Surgical & Cosmetic Dermatology

ISSN: 1984-5510
revista@sbd.org.br
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Brasil

Teixeira Abalí, Maria Otília; Souza Félix Bravo, Bruna; Zylbersztejn, Dina
Luz Intensa Pulsada no tratamento de cicatrizes após queimaduras
Surgical & Cosmetic Dermatology, vol. 6, núm. 1, 2014, pp. 26-31
Sociedade Brasileira de Dermatologia

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Artigo Luz Intensa Pulsada no tratamento de

Original cicatrizes após queimaduras
Intense Pulsed Light in the treatment of scars caused by burns

Autores:
Maria Otília Teixeira Abalí1 RESUMO
Bruna Souza Félix Bravo2
Dina Zylbersztejn3 Introdução: Cicatrizes após queimaduras têm potencial de causar transtorno clínico,
social e funcional. O dermatologista deve estar apto a intervir nesse processo aliando o
avanço tecnológico às técnicas tradicionais.
Objetivo: avaliar a resposta da Luz Intensa Pulsada (LIP) em cicatrizes após queimaduras baseada em
parâmetros clínicos descritos na escala internacional de Vancouver para cicatrizes.
1
Preceptora do ambulatório de Cirurgia
Dermatológica e de Cosmiatria do Instituto
Métodos: estudo prospectivo com seis pacientes que foram submetidos a cinco sessões
Rubem David Azulay - Santa Casa da mensais de LIP (Luz Intensa Pulsada) sobre toda área de cicatriz. A análise dos resultados
Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ) – Brasil. foi obtida a partir de três grupos de avaliação compostos por: três médicos pesquisadores,
2
Responsável pelo ambulatório de Cirurgia os pacientes incluídos no estudo e três médicos observadores através da escala de Vancouver
Dermatológica e de Cosmiatria do Instituto e de um questionário nela baseado, além de uma nota geral em escala numérica respondida
de Dermatologia Professor Rubem David por todos os avaliadores. A variação de antes para depois do tratamento dos dados obtidos
Azulay - Santa Casa da Misericórdia do Rio
de Janeiro (RJ) - Brasil e do Hospital Federal foi analisada pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.
da Lagoa - Rio de Janeiro (RJ) – Brasil. Resultados: observou-se queda estatística significativa nas análises de todos os parâmetros
3
Preceptora do ambulatório de Cirurgia
clínicos avaliados das cicatrizes antes e após término do tratamento.
Dermatológica e de Cosmiatria do Instituto Conclusões: nosso trabalho representa um estudo piloto que demonstra as vantagens da
Rubem David Azulay - Santa Casa da LIP na abordagem deste tipo de cicatriz e que visa estimular estudos complementares para
Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ) – Brasil.
aprimoramento dessa tecnologia de baixo custo se comparada aos lasers.
Palavras-chave: lasers; terapia de luz pulsada intensa; cicatriz; queimaduras.

Correspondência para:
Santa Casa de Misericórdia do Rio de ABSTRACT
Janeiro Introduction: Scars caused by burns have the potential to cause clinical, social, and functional disruptions.
Ambulatório de Cirurgia Dermatológica e Dermatologists should be able to intervene in this process by combining technological advances with tradi-
de Cosmiatria
A/C. Dra. Maria Otília Teixeira Abalí tional techniques.
Rua Santa Luzia, 206 - Centro Objective: To evaluate the effect of Intense Pulsed Light applications on scars after burns, based on clinical
20020-020 - Rio de Janeiro - RJ – Brasil
E-mail: maryots@yahoo.com.br
parameters described in the international Vancouver Scar Scale.
Methods: A prospective study was carried out with six patients who underwent five monthly Intense
Pulsed Light sessions over the entire area of a wound. The analysis of the results was conducted by three
evaluation groups: 3 physician researchers, the patients included in the study, and 3 physician observers.The
evaluation was implemented using the Vancouver Scale, a questionnaire based on this scale, and additionally
a general rating used by all evaluators based on a numerical scale.The data obtained by examining the dif-
Data de recebimento: 07/01/2014
Data de aprovação: 17/03/2014 ferences before and after the treatment, was analyzed through the Wilcoxon signed-rank test.
Results: A statistically significant decrease was observed in the analyses of all clinical parameters of the
scars, when evaluated before and after the completion of the treatment.
Conclusions: The present pilot study demonstrates the advantages of Intense Pulsed Light as an approach
Trabalho realizado no Ambulatório de Cirurgia to this specific type of scar, with an aim of stimulating further studies in order to improve this low-cost tech-
Dermatológica e de Cosmiatria do Instituto
Rubem David Azulay - Santa Casa da
nology, as compared to lasers.
Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ) – Brasil Keywords: lasers; intense pulsed light therapy; cicatrix; burns.

Suporte financeiro: Nenhum

Conflitos de interesse: Nenhum

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INTRODUÇÃO OBJETIVO
As cicatrizes resultantes de queimaduras têm potencial de Avaliar a resposta da LIP em cicatrizes após queimaduras
causar significativo transtorno aos seus portadores devido ao seu baseada em parâmetros clínicos descritos na escala internacional
aspecto clínico muitas vezes desfigurante, por sua limitação fun- de Vancouver utilizada para avaliação de cicatrizes.11,12
cional e constrangimento social que produzem.
As abordagens das cicatrizes incluem diversas opções MÉTODOS
terapêuticas como pressoterapia, corticoterapia intralesional, O presente estudo prospectivo foi conduzido de Março
crioterapia, silicones, tratamentos tópicos e correções cirúrgicas. de 2012 a Março de 2013 no ambulatório de Cosmiatria do
O uso dessas técnicas conjugadas ou não, apresentam no entanto, Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay da Santa
resultados limitados principalmente quanto ao aspecto clínico Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro com aprovação do
das cicatrizes. Comitê de Ética Médica do Hospital Santa Casa de
A laserterapia surgiu como uma opção terapêutica para Misericórdia do Rio de Janeiro. Seis pacientes de ambos os sexos
abordagem de cicatrizes. Estudos publicados a partir da década (04 mulheres/01 homem), na faixa etária de 21 a 48 anos
de 70 já destacavam que a análise de características das áreas cica- (média: 33 anos), com distribuição variada de fototipo de acordo
triciais como textura, espessura e cor constituíam parâmetros com a classificação de Fitzpatrick (Tabela 1), que apresentavam
determinantes na sua avaliação antes tratamento com laser. O cicatriz de queimadura térmica ocorrida há mais de seis meses e
aprimoramento dessa técnica pôde ser acompanhado pela evo- que já haviam sido submetidos à abordagem prévia convencio-
lução no tratamento das cicatrizes atróficas com utilização de nal nos centros de tratamentos de queimados e que no momen-
lasers ablativos (Laser CO2 E Erbium YAG) e não ablativos (Nd to estivessem sem tratamento tópico em andamento, foram
YAG 1320nm) e mais recentemente os fracionados. Na literatu- incluídos no estudo.
ra a utilização de laserterapia em cicatrizes hipertróficas é con- Os critérios de exclusão do processo de seleção dos
flitante e apesar da substituição gradativa do laser de Argônio, pacientes incluíram pacientes que tivessem contra indicação ao
Nd YAG 1064 nm e CO2 10.640nm pelo Pulsed Dye Laser uso LIP, grávidas ou lactantes, que apresentassem sintomas de
(PDL) 585nm e 595 nm seus resultados embora promissores dor, ardência e/ou prurido na área da cicatriz, uso de retinóides
necessitam ainda de estudos com maior grau de evidência.1-10 orais nos últimos seis meses e uso de medicação que induzisse
No presente estudo utilizamos a luz intensa pulsada (LIP) fotossensibilidade nos últimos três meses.
como opção terapêutica para abordagem de cicatrizes após quei- Após avaliação dos critérios supracitados todos os
maduras. Apesar de publicações apontarem a LIP como uma pacientes foram orientados sobre os objetivos do estudo e foram
opção terapêutica na abordagem de cicatrizes hipertróficas e inseridos no projeto de acordo com interesse na participação.
queloidianas, sua utilização para tratamento de cicatrizes após Todos os participantes leram e assinaram o termo de consenti-
queimaduras ainda permanece pouco explorado e sua indicação mento livre e esclarecido. O registro fotográfico foi realizado na
para esse fim, pouco discutida.1,2,4 mesma sala do Instituto, sobre o mesmo fundo fotográfico, pre-
ferencialmente pelo mesmo médico pesquisador e com a
máquina Nikon Cool Pix P100 (Zoom 26x) no pré e pós trata-
mento. (Figuras 1 a 7).

TABELA 1: Idade, sexo e fototipo dos pacientes. Fluência e duração média pulso/sessão. Local cicatriz
PACIENTE IDADE SEXO FOTOTIPO FLUÊNCIA DURAÇÃO LOCAL
(anos) (J/cm2) DE PULSO (ms)

A 21 Fem IV 12~15 12 Perioral

B 28 Fem II 12~13 20 Membros

superiores

C 32 Fem II 16~18 10~20 Dorso e membros

superiores

D 36 Masc IV 12~13 20 Membros superiores

E 48 Fem II 14~16 10~20 Mama

F 28 Fem II 12~13 20 Mama

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28 Abalí MOT, Bravo BSF, Zylbersztejn D

FIGURA 1: Paciente A ­ Pré e Pós FIGURA 4: Paciente D ­ Pré e Pós

FIGURA 5: Paciente E ­ Pré e Pós

FIGURA 2: Paciente B
­ Membro Superior
Esquerdo ­ Pré
e Pós

FIGURA 6: Paciente D ­ Detalhe

dorso mão direita. Pré e Pós.
FIGURA 3: Paciente C ­ Pré e Pós

Os pacientes foram submetidos a cinco sessões com anteriores. A fluência utilizada foi de 12 a 18 J/cm2 (média 14.6
intervalos mensais de LIP sobre toda área de cicatriz sendo uti- J/cm2) e duração de pulso de 10 ou 20 ms. (Tabela 1)
lizada a ponteira Lip Sq (sistema Square-wave Pulse) que apresen- As análises dos resultados foram obtidas a partir de três
ta um sistema de resfriamento integrado através de uma ponteira grupos avaliadores: três médicos pequisadores, os pacientes
de safira, com filtro de corte 540nm da plataforma Etherea® incluídos no estudo e três médicos observadores. Os dois pri-
Industra Technologies, São Carlos, São Paulo, Brasil. Antes da meiros grupos responderam suas avaliações antes e após três
sessão, a área alvo era limpa com loção de limpeza sem álcool e meses do término do estudo enquanto o terceiro grupo o fez a
sem a utilização de anestésico tópico prévio. Os parâmetros uti- partir do material fotográfico antes e após tratamento.
lizados a cada sessão foram definidos de acordo com a tolerância A evolução clínica das cicatrizes foi avaliada pelo grupo
do paciente em relação a desconforto e esses dados eram recal- pesquisador através da escala internacional de Vancouver para
culados de acordo com os resultados clínicos obtidos nas sessões cicatrizes que inclui flexibilidade, vascularização (grau de erite-

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Todos os pacientes selecionados completaram o estudo e

preencheram o questionário antes e após o tratamento, com o
objetivo de verificar se existe variação significativa dos critérios
avaliados no questionário baseado na escala de cicatriz de
Vancouver. Da mesma forma, busca-se validar uma significativa
variação dos dados obtidos nessa escala segundo os médicos pes-
quisadores e na escala numérica segundo os pacientes, médicos
pesquisadores e médicos observadores.
Sabe-se que a avaliação dos aspectos abordados no ques-
tionário e de Vancouver foram medidos na escala ordinal, ou
seja, interpretação qualitativa com graduação. Porém, devido ao
tamanho muito reduzido da amostra (n = 6), impossibilitou o
processamento de métodos estatísticos apropriados. Sendo assim,
FIGURA 7: antes e após LIP foi proposto, realizar uma análise exploratória dos dados sob o
ponto de vista numérico, visando, principalmente, o impacto do
ma), relevo e coloração (pigmentação melânica). (Tabela 2) Para tratamento após cinco sessões mensais com LIP.
facilitar a autoavaliação dos pacientes foram formuladas cinco A tabela 3 fornece a mediana, (mínimo – máximo) da ava-
perguntas com resposta em escalas numéricas baseadas nos cri- liação da escala de Vancouver segundo três médicos pesquisadores
térios clínicos de Vancouver . Além disso, uma nota geral de ava- (MP1, MP2 e MP3) nos momentos antes e depois do tratamento
liação global da cicatriz que varia de 0 (ótima) a 10 (muito ruim) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico.
foi utilizada pelos três grupos avaliadores. A análise estatística foi composta pelo teste dos postos
A análise descritiva apresentou sob forma de tabelas os sinalizados de Wilcoxon.
dados observados, expressos na forma de mediana (mínimo e A avaliação segundo o paciente antes e depois do trata-
máximo). mento demonstrou queda significativa, ao nível de 5%, na ava-
A variação de antes para depois do tratamento na avalia- liação de todos os aspectos do questionário . Essa validação esta-
ção do questionário, escala de Vancouver e escala numérica foi tística traduz a melhora clínica de todos os parâmetros observa-
analisada pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. dos pelos pacientes após o término do tratamento através de cri-
O critério de determinação de significância adotado foi térios baseados na escala de Vancouver como discromias, hiper-
o nível de 5%, ou seja, quando o valor de p for menor ou igual trofia e flexibildade da área cicatricial.
a 0,05, então existe significância estatística. A avaliação da escala de cicatriz de Vancouver segundo os
A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 médicos pesquisadores antes e depois do tratamento demonstrou
(SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina). queda significativa, ao nível de 5% exceto no aspecto pigmenta-
ção, que já inicialmente apresentou pouca expressão, conforme
TABELA 2: Escala Internacional de Vancouver para Cicatrizes ilustra tabela 3 e gráfico 1.
Relevo (altura) 0 Normal A avaliação da escala numérica correspondente a nota
1 <2mm geral atribuída a cicatriz pelos três grupos avaliadores antes e
2 2­5mm depois do tratamento apresentou queda significativa, ao nível de
3 >5mm 5% para todos os avaliadores.
Com relação a efeitos adversos, houve eritema e discreto
Vascularização 0 Normal desconforto tolerável em todos os pacientes durante as sessões,
1 Róseo não havendo necessidade de qualquer tratamento específico.
2 Vermelho Ardência por algumas horas após a sessão foi relatado por dois
3 Purpúrico (roxo) pacientes sem, contudo alterar o cronograma de tratamento. Um
paciente apresentou episódio de bolha após a 4a sessão realizada
Pigmentação 0 Normal que resolveu sem sequelas.
1 Hipopigmentado
2 Mixed DISCUSSÃO
3 Hiperpigmentado A introdução da laserterapia surgiu como uma nova fer-
ramenta de abordagem terapêutica de cicatrizes. Sua utilização
Flexibilidade 0 Normal baseada no princípio da fototermólise seletiva com atuação em
1 Flexível cromóforos específicos, possibilitou uma abordagem mais especí-
2 Pouco resistente fica utilizando para avaliação parâmetros predominantes em cada
3 Firme lesão como variação de coloração, plicabilidade e relevo.1-4,6,8,13-6
4 Aderência Com relação à utilização da LIP em cicatrizes, seu amplo
5 Contratura espectro do feixe de luz (515nm a 1200nm) permite atuar sobre

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TABELA 3: Avaliação da escala de Vancouver segundo os médicos pesquisadores (MP) antes e após tratamento
Escala de Vancouver antes Depois p valor a
med mín ­ máx med mín ­ Max

Flexibilidade ­ MP1 2 1 ­ 3 0,5 0 ­ 1 0,023

Flexibildade ­ MP2 3 2 ­ 4 1 0 ­ 1 0,026
Flexibilidade ­ MP3 3 2 ­ 5 1 0 ­ 1 0,027

Relevo ­ MP1 1,5 1 ­ 3 0,5 0 ­ 1 0,020

Relevo ­ MP2 2 1 ­ 2 1 1 ­ 1 0,025
Relevo ­ MP3 2 1 ­ 3 1 0 ­ 1 0,023

Vascularização ­ MP1 2 0 ­ 3 1 0 ­ 2 0,034

Vascularização ­ MP2 2 1 ­ 3 1 1 ­ 1 0,034
Vascularização ­ MP3 2 1 ­ 3 1 0 ­ 1 0,020

Pigmentação ­ MP1 0 0 ­ 3 0 0 ­ 2 0,32

Pigmentação ­ MP2 1 0 ­ 2 0,5 0 ­ 2 0,32
Pigmentação ­ MP3 1 0 ­ 3 0,5 0 ­ 2 0,16

Escore geral ­ MP1 5,5 4 ­ 10 2,5 0 ­ 5 0,026

Escore geral ­ MP2 7 6 ­ 10 3,5 2 ­ 5 0,027
Escore geral ­ MP3 7,5 6 ­ 13 3 2 ­ 5 0,027

med: mediana; mín: valor mínimo observado; máx: valor máximo observado.
a
teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.

diferentes cromóforos presentes nestas alterações, como a hemo-

globina presente na intensa neovascularização do tecido cicatri-
cial e sobre a melanina resultante do estímulo a melanogênese, o
que possibilita abordagem do eritema e da discromia respectiva-
mente. Outro efeito da LIP descrito em estudos voltados para
sua utilização em fotorejuvenescimento é a possível indução ao
remodelamento colágeno através da fotoestimulação dos fibro-
blastos e de metaloproteinases da matriz dérmica.17-24
Na literatura existem poucos estudos voltados para ava-
liação do uso da LIP em cicatrizes, mais especificamente após
queimaduras. Sua utilização para cicatrizes hipertróficas ou que-
loidianas, isoladamente ou comparativamente a laserterapia, foi
abordada por Bellew et al que abordou cicatrizes hipertróficas
com PDL e LIP encontrando melhora no aspecto da cicatriz
com as duas técnicas sem demonstrar superioridade de uma
sobre a outra. Em 2008 Erol et al. abordou 109 pacientes com a
LIP que apresentavam cicatrizes de diferentes etiologias, sendo
19 pacientes vítimas de injúria térmica. Os resultados apresenta-
dos demonstraram a melhora dessas cicatrizes em relação à dis-
cromia, relevo, plicabilidade e textura do tecido cicatricial atra- GRÁFICO 1: Escore geral escala de Vancouver segundo os médicos pesquisa­
vés de parâmetros clínicos e fotográficos. Mais recentemente, dores (MP) antes e após tratamento
Isaac et al. com objetivo de determinar padrões de segurança e
avaliar o grau de satisfação e complicações locais após cada ses- médicos observadores além da associação direta do grau de
são, demonstrou a utilização da LIP em cicatrizes hipecrômicas melhora com o número de sessões realizadas.
após queimadura ocorridas há mais de dois anos em 19 pacien- Apesar de estudos recentes demonstrarem benefícios no
tes entre 9 e 62 anos com fototipos II-V segundo a classificação uso de laserterapia na abordagem precoce de cicatrizes geradas
de Fitzpatrick. Após 09 sessões mensais foi demonstrada estatis- por procedimentos eletivos, o momento ideal para inicio da
ticamente melhora do índice de satisfação dos pacientes e dos abordagem permanece ainda pouco definido.Bellew et al.

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demonstrou melhora clínica de cicatrizes hipertróficas precoces utilização nessa fase inicial atuaria na tentativa de reduzir a for-
pós mamoplastia e abdominoplastia utilizando PDL e IPL na mação do processo cicatricial hipertrófico que se traduz clinica-
fase proliferativa (6 a 8 semanas após injúria) de formação do mente pela alteração de relevo (distróficos) conseqüente ao
tecido cicatricial.25,26 desequilíbrio existente na síntese e degradação do colágeno pre-
A utilização da LIP durante o estudo mostrou ser capaz sentes no processo cicatricial.
de proporcionar melhora clinica em todos os parâmetros avalia-
dos como melhora de discromias, plicabilidade e redução de CONCLUSÃO
áreas hipertróficas. Chama a atenção da melhora de cicatrização Na opinião dos autores a LIP foi capaz de aliar caracte-
hipertrófica em todos os casos tratados. Em relação às discromias rísticas importantes para a disponibilização da técnica em
houve resposta mais expressiva no eritema em comparação à pacientes com cicatrizes após queimaduras. Trata-se de tecnolo-
coloração marrom das cicatrizes. Apesar das áreas hipocrômicas gia conhecida pelo dermatologista, que apresenta baixo custo
não serem incluídas nas escalas de avaliação de cicatriz, não foi com relação a outras fontes de laser e demonstrou ser capaz de
observada melhora desse parâmetro. Os parâmetros de tratamen- proporcionar melhora clínica satisfatória na avaliação objetiva e
to como fluência e duração de pulso inicialmente mais conser- subjetiva das cicatrizes após queimaduras abordadas.
vadores em relação aos utilizados para fotorejuvenescimento, Nesse contexto, o presente trabalho representa um estu-
puderam ser gradualmente incrementados sem agregar efeitos do piloto em nosso serviço que visa além de demonstrar as van-
colaterais significativos. tagens da luz intensa pulsada na abordagem deste tipo de cica-
Em nosso estudo, optamos pela abordagem de cicatrizes triz, estimular estudos complementares com métodos de avalia-
após queimaduras com mais de seis meses de evolução, sendo ção mais acurados com o intuito de criar um protocolo para
possível a comparação da utilização da LIP também em fase mais abordagem de pacientes vítimas de queimaduras e portadores de
precoce de proliferação cicatricial em estudos subseqüentes. Sua cicatrizes. ●

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