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Curso de Biomedicina Artigo de Revisão

DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO CAUSADA PELO ANTÍGENO c
HEMOLYTIC DISEASE OF THE NEWBORN CAUSED BY ANTIGEN c
2.
Pollyana de Araújo Taveira¹, Adriano Rios
1 Aluna do Curso de Biomedicina
2 Professor Mestre do Curso de Biomedicina

Resumo
Introdução: a Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN) consiste na destruição eritrocitária fetal devido à passagem de
anticorpos maternos pela placenta. O sistema Rh é o segundo grupo sanguíneo mais importante apresentando diversos antígenos
imunogênicos, dentre eles estão o D, c, C, e, E. O antígeno irregular c apresenta alto grau de imunogenicidade, ficando atrás somente
do D, e é um importante antígeno na causa da DHRN. Objetivo: o objetivo do trabalho é evidenciar a etiologia, patogenia,
manifestações clínicas da doença em questão, bem como trazer formas de prevenção. Metodologia: o estudo trata-se de uma
pesquisa bibliográfica, qualitativa, básica, exploratória e analítica que tem como objetivo o aprofundamento do assunto sem intenção
de aplicação prática. Conclusão: a doença se dá pela isoimunização materna onde anticorpos atravessam e destroem as células
eritrocitárias do feto, ocasionando assim uma série de complicações, tais como icterícia, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica,
entre outras. A incidência da DHRN ocasionada pelo antígeno c vem aumentando significativamente e por isso, é preciso ter uma maior
atenção frente a essa afecção.
Palavras-chave: Doença Hemolítica Perinatal; Isoimunização; Sistema Rh; Antígeno c.

Abstract
Introduction: Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) is the fetal red cell destruction due to the passage of maternal antibodies
through the placenta. The Rh system is the second most important blood group presenting several immunogenic antigens, among them
are D, c, C, and E. The irregular antigen c has a high degree of immunogenicity, behind the D only, and is an important antigen the
cause of HDN. Objective: The objective of this study is to show the etiology, pathogenesis, clinical manifestations of the disease in
question and bringing forms of prevention. Methodology: The study deals with a bibliographical research, qualitative, basic, exploratory
and analytical which aims the subject of deepening no intention of practical application. Conclusion: The disease occurs where the
isoimmunization maternal antibodies cross and destroy fetal erythroid cells, thus causing a lot of complications such as jaundice,
hepatosplenomegaly, hemolytic anemia, among others. The incidence of HDN caused by c antigen has increased significantly and so it
is necessary to have greater attention against this disease.
Keywords: Perinatal Hemolytic Disease; Isoimmunization; Rh system; Antigen c.

Contato: taveirosa@gmail.com

Introdução classificação de Fisher-Race) os mais

importantes³.
Os antígenos desse grupo são codificados
O grupo sanguíneo Rh foi descoberto por
por dois genes homólogos que estão localizados
volta de 1930 com experimentos realizados por
no cromossomo um, o gene RHD, que codifica a
Landsteiner e Wiener com hemácias do macaco
proteína Rh-D e o gene RHCE, o qual codifica as
rhesus, motivo pelo qual recebeu o nome de 4,5
proteínas E/e e C/c . Há uma importância
sistema Rh¹.
significativa desse sistema, pois ele é responsável
O sistema Rh é considerado o mais por grande parte das reações transfusionais,
complexo dentre os grupos sanguíneos, pois doença hemolítica do recém-nascido e anemias
6
apresenta alto grau de imunogenicidade e hemolíticas .
polimorfismo, apresentando cerca de 49 antígenos
Sendo assim, a Doença Hemolítica do
(Ag- molécula que se liga a um anticorpo)²
Recém-Nascido (DHRN), também conhecida como
eritrocitários sendo o D, C, c, e, E (segundo a
Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica
Perinatal (DHPN), consiste em uma enfermidade
Revisão Bibliográfica
imunológica ocasionando a destruição dos
eritrócitos do neonato ou feto através da Até meados de 1939, o único grupo
passagem, pela placenta, de anticorpos maternos sanguíneo descrito era o ABO e pensava-se que
do tipo IgG, dirigidos especificamente contra os este seria a explicação das reações transfusionais.
12
antígenos presentes na membrana eritrocitária Porém, Levine e Stetson (1939) descreveram
1,7
fetal ou do recém-nascido . uma reação transfusional hemolítica em uma
paciente após conceber um neonato morto,
O antígeno Rh-D é considerado o mais
8 precisando assim de transfusão. O doador
imunogênico e com maior probabilidade de
escolhido foi seu marido que possuía o mesmo
imunização seguido dos antígenos c, E, C, e,
4 grupo sanguíneo da mulher, após a transfusão a
chamados de antígenos irregulares . Porém, com
receptora apresentou sintomas clássicos de
as medidas preventivas relacionadas ao fator anti- 1
reação transfusional hemolítica aguda .
D, isoimunizações referentes a esse antígeno vêm
diminuindo, dando espaço para a DHRN causada Isolaram um anticorpo presente no soro da
9
pelos demais antígenos . mãe e concluíram que o feto e o pai possuíam um
fator comum que a mãe não tinha. Escreveram
Os danos gerados por essa patologia
que quando a mulher estava grávida, de alguma
acometem somente o feto ou recém-nascido,
forma entrou em contato com esse fator que a fez
dentre eles estão à icterícia, reticulocitose, palidez,
10 criar anticorpos e estes reagiram com as hemácias
hepatoesplenomegalia e edema generalizado .
transfundidas do pai, resultando na reação
1
Sendo assim, o referente trabalho traz como transfusional hemolítica .
principal escopo descrever sobre a etiologia,
Um ano mais tarde, Landsteiner e Wiener
patogenia, manifestações clínicas da Doença 13
(1940) apresentaram um anticorpo produzido por
Hemolítica Perinatal, bem como trazer formas de
cobaias e coelhos quando transfundidos com
prevenção.
hemácias do macaco rhesus, este anticorpo foi
denominado como Rh e reagiu com 85% das
14
hemácias humanas . Após vários estudos
Métodos
chegou-se a conclusão de que o Rh era a causa
Foram utilizadas para a realização do primária de Doença Hemolítica do Recém-Nascido
trabalho referências publicadas em forma de (DHRN) e um agente significativo das reações
artigos científicos e livros no período de 1939 a transfusionais hemolíticas. Por volta da década de
2015. 1940, cinco antígenos formavam o grupo Rh, hoje
15
já passam de 48 .
O presente estudo é classificado como uma
pesquisa bibliográfica, qualitativa, básica, O sistema Rh recebe várias nomenclaturas,
11
exploratória e analítica . Sua classificação se dá cada uma levando em consideração uma
levando em consideração várias características, característica específica. A termologia mais
16
são elas: adotada é a de Fisher-Race (1948) , dois
estudiosos que descreveram que os antígenos
Quanto ao procedimento: classifica-se como
pertencentes ao grupo Rh eram produzidos por
pesquisa bibliográfica, pois foi feito utilizando
três grupos de alelos (Figura I). Cada gene era
levantamento de referências já publicadas e
11 responsável pela produção de um antígeno na
analisadas . 13
superfície do eritrócito . Porém, hoje é aceito que
Quanto à abordagem: classifica-se como apenas dois genes controlam a expressão do Rh,
pesquisa qualitativa, devido ao não interesse em o gene RHD que codifica o antígeno D, e o gene
representatividade numérica e sim no estudo RHCE que codifica as proteínas C, c, e, E e estão
11 1
teórico minucioso do tema . situados no cromossomo um .
Quanto à natureza: classifica-se como pesquisa
básica, porque não tem previsão de aplicação
11
prática .
Quanto aos objetivos: classifica-se como
pesquisa exploratória, pois tem como escopo
tornar o assunto explícito e com maior
11
familiaridade para os futuros leitores .
Quanto à revisão: classifica-se como pesquisa
analítica porque há uma avaliação dos conteúdos
apresentados no trabalho, a fim de se obter um
11 Figura I- Cada gene produz um antígeno, segundo
maior esclarecimento frente ao tema .
Fisher-Race
Fonte: Harmening (2006)
 a um antígeno. Essa resposta pode ser dividida
em fases: o reconhecimento do antígeno, ativação
Tais pesquisadores denominaram os
dos linfócitos, eliminação dos antígenos, declínio e
antígenos de D, d, c, C, e, E, porém consideram o
memória² (Figura II). A identificação do antígeno
antígeno d como amorfo (alelo silencioso) ou como
acontece tanto na imunidade inata ou natural
a ausência do antígeno D. Sendo assim, o
quanto na adaptativa, porém ocorre de formas
fenótipo (manifestação externa de uma
17 diferentes. Na resposta natural há o
característica genética específica) de uma
reconhecimento inicial por intermédio de células
hemácia é dado como a expressão dos antígenos
1 especializadas em apresentar esse antígeno para
D, c, C, e, E .
células da imunidade adquirida no baço. Assim, o
16
O estudo de Fisher e Race (1948) diz que discernimento da imunidade adquirida se dá pelo
cada indivíduo herda um grupo de genes do pai e contado com o antígeno apresentado pelas células
18
um da mãe, assim cada gene herdado é co- apresentadoras .
dominante (situação de heterozigose em que
Após essa fase, há a ativação dos linfócitos,
apresenta os efeitos fenotípicos de ambos os
17 o reconhecimento parte do linfócito TCD4,
alelos igualmente) e expressa seu antígeno
1 citocinas (proteínas que servem como mediadores
correspondente no eritrócito .
de comunicação entre as células do sistema
2
Dentro da classificação de Fisher e Race, o imune) são liberadas por ele para ativar os
17
antígeno mais imunogênico (capacidade de gerar linfócitos TDC8 e linfócitos B . Essa fase envolve
2
uma resposta imune mediada por linfócitos) e diversos processos como a expansão clonal
com maior probabilidade de imunização é o (multiplicação das células ativadas), diferenciação
antígeno D, em seguida apresentam-se o c, E, C, (nesse momento células imaturas tornam-se
e que são antígenos irregulares, pois não células efetoras que são capazes de eliminar os
4
apresentam uma expressividade mundial . antígenos). Após a eliminação eficaz, o sistema
imunológico entra em homeostase através da
Sendo assim, a Doença Hemolítica do apoptose do excesso de células produzidas na
Recém-Nascido (DHRN), também conhecida como expansão clonal e por fim, há a conversão de
Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica 2
algumas células em células de memória .
Perinatal (DHPN), consiste em uma enfermidade
imunológica ocasionando a destruição dos A DHRN causada pelo antígeno c acontece
eritrócitos do neonato ou feto através da quando a mãe não possui esse antígeno e é
passagem, pela placenta, de anticorpos maternos sensibilizada. A sensibilização pode ocorrer por
do tipo IgG, dirigidos especificamente contra os gravidez anterior, bem como por transfusão de
antígenos presentes na membrana eritrocitário sangue, amniocentese (avaliação do pigmento de
1,7 1
fetal ou do recém-nascido (Figura II). bilirrubina presente no líquido amniótico) , abortos

Figura II – Fases da resposta imunológica adquirida

Fonte: Abbas (2011)

A sensibilização, de modo geral, se dá como anteriores induzidos ou naturais, ou qualquer outro

6
um reconhecimento do sistema imunológico frente traumatismo placentar . O processo tem início com
a entrada de hemácias, na circulação, com o edemaciado no tecido subcutâneo com efusão
22
antígeno c que a mãe não possui. O sistema serosas de cavidades, uma ou mais) . A hemólise
imunológico materno então começa o processo de além de ocasionar anemia, gera um aumento da
sensibilização e assim há a produção de bilirrubina (gerada a partir da degradação do grupo
anticorpos do tipo IgM (resposta imune primária), heme da hemoglobina), levando a icterícia e no
que aos poucos vai sendo substituído por caso mais grave, a Kernicterus, doença
anticorpos da classe IgG (resposta imune caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina indireta
9, 23,24
secundária), o grau de sensibilização da mãe é no cérebro (Figura III).

Figura III- Fisiopatologia da DHRN

Fonte: Mesquita et al (2005)

A Doença Hemolítica Perinatal pode ser

diretamente proporcional à quantidade de classificada como afecção leve, moderada ou
19
hemorragia feto-maternal . grave levando em consideração as suas
Somente anticorpos da classe IgG manifestações clínicas (Tabela I). Classificada
conseguem atravessar a barreira placentária. Após como doença leve porque apresenta anemia leve
a sensibilização, se a mãe entrar em contato com ou sem icterícia. Na moderada a criança
novamente com o mesmo antígeno, anticorpos apresenta anemia grave e icterícia podendo
atravessarão a placenta e se ligarão, de forma apresentar hepatoesplenomegalia, edema e
específica, aos antígenos eritrocitários do feto, palidez. Já na grave, há morte intra-uterina por
6
com a ligação, hemácias fetais são destruídas e disfunção hepática e hidropisia fetal .
isso acarreta em várias consequências para o feto
20
que se estende até após o nascimento . CLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÕES
A hemólise gerada por esses anticorpos não CLÍNICAS
ocorre no sistema intravascular, pois não ligam o Doença leve Anemia leve com ou
sistema complemento, mas sim no sistema retículo sem icterícia
endotelial do feto, através do reconhecimento dos
eritrócitos sensibilizados, sendo destruídos no Doença moderada Anemia grave + icterícia
21
baço . Quando a destruição eritrocitária é podendo apresentar
estabelecida inicia-se um quadro de anemia que edema, palidez e
se não tratada de forma adequada gera o hepatoesplenomegalia
lançamento de células imaturas para a circulação,
20
os eritroblastos e reticulócitos . Doença grave Morte por disfunção
hepática e hidropisia
A anemia intensificada leva a um feto
anêmico e com baixa na concentração de fetal
albumina, condições que explicam a insuficiência Tabela I – Classificação da DHRN pelas manifestações clínicas
congestiva, o edema generalizado e Fonte: Silva (2011)
hepatoesplenomegalia, caracterizando a
Hidropisia fetal (determinada como o aspecto
 Vale ressaltar que no período antes do causas evitáveis, do tipo reduzíveis por adequada
26
nascimento (pré-natal) metabólitos e a bilirrubina atenção à mulher na gestação . Outro ponto que
indireta ou não-conjugada atravessam a placenta merece atenção é que se trata de uma doença
e são eliminados pela mãe. Porém no período grave, podendo levar a morte e a complicações
neonatal (após o nascimento) o recém-nascido por severas, apresentando formas de prevenção e,
apresentar imaturidade na função hepática, não infelizmente, as condutas adequadas como pré-
consegue metabolizar a bilirrubina de modo natal apropriado, investigação do histórico familiar
27
eficiente (Figura IV), isso provoca, como e testes clínicos e sorológicos não estão
6
mencionado anteriormente, um aumento da ocorrendo da forma correta .
bilirrubina, gerando icterícia e pode provocar um
6
quadro de Kernicterus .

BAÇO

Figura IV- Metabolismo da bilirrubina no recém-nascido e feto

Fonte: Harmening (2006)

O diagnóstico pode ser realizado tanto no Considerações Finais

período gestacional como após o nascimento e é A DHRN é uma isoimunização de anticorpos
concluído através de vários exames como a maternos da classe IgG, conduzidos contra as
pesquisa de anticorpos fixados sobre as hemácias hemácias do feto, é uma doença grave que gera
(Teste da Antiglobulina Direta – TAD), Eluição que diversas consequências para o feto ou recém-
serve para remover os anticorpos presentes na nascido, podendo levar a morte. A
membrana dos eritrócitos para identificá-los incompatibilidade por Rh D é comum, porém com
posteriormente, pesquisa de anticorpos no soro as medidas preventivas referentes a esse
(Pesquisa de Anticorpos Irregulares – PAI), entre antígeno, a incidência da mesma afecção causada
21
outros . pelo antígeno c tem aumentado.
O estudo de tal afecção é de extrema O estudo mostra que se deve ter uma
importância, pois ela é causada pelo grupo preocupação maior para a doença causada por
sanguíneo de maior complexidade e antígenos não comuns, em especial o c, pois este
3
polimorfismo , além de estar associado ao é o segundo mais imunogênico do sistema Rh,
antígeno que ocupa o segundo lugar em principal grupo sanguíneo responsável pela
imunogenicidade dentro os cinco mais Doença Hemolítica do Recém-Nascido. Enfatiza a
25
importantes . etiologia, patogenia, manifestações clínicas, além
Além disso, segundo a lista de causas de de abordar que há possibilidade de prevenção,
mortes evitáveis por intervenções do Sistema tornando uma doença evitável.
Único de Saúde (SUS) do Brasil (2010), as Sendo assim, tendo um acompanhamento
doenças hemolíticas do feto ou recém-nascido correto no pré-natal, atenção para o histórico da
devidas à isoimunização são classificadas como
família principalmente da mãe, realização de
testes clínicos e exames sorológicos corretamente
compõem as medidas preventivas e estas são
suficientes para evitar o desenvolvimento da
Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN).

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