopaminérgica
- Modelo proposto por Diamond (2013): os processos atencionais controlados integrariam os
componentes de controle de interferência, parte do sistema de controle inibitório, um dos
aspectos fundamentais do funcionamento executivo

- Assim como as funções executivas, o desenvolvimento dos diferentes sistemas atencionais

apresenta uma curva em forma de “U” invertido: ainda em desenvolvimento durante a
infância e adolescência e apresentando relativa estabilidade na vida adulta e declínio na
velhice
- Os recursos atencionais são de extrema importância a todos os aspectos do funcionamento
cognitivo, sendo preditores importantes da aprendizagem e solução de problemas em
diferentes fases do desenvolvimento

[INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES]
- Atenção: mecanismo que traz informações à consciência (memória de trabalho)
- A atenção torna mais claro para o sistema sensório-perceptual aquilo que onde despeja seu
foco (metáfora da luminária) -> destaca certas informações e silencia outras informações
concorrentes
- Estamos mais ou menos alertas ao ambiente
- Chega à consciência informações que julgamos relevantes
- Ambiente compete nossos recursos atencionais
- Boa parte da nossa vida é automatizada e não precisamos estar processando todas as
informações que nos são dadas -> otimização dos recursos cognitivos/psíquicos
- Nosso sistema atencional é finito: não existe a possibilidade de prestar atenção a vários
estímulos ao mesmo tempo  capacidade de processamento de informação limitada
- Atenção: filtro que capta uma quantidade limitada de informações -> informações relevantes
- A atenção também é estímulo-dependente: alguns estímulos recebem naturalmente mais
recursos atencionais que outros
Ex: movimento > parados
sexuais > não-sexuais
filhos > não filhos
estímulos novos > estímulos coditianos
 Fruto da aprendizagem e de tendências filogenéticas

CONSIDERAÇÕES FINAIS
- As funções executivas consistem em um grupo de habilidades crucial para a adaptação do
indivíduo às rotinas do cotidiano -> base para o desenvolvimento de novas habilidades
- Delas dependem o convívio social e o desempenho ocupacional competente
- O comprometimento das funções executivas é também o principal fator cognitivo
relacionado a perda de autonomia e funcionalidade em pacientes de diferentes síndromes
- Os déficits nas funções executivas têm sido referidos com o termo ‘síndrome disexecutiva’ e
geralmente ocorrem como consequência de um comprometimento envolvendo o córtex pré-
frontal ou os circuitos a ele relacionados
- Pacientes com a síndrome disexecutiva costumam apresentar dificuldades no processo de
tomada de decisão: metas irrealistas e sem prever as consequências de suas atitudes em
longo prazo, passam a tentar solucionar seus problemas pelo método de tentativa e erro,
apresentam dificuldades em controlar os impulsos e tornam-se distraídos e insensíveis às
consequências de seus comportamentos
- Investir no desenvolvimento das funções executivas por meio de políticas públicas adequadas
em saúde e educação pode ser uma importante forma de prevenir questões relacionadas a
violência/impulsividade e outros tipos de comportamento de risco