Protocolo Chikungunya

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
Coordenadoria de Controle de Doenças
Protocolo de Manejo Clínico de

Chikungunya no Estado de São Paulo
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO
Protocolo de Manejo Clínico de

Chikungunya no Estado de São Paulo
São Paulo / SP ● 2021

Governador do Estado de São Paulo
João Doria
Secretário de Estado da Saúde de São Paulo
Jeancarlo Gorinchteyn
Coordenadora de Controle de Doenças - CCD
Regiane Cardoso de Paula
Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”

Tatiana Lang D’Agostini
Organizadores
Cláudia Vieira Carnevalle - Coordenadora da
Sala de Situação Estadual de Arboviroses e Assessora Técnica da CCD
Lidia Tobias Silveira - Assessora Técnica do Conselho de
Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo (COSEMS-SP)
Marcos Boulos - Assessor Técnico da CCD
Maria do Carmo Rodrigues dos Santos Camis
Diretora Técnica da Divisão de Dengue, Chikungunya e Zika - CVE/CCD
Colaboradores
Alexandra Mariano Fidêncio Casarini
Dirce Marques
Fernando Luiz de Lima Macedo
Jussara Vargas Polimanti
Karina de Oliveira Fatel
Lidia Maria Reis Santana
Luis Eduardo Coelho Andrade
Michele Higa Fróes
Nivia Torres dos Santos
Roseane Porto Medeiros
Simone Fargetti
Produção editorial
Centro de Produção e Divulgação Científica
Coordenação Editorial
Rafael Montagnini
Projeto gráfico, diagramação, tratamento de imagens e revisão

Daniel Cherubim Pegoraro, Kátia Rocini e Marcos Rosado
Av. Dr Arnaldo, 351 - 1º andar - Coordenadoria de Controle de Doenças

CEP: 01246-000 - Pacaembu - São Paulo/SP - Brasil
www.saude.sp.gov.br/coordenadoria-de-controle-de-doencas
Prefácio
A chikungunya é um problema de saúde pública mundial, de forte impacto em países
tropicais como o Brasil, por apresentarem clima propício às infestações dos mosquitos Aedes
aegypti e Aedes albopictus, seus principais vetores. É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV),
de forte incidência nos meses de janeiro a abril, mais quentes e úmidos.
O primeiro registro da ocorrência de casos de chikungunya em território paulista ocorreu

no final de 2014. Em 2021, de acordo com os dados do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação, houve aumento de 1394% nas notificações de casos suspeitos, com número de
casos confirmados aproximadamente 88 vezes maior que o registrado em 2020.
A doença, antes considerada de menor gravidade quando comparada à dengue,

apresenta alto impacto social e econômico, por acarretar sequelas articulares prolongadas e
incapacitantes, interferindo na qualidade de vida dos indivíduos afetados, com risco elevado
de ocorrência de óbito.
Este documento foi construído para dar suporte e parâmetros ao diagnóstico e tratamento
deste agravo que vem ganhando importância no território paulista.
Trabalho integrado das equipes técnicas do Centro de Vigilância Epidemiológica

“Prof. Alexandre Vranjac”, da Coordenadoria de Controle de Doenças, órgão vinculado à
Secretaria de Estado da Saúde, destina-se a todos os gestores e profissionais de saúde que
atuam no Estado de São Paulo.
Com conteúdo amplo e devidamente fundamentado, foi dividido de modo a abordar as

formas de transmissão, ações de vigilância e medidas de prevenção, descrevendo com muito
cuidado os aspectos clínicos e protocolos de tratamento de cada fase da doença, incluindo um
adendo para casos em crianças.
Este Protocolo de Manejo Clínico de Chikungunya no Estado de São Paulo é uma importante
ação do Governo do Estado no sentido de orientar as equipes de saúde no atendimento aos casos
de chikungunya e diminuir o impacto negativo desta arbovirose na vida da população, sendo de
grande relevância principalmente neste momento de maior infestação dos mosquitos vetores.
Jeancarlo Gorinchteyn Regiane Cardoso de Paula

Secretário de Estado da Saúde Coordenadora de Saúde da
Sumário
1. INTRODUÇÃO 9
2. TRANSMISSÃO E SUSCETIBILIDADE 12
3. ASPECTOS CLÍNICOS 12
3.1. Fase aguda 13
Apresentação clínica 13
Quadros atípicos e graves 14
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase aguda 17
Diagnóstico diferencial na fase aguda 25
3.2. Fase pós-aguda 27
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase pós-aguda 27
3.3. Fase crônica 28
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase crônica 30
Diagnóstico diferencial na fase crônica 31

4. TRATAMENTO 33
4.1. Fase aguda 33
4.2. Fase pós-aguda 36
4.3. Fase crônica 38
4.4. Tratamento em crianças 40
Medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no tratamento 42

de chikungunya
4.5. Tratamento não farmacológico 46
5. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 47

Definição de caso, notificação, critérios de confirmação e descarte, orientações 47
para coleta e envio de amostras
6. MEDIDAS DE PREVENÇÃO 51
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
Lista de Figuras
Figra 1. Casos confirmados de chikungunya segundo município e regiões de saúde de residência, 2015-2020, ESP............................10
Figura 2. Casos confirmados e coeficiente de incidência de chikungunya, segundo ano de início de sintomas, 2015-2021, ESP..........11
Figura 3. Manifestações atípicas mais frequentes em chikungunya.......................................................................................................15
Figura 4. Roteiro para anamnese, exame físico e solicitação de exames na fase aguda de chikungunya...............................................18
Figura 5. Escala visual analógica combinada com escala facial para avaliação da intensidade da dor...................................................19
Figura 6. Escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)..............................................................................................................20
Figura 7. Questionário para diagnóstico de dor neuropática - DN4........................................................................................................21
Figura 8. Acompanhamento dos casos na fase aguda de chikungunya de acordo com classificação de risco........................................23
Figura 9. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase aguda de chikungunya.......................................................................................26
Figura 10. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase crônica de chikungunya...................................................................................32
Figura 11. Fluxograma 1: tratamento ambulatorial de dor em adultos na fase aguda da doença..........................................................34
Figura 12. Fluxograma 2: tratamento ambulatorial de dor neuropática em adultos..............................................................................35
Figura 13. Fluxograma 3: tratamento de dor moderada a intensa em adultos na fase aguda da doença..............................................36
Figura 14. Fluxograma 4: tratamento ambulatorial de dor em adultos na fase pós-aguda da doença...................................................37
Figura 15. Fluxograma 5: tratamento ambulatorial de dor inflamatória em adultos na fase crônica da doença...................................39
Figura 16. Fluxograma 6: tratamento de dor em crianças na fase aguda da doença..............................................................................41
Figura 17. Fluxograma 7: tratamento de dor em crianças nas fases pós-aguda e crônica da doença.....................................................42
Figura 18. Lista de medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no tratamento de chikungunya........................43
Figura 19. Orientações para coleta e envio de amostras ao IAL de acordo com métodos diagnósticos disponíveis..............................50
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO
DE CHIKUNGUNYA NO ESTADO DE SÃO PAULO
1. INTRODUÇÃO
Chikungunya é uma doença viral causada por um arbovírus da família Togaviridae,

do gênero Alphavirus, cuja transmissão se dá pela picada de fêmeas dos mosquitos
Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo vírus chikungunya (CHIKV). O vírus
vem se tornando um importante problema de saúde pública nos países infestados por
esses vetores.1,2
A origem do nome chikungunya deriva de uma palavra em Kimakonde, idioma

falado pelo povo Makonde, que vive na Tanzânia e no Moçambique. A palavra significa
“aqueles que se dobram”, descrevendo a aparência encurvada de pessoas com artralgia
intensa, principal característica do agravo.1,2
O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de 1952. Desde então,
há relatos de surtos em vários países do mundo. Nas Américas, em outubro de 2013,
teve início uma grande epidemia de CHIKV em diversas ilhas do Caribe.2 No Brasil, a
transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014, primeiramente nos
estados do Amapá e da Bahia. Atualmente casos autóctones são registrados em todas as
unidades federativas do país1. Em comunidades afetadas, a característica marcante são
epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 31 a 75%.3,4
O CHIKV foi detectado no estado de São Paulo (ESP) no final de 2014 entre casos
importados de outras localidades. Em 2015, foram registrados os primeiros casos
autóctones do ESP, identificados nos municípios de Jandira, Ribeirão Preto, Rio Claro,
Santos, Taubaté e Várzea Paulista.
9
Protocolo de Manejo Clínico de Chikungunya no Estado de São Paulo
Figura 1. Casos de chikungunya segundo município e regiões de saúde de residência, 2015-

2020, ESP
A figura 1 mostra os municípios e respectivas regiões de saúde do ESP que

confirmaram casos de chikungunya entre 2015 e 2020. No acumulado desse período, 95%
das regiões de saúde do ESP identificaram a ocorrência de casos de forma esporádica e
com taxas de incidência variando entre 0,1 e 1,6 casos por 100.000 habitantes. A partir
de 2021, houve aumento importante de casos, com incidência alcançando 29,7 casos
por 100.000 habitantes, configurando-se o ano com maior número de casos no ESP até
então. A figura 2 mostra a evolução da transmissão de chikungunya no ESP durante os
anos de 2015 até outubro de 2021.
10
Figura 2. Casos confirmados e coeficiente de incidência de chikungunya,

segundo ano de início de sintomas, 2015-2021, ESP
Em 2021, registrou-se a primeira transmissão importante de CHIKV no ESP, atingindo

a Baixada Santista, que concentrou cerca de 97% dos casos confirmados em todo o ESP e
alcançou a incidência de 715 casos por 100.000 habitantes, caracterizando-se epidemia
nessa região. Considerando o contexto de elevada densidade vetorial, a presença de
maioria da população ainda suscetível e a intensa circulação de pessoas, verifica-se
potencial de disseminação do CHIKV, com ocorrência de epidemias em todas as demais
regiões do ESP.
Diante desse cenário, o presente manual foi elaborado com o objetivo de estabelecer
diretrizes para suspeita clínica, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos casos,
servindo de subsídio a gestores, profissionais e usuários dos serviços de saúde do ESP.
11
2. TRANSMISSÃO E SUSCETIBILIDADE
O CHIKV é transmitido às pessoas principalmente por picadas de fêmeas do

mosquito Aedes aegypti previamente infectadas. São bastante adaptados a áreas
urbanas de regiões tropicais e subtropicais e responsáveis pela transmissão de outras
arboviroses, como dengue e Zika. Comum em regiões temperadas e áreas periurbanas,
a espécie Aedes albopictus também pode transmitir chikungunya, ampliando o potencial
de disseminação do vírus.5
Foi descrita transmissão materno-fetal do CHIKV, com associação a abortamentos

espontâneos e risco aumentado em gestantes virêmicas no período intraparto (entre os 2
dias que antecedem o parto e 2 dias após), com taxa de transmissão de aproximadamente
50% nessas condições. Partos cesáreos não oferecem proteção contra transmissão
materno-fetal.6,7 Até o momento, não há evidências de transmissão pelo leite materno.8
A transmissão do CHIKV pode ainda ocorrer por via transfusional e via transplante
de órgãos caso o doador esteja em período de viremia, mesmo que assintomático,
reforçando a importância da adoção de medidas preventivas em contextos endêmicos e
epidêmicos.9-11
A suscetibilidade ao vírus é universal e afeta pessoas de qualquer idade ou sexo.

Há dados epidemiológicos sugerindo que a infecção por CHIKV confere imunidade
prolongada e que a variação antigênica viral não tem resultado em escapes imunológicos
por enquanto.12
3. ASPECTOS CLÍNICOS
As manifestações clínicas da infecção por CHIKV caracterizam-se pelo surgimento

abrupto de febre alta entre 4 a 8 dias (2 a 12 dias) após a picada do mosquito infectado,
seguida de artralgia intensa e exantema maculopapular.2,13,14 Grande parte dos casos
12
apresentam dor e edema poliarticular limitantes, estimando-se que apenas 15% dos
infectados sejam assintomáticos.11,15 Os sintomas iniciais têm, em geral, resolução entre
7 e 10 dias, com a febre durando 3 a 5 dias (1 a 10 dias) e o exantema algumas vezes
evoluindo com descamação da pele. Após 1 semana de dor incapacitante e desconforto,
a maioria dos pacientes tornam-se afebris e a artralgia passa a ser suportável. Esse
período usualmente dura de 1 a 2 semanas antes de uma recidiva muito comum e até
60% dos casos podem cursar com persistência de artralgia por longa data, quase sempre
com acometimento de menor número de articulações que o verificado inicialmente e de
caráter recidivante.15-17 Assim, dado que no curso da doença observa-se manifestações
clínicas e duração dos sintomas diversificados, didaticamente se divide sua evolução
em 3 fases: aguda, pós-aguda e crônica. Considera-se como fase aguda ou febril os
primeiros 14 dias da doença e, quando da persistência de sintomas, segue-se a fase
pós-aguda por até 3 meses. A fase crônica é definida pela duração dos sintomas para
além desses 3 meses.
3.1. Fase aguda
Apresentação clínica
Na fase aguda, a maioria dos pacientes apresentam febre, que deve ser considerada
mesmo se não aferida, e dor articular. A febre pode ser alta (acima de 39ºC) e a artralgia
começa de 2 a 5 dias após seu início, comumente envolvendo múltiplas articulações,
com as extremidades distais sendo mais afetadas que as proximais, de forma bilateral e
simétrica. O envolvimento do esqueleto axial, que se manifesta como dor nas costas, foi
observado de forma menos frequente que do apendicular e as articulações mais afetadas
incluem mãos, punhos, pés e tornozelos. A dor pode ser intensa e incapacitante. Edema
periarticular, às vezes com grandes derrames, e artrite aguda também podem ocorrer,
em particular nas articulações interfalangianas, punhos e tornozelos, bem como dor
ao longo das inserções ligamentares.18-20 O exantema maculopapular é a manifestação
cutânea mais comum e está presente em mais de 50% dos casos, algumas vezes
13
pruriginoso, com gravidade e extensão bastante variáveis, atingindo tronco, membros,

região palmo‑plantar e face, com surgimento entre 2 e 5 dias após os primeiros sintomas.
Há também relatos de outras alterações cutâneas e mucosas, como fotossensibilidade,
estomatite e úlceras orais, dermatite esfoliativa, vesículas, bolhas (principalmente em
crianças), púrpura e hiperpigmentação.1,15
É frequente a presença de cansaço intenso, caracterizado como incapacitante

por mais de um terço dos pacientes, além de inapetência, cefaleia e mialgia.13,21
Manifestações do trato gastrointestinal, como dor abdominal, diarreia e vômitos, são
comuns e crianças pequenas podem apresentar diarreia aquosa.21,22 Linfadenopatia
periférica, principalmente cervical, está presente em alguns casos.20
Embora mais raramente, há possibilidade de envolvimento ocular, que varia

desde fotofobia e dor retro-orbital, como conjuntivite autolimitada e uveíte anterior
indistinguível daquela relacionada a outras etiologias virais, até envolvimento do
segmento posterior com retinite, coroidite, neurorretinite e neurite óptica.23
Quadros atípicos e graves
Podem ser definidos como atípicos, casos de chikungunya que apresentem outros
sintomas além de febre e artralgia, com acometimento de, pelo menos, um sistema
orgânico (figura 3). Casos atípicos graves são aqueles que desenvolvem pelo menos uma
disfunção orgânica que exija suporte clínico ou que necessitem de internação em unidade
de terapia intensiva.24-26 Também se considera casos graves de chikungunya aqueles
que evoluam para óbito no curso da doença. Idade avançada e presença de condições
subjacentes, como disfunções cardiovasculares, renais, neurológicas e respiratórias ou
diabetes aumentam o risco de gravidade, de hospitalização e de morte.24,27 O uso de anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE) antes da internação também foi apontado como
fator de risco para gravidade.24
14
Figura 3. Manifestações atípicas mais frequentes em chikungunya
Órgão ou sistema Manifestações clínicas

Hiperpigmentação
Estomatite e úlceras orais
Eritema nasal transitório
Eritema generalizado
Lesões vesicobolhosas
Cutâneas
Despigmentação labial
Lesões vasculíticas
Erupções liquenoides
Fotossensibilidade
Dermatite esfoliativa
Lesão renal aguda ou crônica agudizada
Renais (pode ser precipitada ou agravada pelo uso de AINE)
Nefrite
Pneumonia
Pulmonares
Insuficiência respiratória aguda
Insuficiência hepática aguda (pode ser precipitada ou agravada
Hepáticas
pelo uso de paracetamol ou hepatopatia prévia)
Insuficiência cardíaca
Arritmias
Cardíacas
Miocardite/pericardite
Doença isquêmica coronariana
Encefalite
Meningoencefalite
Síndrome de Guillain-Barré
Neurológicas Síndrome cerebelar
Acidente vascular cerebral
Confusão mental
Convulsões
Neurite óptica
Iridociclite
Episclerite
Oftalmológicas
Coroidite
Retinite
Uveíte anterior
Fonte: adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Chikungunya: manejo clínico. (2017)
15
Os casos de chikungunya atípicos graves podem se manifestar como disfunções

cardiovasculares (insuficiência cardíaca, arritmias, miocardite), neurológicas
(encefalopatia, encefalite, Síndrome de Guillain-Barré), lesão renal aguda ou agudização
de lesão renal crônica, insuficiência hepática, insuficiência respiratória, dermatose
bolhosa e disfunção de múltiplos órgãos.24-27 As complicações hemorrágicas são raras e
quando presentes devem levantar a suspeita de diagnósticos alternativos, como infecção
ou coinfecção com o vírus da dengue, ou de doenças prévias, como hepatopatias crônicas
de diferentes etiologias, ou hepatoxicidade.
Os neonatos são outro grupo de risco de infecção grave associada a sinais

neurológicos. Quando infectados durante transmissão materno-fetal, costumam ser
assintomáticos ao nascimento, com manifestações clínicas que podem ser confundidas
com sepse neonatal iniciando-se entre 3 e 7 dias após. Neles, além das alterações
neurológicas (meningoencefalite, edema e hemorragia cerebral), com risco de
dano persistente, podem ser observados febre, prostração, dor difusa (síndrome de
hiperalgesia difusa), lesões cutâneas graves, hemorragias, pericardite e instabilidade
hemodinâmica.7,28 Crianças com menos de 2 anos também tendem a ter doenças graves.
Existem relatos da ocorrência de sepse e choque séptico em pacientes com

chikungunya em terapia intensiva, não sendo identificado outro possível agente etiológico
que justificasse o quadro clínico. Os achados laboratoriais e a evolução dos casos foram
similares à sepse de outras etiologias e houve associação a maior risco de morte.26
Óbitos associados à infecção pelo CHIKV foram relatados em epidemias prévias.24-27

Durante a epidemia de chikungunya no Brasil, entre 2015 e 2016, verificou-se aumento
da mortalidade por todas as causas, sugerindo que casos de chikungunya poderiam não
estar sendo identificados corretamente e seu risco subestimado pelos serviços de saúde,
mesmo em contextos epidêmicos.29
16
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase aguda
A avaliação clínica deve incluir anamnese detalhada seguindo os passos 1, 2 e 3

do roteiro disponível na figura 4. Deve-se pesquisar se o indivíduo tem possibilidade de
ter sido infectado, o que pode ocorrer por viagem ou residência em áreas com Aedes e
transmissão de CHIKV. Importante ressaltar que todo o ESP é considerado infestado por
Aedes aegypti e que quase a totalidade das regiões de saúde do estado teve documentada
a circulação do CHIKV nos últimos anos (figura 1).30 O conhecimento do profissional ou
do paciente sobre a confirmação de outros casos de infecção por CHIKV também deve
ser levado em conta. A verificação dos sintomas apresentados, bem como a identificação
de fatores de risco ao desenvolvimento de quadros graves e desfechos desfavoráveis
precisam ser considerados na primeira consulta e nas eventuais consultas subsequentes,
qualquer que seja o nível de atenção em que o atendimento esteja ocorrendo. Como as
áreas de circulação do vírus da dengue são as mesmas que as do CHIKV, o diagnóstico de
dengue deve sempre ser considerado diante de um caso suspeito de chikungunya.
O exame físico deve incluir a pesquisa de sinais vitais (a pressão arterial deve ser
verificada em 2 posições para descartar hipotensão postural), avaliação da hidratação,
palpação abdominal para verificar a presença de dor e cuidadosa palpação de todas as
articulações em busca de dor, edema ou calor (figura 4, passo 4).
Para avaliação da dor articular, é importante a utilização de escalas visuais por

possibilitarem medida mais objetiva da intensidade dolorosa. 31 Essas ferramentas de
medição devem ser apropriadas para cada idade, habilidade cognitiva e contexto da
aplicação (por exemplo, em casa ou no hospital). Para crianças a partir de 3 anos, a
escala facial pode ser utilizada com a escolha do rosto que melhor descreve o que ela
está sentindo (o rosto zero está tranquilo porque não tem dor. O rosto 2 sente um pouco
de dor. O rosto 4 sente um pouco mais de dor. O rosto 6 dói ainda mais. O rosto 8 tem
muita dor. O rosto 10 tem a maior dor que possa ser imaginada e não é necessário
chorar para se sentir tão mal) (figura 5). Para crianças acima de 8 anos e adultos, pode
ser utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (“em uma escala de 0 a 10, sendo 0 sem dor
e 10 a pior dor que você pode imaginar, o que você está sentindo agora, em movimento
e em repouso”) (figura 5).
17
Figura 4. Roteiro para anamnese, exame físico e solicitação de exames na fase aguda de chikungunya
Notificar o caso na suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial

Fonte: CVE/CCD/SES-SP
18
Figura 5. Escala visual analógica combinada com escala facial para avaliação da intensidade da dor
Fonte: Adaptado de https://doi.org/10.1590/0037-8682-0279-2016
Bebês (3 anos e menos) e crianças não verbais são mais bem classificados por meio
de escalas de avaliação comportamental. A escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
(FLACC) considera parâmetros de face, pernas, atividade, choro e consolabilidade,
devendo a criança ser observada por 1 a 2 minutos, com pontuação alocada para cada
categoria e soma dos pontos entre 0 e 10 (figura 6).
Figura 6. Escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)
Pontuação
Categoria
0 1 2
Caretas ou sobrancelhas Tremor frequente do
Nenhuma expressão
Face especial ou sorriso.
franzidas de vez em quando, queixo, mandíbulas
introversão, desinteresse. cerradas.
Pernas Normais ou relaxadas. Inquietas, agitadas, tensas. Chutando ou esticadas.

Quieta, na posição Contorcendo-se, movendo-
Curvada, rígida ou com
Atividade normal, movendo-se se para frente e para trás,
movimentos bruscos.
facilmente. tensa.
Choro continuado, grito
Sem choro (acordada Gemidos ou choramingo;
Choro ou dormindo). queixa ocasional.
ou soluço; queixa com
frequência.
Tranquilizada por toques,
abraços ou conversas Difícil de consolar ou
Consolabilidade Satisfeita, relaxada.
ocasionais; pode ser confortar.
distraída.
Observa-se a criança durante 5 minutos, são atribuídos pontos de 0-2 até um total máximo de 10 pontos
(dor intensa).
19
As interpretações das escalas são correspondentes: dores leves de 1 a 3 pontos,

dores moderadas de 4 a 6 pontos e dores intensas de 7 a 10.
Dores moderadas (EVA de 4 a 6) e intensas (EVA de 7 a 10), principalmente nos

casos em que houver características neuropáticas (dor em queimação e/ou latejante,
fisgada ou sensação de choque, agulhadas, frio, parestesias, hiperestesias ou disestesias)
devem ser pesquisadas quanto a sinais e sintomas de sensibilização central.31
Sugere-se a aplicação do Questionário de dor neuropática DN4 em adultos

(figura 7), composto por 2 questões realizadas por entrevista com o paciente e 2 questões
de exame físico, totalizando 10 respostas. Caso 4 ou mais respostas sejam positivas,
provavelmente o paciente apresenta um quadro de dor com componente neuropático.31
Também deve-se buscar outras alterações de modo a subsidiar o diagnóstico

clínico, como manifestações cutâneas e oculares, bem como manifestações neurológicas,
cardíacas e hemorrágicas, que embora não sejam comuns na chikungunya, podem ser
graves e requerem intervenção imediata.
Os exames laboratoriais complementares são inespecíficos e não determinam o

diagnóstico de chikungunya, mas podem contribuir para o diagnóstico diferencial e para
identificação de critérios de gravidade, principalmente entre indivíduos com fatores de
risco e portadores de condições crônicas (figura 4, passo 5), estando sua solicitação à
critério clínico, de acordo com a avaliação individual dos casos. 32 O achado laboratorial
mais frequente é a linfopenia, mais intensa na fase virêmica da doença. Ao contrário do
descrito na dengue, a presença de plaquetopenia é menos frequente e menos pronunciada.
Além disso, podem ser encontradas leucopenia, neutropenia, alterações hepáticas e de
função renal, hipocalcemia, elevação de creatinofosfoquinase (CPK) e desidrogenase
láctica (DHL), sobretudo nos pacientes que necessitam de hospitalização. 21,26,33 As
provas de atividade inflamatória, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a
proteína C reativa (PCR), estão elevadas nos primeiros dias na maioria dos indivíduos. 33
A análise do líquido sinovial pode ser necessária para confirmar a natureza inflamatória
do comprometimento articular e auxiliar no diagnóstico diferencial (por exemplo, gota
e artrite séptica) em alguns casos com derrame articular e não fazem parte da rotina.34
20
Figura 7. Questionário para diagnóstico de dor neuropática - DN4
21
Imagens radiológicas durante a fase aguda da doença não contribuem para o

diagnóstico, exceto para eventualmente descartar outras condições (figura 4, passo 5). A
ultrassonografia musculoesquelética tem mais importância no diagnóstico diferencial de
edema de membros e pode auxiliar na identificação de lesões inflamatórias articulares
e periarticulares, como tenossinovite, sinovite aguda e bursite, com indicação restrita a
poucas situações.1,32
A maioria dos pacientes pode ser investigada e acompanhada ambulatorialmente

em unidades básicas de saúde (UBS) durante a fase aguda. Após a avaliação inicial,
pacientes fora do grupo de risco que não apresentem sinais de gravidade ou critérios
de internação podem ter retorno agendado em UBS dentro de 1 semana para avaliação
do controle da dor, resultados de exames solicitados e descarte de outras condições,
em particular a dengue. Os indivíduos devem ser orientados a retornar à unidade de
saúde a qualquer momento caso apresentem febre persistente por mais de 5 dias, dor
intensa que não melhora com o uso de dipirona ou paracetamol ou se surgimento de
sinais de gravidade, como manifestações neurológicas (incluindo letargia e irritabilidade
se crianças pequenas ou idosos), dispneia, dor torácica, evidência de sangramento,
dor abdominal intensa, vômitos persistentes, evidência de hipoperfusão (por exemplo,
cianose, sede excessiva, extremidades frias, enchimento capilar lento, redução do débito
urinário, instabilidade hemodinâmica, tontura ou lipotimia, hipotensão postural) ou
descompensação de doença de base (figura 8).1
22
Figura 8. Acompanhamento dos casos na fase aguda de chikungunya de acordo com classificação de risco
23
Os pacientes de grupo de risco também podem ser acompanhados na UBS durante

a fase aguda, mas necessitam de observação diferenciada, com avaliações diárias pelas
chances de desenvolvimento das formas graves da doença e de descompensação de
doenças de base, cujos sinais devem ser rigorosamente pesquisados a cada consulta,
até que ocorra remissão da febre. Devem ser discutidas possíveis complicações de fase
aguda e os riscos de progressão das manifestações crônicas. A cronificação é maior no
sexo feminino, em idade acima de 45 anos, na presença de lesões articulares graves,
na falta de repouso durante a fase aguda e na existência de condições reumatológicas
prévias ou de comorbidades.35,36
Recomenda-se o afastamento de atividades habituais, tanto para quebrar a cadeia

de transmissão durante viremia quanto para se evitar movimentação excessiva das
articulações inflamadas, com indicação de repouso relativo. É importante orientar a
retirada de anéis, pulseiras e quaisquer outros dispositivos que possam atuar como
torniquete em caso de edema. Atenção especial deve ser dada sobre a prevenção de
desidratação, garantindo a ingesta adequada de fluidos orais. Os riscos de automedicação
devem ser informados.32 Havendo persistência ou recorrência dos sintomas para além
de 2 semanas do início dos sintomas, é indicado acompanhamento clínico de fase
pós‑aguda.
Os casos com sinais de gravidade ou que apresentem critérios de internação

(neonatos) devem ser avaliados em serviços de urgência e emergência e acompanhados
em unidades com leitos de internação cuja complexidade e especialidades médicas
envolvidas atendam às necessidades clínicas apresentadas (enfermaria ou unidade de
terapia intensiva).1 Todos os recém-nascidos de mães com infecção perinatal por CHIKV
devem aguardar entre 5 e 7 dias após o parto para receberem alta. Em situações em que
haja dúvida quanto ao diagnóstico de chikungunya, presença de manifestações atípicas
ou coinfecção com outros vírus, a avaliação por infectologia é recomendada.
24
Em pacientes com meningite ou meningoencefalite, o líquido cefalorraquidiano mais

característico exibe pleocitose leve com predominância de células linfomononucleares,
elevação de proteínas e glicose normal a levemente baixa, sendo indicado envio de
material ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) para pesquisa de arboviroses neuroinvasivas e
confirmação do diagnóstico etiológico. A ressonância nuclear magnética do cérebro
pode mostrar hiperintensidade nos lobos temporais e no córtex insular ou hipercaptação
periventricular nos casos de encefalite, hipercaptação meníngea nos casos de meningite,
lesões hiperintensas em T2 e na recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR)
nos casos de encefalomielite desmielinizante aguda. Nos casos de mielorradiculite,
a eletroneuromiografia pode revelar neuropatia axonal motora generalizada.27,37
Recomenda-se acompanhamento por neurologia durante hospitalização.
Na suspeita de uveíte anterior, retinite, coroidite, neurorretinite ou neurite óptica,

é recomendada a avaliação por oftalmologia em serviço de urgência.
Diagnóstico diferencial na fase aguda
A presença de sintomas como febre alta, artralgia intensa e exantema maculopapular,

na ausência de quadro respiratório, pode contribuir para a diferenciação entre a
fase aguda de chikungunya e outras doenças (figura 9). Gota e artrite séptica aguda
(gonocócica e não gonocócica) fazem parte do diagnóstico diferencial das fases aguda e
crônica de chikungunya e estão descritas com as doenças da fase crônica.
25
Figura 9. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase aguda de chikungunya
Doença Características importantes

Mais casos subclínicos que chikungunya
Sintomas articulares na chikungunya são bem mais proeminentes
Elevação de hematócrito e presença de derrames cavitários
devem chamar a atenção para possibilidade de dengue com sinal de alarme
Dengue Quadros hemorrágicos e choque circulatório sem hemorragia
são mais frequentes na dengue
Risco de coinfecção (áreas de circulação comuns)
Necessidade de confirmação laboratorial
Febre baixa, erupção cutânea, mialgia e conjuntivite
Sintomas mais brandos
Zika Maior associação com quadros neurológicos e infecções congênitas
Pouca evidência de circulação no estado de São Paulo nos últimos anos
Maior toxemia na fase aguda
Maior elevação de transaminases
Febre amarela Insuficiência hepática aguda, lesão renal aguda e
manifestações hemorrágicas mais comuns
Quadro clínico e laboratorial indistinguíveis
Mayaro Sem detecção autóctone no estado de São Paulo até o momento
Exantema em face com distribuição centrífuga
Sarampo Manchas de Koplik em cavidade oral
Pneumonia é complicação frequente
Sufusões hemorrágicas e icterícia
Leptospirose Lesão renal aguda e insuficiência respiratória nos casos graves
Pesquisar exposição de risco para a doença
Verificar histórico de vacinação e contato com caso confirmado
Sintomas gripais são mais proeminentes em Covid-19
Covid-19 Casos graves cursam com insuficiência respiratória e imagem em vidro fosco
Diagnóstico laboratorial é importante para adoção de medidas
de controle oportunas
Síndrome História de contato sexual recente
retroviral aguda Faringite
Erupção cutânea em palma das mãos e planta dos pés
pós-HIV
Febre, mialgia e manifestações cutâneas mais frequentemente
unilaterais (celulite, fasceíte)
Pode ter leucocitose
Estreptococcias
Pesquisar porta de entrada
As manifestações cutâneas da chikungunya podem
mimetizar celulite bacteriana, porém ocorrem bilateralmente
26
3.2. Fase pós-aguda
Quando da persistência ou recidiva de sintomas após 14 dias do quadro clínico

inicial, segue-se a fase pós-aguda. Embora possa haver recorrência, a febre costuma
estar ausente. Pode ocorrer tanto uma melhora da dor articular em relação à fase aguda,
quanto persistência ou agravamento da mesma, que costuma ser acompanhada por
edema de intensidade variável.
As possíveis manifestações incluem poliartrite edematosa dos dedos das mãos

e dos pés, exacerbação da dor em articulações previamente lesadas, tenossinovite
hipertrófica subaguda em mãos (mais frequentemente nas falanges), punhos e
tornozelos. Síndrome do túnel do carpo pode aparecer como resultado do agravamento
da tenossinovite hipertrófica. Alguns pacientes desenvolvem doença vascular periférica,
principalmente fenômeno de Raynaud.20,38 Também podem ser observados casos com
condições musculoesqueléticas dolorosas sem componente inflamatório articular. Dores
neuropáticas ocorrem isoladamente ou em associação com quadros inflamatórios ou
musculoesqueléticos.
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase pós-aguda
O paciente permanecerá em acompanhamento ambulatorial em UBS. O

exame físico deve ser direcionado para o envolvimento articular e periarticular, e o
comprometimento de tendões deve ser minuciosamente pesquisado. A intensidade da
dor é mais bem avaliada por meio de aplicação de EVA (figura 5) ou FLACC (figura 6),
com complementação por Questionário de dor neuropática DN4 (figura 7) se EVA ≥ 4 ou
identificação de características neuropáticas.31
Como na fase aguda, exames complementares inespecíficos e exames de imagem

podem apenas eventualmente contribuir para o descarte de alguma outra doença, mas
27
não para a confirmação diagnóstica de chikungunya, estando sua indicação condicionada

a critérios clínicos e ao acompanhamento de toxicidade da terapêutica instituída. O
surgimento de critérios de gravidade (figura 8), mesmo que na fase pós-aguda, deve
ser tratado em unidades de urgência e emergência, preferencialmente com leitos de
internação.
As consultas de retorno na UBS devem ser agendadas com periodicidade quinzenal

para casos com EVA ≥ 4 e a cada 6 semanas quando EVA < 4. Pacientes com risco mais
elevado de progressão para doença crônica (sexo feminino, idade acima de 45 anos,
maior intensidade das lesões articulares e falta de repouso na fase aguda, presença
de condições reumatológicas preexistentes ou de comorbidades) devem receber
orientações específicas quanto a essa possibilidade.35,36
3.3. Fase crônica
Caracterizada pela persistência de sintomas após 3 meses do início da doença e taxa

de cronificação variável, os sintomas quando presentes afetam a qualidade de vida dos
indivíduos, limitando atividades cotidianas e trabalho. 17 É possível que sua ocorrência
esteja relacionada à migração de monócitos e macrófagos infectados por CHIKV para
tecidos sinoviais ainda durante a fase aguda, com essas células se comportando como
veículos de transporte do vírus, o que possibilitaria persistência viral com infecção
crônica e desencadeamento contínuo de resposta inflamatória, embora mecanismos
imunomediados não estejam descartados.39 Indivíduos do sexo feminino, com idade
acima de 45 anos, que tenham experimentado maior intensidade das lesões articulares
na fase aguda, ou portadores de doença articular preexistente (por exemplo, osteoartrite)
e comorbidades têm maior risco ao desenvolvimento de cronicidade dos sintomas da
infecção por CHIKV.35,36
28
Nessa fase da doença, os casos sintomáticos podem ser divididos em 3 grupos

principais conforme as características clínicas predominantemente observadas: artrites
inflamatórias, condições musculoesqueléticas dolorosas e neuropatias. As artrites
inflamatórias têm pior prognóstico funcional e as condições musculoesqueléticas
dolorosas são muito mais frequentes, enquanto as neuropatias podem agravar essas
duas apresentações ou ocorrer de forma isolada.
Entre os casos com artrites inflamatórias, o sintoma mais comum é a artralgia

persistente ou recidivante, poliarticular e simétrica, com ou sem edema, associada a
redução da amplitude de movimentos, deformidades e ausência de eritema. Enquanto
alguns pacientes relatam artralgia migratória, a maioria tem dor nas mesmas articulações
atingidas durante a fase aguda. Assim, mãos, punhos, tornozelos e joelhos são mais
afetados. Nesse grupo, o quadro clínico pode ser compatível com artrite reumatoide,
espondiloartropatia soronegativa ou poliartrite indiferenciada.32,40 Na evolução similar
à artrite reumatoide, há acometimento simétrico de 3 ou mais articulações, atingindo
principalmente mãos, podendo ainda ter erosões ósseas e fator reumatoide positivo15,41.
Casos com quadro de espondiloartropatia soronegativa são menos frequentes que com
artrite reumatoide e manifestam-se com lombalgia crônica, limitação da mobilidade
espinhal lombar e sacroiliíte. Aqueles com poliartrite não destrutiva que não preencham
critérios para artrite reumatoide ou para espondiloartropatia soronegativa são
classificados como poliartrite indiferenciada.
Excluídas as artrites inflamatórias, os demais casos são considerados como

portadores de condições musculoesqueléticas dolorosas, sendo observados dor
articular crônica (sem artrite), fibromialgia, síndrome do ombro congelado ou fasceíte
plantar.40 Ocasionalmente, articulações incomuns como temporomandibulares e
esternoclaviculares podem ser acometidas.
Os pacientes também podem apresentar dor neuropática tanto isoladamente

quanto em associação com quadros inflamatórios ou musculoesqueléticos, sendo
afetados membros superiores e inferiores.31 Manifestações decorrentes da síndrome
29
do túnel do carpo são observadas com frequência razoável, com parestesia em áreas
inervadas pelo nervo mediano.20
Além disso, distúrbios do sono, memória ou concentração, fadiga e depressão estão

significativamente associados a pacientes com sintomas crônicos de chikungunya. 17
Avaliação e acompanhamento dos casos na fase crônica
Nessa fase, o acompanhamento deverá ser feito conjuntamente por UBS e por
unidades de referências com profissionais capacitados para atender pacientes refratários
às terapêuticas instituídas nas fases anteriores. Como nas demais fases, em todas as
consultas a avaliação da dor deve contar com utilização do instrumento EVA (figura 5)
ou FLACC (figura 6) por permitir medida mais objetiva da intensidade dolorosa e com a
aplicação do Questionário de dor neuropática DN4 (figura 7) quando pertinente (EVA ≥
4 ou presença de características neuropáticas).31
Nas situações em que houver refratariedade ou em que a apresentação clínica for

sugestiva de artrites inflamatórias (artrite reumatoide, espondiloartropatia soronegativa
ou poliartrite indiferenciada), é recomendada avaliação em unidade de referência com
reumatologia. Uma vez que haja alta suspeita clínica da presença de artrites inflamatórias,
a solicitação de exames complementares não deve atrasar o encaminhamento para a
especialidade. Além de exames como hemograma, VSH, PCR, creatinina e transaminases,
pode ser avaliada a necessidade de dosagem de autoanticorpos como fator reumatoide
(FR) e anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CPP), conforme disponibilidade
pelo serviço em que o paciente estiver inserido. Os resultados laboratoriais devem ser
interpretados conjuntamente com o quadro apresentado pelo paciente e exames normais
não descartam o diagnóstico de artrite inflamatória quando os sinais e sintomas forem
compatíveis. Radiografias das articulações afetadas também são úteis, com achados que
podem incluir desde aumento de partes moles e osteopenia justa-articular em quadros
iniciais, até redução de espaço articular e erosões ósseas em pacientes com doença
reumatológica estabelecida.
30
Não há obrigatoriedade de sorologias IgM/IgG anti-chikungunya para casos

crônicos mesmo que não tenham sido realizadas na fase aguda. Sorologias IgM/IgG
anti‑chikungunya realizadas na fase aguda não precisam ser repetidas na fase crônica.
A rotina de retornos e de realização de exames complementares, que tem como

objetivos o controle da resposta e da adesão terapêutica, bem como o monitoramento
de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, será baseada no tratamento adotado.
Preliminarmente, portadores de artrites crônicas que irão fazer uso prolongado da
hidroxicloroquina devem passar por avaliação oftalmológica dentro do primeiro ano de
início do medicamento e, após 5 anos de uso da medicação, anualmente. Indivíduos
com fator de risco para maculopatia (lesão renal crônica ou hepatopatia crônica) devem
realizar a avaliação oftalmológica ao iniciar tratamento e anualmente, sem aguardar 5
anos para as avaliações anuais. Se o paciente for utilizar metotrexato, antes de iniciar
o tratamento é necessário complementar a avaliação com sorologias (anti-HCV, HbsAg,
anti-HIV), radiografia de tórax e PPD ou IGRA, além de βHCG para mulheres em idade fértil.
Pacientes em uso de hidroxicloroquina ou de metotrexato devem realizar hemograma,
VSH, PCR, creatinina e transaminases a cada 3 meses enquanto durar o tratamento.
Diagnóstico diferencial na fase crônica
O diagnóstico diferencial na fase crônica da chikungunya inclui condições associadas

a artrites que tenham caráter persistente ou recidivante (figura 10). Gota e artrite
séptica (gonocócica e não gonocócica) também devem ser considerados no diagnóstico
diferencial da fase aguda de chikungunya.
31
Figura 10. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase crônica de chikungunya
Doença Características importantes

A artrite reumatoide não é precedida por doença febril aguda
Suspeita: artrite de ≥ 3 articulações, artrite em mãos, simétrica,
erosões ósseas
Artrite reumatoide Difícil diferenciação clínica e laboratorial
FR e anti-CCP podem contribuir em alguns casos,
assim como radiografias de áreas afetadas
A espondiloartropatia soronegativa não é precedida por doença

febril aguda
Espondiloartropatia Suspeita: dorsalgia associada a rigidez e redução na amplitude de
soronegativa movimentos da coluna, melhora com exercícios e não com repouso
Teste de HLA B27 (antígeno leucocitário humano B27)
e radiografia das áreas afetadas podem ser úteis
Suspeita: eritema malar, úlceras orais, artrite, serosite

Lúpus eritematoso Envolvimento de outras manifestações sistêmicas, como renais,
sistêmico neurológicas e hematológicas
Presença de anticorpos antinucleares
Suspeita: edema, dor e eritema em uma articulação periférica ou bursa

Também pode fazer parte do diagnóstico diferencial da fase aguda de
Chikungunya
Gota Geralmente monoarticular: tornozelo ou médio pé
Presença de tofo
Análise do líquido sinovial durante atividade e dosagem de ácido úrico
após resolução podem ser úteis
Dor de início rápido, derrame articular e restrição de amplitude de

movimentos, geralmente em uma única articulação
Sintomas sistêmicos presentes
Pode ter evolução crônica e recorrente
As formas agudas são, em geral, de causa bacteriana
(gonocócica ou não gonocócica)
Artrite séptica As formas crônicas costumam ser causadas por micobactérias,
fungos ou bactérias de baixa patogenicidade
O diagnóstico requer análise e cultura do líquido sinovial
Necessidade de atendimento em serviços de urgência e
emergência pelo potencial destrutivo da articulação
Também pode fazer parte do diagnóstico diferencial da fase aguda de
chikungunya, principalmente a forma aguda da artrite séptica
32
4. TRATAMENTO
A classificação de risco, hidratação, avaliação objetiva da dor com base em escalas

adequadas e tratamento analgésico são os pontos fundamentais do manejo clínico . A
dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de sua cronificação.
4.1. Fase aguda
Até o momento, não estão disponíveis terapias antivirais específicas para infecção
por CHIKV. Os objetivos do tratamento nessa fase são principalmente controle da febre
e redução da dor articular, para os quais dipirona e paracetamol, de forma isolada ou
intercalados, são os medicamentos de primeira escolha.31,32,42 A utilização de cloroquina
no período de viremia pode atrasar a resposta imune adaptativa do paciente, estando
associada a elevação da carga viral, de modo que o medicamento é contraindicado na
fase aguda da doença.43-45 Corticosteroides também não são recomendados durante a
infecção aguda, à exceção de casos muito excepcionais que apresentem manifestações
neurológicas ou oculares graves e sob indicação de especialistas.31,32,42 Há maior
risco de desenvolvimento de formas graves da doença com uso de AINE, com relato
de complicações como manifestações hemorrágicas e lesão renal aguda.24 Ácido
acetilsalicílico pode desencadear síndrome de Reye em pacientes com síndromes virais,
sendo contraindicado seu uso.42
O esquema terapêutico a ser instituído baseia-se na avaliação da dor por meio de

escala apropriada, conforme fluxograma 1 (figura 11). Na dor de leve intensidade (EVA
de 1 a 3), podem ser utilizados dipirona ou paracetamol sempre em doses adequadas e
horários regulares. Nos casos de dor moderada (EVA de 4 a 6), os 2 fármacos devem ser
prescritos conjuntamente, cada um com intervalo de 6 horas entre as doses, em horários
intercalados, de forma que a cada 3 horas uma das medicações seja tomada. Dores
intensas (EVA de 7 a 10) são tratadas com a associação entre analgésicos (dipirona e/ou
33
paracetamol) e apenas um opioide, sendo a codeína o fármaco de escolha. Quando disponível,

o tramadol pode ser utilizado como alternativa por ser um equivalente terapêutico.
Figura 11. Fluxograma 1: tratamento ambulatorial de dor em adultos na fase aguda da doença
Indivíduos com dores moderadas a intensas (EVA ≥ 4) podem ter componente

neuropático associado, devendo ser avaliados por meio do Questionário diagnóstico de
dor neuropática (figura 7). Se confirmado, é indicada introdução de gabapentina ou de
amitriptilina em conjunto com os demais analgésicos como o disposto no fluxograma
2 (figura 12). A amitriptilina pode causar sedação em idosos e é contraindicada para
pacientes com histórico de arritmias, portanto, a gabapentina é preferível na maioria
dos casos. Recomenda-se realizar eletrocardiograma se a opção for utilizar amitriptilina.
A dose de gabapentina deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo
com a resposta terapêutica. Avalia-se a resposta a ambas as medicações a partir de
15 dias.31
34
Figura 12. Fluxograma 2: tratamento ambulatorial de dor neuropática em adultos
Alguns pacientes com dor moderada a intensa (EVA ≥ 4), persistente, poliarticular
ou incapacitante, podem necessitar de medicações por via intravenosa para alívio
sintomático, com uso orientado no fluxograma 3 (figura 13). Se resposta adequada, o
paciente prossegue o tratamento com os esquemas anteriores. Na ausência de resposta,
pode ser necessária internação hospitalar para controle da dor e investigação de outros
fatores ou diagnósticos.
O regime terapêutico deve ser aquele com a menor dose, pelo menor tempo
possível, para obtenção do melhor custo-benefício e redução do risco de possíveis
eventos adversos. Reavaliações periódicas nos prazos preconizados garantem adequação
terapêutica quando o controle da dor não for satisfatório, assim como a suspensão
oportuna das medicações se remissão dos sintomas.
35
Figura 13. Fluxograma 3: tratamento de dor moderada a intensa em adultos na fase aguda da doença
4.2. Fase pós-aguda
Em pacientes com sintomas articulares persistentes na fase pós-aguda (entre 14

dias e até o final do terceiro mês após o início da infecção), já é seguro testar a resposta
terapêutica à introdução de agentes anti-inflamatórios, respeitadas as contraindicações
dessas medicações, conforme fluxograma 4 (figura 14). Para dores leves (EVA 1 a 3) pode
ser introduzido um AINE. Os corticosteroides (prednisona 0,5 mg/Kg/dia) são preferíveis
para dor moderada a intensa (EVA ≥ 4) e na presença de quadros muito inflamatórios.31 A
terapia oral é sempre recomendada, no entanto, casos mais graves podem se beneficiar
da via parenteral. O tratamento nessa fase inclui analgesia contínua com paracetamol ou
dipirona conforme fluxograma 1 (figura 11) e gabapentina ou amitriptilina se indicados
pelo fluxograma 2 (figura 12) até que haja início da ação dos anti-inflamatórias. O opioide
deve ser suspenso o mais brevemente possível.
36
Figura 14. Fluxograma 4: tratamento ambulatorial de dor em adultos na fase pós-aguda da doença
Nenhuma classe de AINE demostrou superioridade em relação a outra no tratamento

de chikungunya, não existindo uma medicação que seja preferencial. Todos os AINE são
contraindicados para gestantes. A associação entre AINE e corticosteroide aumenta o
risco de sangramento gastrointestinal e deve ser cuidadosa sobretudo em indivíduos
com doença ulcerosa péptica. Sempre que um AINE for escolhido, sua eficácia deverá
ser reavaliada em 7 a 10 dias e o tempo de tratamento não deve exceder 3 a 4 semanas.
Quando a dor não responder ao uso do AINE escolhido inicialmente, substitui-se a
medicação por AINE de categoria ainda não utilizada ou por prednisona, particularmente
se presença de quadros articulares muito inflamatórios.31
Havendo remissão dos sintomas, o AINE pode ser suspenso de forma imediata ou
com tomadas em dias alternados, enquanto a prednisona só poderá ser imediatamente
37
suspensa se tiver sido utilizada por no máximo 21 dias. No entanto, na maioria das vezes
a melhora com prednisona ocorre após períodos de 4 a 6 semanas de uso, tornando
obrigatória a retirada gradual da medicação. Esse desmame pode ser feito com redução
de 5 mg da dose diária a cada semana se a dose em uso for superior a 30 mg/dia,
seguido de redução de 2,5 mg da dose diária a cada semana quando a dose estiver entre
20 e 10mg/dia.
4.3. Fase crônica
A fase crônica de chikungunya é definida como a persistência dos sintomas por

mais de 3 meses após o início da doença. Para pacientes que apresentam condições
musculoesqueléticas dolorosas sem sinais inflamatórios, recomenda-se a combinação
de analgésicos contínuos e anti-inflamatórios (AINE e corticosteroides), associados
ou não a opioides, de acordo com o estabelecido para as fases aguda e pós-aguda
da doença nos fluxogramas 1 e 3 (figuras 11 e 13, respectivamente). A associação
entre AINE e corticosteroide aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e deve
ser cuidadosa sobretudo em indivíduos com doença ulcerosa péptica. A presença de
componente neuropático detectada por meio do questionário DN4 (figura 7), seja
isoladamente ou em conjunto com quadros musculoesqueléticos e inflamatórios, indica
a necessidade de tratamento conforme o fluxograma 2 (figura 12). Nas situações em
que a apresentação clínica for sugestiva de artrites inflamatórias (artrite reumatoide,
espondiloartropatia soronegativa ou poliartrite indiferenciada), podem ser indicados
medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (MMCD), por exemplo
hidroxicloroquina ou metotrexato, com o objetivo de limitar o resultado potencialmente
destrutivo da inflamação.31,32,42
Considerando que a instituição precoce de MMCD pode prevenir a ocorrência de

danos estruturais e melhorar a capacidade funcional, sugere-se o início do tratamento
com hidroxicloroquina mesmo antes do atendimento na atenção especializada por
reumatologia, enquanto este é aguardado (figura 15).31
38
Figura 15. Fluxograma 5: tratamento ambulatorial de dor inflamatória em adultos na fase crônica da
doença
Os pacientes devem ser avaliados a cada 6 semanas com EVA para avaliar a
intensidade da dor e a resposta terapêutica, como descrito no fluxograma 5 (figura
15). As medicações podem ser suspensas quando o paciente estiver sem dor após
pelo menos 3 meses de tratamento. Casos refratários, exceto se apresentarem alguma
contraindicação, podem ser tratados com metotrexato na dose inicial de 10 mg por
semana. Se não for observada melhora, aumentar a dose em 2,5 mg por semana a cada
2 semanas, até a dose máxima de 25 mg por semana. A dose deve ser ajustada em
pacientes com insuficiência renal e a medicação é contraindicada em pacientes com
clearance de creatinina <30mL/min. No dia seguinte ao da tomada do metotrexato,
recomenda-se ácido fólico 5 mg por semana para redução de efeitos adversos. É
necessário realizar monitoramento clínico e laboratorial antes e durante o tratamento
pelo risco de hepatoxicidade e de mielotoxicidade. Por sua atividade imunossupressora,
o metotrexato não pode ser utilizado na presença de infecções ativas, que devem ser
39
descartadas antes do início do tratamento. Também tem potencial teratogênico, sendo

proibido o uso por gestantes, mulheres que estejam amamentando ou que planejam
engravidar. Para mulheres em idade fértil, é importante descartar gestação antes de
iniciar o tratamento e orientar medidas contraceptivas.32,42
Para maior detalhamento dos medicamentos recomendados neste protocolo, bem

como apresentações, doses preconizadas e cuidados necessários para a prescrição,
consultar item “Medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no
tratamento de chikungunya” ao final do capítulo.
4.4. Tratamento em crianças
Assim como para adultos, não existem terapias antivirais específicas para
infecção por CHIKV atualmente licenciadas para crianças. Corticosteroides e AINE
não são recomendados durante a infecção aguda, sob o risco de maior gravidade e
de complicações.31,32,42 Ácido acetilsalicílico pode desencadear síndrome de Reye em
crianças com síndromes virais, sendo seu uso contraindicado.42 Com objetivo de controle
da febre e redução da dor articular, medicamentos como dipirona e paracetamol, de
forma isolada ou intercalados, devem ser administrados em uma programação regular
de doses e horário, conforme intensidade avaliada por instrumento adequado para a
idade.31,32,42 Atenção deve ser dada à prevenção de desidratação, com oferta de fluidos
orais em quantidades adequadas.32
Na fase aguda da doença, as dores leves a moderadas (EVA < 7) podem ser tratadas
ambulatorialmente. No caso de refratariedade ao tratamento ou dor classificada
como intensa (EVA 7 a 10), recomenda-se internação hospitalar, podendo ou não ser
introduzida medicação adjuvante para componente neuropático, conforme fluxograma
6 (figura 16). São consideradas alternativas para tratamento de dor neuropática em
crianças a amitriptilina, a carbamazepina e a gabapentina.1
40
Figura 16. Fluxograma 6: tratamento de dor em crianças na fase aguda da doença
Nas fases pós-aguda e crônica, a associação de um AINE ou corticosteroide será

necessária em casos que persistirem com dor moderada a intensa (EVA ≥ 4), seguindo as
orientações do fluxograma 7 (figura 17). Dores refratárias após curso de 2 a 4 semanas
com corticosteroide devem ser avaliados em serviço de atenção especializada por
reumatologista pediátrico, com ampliação da investigação diagnóstica e instituição de
terapêutica adequada.1
41
Figura 17. Fluxograma 7: tratamento de dor em crianças nas fases pós-aguda e crônica da doença
Medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no

tratamento de chikungunya
Os medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no tratamento

de chikungunya serão fornecidos por serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) conforme
disponibilidade, exceto pelo tramadol que, por não estar incorporado na Relação Nacional
de Medicamentos Essenciais (RENAME), não tem previsão de ser dispensado.46 Na figura
18 estão detalhadas apresentações, doses preconizadas e cuidados necessários para a
prescrição de todos os medicamentos citados ao longo deste documento.
42
Figura 18. Lista de medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no tratamento de
chikungunya
Medicação Apresentações Posologia Orientações
2 comp. 500 mg a cada Não ultrapassar 4g/dia Hepatoxicidade em doses
Paracetamol Comp. 500 mg 6 horas (dose máxima 8 elevadas, com risco adicional se hepatopatias
comp. ao dia) crônicas Interações medicamentosas.
Idade entre 0-29
Solução oral dias: 5-10 mg/Kg de
(gotas) 200 mg/mL 6-8 horas 30 dias a
Dose máxima de paracetamol: 4 gramas/dia =
Paracetamol (1 mL=15 3 meses: 10 mg/Kg
275 gotas/dia
gotas=200 mg;1 a cada 6-8 horas 3
gota=13 mg) meses a 12 anos: 10-15
mg/Kg a cada 6-8 horas
Adultos e > 15 anos: 2
Monitoramento da função renal e hepática
Dipirona Comp. 500 mg comp. 500 mg a cada 6
principalmente em idosos.
horas
Solução oral
(gotas) 500 mg/ Crianças menores de 3 meses de idade ou
10-15 mg/Kg por dose a
Dipirona mL (1 mL=20
cada 6 horas
pesando menos de 5 Kg não devem ser tratadas
gotas=500 mg; com dipirona.
1gota=25 mg)
Crianças: 10-15 mg/Kg Crianças menores de 1 ano de idade ou pesando
Solução
por dose a cada 6 horas menos que 9 Kg não devem ser tratadas com
Dipirona injetável
Adultos: 15-25 mg/Kg dipirona intravenosa Adultos: dose máxima diária
500 mg/mL
por dose a cada 6 horas de 10 mL
Comp. 50 mg
Tramadol (não faz parte da
Adultos e > 14 anos: Contraindicado até os 14 anos de idade e durante
Equivalente RENAME, não 1 comp. 50 mg a cada aleitamento Risco de depressão respiratória
terapêutico da tendo, portanto, 4-6 horas (dose máxima principalmente em idosos (sonolência e letargia
codeína previsão de 400 mg/dia) são sinais de alerta).
disponibilização)
Contraindicado durante aleitamento.
Adultos e > 14 anos:
Solução injetável 50-100 mg a cada 4-6 Pode ser necessário associar um anti-emético.
Tramadol 50mg/mL horas (dose máxima
Hipotensão relacionada a velocidade de infusão -
400 mg/dia)
administrar lento principalmente em idosos.
Contraindicado até os 12 anos de idade e durante
aleitamento.
1 comp. 30 mg a cada
Codeína Comp. 30 mg
6 horas Risco de depressão respiratória principalmente
em idosos (sonolência e letargia são sinais de
alerta).
Principais efeitos colaterais: sensação de boca
seca, sonolência e ganho de peso. Não deve
Crianças >6 anos: 10
ser prescrita em pacientes com história de
Amitriptilina Comp. 25 mg mg/dia.
arritmia e em associação com inibidores da
Adultos: 25-50 mg/dia monoaminoxidases.
Evitar uso em idosos.
43

Crianças >3 anos: 10-
15mg/Kg/dia a cada
Contraindicado para crianças menores de 3 anos
8-12h (máximo 40 mg/
Cápsula 300 mg e Kg/dia ou 600 mg/dose) Risco de sedação e sonolência: iniciar sempre
Gabapentina 400 mg com dose baixa e aumento gradativo até dose
Adultos: 300 mg a
terapêutica
cada 6-12 horas (dose
máxima 1.200 mg/dia)
Crianças: 10-20 mg/Kg/ Aumento gradativo até atingir dose que seja
Suspensão oral dia a cada 6h (máximo terapêutica
Carbamazepina 20mg/mL 35 mg/Kg/dia ou Alternativa para crianças pequenas com dor
1.000mg/dia) neuropática.
Não deve ser usada na fase aguda da doença
pelo risco de complicações hemorrágicas e
disfunção renal.
Adultos: 600 mg a cada Alertar para riscos em pacientes idosos ou

Comp. 200 mg, 300
Ibuprofeno 8 horas (dose máxima com doenças crônicas degenerativas como,
mg e 600 mg diabéticos, doença ulcerosa péptica, nefropatas,
2.400 mg/dia)
hepatopatas, cardiopatas, entre outras. Exames
de função renal e hepática devem ser solicitados
antes de iniciar o tratamento em pacientes de
risco.
Crianças: 30 a 40 mg/
Suspensão oral kg/dia a cada 6-8 horas
Ibuprofeno 50 mg/mL (dose máxima 2.400
disfunção renal.
mg/dia)
disfunção renal.
10 a 20 mg/Kg/dia a Alertar para riscos em pacientes idosos ou

Comp. 250 mg e com doenças crônicas degenerativas como,
Naproxeno 500 mg
cada 12 horas (dose
máxima 1.000 mg/dia) diabéticos, doença ulcerosa péptica, nefropatas,
hepatopatas, cardiopatas, entre outras. Exames
de função renal e hepática devem ser solicitados
antes de iniciar o tratamento em pacientes de
risco.
Fazer desmame após uso prolongado.
Não utilizar na fase aguda.

Adultos: 0,5 mg/Kg/dia
Comp. 5 mg e 20 Não utilizar em pacientes portadores de DM,
Prednisona mg
1 x ao dia, pela manhã
HAS de difícil controle, passado de fratura por
(dose máxima 40 mg)
osteoporose, transtorno de humor bipolar, IRC em
diálise, Cushing, obesidade grau III, arritmias e
coronariopatias.
Crianças: 0,5 mg/Kg/dia
Solução oral 1 mg/ (dose máxima 40 mg/ Fazer desmame após uso prolongado.
Prednisolona mL e 3 mg/mL dia) por no máximo 3 Não utilizar na fase aguda.
semanas
44

Utilizado na fase crônica da doença por
profissional capacitado/treinado. Contraindicado
Adultos: 5 mg/Kg/dia em pacientes com retinopatia. No caso de uso
Hidroxicloroquina Comp. 400 mg (não exceder 400 mg/ prolongado, a avaliação oftalmológica deverá
dia) ser oferecida dentro do primeiro ano do início da
droga e deverá seguir o controle oftalmológico
anual após 5 anos.
Utilizado na fase crônica da doença por
profissional capacitado/treinado.
Os efeitos adversos mais frequentemente

observados são anemia, neutropenia, náuseas
e vômitos, mucosite e elevação de enzimas
hepáticas.
Ácido fólico deve estar sempre associado na dose

de 5 mg semanal, no dia seguinte ao da tomada
ao metotrexato.
É necessário o ajuste da dose em pacientes com

alterações de função renal.
Adultos: dose inicial Contraindicado o uso: – Em vigência de

de 10 mg/semana, infecções: tuberculose sem tratamento, infecção
Metotrexato Comp. 2,5 mg
podendo progredir até a bacteriana com indicação de uso de antibiótico,
dose de 25 mg/semana infecção por herpes zoster ativa, hepatites B ou C
agudas.
– Gestação, amamentação e concepção.

POTENCIAL TERATOGÊNICO.
– Elevação de transaminases ≥ 3 vezes limite

superior da normalidade.
– Taxa de depuração de creatinina inferior a

30 mL/min/1,73 m² de superfície corporal na
ausência de terapia dialítica crônica.
Realizar controle laboratorial com hemograma,

creatinina e transaminases inicial e depois
trimestral.
Crianças: inicial: Previsto para uso hospitalar em caso de
0,05 mg/Kg, usual: dor refratária. Contraindicado em asma
0,1 a 0,2 mg/Kg/ (grave ou exacerbação), insuficiência
Solução
dose, IM, IV ou SC, renal e hepática. Monitorar frequência
Morfina injetável 10 mg/
a cada 2 - 4 horas respiratória, sintomas gastrointestinais,
mL
Adultos: usual: 2,5 depressão do sistema nervoso central e
a 15 mg IV, deve pressão arterial. Antídoto: naloxona 0,4
ser individualizado mg/mL.
45
4.5. Tratamento não farmacológico
As terapias não farmacológicas ampliam as abordagens de cuidado e as possibilidades

terapêuticas para o controle da dor e podem ser aplicadas como estratégias únicas ou,
mais comumente, combinadas de forma complementar aos tratamentos farmacológicos.
Preferencialmente, devem ser orientadas por equipes multiprofissionais. Quando
estiverem incluídas entre as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS),
as terapias não farmacológicas podem ser acessadas em unidades de saúde que contam
com sua implementação.47
Em termos físicos e gerais, de forma a aliviar a dor articular e prevenir a

cronificação, em geral os pacientes precisam afastar-se de atividades habituais ou
restringir-se a atividades menos vigorosas, evitando movimentação excessiva das
articulações inflamadas. Não há, no entanto, indicação de imobilização rigorosa. A
aplicação de compressas frias é útil em muitos casos. Desde que o paciente suporte,
recursos fisioterápicos podem ser utilizados para controle da dor e redução do edema
ainda na fase aguda. Durante as fases de recuperação da doença, se espera maior e mais
expressiva utilidade da fisioterapia e da terapia ocupacional para analgesia, reabilitação
articular e restabelecimento de força muscular, evitando a progressão ou instalação
de deformidades. Parte dos recursos fisioterápicos, a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) é um procedimento no qual eletrodos emitem um sinal elétrico
que estimula as células nervosas sob a pele na área da articulação afetada, bloqueando
sinais dolorosos para o cérebro, com modificação da percepção da dor.
Como a dor tem fatores biológicos, psicológicos e emocionais, espera-se que possa
estar associada a sentimentos como raiva, desesperança, tristeza e ansiedade. O suporte
psicológico é importante em todas as fases da doença e tem potencial de alterar a forma
como o cérebro processa as sensações dolorosas. Com a persistência dos sintomas,
é necessário avaliar o impacto psicológico e social da doença. A terapia cognitivo-
comportamental pode ajudar a desenvolver novas habilidades de enfrentamento a
transtornos depressivos ou de ansiedade, muitas vezes presentes em consequência do
longo período de adoecimento.
46
Embora não tenha sido estudada para o controle da dor em chikungunya, a

acupuntura, acompanhada ou não de outras práticas da Medicina Tradicional Chinesa,
tem sido útil para algumas condições dolorosas, assim como o tratamento osteopático.
Tanto a acupuntura como o tratamento osteopático estão entre as PICS ofertadas
pelo SUS.47
Yoga e Tai Chi Chuan são modalidades de práticas físicas que também estão entre
as PICS disponíveis no SUS. Como exercícios físicos de intensidade leve a moderada são
recomendados para manutenção das funções articulares e para redução dos sintomas
de ansiedade, pode haver benefício com ambas as práticas, desde que com cautela para
não exacerbar os sintomas inflamatórios.47
5. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Definição de caso, notificação, critérios de confirmação e descarte,

orientações para coleta e envio de amostras
Para fins de ações de vigilância epidemiológica, são definidos como suspeitos de

chikungunya casos com febre maior que 38,5ºC e artralgia ou artrite intensa com início
agudo, não explicados por outras condições, e que residam ou tenham viajado para
áreas endêmicas ou epidêmicas até 14 dias antes do início dos sintomas, ou que tenham
vínculo epidemiológico com um caso confirmado1. Todo o ESP é considerado infestado
por Aedes aegypti e quase a totalidade de suas regiões de saúde teve documentada a
circulação do CHIKV nos últimos anos (figura 1).30
A Portaria GM/MS nº 264 de 17 de fevereiro de 2020 estabelece chikungunya como

doença de notificação compulsória semanal e os óbitos suspeitos como de notificação
compulsória imediata. Portanto, todos os casos considerados suspeitos de acordo com
a definição devem ser, obrigatoriamente, notificados pelos médicos, profissionais de
saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde públicos e privados por meio
47
de ficha de investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)

às vigilâncias epidemiológicas municipais em até 7 dias a partir do conhecimento de
sua ocorrência. A notificação de óbitos suspeitos deve ser realizada em até 24 horas do
conhecimento de sua ocorrência, utilizando-se do meio de comunicação mais rápido
disponível e do SINAN. As vigilâncias epidemiológicas municipais ou equipes de saúde
sob sua indicação digitarão as fichas de investigação de chikungunya no SINAN online
versão 3.0 utilizando o código CID A 92.0.
A confirmação laboratorial dos casos suspeitos de chikungunya, realizada

preferencialmente na fase aguda da doença, deve ser praticada em áreas sem histórico de
transmissão do vírus ou com transmissão concomitante de outras doenças febris agudas
que dificultem o diagnóstico clínico-epidemiológico, de modo a subsidiar as ações de
vigilância epidemiológica pertinentes ao contexto. No entanto, conforme o disposto nas
Diretrizes para a Prevenção e o Controle das Arboviroses Urbanas no Estado de São Paulo,
uma vez estabelecida a transmissão sustentada em determinada localidade, nem todos
os pacientes vão requerer confirmação laboratorial.48 Nesse contexto, a investigação
laboratorial passa a ser reservada aos casos suspeitos de chikungunya que apresentem
sinais de gravidade ou que tenham evoluído para óbito, mesmo que procedentes de
áreas com reconhecida transmissão epidêmica do vírus ou que já possuam testes de IgM
anti-dengue reagentes.
Casos suspeitos de chikungunya com maior risco para o desenvolvimento de doença

grave, como portadores de comorbidades, gestantes (sobretudo em final de gestação),
idosos acima de 65 anos, recém-nascidos e crianças com menos de 2 anos de idade,
podem ser priorizados para confirmação laboratorial, mesmo em contextos em que a
transmissão esteja estabelecida.
Óbitos suspeitos de chikungunya, além daqueles com manifestações atípicas (prin-

cipalmente neurológicas) ou com sintomas inespecíficos, que não tenham recebido con-
firmação diagnóstica de alguma doença, devem ter material coletado idealmente até 8
horas após a ocorrência da morte. Para locais que disponham de Serviço de Verificação
de Óbitos (SVO), recomenda-se fortemente o encaminhamento do corpo. Podem ser
48
coletados sangue, líquor, líquido sinovial ou fragmentos de tecidos diversos. Em locais

sem SVO, é possível a obtenção de amostras de parênquima hepático por meio de punção
percutânea com agulhas como Menghini, Klatskin, Jamshidi, Vim-Silverman ou Tru-Cut
mediante autorização por escrito da família ou de responsável legal. A agulha deve ser
introduzida em um ângulo de 90º com a pele, tendo como referências a linha axilar média
direita e o 8º espaço intercostal (pode variar entre 6º e 9º, de acordo com macicez hepáti-
ca verificada por percussão), com o corpo posicionado em decúbito dorsal e a mão direita
sob a cabeça. Fragmentos à fresco precisam ser colocados em solução salina e congelados
para realização de RT-PCR, enquanto fragmentos conservados em formalina são transpor-
tados em temperatura ambiente para histopatológico e exames de imuno‑histoquímica.
Essas amostras de tecido, sejam procedentes do SVO (rim, baço, fígado, cérebro, coração,
músculos, sinóvia etc.) ou obtidas por punção percutânea (fígado), assim como amostras
de sangue, líquido sinovial e líquor, devem ser enviadas ao IAL para diagnóstico de chi-
kungunya e diferenciais, conforme disponibilidade do laboratório (figura 19).
O RNA do CHIKV pode ser detectado por RT-PCR durante os primeiros 5 dias da
doença e anticorpos IgM anti-chikungunya são melhor detectados a partir do 6º dia do
início dos sintomas, podendo persistir detectáveis por meses.49 No ESP, o IAL dispõe de
sorologias IgM anti-chikungunya (ELISA kit comercial e MAC ELISA) e RT-PCR CHIKV para
confirmação laboratorial dos casos suspeitos, preferencialmente na fase aguda da doen-
ça, devendo ser observadas as orientações para coleta e envio das amostras na figura 19.
As instruções para coleta e transporte das amostras podem ser consultadas no

Manual Eletrônico de Exames, disponível em http://www.ial.sp.gov.br/ial/servicos/
exames-amostras-biologicas.
Os planos privados de assistência à saúde em todo o país estão sujeitos a diferentes

normas para prestação de serviços e são obrigados a oferecer cobertura para sorologia
para chikungunya a todos os casos suspeitos da doença, conforme resolução normativa
nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 24 de fevereiro de 2021.50 Ainda
assim, recomenda-se que casos graves, óbitos e primeiros casos de um município sejam
confirmados pelo IAL.
49
Figura 19. Orientações para coleta e envio de amostras ao IAL de acordo com métodos diagnósticos
disponíveis
Método diagnóstico De quem solicitar Amostra biológica Período de coleta
Casos suspeitos em
fase aguda, de acordo
Pesquisa de
com a transmissão
Anticorpo Ideal: amostras coletadas
local (verificar
(ELISA IgM-Kit) orientação da vigilância a partir do 6º dia do início
epidemiológica) dos sintomas até 60
Soro e líquor
Casos graves e óbitos dias. Sempre enviar em
suspeitos. Casos qualquer período para
Pesquisa de
que necessitem de graves e óbitos.
Anticorpo
confirmação do ELISA
(MAC ELISA IgM) IgM-Kit (possibilidade de
falso-positivo)
Sangue, soro, líquor, líquido
sinovial, sangue pós-óbito,
fragmento de tecido congelado. Ideal: amostras coletadas
do 1º até o 5º dia do
RT-PCR em Casos graves e óbitos A coleta de tecidos deverá ser início dos sintomas.
suspeitos realizada preferencialmente Sempre enviar em
Tempo Real
até 8 horas após o óbito em qualquer período para
fragmentos a fresco, tais como graves e óbitos.
fígado, baço, rim e cérebro,
dentre outros.
Fragmentos de tecidos fixados
em formalina 10% (transporte
em temperatura ambiente).
Qualquer período da
Histopatológico e Coletar fragmentos de fígado, doença, quando em
Óbitos suspeitos
imuno‑histoquímica baço, rim, cérebro e musculo ocorrência de óbito
esquelético, articulações ou
sinóvia preferencialmente
até 8 horas após o óbito.
Não se deve aguardar a confirmação laboratorial para manejo clínico dos casos em
nenhuma das fases da doença. O tratamento deve ser iniciado sempre de acordo com
a suspeita clínica, critérios epidemiológicos e resultados de exames complementares.
Quando da circulação do vírus chikungunya em áreas endêmicas para dengue, a detecção
de anticorpos IgM anti-dengue por si só não descarta a suspeita de chikungunya, sendo
necessária criteriosa avaliação clínica e epidemiológica do caso conjuntamente com
resultados laboratoriais.
50
A confirmação de casos suspeitos de chikungunya por critério clínico-epidemiológico

depende do estabelecimento de vínculo epidemiológico que se dá pela comprovação
de circulação viral, contato com casos confirmados das doenças, presença de vetor
competente no local provável de infecção e existência de quadro clínico compatível com
a definição de caso, na ausência de outro diagnóstico confirmado ou mais provável. O
encerramento de casos graves e óbitos pelo critério clínico-epidemiológico em situações
de impossibilidade de realização de exame laboratorial requer investigação detalhada
do caso e discussão prévia com nível hierárquico que couber ao investigador. Casos
procedentes de áreas endêmicas ou epidêmicas (importados) poderão ser encerrados
por critério clínico-epidemiológico, mesmo que residentes em municípios sem registro
de autoctonia (exceto formas graves ou óbitos, que devem ser sempre encerrados por
critério laboratorial, salvo na impossibilidade de coleta de material).
Podem ser descartados para chikungunya casos suspeitos que possuam 1 ou mais
dos seguintes critérios: diagnóstico laboratorial negativo (devendo-se confirmar se as
amostras foram coletadas no período adequado para a técnica realizada); ausência de
vínculo clínico-epidemiológico; presença de diagnóstico laboratorial de outra entidade
clínica; casos sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são
compatíveis com outras doenças.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
É fundamental que sejam adotadas medidas referentes à prevenção e redução

dos criadouros, bem como controle da população de alados infectados. Nesse sentido,
por desenvolverem ações de promoção, prevenção e controle dos agravos, sejam nos
domicílios ou nos demais espaços da comunidade, os agentes comunitários de saúde
e os agentes de controle de endemias desempenham papéis fundamentais, pois têm
atribuições específicas em relação às arboviroses e constituem-se como elos entre a
comunidade e os serviços de saúde. Assim como os demais membros da equipe, tais
51
agentes têm corresponsabilidade com a saúde da população de sua área de abrangência.

Intersetorialidade é imprescindível para ações de prevenção e controle.
Em termos individuais, a prevenção da infecção pelo CHIKV consiste em minimizar

a exposição ao mosquito. As medidas para evitar picadas de mosquito incluem proteção
pessoal, como uso de repelentes, e medidas de controle ambiental, com prevenção
e busca de criadouros no ambiente doméstico. Indivíduos com a doença são capazes
de reduzir a disseminação da infecção para outras pessoas ao adotar precauções para
evitar novas picadas de mosquito durante o período de viremia, que ocorre na primeira
semana da doença. O uso de telas mosquiteiras também pode contribuir.32
Ainda não há vacina disponível para prevenção de infecção pelo CHIKV, porém seu
desenvolvimento está em andamento. Podem ser destacadas como candidatas a MV-
CHIK, com vetor de vírus vivo atenuado de sarampo, que completou os ensaios clínicos
de fase 2 e foram constatados segurança, tolerabilidade e imunogenicidade adequados;
a PXVX0317, vacina de partículas semelhantes ao vírus da chikungunya que se encontra
em ensaios clínicos de fase 3; e a VLA1553, vacina de vírus vivo atenuado, atualmente
também em fase 3, que se mostrou segura, bem tolerada e com boa imunogenicidade.51-53
52
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49. Panning, M., Grywna, K., van Esbroeck, M., Emmerich, P. & Drosten, C. Chikungunya
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Infect. Dis. 14, 416-22 (2008).
50. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rol de Procedimentos e
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52. A Phase 3 Trial of the VLP-Based Chikungunya Vaccine PXVX0317 (CHIKV VLP).
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05072080 (2021).
53. Antibody Persistence And Long Term Safety Of A Chikungunya Virus Vaccine Candidate
(VLA1553). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04838444 (2021).
56

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO

Coordenadoria de Controle de Doenças

Protocolo de Manejo Clínico de

Protocolo de Manejo Clínico de

São Paulo / SP ● 2021

Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”

Projeto gráfico, diagramação, tratamento de imagens e revisão

Av. Dr Arnaldo, 351 - 1º andar - Coordenadoria de Controle de Doenças

O primeiro registro da ocorrência de casos de chikungunya em território paulista ocorreu

A doença, antes considerada de menor gravidade quando comparada à dengue,

Trabalho integrado das equipes técnicas do Centro de Vigilância Epidemiológica

Com conteúdo amplo e devidamente fundamentado, foi dividido de modo a abordar as

Jeancarlo Gorinchteyn Regiane Cardoso de Paula

3.1. Fase aguda 13

Quadros atípicos e graves 14

Avaliação e acompanhamento dos casos na fase aguda 17

Diagnóstico diferencial na fase aguda 25

3.2. Fase pós-aguda 27

Avaliação e acompanhamento dos casos na fase pós-aguda 27

3.3. Fase crônica 28

Avaliação e acompanhamento dos casos na fase crônica 30

Diagnóstico diferencial na fase crônica 31

4.1. Fase aguda 33

4.2. Fase pós-aguda 36

4.3. Fase crônica 38

4.4. Tratamento em crianças 40

Medicamentos recomendados pelo estado de São Paulo para uso no tratamento 42

4.5. Tratamento não farmacológico 46

5. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 47

Figura 3. Manifestações atípicas mais frequentes em chikungunya.......................................................................................................15

Figura 6. Escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)..............................................................................................................20

Figura 7. Questionário para diagnóstico de dor neuropática - DN4........................................................................................................21

Figura 9. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase aguda de chikungunya.......................................................................................26

Figura 10. Diagnósticos diferenciais frequentes na fase crônica de chikungunya...................................................................................32

Figura 12. Fluxograma 2: tratamento ambulatorial de dor neuropática em adultos..............................................................................35

Figura 16. Fluxograma 6: tratamento de dor em crianças na fase aguda da doença..............................................................................41

Chikungunya é uma doença viral causada por um arbovírus da família Togaviridae,

A origem do nome chikungunya deriva de uma palavra em Kimakonde, idioma

Figura 1. Casos de chikungunya segundo município e regiões de saúde de residência, 2015-

A figura 1 mostra os municípios e respectivas regiões de saúde do ESP que

Figura 2. Casos confirmados e coeficiente de incidência de chikungunya,

Em 2021, registrou-se a primeira transmissão importante de CHIKV no ESP, atingindo

O CHIKV é transmitido às pessoas principalmente por picadas de fêmeas do

Foi descrita transmissão materno-fetal do CHIKV, com associação a abortamentos

A suscetibilidade ao vírus é universal e afeta pessoas de qualquer idade ou sexo.

As manifestações clínicas da infecção por CHIKV caracterizam-se pelo surgimento

3.1. Fase aguda

pruriginoso, com gravidade e extensão bastante variáveis, atingindo tronco, membros,

É frequente a presença de cansaço intenso, caracterizado como incapacitante

Embora mais raramente, há possibilidade de envolvimento ocular, que varia

Quadros atípicos e graves

Figura 3. Manifestações atípicas mais frequentes em chikungunya

Órgão ou sistema Manifestações clínicas

Os casos de chikungunya atípicos graves podem se manifestar como disfunções

Os neonatos são outro grupo de risco de infecção grave associada a sinais

Existem relatos da ocorrência de sepse e choque séptico em pacientes com

Óbitos associados à infecção pelo CHIKV foram relatados em epidemias prévias.24-27

Avaliação e acompanhamento dos casos na fase aguda

A avaliação clínica deve incluir anamnese detalhada seguindo os passos 1, 2 e 3