Vieses e Confundimento

Vieses
e Confundimento
Prof. Dr. Octavio Marques Pontes Neto

Tipos de Erros em Pesquisa Clínica
Explicações “alternaBvas” para os resultados encontrados:
•  Erro de precisão: Erro randômico, aleatório.
•  Erro de validade (acurácia): Erro sistemáBco, Viés.
Erro de Acurácia Erro de precisão

(sistemá8co) (randômico)
Tipos de Erros em Estudos CienLficos
Erro
Erro Sistemá8co Erro aleatório
Erro Sistemá8co
(vies)
Erro aleatório
Tamanho da amostra
Rothman. 2nd ed. 2012
Tipos de Erros em Estudos CienLficos
•  Erro de precisão: Erro randômico.
•  Erro de validade (acurácia): Viéses
–  Vies de Seleção
–  Viés de Informação
–  Confundimento
Vieses
Principais Bpos de Vieses (erros sistemáBcos)
•  Tipos de Vieses
–  Vies de Seleção: relacionado a forma como os sujeitos
foram selecionados
–  Viés de Informação: relacionado a forma como a
informação foi coletada.
•  Melhor controlados no desenho do estudo.
•  IdenBficar: fonte, direção e magnitude.
•  DiXcil de corrigir na análise.
Viés de Seleção
•  Erro sistemáBco relacionado a metodologia de seleção dos

sujeitos de pesquisa ou a fatores que influenciam sua
parBcipação.
•  Associação entre a exposição e o desfecho diferem entre os
que parBciparam e não parBciparam do estudo.
•  Limita validade do estudo.
Viés de Seleção
EXEMPLOS
•  Comum em estudos caso-controle:
–  Controles de conveniência mais expostos que a população fonte.
•  Ex: Coleta de sangue de familiares de pacientes com AVC para estudo de
biomarcadores.
•  Comum em estudos de coorte:

–  Grupo controle com perda de seguimento informaBva (censura
informaBva).
•  Ex: Perda de seguimento diferenciada por mortalidade entre pacientes com AVC
isquêmico e hemorrágico.
•  Ex: Morte súbita pós-IAM pode subnoBficar admissões hospitalares.
–  Não-respondedores diferentes dos respondedores.
•  Ex: Tabagistas tendem a não responder a quesBonários.
Viés de Seleção
Estratégias
•  Escolha aleatoria do grupo de estudo.

•  Tente minimizar as perdas de seguimento.
–  Padronize os procedimentos de seguimento.
–  Obtenha contatos mulBplos dos sujeitos de pesquisa.
–  Registros oficiais de óbitos.
•  Erro diXcil de corrigir na análise.

Viés de Informação
•  Erro sistemáBco relacionado a coleta errônea das

informações em um estudo clínico.
–  Variáveis categóricas: classificação incorreta.
–  Variáveis numéricas: mensuração incorreta.
•  Presente em algum grau em todos os estudos.
•  Pode ser de dois Bpos: não-diferencial ou diferencial.

•  Viés de informação não-diferencial: aleatória sem relação

com outras variáveis do estudo.
–  Erro de classificação do desfecho que independe da exposição.
–  Erro de classificação da exposição que acontece de forma semelhante
entre os grupos de sujeitos com ou sem o desfecho do estudo.
•  Tende a minimizar a diferença entre os grupos: menos

chance de diferença significaBva.
•  Viés de informação diferencial: erro difere de acordo com

outras variáveis do estudo.
–  Erro de classificação do desfecho que varia de acordo com exposição.
–  Erro de classificação da exposição que acontece de forma diferente
entre os grupos de sujeitos com ou sem o desfecho do estudo.
•  Erro pode levar o resultado para qualquer direção

(subesBmar ou hiperesBmar a diferença entre os grupos).
EXEMPLOS
•  Viés de recordação (diferencial):
–  Tendência maior de indivíduos com a doença lembrarem de eventos e
experências relacionadas com a exposição.
•  Viés de verificação (diferencial):

–  Tendência a uma invesBgação mais detalhada pelo desfecho em
sujeitos expostos do que naqueles não-expostos a determinados fator.
Estratégias
•  Usar instrumentos de alta qualidade e validação.
•  Valorize o que está registrado em prontuário.
•  Usar mascaramento dos pesquisadores quando possivel.
•  GaranBr um seguimento padronizado.
Confundimento
Confundimento
•  Definição teórica
–  Grupo não exposto não é um bom subsBtuto para esBmar a realidade
contrafactual da evolução do grupo exposto na ausência da exposição.
•  Definição prá8ca
–  outros fatores com potencial preditor para o desfecho estão
distribuídos diferentemente entre os grupos de exposição.
–  O efeito da exposição esta “misturado” com o efeito de outra variável,
levando a um viés do resultado.
Variáveis de Confusão e Confundimento
•  Pontos chaves
1.  Como idenBficar possíveis variáveis de confusão?
2.  Como determinar se existe confundimento?
3.  Como controlar para confundimento no desenho e na análise do
estudo?
Variável de confusão
•  Critérios
1.  Está associado com a doença ou desfecho (causa ou marcador do
desfecho, mas não efeito do desfecho).
2.  Está associado com a exposição (distribuído de forma desigual entre
os grupos de exposição).
3.  Não é um efeito ou afetado pela exposição (não é um passo
intermediário entre a exposição e o desfecho).
Todos os 3 critérios devem estar presentes!

Variável de Confusão
E D
Directed acyclic graphs (DAGs)
Idade
Materna
Ordem de Síndrome
nascimento de Down



Idade
Materna
Ordem de Síndrome
nascimento de Down
Ordem de
nascimento
Idade Síndrome
Materna de Down
Variável de confusão
•  Iden8ficação de potenciais variáveis de confusão

–  Conhecidas
–  Desconhecidas
•  Busca na literatura: fatores de risco conhecidos, etc.
•  DAGs

Tabagismo
Ingesta de Cancer de
álcool pulmão
Variável de Confusão?
Trombo atrial
Fibrilação AVC
atrial isquêmico
Não configura variável de confusão
Confundimento por indicação
Gravidade da
Asma
Beta2 - Agonistas Mortalidade

Controle do confundimento no
desenho do estudo
•  Restrição
–  Limitar a população a uma categoria/nível da variável de confusão.
•  Pareamento (matching)
–  Seleção restrita no grupo comparador de acordo com a varíavel de
confusão.
–  Introduz automaBcamente um Viés de Seleção.
•  Randomização
–  Tendência a balancear variáveis de confusão conhecidas e
desconhecidas! (especialmente em grandes casuísBcas)
Controle do confundimento na
análise do estudo
•  Estra8ficação
–  Avaliar a associação em cada estrato da variável de confusão.
–  Simples e intuiBvo
–  Assume que não a confundimento residual no extrato.
–  Não é práBca quando é necessário controlar para inúmeros fatores.
–  Cálculo de uma medida da associação por extrato.
–  Eventualmente, reportar uma esBmaBva sumarizada
•  Média ponderada
•  Modelagem por regressão

–  Modelagem pelos desfechos (mais uBlizada)
–  Escore de propensão

Mensuração das variáveis de confusão é essencial!

Analise univariada

Análise mul8variada
Gravidade da
Asma
p < 0.05

p > 0.05
Analise Mul8variada
Gravidade da
Asma Mortalidade
Preditor
independente
Validade Externa
Generalização
•  Validade interna => validade externa
•  Pra que população os resultados se aplicam?
•  Pra quem os resultados não se aplicam facilmente?
Conclusões
Diante de um estudo clínico sempre se perguntar:
•  Existe viés de seleção?

–  A associação entre exposição e desfecho pode ser diferente entre grupos comparados?
–  parBcipantes dos grupos são semelhantes em todos os aspectos exceto pela variável de
alocação (exposição em coorte, desfecho em casos-controles)?
•  Existe viés de Informação?

–  Coleta da informação realizada de forma acurada com instrumentos validados e de
forma sistemáBca entre os grupos?
•  Existe confundimento?
–  Podem os resultados serem explicados por algum fator que não foi avaliado ou ajustado
na análise?
•  Existe validade externa?

–  Resultados podem ser aplicados na minha população?
CENAS DOS PRÓXIMOS CAPÍTULOS…
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO!

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Erro de Acurácia Erro de precisão

Erro Sistemá8co Erro aleatório

• Erro sistemáBco relacionado a metodologia de seleção dos

• Comum em estudos de coorte:

• Erro diXcil de corrigir na análise.

• Erro sistemáBco relacionado a coleta errônea das

• Presente em algum grau em todos os estudos.

• Pode ser de dois Bpos: não-diferencial ou diferencial.

• Viés de informação não-diferencial: aleatória sem relação

• Tende a minimizar a diferença entre os grupos: menos

• Viés de informação diferencial: erro difere de acordo com

• Erro pode levar o resultado para qualquer direção

• Viés de veriﬁcação (diferencial):

Todos os 3 critérios devem estar presentes!

Rothman. 2nd ed. 2012

Rothman. 2nd ed. 2012

Rothman. 2nd ed. 2012

• Iden8ﬁcação de potenciais variáveis de confusão

Beta2 - Agonistas Mortalidade

• Modelagem por regressão

Beta2 - Agonistas Mortalidade

Beta2 - Agonistas Mortalidade

• Existe viés de seleção?

• Existe viés de Informação?

• Existe validade externa?

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO!

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•  Iden8ﬁcação de potenciais variáveis de confusão

•  Modelagem por regressão

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•  Existe viés de Informação?

•  Existe validade externa?