Sumário

1
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 2
UNIDADE 1 – INTERVENÇÃO/REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ................ 5
1.1 Conceitos e objetivos ......................................................................................... 5
1.2 Tipos de rabilitação ............................................................................................ 9
UNIDADE 2 – NEUROPSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ................................... 17
UNIDADE 3 – REABILITAÇÃO COGNITIVA ........................................................... 21
3.1 Técnicas de reabilitação cognitiva ................................................................... 21
3.2 Reabilitação na infância ................................................................................... 22
3.3 Reabilitação cognitiva no idoso ....................................................................... 26
UNIDADE 4 – A MEMÓRIA ...................................................................................... 28
4.1 Reabilitação da memória ................................................................................. 28
4.2 O treino cognitivo ............................................................................................. 31
4.3 O treino cognitivo informatizado ou estratégias compensatórias ..................... 31
UNIDADE 5 – REABILITAÇÃO DA DISLEXIA E DISCALCULIA ............................ 38
5.1 Transtornos Específicos da Aprendizagem (TEA) ........................................... 38
5.2 Reabilitação da dislexia ................................................................................... 39
5.3 Reabilitação da discalculia............................................................................... 42
UNIDADE 6 – A NEUROMODULAÇÃO ................................................................... 43
6.1 Conceitos e definições ..................................................................................... 43
6.2 Técnicas de neuromodulação .......................................................................... 45
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 56
2
INTRODUÇÃO
Vimos que a avaliação neuropsicológica é realizada mediante a aplicação de

uma bateria de testes psicométricos que procuram identificar o rendimento cognitivo
funcional, a partir do conhecimento de suas relações com o funcionamento cerebral
(HAMDAN; PEREIRA; RIECHI, 2011).
A reabilitação neuropsicológica, por sua vez, é um processo em que
pessoas com lesão cerebral, em cooperação com profissionais de saúde, familiares
e membros da comunidade, buscam tratar ou aliviar deficiências cognitivas
resultantes de uma lesão neurológica. O objetivo da reabilitação neuropsicológica é
capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as
deficiências cognitivas resultantes de lesão neurológica (WILSON, 2003).
A intervenção/reabilitação neuropsicológica corresponde a um complexo
conjunto de procedimentos e técnicas aplicados em busca de melhorar a qualidade
funcional do paciente em seu cotidiano, à luz de pressupostos teóricos e abordagens
metodológicas das neurociências e áreas afins. Estão envolvidos neuropsicólogo e
paciente, demais profissionais da equipe interdisciplinar e cuidadores/familiares
(GINDRI et al., 2012).
Pois bem, somando à reabilitação podemos inferir que estes são os dois
principais empregos da Neuropsicologia.
Na atuação profissional, a avaliação e a reabilitação neuropsicológica
contribuem para a identificação, documentação e tratamento das alterações
cognitivas e comportamentais presentes em diversas situações, nas quais o sistema
nervoso central é afetado.
Longe de esgotar o assunto, veremos ao longo deste módulo aportes para
intervenção/reabilitação de funções cognitivas e motoras; da memória, na infância,
relacionadas à dislexia e discalculia; um pouco de Neuropsicologia Comportamental,
treino cognitivo, o impulsionamento da memória operacional e detalhes da
neuromodulação.
Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

direitos autorais. Nenhuma parte deste material pode ser reproduzida ou utilizada seja por meios
eletrônicos ou mecânicos, inclusive fotocópias ou gravações, ou, por sistemas de armazenagem e
recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas.
3
Figura 1: Reabilitação neuropsicológica.

Fonte: http://www.neurocranioecoluna.com.br
Desejamos boa leitura e bons estudos, mas antes algumas observações se

fazem necessárias:
1) Ao final do módulo, encontram-se muitas referências utilizadas
efetivamente e outras somente consultadas, principalmente artigos retirados da
World Wide Web (www), conhecida popularmente como Internet, que devido ao
acesso facilitado na atualidade e até mesmo democrático, ajudam sobremaneira
para enriquecimentos, para sanar questionamentos que por ventura surjam ao longo
da leitura e, mais, para manterem-se atualizados.
2) Deixamos bem claro que esta composição não se trata de um artigo
original1, pelo contrário, é uma compilação do pensamento de vários estudiosos que
têm muito a contribuir para a ampliação dos nossos conhecimentos. Também
1
Trabalho inédito de opinião ou pesquisa que nunca foi publicado em revista, anais de congresso ou
similares.

4
reforçamos que existem autores considerados clássicos que não podem ser
deixados de lado, apesar de parecer (pela data da publicação) que seus escritos
estão ultrapassados, afinal de contas, uma obra clássica é aquela capaz de
comunicar-se com o presente, mesmo que seu passado datável esteja separado
pela cronologia que lhe é exterior por milênios de distância.
3) Em se tratando de Jurisprudência, entendida como “Interpretação
reiterada que os tribunais dão à lei, nos casos concretos submetidos ao seu
julgamento” (FERREIRA, 2005)2, ou conjunto de soluções dadas às questões de
direito pelos tribunais superiores, algumas delas poderão constar em nota de rodapé
ou em anexo, a título apenas de exemplo e enriquecimento.
4) Por uma questão ética, a empresa/instituto não defende posições
ideológico-partidária, priorizando o estímulo ao conhecimento e ao pensamento
crítico.
5) Sabemos que a escrita acadêmica tem como premissa ser científica, ou
seja, baseada em normas e padrões da academia, portanto, pedimos licença para
fugir um pouco às regras com o objetivo de nos aproximarmos de vocês e para que
os temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos
científicos.
Por fim:
6) Deixaremos em nota de rodapé, sempre que necessário, o link para
consulta de documentos e legislação pertinente ao assunto, visto que esta última
está em constante atualização. Caso esteja com material digital, basta dar um Ctrl +
clique que chegará ao documento original e ali encontrará possíveis leis
complementares e/ou outras informações atualizadas. Caso esteja com material
impresso e tendo acesso à Internet, basta digitar o link e chegará ao mesmo local.
2
FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Novo Dicionário Eletrônico Aurélio. Versão 5.0. Editora
Positivo, 2005.
5
UNIDADE 1 – INTERVENÇÃO/REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA
A reabilitação neuropsicológica encontra-se em estágio de profundo

crescimento, assim como as mais diversas áreas das ciências da saúde, trazendo
benefícios e esperanças a uma parcela considerável da população que passa por
problemas neurocognitivos.
Técnicas de intervenção utilizadas por todo o mundo estão cada vez mais
amparadas em sólido e rigoroso processo de diagnóstico graças ao crescente
desenvolvimento de instrumentos que permitem a avaliação cuidadosa de diferentes
sistemas cognitivos, emocionais e motivacionais. A origem e o aprimoramento de
novas técnicas de neuroimagem funcional tem possibilitado também o entendimento
jamais antes imaginado acerca da relação entre funcionamento cerebral e atividade
mental. Nesse espírito interdisciplinar, a área da reabilitação neuropsicológica vem
desenvolvendo novos parâmetros intelectuais que fundamentam cada vez mais a
atividade clínica (GINDRI et al., 2012).
A teoria e a prática são parte da reabilitação que precisam ser congruentes.
A base de conhecimentos deve ser aplicada para que se consolide cada vez mais
como uma ciência.
Hoje, a reabilitação tem base teórica solida que sustenta a prática e os
recursos de evidência dos seus efeitos são promissores. Dessa forma, ensaio e erro
podem ser evitados.
1.1 Conceitos e objetivos

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2011), a
reabilitação constitui um conjunto de medidas proativas para o alcance e a
manutenção de um nível de funcionamento favorável à interação de pessoas
vulneráveis a deficiências, ou que já as apresentam com seu ambiente e objetiva
que essas pessoas possam retornar às suas casas e à sua comunidade, bem como
viver de forma independente e participativa nos contextos educacionais, laborais e
civis.
No âmbito da saúde pública, a reabilitação constitui uma medida de
“prevenção terciária”, isto é, em vez de promover saúde (primária) ou de controlar a
6
progressão de doenças (secundária), atuaria com o claro objetivo de minimizar o

impacto de determinada condição clínica já estabelecida, por exemplo, em resposta
às sequelas de determinado transtorno neurológico (OMS, 1995).
Um marco no contexto da reabilitação foi a criação da Classificação
internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) que, em detrimento da
visão tradicional, cuja ênfase está nos prejuízos secundários às disfunções, tem o
intuito de identificar aspectos relacionados com a saúde – centrados nos domínios
(Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-americana de Saúde [OPAS],
2003):
a. funções (fisiológicas e psicológicas) e estruturas corporais;
b. atividades e participação, que podem ser promotores de adaptação e
qualidade de vida em pessoas com deficiências.
A reabilitação é conduzida primordialmente por profissionais da saúde em
conjunto com especialistas em educação, emprego, bem-estar social e outros
campos. Contudo, a reabilitação baseada na comunidade envolve, ainda, familiares,
amigos e grupos comunitários (WHO, 1995).
Portanto, o caráter interdisciplinar é inerente às práticas de reabilitação,
sendo fundamental a colaboração entre os profissionais, os familiares, a
comunidade, bem como a conscientização do paciente e dos que o rodeiam acerca
de seus potenciais e formas para enfrentamento de suas limitações (SANTOS, 2004,
2006).
Segundo a OMS (2011), as medidas de reabilitação englobam três
categorias:
1. medicina de reabilitação para diagnóstico e tratamento de condições de
saúde inerentes às deficiências que inclui várias especialidades médicas voltadas
para a reabilitação, bem como as de outros profissionais da saúde, dedicados às
terapias;
2. terapias de distintas áreas, como Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional, entre outras, as quais visam ao restabelecimento e à
compensação da perda de funcionalidade;

7
3. tecnologias assistivas, recursos que ampliam a funcionalidade de pessoas

com deficiências, como, por exemplo, próteses, implantes cocleares, sintetizadores
de voz.
Portanto, no contexto geral da reabilitação, a avaliação neuropsicológica se
insere na primeira categoria, e a reabilitação neuropsicológica (RN), na segunda,
pois engloba um conjunto de medidas em prol da funcionalidade, como
psicoeducação, apoio psicológico e aconselhamento para o paciente, seus familiares
e cuidadores; orientação quanto aos recursos e tecnologia assistiva apropriados ao
caso e às necessárias modificações do ambiente residencial, escolar ou profissional;
além de desenvolver, ainda, estratégias de compensação cognitiva para o paciente
(SANTOS; NASCIMENTO, 2016).
A reabilitação neuropsicológica pode ser conceituada de várias formas,
podendo ser definida como um processo ativo de educação e capacitação, focado
no manejo apropriado de alterações cognitivas adquiridas. O objetivo é obter o
melhor potencial físico, mental e social do indivíduo, para que esse possa
remanescer ou integrar-se em um meio social (KESSELRING; BEER, 2005 apud
GINDRI et al., 2012).
Desse modo, a reabilitação neuropsicológica almeja otimizar a máxima
adaptação do funcionamento cognitivo, comunicativo e comportamental de pacientes
com alterações funcionais consecutivas a um dano neurológico ou psiquiátrico
(LABOS, 2008; MATTER, 2003 apud GINDRI et al., 2012).
Durante esse processo, é importante o raciocínio clínico com o intuito de
promover a manutenção das funções total ou parcialmente preservadas para o
ensino de estratégias compensatórias, a aquisição de novas habilidades e a
adaptação às perdas permanentes (PONTES; HÜBNER, 2008).
A reabilitação cognitiva refere-se, também, à qualquer estratégia de
intervenção ou técnica, que torne clientes ou pacientes e suas respectivas famílias
capacitadas a conviver, manejar, ultrapassar, reduzir ou aceitar déficits cognitivos
causados por lesões cerebrais.
Ainda, cabe enfatizar que a reabilitação neuropsicológica é mais ampla do
que a reabilitação cognitiva, pois além do interesse em melhorar as capacidades
cognitivas, também enfatiza os aspectos emocionais, psicossociais,

8
comportamentais e físicos, que possam estar deficitários após a lesão cerebral.

Mesmo frente a esta diferença conceitual e de alcance, muitas vezes, reabilitação
neuropsicológica e cognitiva são consideradas sinônimas (WILSON, 1989, 2008
apud GINDRI et al., 2012).
Mais especificamente, a reabilitação neuropsicológica cognitiva, por
definição, refere-se ao uso de modelos do processamento normal como base para
intervenção. Tais modelos contribuem como base para o desenvolvimento de
técnicas de avaliação, assim como para definir o foco e métodos específicos de
tratamento. Isso porque as associações e dissociações entre componentes
cognitivos devem ser identificadas na avaliação neuropsicológica para guiar o
raciocínio clínico de planejamento terapêutico (GINDRI et al., 2012).
Em casos em que não haja um quadro neurológico ou psiquiátrico causador
de déficits cognitivos, o processo de intervenção é conhecido como habilitação, que
está relacionada à aquisição e ao desenvolvimento de habilidades perceptivas,
linguísticas, motoras, entre outras. Dessa forma, no âmbito da Neuropsicologia, a
habilitação propõe-se a auxiliar na aquisição e no desenvolvimento de habilidades
que não foram ainda adquiridas pelo indivíduo ou que se encontram com
desempenho fraco em suas tarefas diárias frente à demanda do ambiente.
A habilitação neuropsicológica, geralmente, é relacionada a crianças e a
jovens, pois acometimentos congênitos (pré, peri ou neonatais) podem comprometer
a aquisição e o desenvolvimento de dada função cognitiva, comunicativa e/ou
comportamental. Assim, a intervenção pediátrica destina-se, muitas vezes, à
habilitação de funções não desenvolvidas, daí o termo habilitar, em contraposição à
recuperação de funções afetadas tardiamente em adultos por lesões adquiridas,
reabilitar. No entanto, deve-se salientar a demanda crescente na fase adulta na
clínica neuropsicológica: necessidade de melhorar funções como memória,
componentes executivos, atenção e comunicação para maior desempenho laboral,
acadêmico, entre outros contextos.
A reabilitação neuropsicológica é um termo que vem se consolidando no
Brasil. No entanto, em nível internacional, mesmo que esta nomenclatura esteja
sendo bastante usada, sendo inclusive nome de periódico científico
(Neuropsychological Rehabilitation), muitas revisões teóricas e estudos empíricos

9
são ainda encontrados com diferentes descritores. Destacam-se os termos

associados a “cognitivo(a)” ou “neuropsicológico(a)”: reeducação, readaptação,
(re)treinamento, intervenção, terapia, tratamento, remediação, entre outros, como
pode ser visto em revisões sistemáticas sobre reabilitação (ROHLING et al., 2009
apud GINDRI et al., 2012), nem sempre representando abordagens similares. De
modo geral, todo o processo de intervenção neuropsicológica em nível terciário de
saúde baseia-se no conhecimento da plasticidade cerebral ou neural.
1.2 Tipos de rabilitação

Pesquisas de Gindri et al. (2012) mostram que atualmente existem diversos
serviços de reabilitação neuropsicológica distribuídos por todo mundo que utilizam
técnicas e abordagens ainda pouco discutidas na literatura quanto à eficácia,
validade ecológica e potencial de generalização para tarefas e funções além das
tratadas. Diversas são as abordagens de intervenção utilizadas para restabelecer as
funções cognitivas prejudicadas.
Vamos elencar aqui, seguindo os passos dos autores acima, as abordagens
mais utilizadas tanto no contexto clínico quanto experimental, classificadas de
maneira multidimensional, ou seja, de acordo com diferentes perspectivas.
a) Abordagem teórica neurológica de base

a.1 Reorganização funcional no processo de plasticidade cerebral diz
respeito às mudanças neuroplásticas no cérebro. De acordo com Grafman (2000
apud GINDRI et al., 2012) existem quatro formas de reorganização funcional:
adaptação da área homóloga; redesignação entre funções; expansão do mapa
cortical e compensação mascarada.
a.2 Compensação, adaptação e reaprendizagem: a abordagem
compensatória busca tratar ou amenizar as sequelas do dano cerebral descritas
como “deficiências”, “inabilidades” ou “desvantagens”, conforme proposto pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1980, e reformulado em 2001, com o
objetivo de minimizar o esforço do paciente diante do prejuízo cognitivo ocasionado
pelos sistemas neuronais lesionados. Quando a função não pode ser restaurada, é

10
utilizada a potencialização de diferentes mecanismos alternativos e/ou de

habilidades preservadas (OTERO; SCHEITLER, 2001 apud GINDRI et al., 2012).
O uso de estratégias compensatórias é uma técnica amplamente utilizada na
reabilitação neuropsicológica, atuando principalmente nos déficits mnemónicos,
atencionais e executivos. Inclui a utilização de aparelhos eletrônicos – pagers,
computadores, alarmes eletrônicos, relógios, gravadores, e recursos escritos e
pictóricos – agendas, blocos e quadros de anotações, calendários, placas de
sinalização, entre outros. Essa técnica torna possível que pacientes que apresentam
déficits cognitivos para aprender e relembrar informações consigam novamente
organizar suas atividades diárias, seja planejando/lembrando de compromissos ou a
hora em que devem tomar suas medicações.
A abordagem da adaptação objetiva o favorecimento da reinserção social e,
quando possível, retorno ao trabalho. Para tanto, são promovidas adaptações no
ambiente para evitar que problemas decorrentes dos déficits cognitivos ocorram e o
indivíduo continue suas atividades da maneira mais independente possível. O
próprio paciente pode adaptar aspectos de seu cotidiano, simplificando tarefas,
suprimindo a realização de algumas atividades ou mesmo realizando-as por mais
tempo do que o usual (GINDRI et al., 2012).
Outra abordagem também muito utilizada é a de reaprendizagem. A
possibilidade de (re)aprender novas informações ou reconsolidar informações
antigas é promissora para pacientes com lesão neurológica. A aprendizagem sem
erro e a técnica de aprendizagem procedural são formas de propiciar a
(re)aprendizagem desses pacientes.
b) Número de indivíduos tratados

b.1 Reabilitação individual: o processo de reabilitação neuropsicológica
individual tem como principal característica ser personalizado, pois é focado nos
objetivos que o paciente e os familiares estabelecem com o terapeuta. Apesar de a
testagem neuropsicológica ser essencial para o entendimento dos processos
cognitivos subjacentes aos déficits funcionais, os objetivos estabelecidos no plano
devem ter como base as dificuldades do dia a dia do paciente. O estabelecimento de
metas claras favorece a adesão e a percepção do efeito do tratamento (MUÑHOZ-

11
CESPEDES, 2005 et al., apud GINDRI et al., 2012). Assim, a avaliação do resultado
da terapia deve ser feita a partir dos objetivos propostos de melhora e não somente
a partir da análise de desempenho em testes.
Um ponto a favor ao realizar a reabilitação neuropsicológica individual é que
o plano terapêutico pode ser mais flexibilizado de acordo com as preferências do
paciente. Por exemplo, se um paciente gosta de futebol, as tarefas de reabilitação
podem incluir essa temática, trazendo benefícios motivacionais para o tratamento.
Além disso, ao contrário da abordagem grupal, no atendimento individual, é mais
viável um acompanhamento das necessidades e pontos a serem mais trabalhados
com cada paciente. Um ponto negativo é que o tratamento individual não contempla
a socialização necessária do indivíduo com lesão cerebral. O isolamento social e a
falta de atividades são situações frequentes nessa população pelos poucos espaços
que existem direcionados a ela na sociedade. Tal tendência ao isolamento pode
contribuir para a dificuldade de percepção dos déficits pelo paciente e,
consequentemente, para o desenvolvimento de quadros depressivos (GINDRI et al.,
2012).
b.2 Reabilitação em pequeno e grande grupo: existem três tipos de grupo
que podem ser realizados no contexto da reabilitação neuropsicológica. O primeiro é
o grupo de psicoeducação, em que os participantes recebem informações sobre as
patologias, dificuldades cognitivas, emocionais e comportamentais relacionadas ao
seu quadro. O segundo tipo de grupo é o de treino cognitivo, ou seja, focado nas
tarefas de estimulação cognitiva estabelecidas a partir de um plano terapêutico.
Finalmente, o terceiro é o grupo focado na resolução de problemas ou na
elaboração de planejamento de estratégias, sendo um momento de organização e
troca de experiência entre pacientes (WILSON et al., 2009 apud GINDRI et al.,
2012). Na rotina clínica, havendo organização, tempo e estrutura física, esses tipos
de grupos podem ocorrer ao mesmo tempo.
Para a realização da reabilitação neuropsicológica em grupo, independente
de qual seja, alguns fatores devem ser observados para o bom andamento do
trabalho. Primeiramente, para grupos em que os pacientes são selecionados para
participar, aspectos emocionais, cognitivos, comportamentais e físicos devem ser
observados nesse processo de escolha. Por exemplo, no que concerne aos

12
problemas emocionais, pacientes com labilidade emocional e disfunção executiva

grave, envolvendo aspectos cognitivos e comportamentais, podem prejudicar o
andamento do grupo à medida que podem ter dificuldades de seguir um
planejamento ou se manter na tarefa. Em relação às dificuldades cognitivas,
ressalta-se também que a presença de muitos estímulos no grupo pode não
beneficiar pacientes com dificuldades atencionais. Além disso, em relação aos
aspectos físicos, pacientes que utilizam cadeira de rodas devem ter acesso facilitado
ao local do grupo. Durante o trabalho em grupo, a fadiga dos participantes deve ser
analisada e é importante que haja um profissional auxiliar que cuide de situações de
incontinência urinária ou dor, por exemplo, pelo prolongado período na mesma
posição. Limitações relacionadas ao nível de gravidade da fala, linguagem ou voz
também devem ser observadas para que o paciente não se sinta deslocado no
grupo.
c) Quanto ao foco da intervenção

c.1 Abordagem holística: busca trabalhar tanto os componentes cognitivos
que se encontram prejudicados por causa de lesão cerebral quanto os aspectos
emocionais e psicossociais advindos da ocorrência do quadro neurológico que
podem influenciar na melhora do paciente. Utiliza-se principalmente da
conscientização dos déficits do paciente, sendo clara a ideia de que componentes
da personalidade e do estado emocional podem interferir no processo de
reabilitação. Dessa forma, a inserção da Psicoterapia durante essa etapa ou a
ciência da influência de componentes psicológicos, independentemente da linha
terapêutica, sendo a associação mais tradicional a terapia cognitivo-comportamental,
torna-se peça fundamental para a compreensão da motivação e do engajamento do
paciente no processo de reabilitação neuropsicológica.
Como uma das poucas desvantagens desta abordagem, em vista de se
caracterizar como um tipo de intervenção que abarca aspectos mais amplos do que
apenas os prejuízos cognitivos, torna-se também um tratamento mais dispendioso
que as intervenções não holísticas.
c.2 Abordagem não holística: está focada principalmente na recuperação
das habilidades cognitivas deficitárias após um quadro neurológico, não

13
considerando necessariamente aspectos emocionais. Pode ser baseada tanto em

treinos cognitivos específicos (como programas elaborados de memória de trabalho
ou componentes comunicativos) quanto no uso de psicoeducação.
Ressalta-se que esses dois métodos não são excludentes, sendo bastante
comum o emprego de ambos durante a reabilitação. Embora um dos pontos
negativos da abordagem não holística seja não abordar diretamente componentes
emocionais decorridos após quadro neurológico, a psicoeducação auxilia a diminuir
a ansiedade, tanto do paciente quanto dos familiares, visto que fornece informações
acerca da patologia cerebral e desmistifica possíveis crenças acerca da doença,
como acreditar que o paciente jamais terá condições de retornar ao trabalho
(GINDRI et al., 2012).
c.3 Abordagem uni ou multimodal: o tratamento neuropsicológico pode
focar apenas um componente cognitivo (como a atenção) ou pode procurar intervir
em diversos componentes cognitivos em um mesmo programa (atenção, memória e
funções executivas, por exemplo). No entanto, embora os constructos sejam
abordados de maneira independente, sabe-se que interagem entre si, influenciando
o desempenho em determinadas tarefas. Assim, mesmo que um terapeuta busque
trabalhar apenas atividades que estimulem componentes mnemônicos, deve estar
ciente de que, durante a realização dessa tarefa, o paciente também recruta, por
exemplo, habilidades atencionais.
c.4 Abordagem top-down ou bottom-up: as abordagens bottom-up
enfatizam a remediação de déficits, enquanto as top-down enfocam o desempenho
deficitário que afeta o cotidiano dos pacientes. Assim, os tratamentos com base na
abordagem bottom-up presumem que se funções cognitivas de base estejam
desenvolvidas, aquelas mais metacognitivas se desenvolverão e,
consequentemente, o desempenho vai melhorar. Em contrapartida, os tratamentos
baseados nas abordagens top-down partem da hipótese de que se estratégias
cognitivas para melhora do desempenho forem estimuladas com base na demanda
cognitiva ambiental, habilidades mais complexas serão desenvolvidas (SPENCER,
1994 apud GINDRI et al., 2012).
Quanto à avaliação, a abordagem top-down inicia com o exame das
habilidades cognitivas nas atividades do cotidiano em busca do entendimento dos

14
fatores subjacentes que podem estar contribuindo para a ocorrência dos déficits, por
meio de testes de desempenho e cognição funcional (medidas de habilidades de
vida diária, de qualidade de vida, entre outros). Por outro lado, a abordagem bottom-
up norteia o tratamento a partir dos pequenos sistemas em busca da reorganização
dos sistemas maiores. Na avaliação, exames físicos e de funções cognitivas
específicas são feitos para a compreensão diagnóstica do déficit-alvo da
reabilitação. Dessa forma, como ilustração, na abordagem bottom-up, um paciente
que tem habilidades linguísticas escritas preservadas pode usá-las para facilitar o
desempenho mnemônico, enquanto na abordagem top-down, um paciente que tem
dificuldades de linguagem oral pode usar recursos linguísticos e estratégias internas
para dominar uma comunicação alternativa.
Guarde: a abordagem top-down está mais relacionada à multimodal e a
bottom-up à unimodal.
d) Quanto ao objetivo da intervenção

Frente à necessidade de alcance de metas de curto, médio e longo prazos
no programa de reabilitação, diferentes abordagens quanto ao manejo de
estabelecimento de objetivos podem nortear o tratamento. A própria alta pode ser
acordada como uma meta a ser alcançada em longo prazo, definindo-se claramente
os critérios com o paciente, seus cuidadores e demais profissionais da equipe.
Assim, pode ser definida como critério de alta a melhora de algumas habilidades
cognitivas, com base no desempenho neuropsicológico esperado para a idade e a
escolaridade do paciente ou, ainda, no objetivo do paciente com a intervenção,
como conquista de um nível de desempenho satisfatório para as suas atividades
diárias.
McMillan e Sparkes (1999 apud GINDRI et al., 2012) propõem quatro
princípios para o alcance das metas no planejamento da reabilitação.
Primeiramente, o paciente deve ser a referência na definição de seus objetivos. Em
segundo, as metas estabelecidas devem ser razoáveis ou alcançáveis e centradas
nas características do paciente. Em terceiro, o comportamento do paciente deve ser
descrito quando um objetivo for alcançado. Finalmente, o método a ser utilizado para
o alcance dos objetivos deve ser coerente. Além disso, as metas devem ser

15
específicas e ter prazo definido. Na maioria dos centros de reabilitação, as metas de

longo prazo são aquelas que se esperam que o paciente seja capaz de atingir até o
momento da alta do programa, enquanto os objetivos de curto e médio prazos são
os estabelecidos para etapas de tempo menor, em busca do alcance gradativo das
metas de longo prazo. O acrônimo SMART (do Inglês specific, measurable,
achlevable, realistlc e ttmely) sintetiza a proposta de que os objetivos sejam
específicos, mensuráveis, realizáveis, realistas e exequíveis dentro de um tempo
estimado para cada paciente (WILSON, 2009 apud GINDRI et al., 2012).
d.1 Objetivos quanto às características do quadro: na intervenção em
quadros súbitos, como AVE e TCE, a intervenção deve ser iniciada o mais
brevemente possível para minimizar as sequelas neurológicas e auxiliar na
recuperação de habilidades. Entretanto, nas doenças neurodegenerativas, como
demências e esclerose múltipla, o objetivo principal é retardar ao máximo possível a
perda das habilidades cognitivas e prolongar a qualidade de vida.
e) Ponto de partida da intervenção

Há duas principais abordagens terapêuticas quanto ao ponto de partida
funcional na relação entre componentes cognitivos preservados e deficitários pós-
quadro neurológico ou psiquiátrico. A abordagem baseada no ponto de partida de
habilidades conservadas tem como pressuposto que a intervenção pode partir das
habilidades cognitivas remanescentes em estado funcional semelhante ao período
pré-mórbido, estimulando e procurando expandir aquelas funções cognitivas mais
prejudicadas, partindo de possibilidades que o paciente já tem para desenvolver
aquelas que são alvo da reabilitação. Por outro lado, há a abordagem baseada no
tratamento direto das funções prejudicadas ou deficitárias por causa do quadro de
base. Estas são representadas principalmente pelos treinos cognitivos diretos uni ou
multimodais, tais como de atenção e funções executivas, memória e linguagem.
Assim, o processo terapêutico pode ser iniciado pelas dificuldades neuropsicológicas
que o paciente apresenta, desafiando-o diretamente nas habilidades que se
encontram prejudicadas (ROHLING et al., 2009 apud GINDRI et al., 2012).
Na medida em que estas duas abordagens não são excludentes, são
frequentemente associadas considerando-se o momento do tratamento, níveis

16
motivacionais e de tolerância à frustração. Dessa forma, é frequente no começo do

tratamento o uso da primeira abordagem, para estimular a motivação do paciente e
gerar menos frustração. Em segunda fase, parte-se para técnicas da segunda
abordagem, estimulando os componentes mais afetados a partir do nível de
complexidade imediatamente inferior àquele em que o paciente apresentou prejuízo
(erros e/ou lentidão processual). Tal seleção e alternância de abordagens são
comuns na dinâmica e complexa condução de um processo de reabilitação
neuropsicológica.
Enfim, independentemente da técnica a ser escolhida, do tipo de
abordagem, nossa meta enquanto profissionais é o restabelecimento máximo
possível da independência do paciente, portanto, adaptem e reformulem o plano de
trabalho sempre que necessário.
Se combinadas técnicas, abordagens, entre outros, potencializarem os
benefícios, melhor ainda, não é mesmo?!

17
UNIDADE 2 – NEUROPSICOLOGIA COMPORTAMENTAL
Para tratarmos da Neuropsicologia do Comportamento precisamos passar,

mesmo que brevemente, pelo Behaviorismo Radical, fundado por Burrhus Frederic
Skinner (1904-1990). É uma teoria psicológica cujo objeto de estudo é o
comportamento, tanto humano quanto animal. Essa teoria dá atenção aos
comportamentos observáveis por meio de estímulos e respostas, lembrando que o
conceito estímulo e resposta contempla tanto os comportamentos respondentes
(reflexo) quanto os comportamentos operantes.
Em linhas gerais, a teoria da análise do comportamento (para explicar o
comportamento humano) se desenvolveu por meio dos princípios do
condicionamento respondente, condicionamento operante e a sistematização do
modelo de seleção por consequências, análise das contingências e análise funcional
(LOPES; DALMASO, 2016).
No tocante ao campo da Neuropsicologia, interessa-nos a análise funcional,
uma ferramenta que interpreta o funcionamento do indivíduo e determina a
intervenção mais apropriada para modificar as relações comportamentais
estabelecidas e consideradas como inadequadas (comportamento-queixa).
O termo “análise funcional” foi utilizado inicialmente para descrever as
relações de causa e efeito entre o comportamento do indivíduo e o ambiente,
consistindo na identificação das relações de dependência entre as respostas
apresentadas pelo indivíduo, o contexto em que aparecem (suas condições
antecedentes), seu efeito no ambiente (eventos consequentes, como punição,
extinção, esquemas de reforçamento, entre outros) e as operações motivadoras
vigentes, isto é, os efeitos ambientais que alteram a efetividade reforçadora do
estímulo e evocam os comportamentos que no passado foram seguidos por tal
estímulo (BORGES; CASSAS, 2012; SKINNER, 1953/2000).
Em outras palavras, a principal característica da análise funcional é a
compreensão do comportamento em termos de suas funções, e não em termos de
sua forma, ou topografia. Essa estratégia de análise possibilita uma organização
mais eficaz do comportamento, pois procura os elementos ambientais por trás das
aparências (LOPES; DALMASO, 2016).

18
O objetivo da análise funcional, portanto, é identificar o comportamento-alvo

da intervenção, isto é, aquele que está inadequado, e os elementos do ambiente que
estão ocasionando e mantendo esse comportamento (KOHLENBERG; TSAI, 2006).
A análise funcional de um comportamento, além de permitir compreender as
contingências que estão em vigor, também permite analisar se aquele determinado
comportamento pode ser considerado adequado ou inadequado.
Resumidamente, a avaliação por meio da análise funcional tem quatro
objetivos norteadores:
a) identificar o comportamento-alvo da intervenção e as variáveis que o mantêm;
b) escolher a intervenção apropriada;
c) monitorar o progresso da intervenção; e,
d) auxiliar na medida do grau de eficácia e de efetividade da intervenção
(LOPES; DALMASO, 2016).
Iwata (1994 apud LOPES; DALMASO, 2016) observa que a metodologia
adequada para uma análise funcional deve incluir uma observação direta do
experimentador sobre o comportamento-problema, com precisa medição de sua
ocorrência, para que se possam realizar testes em condições controladas com a
manipulação de cada variável que está controlando a ocorrência do comportamento.
Além disso, o diagnóstico “funcional” deixa implícita a possibilidade de as
queixas e problemas do cliente variarem no decorrer da intervenção; afinal, novas
condições de vida geram novos comportamentos. A análise funcional, portanto,
considera o comportamento algo fluido, variável e evanescente e afirma que
classificações em termos de doenças podem mascarar essa fluidez, resultando em
tratamentos focados em sintomas, e não nas relações indivíduo-ambiente
(SKINNER, 1953/2000).

19
Uma análise funcional de qualidade deve passar por quatro momentos

(conforme ilustração abaixo).
Percursos para planejamento de uma intervenção comportamental
Figura 2: Percursos para planejamento de uma intervenção comportamental.

Fonte: Lopes; Dalmaso (2016, p. 304).
Vejamos o percurso a seguir:

a. identificar o comportamento inadequado – identificar o comportamento
que será o alvo da análise funcional;
b. identificar e descrever o efeito comportamental – com que frequência o
comportamento aparece, quanto tempo dura, qual a intensidade do comportamento;
c. condições ambientais que o mantêm – quais são as características do
paciente em princípios comportamentais, isto é, descrição da situação antecedente e
situação subsequente ao comportamento (consequência);
d. determinar uma intervenção – analisar qual parte da contingência será
modificada;
e. monitorar a intervenção;
f. verificar grau de eficácia e efetividade da intervenção (i.e., generalização).

20
Uma vez identificadas as relações de dependência entre uma resposta,

comportamento inadequado do paciente e o contexto em que ocorre (estímulo
antecedente), seus efeitos (consequências) e as operações motivacionais em vigor
(operações motivacionais abdutoras, estabelecedoras ou de esquiva), fica mais
nítido escolher as técnicas que deverão ser aplicadas, isto é, em qual das “partes”
da contingência será o foco da intervenção (LOPES; DALMASO, 2016).
As técnicas comportamentais permitem ao neuropsicólogo intervir tanto nos
estímulos que antecedem o comportamento inadequado quanto no próprio
comportamento inadequado ou nas suas consequências, uma vez que sua contínua
emissão garante que ele de algum modo está sendo reforçado.
O neuropsicólogo também deve estar atento quanto ao tipo de
comportamento inadequado com o qual está lidando – um comportamento operante
ou um comportamento respondente –, pois o “tipo de comportamento” também ajuda
a determinar o tipo de técnica mais efetivo.

21
UNIDADE 3 – REABILITAÇÃO COGNITIVA
Abrisqueta-Gomes e Silva (2016) explicam de imediato que “Reabilitação

cognitiva” (RC) é um termo amplo, inicialmente utilizado para descrever tratamentos
dirigidos a pessoas que apresentam sequelas cognitivas devido a um acometimento
cerebral. Atualmente, a RC compreende diversas abordagens, em decorrência da
ampla gama de alterações associadas aos problemas cognitivos.
Procedimentos de RC vêm ganhando mais espaço no conjunto de atuações
adotadas no cuidado de pessoas que apresentam disfunções neurocognitivas de
diversas etiologias. Entretanto, nos últimos anos, sua prática clínica está em
discussão, em razão de as intervenções seguirem mais critérios de intuição e
expertise profissional do que uma metodologia, baseada no raciocínio clínico,
decorrente das evidências científicas e fundamentação teórica.
3.1 Técnicas de reabilitação cognitiva

Existem inquietações e controvérsias por parte de muitos pesquisadores
acerca dos propósitos da reabilitação cognitiva (RC), a título de exemplo os
questionamentos de Goldstein (1942) sobre a direção a ser tomada pela RC: a
reabilitação almejava restaurar uma função cognitiva afetada ou investir em opções
para executar atividades?
Pois bem, nós não vamos entrar nos méritos dessas inquietações. Vamos
partir para as três técnicas usadas na atualidade:
1) restauração – assume que, em muitos casos, as funções estão apenas
reduzidas na própria eficácia. As técnicas do TC visam ao fortalecimento e à
restauração da função cognitiva pela prática, repetição e organização das
informações, com o objetivo de promover novos aprendizados;
2) compensação – considera o comportamento compensatório funcional
como uma possibilidade para adaptar-se a um déficit cognitivo que não pode ser
restaurado. Estimula a realização das atividades pelo uso de estratégias
compensatórias, auxílios externos e nova tecnologia, a fim de reduzir a discrepância
entre a demanda do ambiente e a habilidade reduzida;
3. reestruturação – considera a possibilidade da reestruturação e do
planejamento ambiental para alterar as demandas colocadas sobre o indivíduo com
22
deficiência cognitiva, facilitando seu desempenho funcional e promovendo sua

participação social (ABRISQUETA-GOMES; SILVA, 2016).
Fato é que tratar pessoas com prejuízos neurocognitivos requer do
profissional uma compreensão básica das bases estruturais do sistema nervoso e da
complexa relação entre cognição, comportamento e emoção. Contudo, à luz dos
conhecimentos atuais, podemos dizer que os programas de RC podem ser dirigidos
a:
1) restaurar a função perdida;
2) encorajar a reorganização anatômica;
3) ajudar o paciente a usar suas habilidades residuais de forma mais eficiente;
4) ajudá-lo a encontrar meios alternativos para sua adaptação funcional;
5) modificar o ambiente para contornar os problemas, ou usar uma combinação
dessas abordagens;
6) auxiliar no retorno ao contexto ocupacional ou laboral;
7) dar suporte no ajuste psicossocial e emocional;
8) favorecer a integração social e outras condições em benefício de sua
qualidade de vida (ABRISQUETA-GOMES; SILVA, 2016).
3.2 Reabilitação na infância

Segundo McCoy et al. (1997 apud SANTOS, 2005), a recuperação de
funções cognitivas depende tanto de plasticidade neural – habilidade do cérebro de
recuperar uma função através de proliferação neural, migração e interações
sinápticas – quanto de plasticidade funcional – grau de recuperação possível de uma
função através de estratégias de comportamento alteradas mas, em se tratando da
infância, existem peculiaridades em relação a outras fases do desenvolvimento
humano que devem ser consideradas. Cérebros imaturos são regidos por princípios
próprios, os quais são influenciados por maturação cerebral, evolução no uso de
estratégias cognitivas, a aquisição de conhecimentos via ensino formal e cultura,
bem como, no caso de lesões cerebrais, características intrínsecas à reorganização
cerebral (SANTOS, 2002).
Portanto, a recuperação é primeiramente determinada pela idade,
localização neural e função envolvida, mas também por fatores como patologia

23
bilateral, presença de convulsões, estágio de desenvolvimento da função cognitiva,

entre outros (HARTLAGE; LONG, 1997 apud SANTOS, 2005).
Na criança, a queixa, muitas vezes, não se relaciona à existência de uma
lesão cerebral, e, sim, à identificação, descrição e tratamento da excepcionalidade
(da deficiência mental à superdotação) ou de dificuldades de aprendizagem
(HARTLAGE; LONG, 1997 apud SANTOS, 2005).
Em desordens como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, por
exemplo, os correlatos neurais são, por vezes, inexistentes (BERNSTEIN; WABER,
1997 apud SANTOS, 2005).
No infante, as lesões podem ser congênitas (pré, peri ou neonatais),
comprometendo a formação de uma dada função cognitiva. Assim, a intervenção
pediátrica destina-se, muitas vezes, à habilitação de funções não desenvolvidas, daí
o termo ‘(re)habilitar’, em contraposição à recuperação de funções afetadas
tardiamente em adultos por lesões adquiridas.
Essa especificidade indica que o neuropsicólogo pediátrico precisa integrar
princípios do desenvolvimento cerebral e cognitivo, bem como estabelecer relações
entre o comportamento observado e o desempenho no contexto em que a criança se
encontra (SANTOS, 2004).
Também é necessário que o neuropsicólogo estabeleça predições sobre o
futuro da criança. Os níveis de predição decorrentes de uma avaliação
neuropsicológica variam de acordo com a experiência do profissional (HARTLAGE;
LONG, 1997 apud SANTOS, 2005). É fundamental que predições levem em
consideração os fatores sociais, econômicos e culturais (SANTOS, 2004).
Quando uma criança apresenta dificuldades decorrentes de ineficiência ou
inabilidade para processar informações, para interagir com o meio, é fundamental
que haja o acompanhamento de um neuropsicólogo para avaliar, contextualizar e
reabilitar esses déficits cognitivos, propiciando condições para que a criança se
desenvolva em seu ambiente e minimizando o efeito de dificuldades futuras
(SANTOS, 2004).
Já sabemos que o objetivo da reabilitação cognitiva é corrigir ou atenuar os
efeitos de déficits cognitivos genéricos, de forma que os pacientes encontrem meios
adequados e alternativos para alcançar metas funcionais específicas (BEN-YISHAY,

24
1981 apud SANTOS, 2005), portanto, o sucesso de um programa de reabilitação

cognitiva consiste na reintegração do paciente junto ao seu ambiente social e
profissional, no caso da criança, a reinserção escolar (MCCOY et al., 1997 apud
SANTOS, 2005).
A reabilitação cognitiva pediátrica envolve a reaprendizagem de habilidades
cognitivas e a elaboração de estratégias de tratamento para amenizar ou compensar
as funções afetadas (MCCOY et al., 1997 apud SANTOS, 2005).
Tais estratégias, porém, não devem ser um fim em si mesmas, mas refletir a
generalização do aprendizado para as situações cotidianas, promovendo
independência e autonomia do paciente frente às demandas de seu ambiente
(SANTOS, 2004).
São quatro as principais abordagens (approaches) de reabilitação cognitiva:
psicométrica, automatização, biológica e comportamental. Programas de reabilitação
baseados nessas abordagens podem ser voltados para dificuldades acadêmicas,
como leitura, escrita, entre outras, ou para funções cognitivas, tais como memória,
atenção, habilidades visuoespaciais, entre outras (SANTOS, 2005).
A escolha do enfoque, em geral, é personalizada, isto é, levará em
consideração as características individuais de cada paciente, suas potencialidades e
limitações específicas. No entanto, dentre as diversas estratégias de tratamento,
destacam-se aquelas apoiadas no automonitoramento, autocontrole e metacognição
para o treino cognitivo de funções cognitivas e gerenciamento dos ambientes escolar
e familiar. O uso dessas estratégias tem demonstrado que, quando a percepção
sobre as alterações cognitivas e comportamentais é ampliada, os pacientes
compreendem melhor suas próprias dificuldades e são mais motivados para o
tratamento e ativos na própria reabilitação (PRIGATANO, 1997 apud SANTOS,
2005). Essas estratégias tornam-se mais efetivas quando inseridas em um modelo
de reabilitação que integre as múltiplas necessidades do paciente.

25
No quadro abaixo temos desordens e estratégias para tratar as principais

desordens neurológicas:
DESORDENS ESTRATÉGIAS
TDAH Treinamento de atenção, peer tutoring (em casa e na escola:
atenção ao alvo, completar o trabalho, disciplina e interações
sociais) e gerenciamento de contingências.
Síndromes autísticas Técnicas para modificação de comportamento estereotipado
e melhora da comunicação, tratamento medicamentoso.
Convulsivas/Epilepsias Tratamento medicamentoso, tratamento neurocirúrgico em
casos refratários, treino cognitivo mnemônico.
Traumatismo craniencefálico Parcerias entre escola e família são utilizadas em
associações aos planos individuais de intervenção e
estratégias compensatórias para melhorar o desempenho
acadêmico e comportamental.
Tumores cerebrais Radiação, quimioterapia e intervenções cirúrgicas.
Estratégias compensatórias para dificuldades acadêmicas,
em funções executivas e no ajuste psicossocial.
Fonte: Santos (2005, p. 457).
Hunter e Donders (2007 apud MELLO, 2015) propõem oito conceitos-chave

para o planejamento de programas de reabilitação neuropsicológica na infância:
1. adequado ao nível de desenvolvimento (developmentally appropriate) –as
atividades devem ser adequadas ao repertório cognitivo típico da fase do
desenvolvimento em que a criança se encontra;
2. orientado para a funcionalidade – a intervenção visa, essencialmente, a
melhorar o desempenho na “vida real”; é importante, assim, considerar o
funcionamento adaptativo, a autonomia, o bem-estar e a inclusão social;
3. individualizado – o plano da intervenção deve ser baseado na
compreensão das queixas e nos resultados das avaliações de cada criança ou
adolescente; nesse sentido, entende-se a importância de se levar em consideração
as habilidades e os interesses individuais;
4. longitudinal – as consequências de transtornos específicos se modificam
ao longo do tempo, e, com a idade, surgem novos desafios; algumas metas devem
ser analisadas para evitar ou minimizar problemas futuros;

26
5. baseado no sistema cognitivo (system-based) – a expressão de déficits e

comportamentos é influenciada pelos múltiplos sistemas em que a criança vive;
aspectos associados à família, à escola e à comunidade devem ser considerados;
6. centrado na família – a eficácia das intervenções depende do
estabelecimento de uma forte relação de parceria com os familiares, o que envolve,
por exemplo, comunicação regular e transparente, implementação de metas
compartilhadas e favorecimento de um sentido de “empoderamento” (empowerment)
da parte da família;
7. transdisciplinar – importância da cooperação entre todos os profissionais
que acompanham a criança, no setting terapêutico e no contexto escolar, o que
pode ser favorecido pela compreensão dos resultados das avaliações
neuropsicológicas e de suas implicações para o funcionamento cotidiano;
8. científico – importância da definição de medidas de eficácia ancoradas em
metas claras e passíveis de mensuração do desempenho ao longo do tempo e no
desenvolvimento de estudos transversais ou longitudinais, com apresentação de
casos ou pequenas amostras.
Guarde...
Programas de reabilitação cognitiva objetivam o restauro funcional e o
estabelecimento de estratégias compensatórias para funções cognitivas afetadas em
relação às demandas do ambiente familiar e escolar da criança portadora de
desordens neurológicas. Requerem a colaboração interdisciplinar de profissionais da
área de saúde (SANTOS, 2005).
3.3 Reabilitação cognitiva no idoso

A reabilitação de comprometimento cognitivo leve (CCL) no idoso depende
da natureza das desordens de cada caso. Quando decorrentes da idade ou de um
processo degenerativo, como por exemplo, na doença de Alzheimer, o objetivo não
é a restauração das funções, mas sim a adaptação do paciente às novas limitações
(NOMURA et al. 2000). Nesses casos, é fundamental a participação dos familiares,
porque na maioria das vezes, a aderência ao tratamento é difícil, sendo uma das

27
alternativas o atendimento domiciliar e atividades externas que facilitem o

planejamento e a organização das atividades de vida diárias.
De todo modo, vejamos os achados de pesquisa de Simon e Ribeiro (2011)
que investigou os benefícios da RN para os idosos com CCL e nos servem de
orientação para elaborar programas de reabilitação para esse segmento:
a Reabilitação Cognitiva e o Treino Cognitivo trazem benefícios funcionais e
cognitivos a indivíduos com Comprometimento Cognitivo Leve, sendo descrita
melhora nas seguintes esferas – memória episódica, memória operacional,
praxia construtiva, raciocínio abstrato, aprendizado psicomotor e velocidade
de processamento;
benefícios qualitativos/subjetivos também foram observados, tais como
melhora do bem-estar, da autoconfiança e da percepção sobre a própria
memória;
a Psicoterapia voltada a indivíduos com CCL e seus familiares ou cuidadores
ainda é uma intervenção pouco explorada, trazendo benefícios significativos
em relação à aceitação das dificuldades, além de suporte emocional;
a Reabilitação Cognitiva orientada por metas parece ser um excelente modelo
de intervenção, pois inclui a identificação de metas pessoais para a
reabilitação, adequando a intervenção às necessidades de cada indivíduo;
o Treino Cognitivo computadorizado pode ser uma ferramenta útil para a
pesquisa e clínica, facilitando tanto a padronização da intervenção, como o
treino individual. No entanto, o idoso deve estar familiarizado com o
equipamento utilizado;
técnicas como aprendizagem sem erro e associação nome e face, aplicadas
isoladamente já mostram benefícios para indivíduos com CCL, sendo
importante conhecer o efeito de outras técnicas aplicadas isoladamente;
tanto o formato das intervenções em grupo como individual mostraram bons
resultados; no entanto, ambos os modelos apresentam vantagens e
desvantagens, sendo interessante investigar o efeito de intervenções que
combinem ambos os formatos.

28
UNIDADE 4 – A MEMÓRIA
4.1 Reabilitação da memória

Os déficits de memória figuram entre os mais frequentes e impactantes
transtornos cognitivos que acometem indivíduos vítimas de lesões encefálicas
adquiridas e transtornos psiquiátricos, repercutindo profundamente no desempenho
funcional e social (NAIR; LINCOLN; 2007 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016).
Encontraremos na reabilitação neuropsicológica, o suporte para proporcionar
um ótimo nível de bem-estar físico, psicológico, social e ocupacional para as
pessoas com comprometimento cognitivo em termos de memória.
A reabilitação dos déficits de memória pode usar estratégias
comportamentais e cognitivas com o objetivo de provocar impacto positivo sobre as
alterações funcionais do cérebro lesado. A RN capacita as pessoas com
incapacidades pela redução do impacto de seus comprometimentos no dia a dia e
pelo auxílio no retorno às suas atividades em diversos contextos de desempenho
(WILSON, 2011).
As abordagens de RN sofreram mudanças significativas no âmbito
internacional nas últimas décadas, sendo influenciadas pelo crescimento dos
modelos assistenciais baseados em evidências (WILSON; GRACEY, 2009 apud
NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016).
Nesse contexto, as estratégias devem ser orientadas aos problemas
cotidianos, focando em demandas funcionais vivenciadas por pessoas com déficits
cognitivos. Os resultados devem ser aplicáveis às dificuldades reais experimentadas
no dia a dia e centrados no alcance de metas pessoalmente significativas (WILSON,
2011).
O objetivo principal da RN é a independência e a autonomia do indivíduo,
tendo como base um reconhecimento adequado de suas habilidades e dificuldades,
bem como a reconstrução de uma nova identidade após uma lesão adquirida.
Entre as várias abordagens disponíveis de RN, destaca-se, atualmente, a
abordagem holística, que propõe um programa integrado para intervir nos prejuízos
cognitivos decorrentes da lesão cerebral e nos aspectos emocionais e psicossociais
secundários ao quadro neurológico. Esse modelo prevê a busca pela
conscientização e aceitação, por parte do paciente, dos déficits que impactam no
29
desempenho funcional e o desenvolvimento de estratégias, por meio de feedback,

para o sucesso do programa de terapia.
Ben-Yishay e Prigatano (1990 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016)
defendem um modelo de estágios na abordagem holística de reabilitação após uma
lesão cerebral, por meio dos quais o paciente precisa trabalhar hierarquicamente
durante seu tratamento. Os estágios são: engajamento, consciência, domínio,
controle, aceitação e identidade. Essa abordagem sustenta-se na ligação entre os
aspectos cognitivos, sociais, emocionais e funcionais, sendo inútil separá-los. As
capacidades para resolução de problemas, pensamento, recordação e comunicação
são afetadas pelo modo como o indivíduo se sente, e essa interligação demonstra a
importância de todas essas áreas receberem atenção no programa de reabilitação
(WILSON, 2012).
Do ponto de vista operacional, os programas de RN podem ser divididos em
etapas elaboradas para orientar o terapeuta no processo decisório, com o objetivo
de maximizar as oportunidades de sucesso. Wilson (2011) propõe uma abordagem
composta por 10 passos, a saber:
1. identificar os problemas do cotidiano;
2. formular e testar as hipóteses que explicam o problema;
3. definir metas;
4. mensurar as dificuldades;
5. identificar reforçadores;
6. elaborar as estratégias de intervenção;
7. iniciar a intervenção;
8. monitorar o progresso;
9. mudar de estratégias, se necessário;
10. planejar a generalização.
Independentemente da sequência de etapas escolhida, é obrigatório que o
reabilitador compreenda o processo patológico que ocasionou a lesão estrutural e
sua repercussão funcional.
Quanto às técnicas e procedimentos que podem ser usados na reabilitação
de um paciente mnemônico teríamos:

30
a) Psicoeducação – visa fornecer ao indivíduo informações relacionadas ao

seu diagnóstico. O paciente é orientado e informado sobre a etiologia, o
funcionamento, o tratamento mais indicado, o prognóstico, entre outras informações
(COLOM; VIETA, 2004).
b) Treino de orientação à realidade – consiste em orientar o paciente no
tempo, no espaço e nos aspectos pessoais, oferecendo continuamente informações
por meio de auxílios externos e pistas sobre o dia, o mês, o ano, o local onde está,
quem é ele e o que ele faz (BOTTINO et al., 2002).
c) Terapia da reminiscência – objetiva resgatar informações vivenciadas
previamente por meio de fotografias, músicas, imagens, vídeos, entre outros
estímulos (FRASER, 1992 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016).
d) Aprendizagem sem erro – consiste em prevenir, na medida do possível,
que o sujeito cometa erros durante a aprendizagem (WILSON, 2011).
e) Ensaio expandido – envolve a apresentação de uma informação a ser
aprendida, acompanhada de uma testagem imediata e, posteriormente, um aumento
gradativo do intervalo de tempo em que essa informação é solicitada (SOHLBERG;
MATEER, 2008).
f) Segmentação da tarefa – objetiva segmentar uma tarefa longa em várias
etapas mais curtas.
g) Desaparecimento de pistas – e uma técnica por meio da qual,
inicialmente, são fornecidas várias pistas e facilitadores que, depois, são retirados
gradualmente (WILSON, 2011).
Néri-Barbosa e Barbosa (2016) sugerem em associação às técnicas
descritas, que a equipe também pode lançar mão de diferentes procedimentos de
reabilitação para atingir as metas definidas. Entre eles, destacam-se o treino
cognitivo, o uso de estratégias compensatórias e as adaptações ambientais. Esses
procedimentos podem ser utilizados separadamente ou em conjunto, e a escolha do
método mais eficaz depende da experiência clínica do terapeuta, das características
individuais do paciente e do apoio social disponível.

31
4.2 O treino cognitivo

O treino cognitivo parte do princípio de que exercícios ou jogos que
estimulam a memória podem melhorar o funcionamento mnemônico do indivíduo.
Esse procedimento tem sido amplamente estudado, mas com resultados pouco
satisfatórios. A principal crítica envolve a falta de generalização do treinamento para
outras atividades, restringindo muito sua eficiência na melhora do desempenho em
atividades do dia a dia (BOTTINO et al., 2002).
Alguns resultados favoráveis são relatados quando o treino envolve tarefas
ligadas a uma habilidade específica realizada dentro do contexto em que essa
informação será utilizada, principalmente se o treinamento for sustentado por
técnicas de aprendizagem que envolvam memória implícita e procedural (BOTTINO
et al., 2002). Um exemplo de treino cognitivo ligado a um contexto específico seria a
aprendizagem do número do telefone ou, mesmo, de um endereço, por meio de
repetição ou associação, utilizando aprendizagem sem erro e ensaio expandido.
4.3 O treino cognitivo informatizado ou estratégias compensatórias

No grupo das estratégias compensatórias, encontraremos o que podemos
chamar de auxiliadores externos de memória que fazem parte das tecnologias
assistivas.
Segundo Van-Hulle e Hux (2006 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016),
esses auxílios de memória são particularmente úteis para apoiar indivíduos com
prejuízos mnemônicos a realizar as tarefas do dia a dia e alcançar um nível
satisfatório de participação social. A utilização desses recursos de tecnologia
assistiva é considerada mais efetiva do que o treino cognitivo para melhorar o
desempenho funcional de pessoas com disfunções neurológicas, sejam elas
estáveis, sejam elas degenerativas, que cursam com problemas de memória (PIRAS
et al. 2011 apud VAN-HULLE; HUX, 2006 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016
SOHLBERG; MATEER, 2008).
Em um estudo de revisão, Piras et al. (2011 apud NÉRI-BARBOSA;
BARBOSA, 2016) definiram dois grupos distintos de auxiliares externos de memória:
1. aqueles que são controlados e programados externamente (pagers e
gravadores de voz) e que requerem poucos recursos cognitivos para sua utilização;

32
2. auxiliares autogerenciados (notebooks e diários), que demandam

participação ativa e motivação do usuário em relação ao uso independente.
Já Wilson (2011) divide esses dispositivos entre:
1. os que atuam como sinais de alerta (alarmes);
2. os que oferecem pistas em determinados momentos (blocos de notas,
gravadores);
3. os que assumem a forma de auxílios de representação (linguagem escrita,
figuras, placas).
Independentemente da modalidade de auxílio externo que esteja sendo
considerada e do tipo de prejuízo de memória em tela, o procedimento para
prescrição dos recursos de tecnologia assistiva deriva da meta contextualizada que
foi definida, da avaliação das competências do sujeito e da definição do que o
indivíduo realmente necessita.
Néri-Barbosa e Barbosa (2016) ressaltam que subestimar ou superestimar
as competências do paciente é um erro frequentemente cometido que concorre para
a frustração, o insucesso da prescrição ou o abandono do recurso.

33
Vejamos a ilustração abaixo:

Esquema representativo dos elementos que favorecem o sucesso na
prescrição de um recurso de tecnologia assistiva
Figura 3: Esquema representativo dos elementos que favorecem o sucesso na prescrição de um

recurso de tecnologia assistiva.
Fonte: Néri-Barbosa; Barbosa (2016, p. 351).
Pelo esquema fica claro que o treino/tecnologia deve ser simples o suficiente
para ser compreendido e corretamente utilizado pelo indivíduo, deve ser
absolutamente necessário para o desempenho de uma atividade ou tarefa
contextualizada e precisa respeitar as capacidades (cognitivas, motoras, sensoriais,
apoio social) do paciente.
Mesmo que os auxiliares de memória sejam utilizados, principalmente, para
compensar prejuízos na execução de atividades de vida diária, discute-se se, em um
ponto futuro no tempo (memória prospectiva), as estratégias internas desenvolvidas
pelo paciente para seu uso e se a repetição (memória não declarativa) pode ser útil
à melhora do armazenamento de memória de evento e/ou à aquisição e utilização
de conhecimentos (PIRAS et al., 2011 apud NÉRI-BARBOSA; BARBOSA, 2016).
Segundo Uehara e Woodruff (2016), os programas de treino cognitivo
informatizados oferecem diversas vantagens em relação aos treinos ditos
34
tradicionais, ou seja, de lápis e papel. Um dos primeiros benefícios é a capacidade

de individualizar o treino de acordo com as necessidades de cada sujeito. A partir
das características inerentes àquele indivíduo, o profissional pode adequar, por
exemplo, o tipo de treino, a duração e as tarefas a serem treinadas. Além disso, a
interface possibilita o uso de estímulos visuais e auditivos simultaneamente,
estímulos tridimensionais e animados, o que pode potencializar a assimilação.
Por apresentarem, normalmente, um visual simples, não há dificuldades em
seu manejo e usabilidade; a plataforma costuma ser bastante intuitiva, com
instruções claras e passíveis de repetição. Além disso, os programas fornecem
feedback em tempo real e têm um sistema adaptativo, ou seja, o nível de habilidade
do usuário é ajustado, mantendo a tarefa envolvente e desafiadora (HOLMES;
GATHERCOLE; DUNNING, 2009 apud UEHARA; WOODRUFF, 2016).
Outras funções relevantes também são inerentes aos recursos
informatizados, tais como: redução de custos financeiros, maior acurácia dos dados,
apresentação de instruções sonoras ou visuais, treinos e exemplos práticos, registro
e armazenamento automático de respostas emitidas pelo mouse ou pelo teclado,
pontuação e medidas de tempo de reação e emissão de relatórios.
No entanto, assim como em testes informatizados, os treinos também
podem apresentar algumas limitações parecidas. Soto-Pérez, Martin e Gomez (2010
apud UEHARA; WOODRUFF, 2016) advertem sobre críticas relacionadas a uma
possível desumanização no trabalho neuropsicológico, bem como sobre as
dificuldades que ocorrem devido à mudança nas formas de administração
tradicional. Além disso, podem surgir problemas quanto às interfaces de interação
mal projetadas, a não permissão de pausa ou interrupção do teste e à dependência
da visão em testes em que os itens são apresentados na tela do computador.
Outros pesquisadores também consideram que as baterias informatizadas
reduzem significativamente a interação face a face entre o neuropsicólogo e o
paciente. Entretanto, ainda existe pouca uniformidade em relação às metodologias
empregadas no treino informatizado. Por exemplo, amostras não significativas e
características individuais dos participantes podem dificultar a interpretação e a
generalização dos resultados. Da mesma forma, a não inclusão de grupos-controle
passivos (cujos indivíduos não realizam qualquer tipo de atividade experimental)

35
e/ou ativos (cujos indivíduos participam de atividades, mas diferentes do treino

planejado) prejudica a comparação e a comprovação do treino cognitivo a ser
testado.
De todo modo, para demonstrar o funcionamento de um treino, é importante
investigar os processos relativos à generalização e à transferência, proximais ou
distais, dos ganhos para a vida diária e a manutenção desses ganhos ao longo do
tempo. Apesar da relevância desses processos, nem todos os estudos se
preocupam em obter mais informações a respeito deles, construindo protocolos que
não abarcam metodologias que esclareçam tais fatores. Uma das preocupações que
todo processo de intervenção deveria ter é a promoção desses efeitos durante as
sessões. Isso ocorre quando o aprendizado de uma técnica, de uma estratégia ou
de um novo comportamento durante a intervenção é utilizado em outros contextos,
em novas situações. Dessa forma, o aprendizado poderá possibilitar um melhor
funcionamento em seu dia a dia, viabilizando, assim, maior autonomia e
independência do indivíduo (WILSON, 2011).
Outro ponto é a manutenção dos ganhos. Há grande variação da duração
dos benefícios alcançados por intermédio do treinamento cognitivo. Variáveis como
o protocolo utilizado, o tempo de intervenção ao qual a pessoa foi submetida e ou
características específicas de determinada população podem influenciar a
sustentação dos ganhos cognitivos e de funcionalidade (SIMON; OLIVEIRA
RIBEIRO, 2011).
Atualmente, os treinos cognitivos informatizados estão fundamentados em
pesquisas acadêmicas e evidências científicas na prática clínica. A Prática da
Psicologia Baseada em Evidências (PPBE) consiste em um processo de decisão
baseado na melhor evidência disponível para o cuidado com o cliente, no qual a
expertise clínica do psicólogo e as características do cliente são levadas em
consideração (SPRING, 2007 apud UEHARA; WOODRUFF, 2016).
De acordo com Melnik, Souza e Carvalho (2014), a classificação dessas
evidências se dá por meio do grau de confiabilidade e precisão referente às
condutas terapêuticas e preventivas utilizadas, isto é, uma abordagem que requer
constante atualização por parte do psicólogo.

36
Guarde...
Os déficits de memória são muito frequentes e podem acometer pessoas
que apresentam alterações neurológicas e/ou psiquiátricas, progressivas ou
estáveis, em diferentes faixas etárias. A repercussão funcional desse problema é
grave, limitante, e provoca, no paciente e em seus familiares, sentimentos de
menos-valia, ansiedade e frustração que, não raro, evoluem para o isolamento
social.
Um programa de RN estruturado, sustentado por evidências científicas
robustas e conduzido por uma equipe multidisciplinar experiente pode significar o
resgate da condição produtiva e, em certos casos, da dignidade do indivíduo.
Como diz Wilson (2011), simples assim:
Iniciar a intervenção >>>>monitorar o progresso >>>>mudar de estratégias se

necessário
Essas três etapas do programa de reabilitação neuropsicológica são simples

e óbvias. Consistem em iniciar o programa de forma sistemática, monitorando
o progresso por meio do registro diário do comportamento-alvo. Caso não
ocorra melhora para o alcance da meta, cabe à equipe revisar estratégias
utilizadas com a contingente modificação da proposta terapêutica, se
necessário.
Aprender a usar agenda durante as consultas, ou manusear um aparelho
eletrônico na sessão, não necessariamente fará o paciente utilizar esses
recursos em outras situações fora do setting terapêutico. Dessa forma,
planejar a generalização é parte importante do programa de intervenção.
Deve-se ensinar e estimular o uso da estratégia aprendida em outros
contextos de desempenho (outros locais, diante de outras pessoas). Os
familiares devem ser ensinados a favorecer ou auxiliar o uso de um recurso
específico, inclusive orientando o paciente na ausência do terapeuta.
Sessões de follow-up e revisão são importantes para acompanhar e verificar
se as estratégias estão sendo mantidas. A generalização deve ser abordada
conscientemente; não se deve aguardar sua ocorrência de forma espontânea,

37
sob o risco de restrição das possibilidades de ampliação do repertório de

competências do paciente.
Quanto ao treino cognitivo informatizado:
Via de regra, apresenta limitações e benefícios como qualquer técnica
tradicional de intervenção, no entanto, é um recurso tecnológico que tem sido pouco
utilizado na prática neuropsicológica, apesar de ser uma ferramenta importante entre
as técnicas interventivas disponíveis, portanto, que vocês enquanto novos
especialistas na área, incentivem a incorporação do uso das tecnologias, com o
intuito de diversificar e ampliar algumas práticas, adaptando-se ao novo cenário.

38
UNIDADE 5 – REABILITAÇÃO DA DISLEXIA E

DISCALCULIA
5.1 Transtornos Específicos da Aprendizagem (TEA)

Primeira condição que devemos saber para falarmos de reabilitação: a
diferença entre transtorno e dificuldade de aprendizagem, correto?
Simples: quando falamos em dificuldade de aprendizagem ela será
decorrente de um evento transitório do sujeito, como por exemplo, mudança de
escola, separação dos pais, nascimento de um irmão, um problema de saúde.
Resolvido a condição, geralmente a pessoa elimina a dificuldade. O transtorno por
sua vez, seria um padrão persistente das dificuldades de aprender, que geralmente
vamos descobrir somente quando a pessoa for para a escola, podendo ser
específico para uma determinada competência ou envolver múltiplas competências,
atrapalhando os processos cognitivos envolvidos na aprendizagem.
Figura 4: Transtornos Específicos da Aprendizagem.

Fonte: https://lndufmg.files.wordpress.com/2014/10/texto01.jpg
Os critérios de diagnóstico do DSM-V para TEA referem-se às suas

características-chave, ou seja, pelo menos um dos seis sintomas de dificuldades de
aprendizagem tem de persistir por pelo menos seis meses, mesmo após
intervenções extras ou instruções específicas.
São destacados os seguintes sintomas:
1- imprecisa ou lenta leitura de palavra (dificuldade em falar a palavra,
adivinhação de palavras);

39
2- dificuldade de compreensão do que está sendo lido (lê o texto mas não
entende a sequência da leitura, não entende os significados);
3- dificuldade na soletração (pode somar, subtrair, omitir ou substituir vogais
e consoantes);
4- dificuldade na expressão escrita (parágrafo com pouca organização,
expressa suas ideias com falta de clareza);
5- dificuldade em dominar o sentido do número e de fazer cálculos (não
entende os números, sua magnitude, suas relações, conta nos dedos ou em voz
alta, não consegue fazer contas de cabeça);
6- dificuldade com raciocínio matemático (tem grave dificuldade em aplicar
conceitos matemáticos ou procedimentos para resolver problemas).
De acordo com Yoshimatsu e Tavares (2014), do Laboratório de
Neuropsicologia do Desenvolvimento da UFMG (LNDUFMG), o diagnóstico é dado a
partir de análise de dados fornecidos por testes que avaliam a inteligência e
rendimento escolar da criança. No Brasil, utiliza-se o Teste de Desempenho Escolar
– TDE e, segundo o DSM-5, considera-se crianças com transtorno específico de
aprendizagem aquelas que ficam no mínimo 1,5 desvios padrão abaixo da média
das crianças típicas da mesma faixa etária. Além disso, é preciso que haja uma
diferença significante entre a inteligência e o desempenho escolar, sendo este último
inferior ao esperado para o quociente de inteligência da criança, e essa diferença
deve persistir de uma série para outra.
Feitas essas considerações, vamos à dislexia e discalculia, transtornos
específicos de aprendizagem, os quais são classificados como dificuldades crônicas.
Ambos trazem diversos prejuízos, não apenas no contexto escolar, mas também na
vida cotidiana da pessoa, por exemplo, ter dificuldade de ler e compreender uma
palavra nova e textos, como em uma reportagem de revista, ter dificuldade de
calcular o troco.
5.2 Reabilitação da dislexia

Dislexia trata-se de uma dificuldade específica de linguagem, de origem
constitucional, caracterizada por dificuldades na decodificação de palavras isoladas,
normalmente refletindo insuficiência do processamento fonológico. Estas

40
dificuldades na decodificação de palavras isoladas são muitas vezes inesperadas

em relação à idade e a outras habilidades cognitivas e acadêmicas; não são o
resultado do desenvolvimento generalizado de incapacidade ou deficiência
sensorial. Dislexia é manifestada por dificuldades linguísticas variadas, incluindo,
normalmente, para além das alterações de leitura, um problema com a aquisição da
proficiência da escrita e da soletração (LYON et al., 2003 apud MOUSINHO;
NAVAS, 2016).
No Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5ª edição (DSM-
5) (American Psychiatric Association [APA]. 2013), o termo “dislexia”
aparece nas notas finais dos “transtornos específicos da aprendizagem”, como um
termo alternativo, usado para se referir a um padrão de dificuldades de
aprendizado, caracterizado por problemas com a precisão ou a fluência para
reconhecer palavras, pobreza nas habilidades de decodificação e de soletração. Não
fica evidente uma preocupação em ampliar seu quadro quanto às manifestações e
às características de cada uma das dislexias.
A dislexia é o transtorno da aprendizagem relacionado à leitura, sendo mais
frequente em meninos do que em meninas.
A criança com dislexia tem uma dificuldade maior na associação grafema-
fonema, ou seja, ela tem dificuldade em decodificar as palavras, não conseguindo
atribuir um significado ao que está lendo.
O disléxico possui uma dificuldade maior na área verbal (exemplo:
linguagem escrita e oral) do que na não verbal (exemplo: linguagem simbólica).
A criança apresenta dificuldades na memória de trabalho (exemplo:
compreender uma frase, pois é necessário lembrar das palavras que acabou de ler
para que no fim a frase faça sentido), no reconhecimento de letras (exemplo:
diferenciação entre “b”,“d”; “p”, b”; “u”, “v”) e apresenta grande dificuldade em provas
de consciência fonológica.
A prevalência desse transtorno é de 6-7% e sua causa é multifatorial. Na
dislexia ocorre uma errônea migração neuronal em áreas perisilvianas esquerdas e
alteração morfológica de áreas corticais como o sulco temporal superior posterior,
giro fusiforme e a área de Broca no hemisfério esquerdo.

41
Esse transtorno pode estar vinculado às síndromes de Down e Klinefelter,

porém devem ser desconsiderados os problemas auditivos (YOSHIMATSU;
TAVARES, 2014).
As ações de intervenção/reabilitação serão sempre preventiva,

individualizada, multissensorial e sequencial, seja para a dislexia ou discalculia.
São exemplos de intervenção escolar:
tratar o aluno com naturalidade usando linguagem direta, clara e objetiva com
olhar direcionado para a criança;
aproximá-la da lousa e do professor, verificando sempre e diretamente se as
explicações e instruções foram compreendidas;
sugerir a descoberta de “dicas”, “atalhos”, “jeitos de fazer”, “associações”, que
o ajudem a lembrar de executar tarefas e resolver problemas;
checar, discretamente, se as anotações da lousa foram realizadas de maneira
correta antes de apagá-la;
observar se está interagindo com os colegas;
não pedir para que faça coisas na frente dos colegas que o deixem na
berlinda, como ler em voz alta;
estimular, incentivar, fazer acreditar em si mesmo;
procurar descobrir como ele aprende;
permitir, sugerir, e estimular o uso de gravador, calculadora, como outras
linguagens (informática);
permitir gravação da aula, ou participação de um tutor para ajudar a tomar
notas;
oferecer tempo extra para completar as tarefas e avaliações;
evitar sobrecarga da memória de trabalho, designando tarefas que estejam
dentro das habilidades dominadas;
ter um “tutor” ou “tradutor” para acompanhar o aluno individualmente na
escola e fora dela (PINHEIRO et al., 2015; WEINSTEIN, 2011).

42
5.3 Reabilitação da discalculia

A discalculia, também um transtorno de aprendizagem, tem origem
neurobiológica e caráter permanente. Caracteriza-se pela dificuldade para o
entendimento e acesso rápido a conceitos e fatos numéricos básicos. Alunos com
discalculia podem apresentar:
dificuldade para entender conceitos numéricos simples (tais como o
local/valor e o uso das quatro operações);
falta de conhecimento intuitivo sobre números (valor e relação entre os
números);
problemas para aprender, evocar e ou usar fatos e procedimentos numéricos
(exemplo: tabuada, divisões longas);
mesmo que estes alunos produzam uma resposta correta ou usem um
método correto, eles geralmente o fazem de maneira mecânica e sem
confiança;
esse transtorno está presente em 3-6% da população;
pode estar associado a questões genéticas, como na síndrome de Turner, na
síndrome do X frágil, na síndrome velocardiofacial, na síndrome de Williams,
as quais estão relacionados com problemas de loci gênicos específicos;
relacionado também com a síndrome fetal alcoólica e influências ambientais;
pessoas com discalculia apresentam alterações morfofuncionais no sulco
intraparietal e no giro angular do hemisfério dominante (YOSHIMATSU;
TAVARES, 2014; WEINSTEIN, 2011).
Evidentemente que o apoio da família e da escola aliada ao profissional da
reabilitação somam-se sempre para que tenhamos um prognóstico positivo.

43
UNIDADE 6 – A NEUROMODULAÇÃO
6.1 Conceitos e definições

O termo neuromodulação pode significar tanto o processo fisiológico pelo
qual um neurônio consegue regular grupos de outros neurônios como um conjunto
de técnicas voltadas a modificar e/ou recuperar funções no sistema nervoso para o
alívio de dores e para o controle de sintomas psiquiátricos e neurológicos.
Neuromodulação, processo de inibição, estimulação, modificação, regulação
ou alteração terapêutica da atividade, elétrica ou quimicamente, no sistema nervoso
central, periférico ou autônomo (KRAMES et al., 2009 apud MORAES et al., 2016).
Trata-se de uma intervenção inerentemente não destrutiva, reversível e
ajustável.
As técnicas utilizadas podem ser classificadas de acordo com a forma como
são aplicadas – se invasivas ou não invasivas – ou pelo tipo de estimulação utilizada
– elétrica ou química. Exemplos de técnicas invasivas são estimulação nervosa
periférica, da medula espinal, de estruturas cerebrais profundas e do nervo vago.
As principais técnicas não invasivas são a estimulação magnética
transcraniana (EMT); a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), a
estimulação transcraniana por corrente alternada (ETCA) e, apesar de não constar
no rol de terapias da International Neuromodulation Society (INS, 2014), o
neurofeedback (MORAES et al., 2016).
Neuromodulação é, portanto, uma modificação controlada com fins
terapêuticos, realizada por meio da estimulação ou da inibição da atividade neuronal
com processos físicos (estimulações eletromagnéticas) ou agentes químicos
(fármacos), objetivando melhora da qualidade de vida dos seres humanos.
As técnicas são utilizadas para o tratamento de distúrbios do movimento,
dores crônicas, transtornos psiquiátricos, problemas cardíacos, problemas
urológicos, entre outros. A INS (2014) cita como algumas das condições
psiquiátricas passíveis dessa forma de tratamento a depressão, o transtorno
obsessivo-compulsivo, a dependência química, a anorexia e os transtornos
alimentares.

44
Figura 5: Neuromodulação.
Fonte: http://www.imgrum.org/tag/Neuromodula%C3%A7%C3%A3o
Mais uma vez vemos que a ciência trazendo progressos e benefícios à

humanidade e o campo da neuromodulação também vem crescendo rapidamente
nos últimos anos, graças ao rápido desenvolvimento técnico e científico.
Apesar de algumas de suas técnicas não serem tão recentes, o
desenvolvimento científico e tecnológico tem contribuído para o surgimento de
técnicas e equipamentos cada vez mais adequados e seguros, bem como para um
melhor entendimento dos mecanismos físicos e fisiológicos de seu funcionamento.
Essa área é inerentemente multidisciplinar, pois engloba diversos ramos do
conhecimento, tais como a medicina, as neurociências, as engenharias e a
45
informática. Abrange desde o uso de dispositivos para alívio de dores crônicas e

técnicas que objetivam a melhora de processos cognitivos e sintomas psiquiátricos
até o uso de neuropróteses, como, por exemplo, os implantes cocleares (MORAES
et al., 2016).
Implante coclear
Figura 6: Implante coclear

Fonte: http://www.implantecoclear.org.br/textos.asp?id=5
6.2 Técnicas de neuromodulação

Para a Neuropsicologia, as técnicas de neuromodulação de maior interesse
são as não invasivas. Moraes et al. (2016) destacam a ETCC, a ETCA e a EMT.
Diversos autores também classificam o neurofeedback como uma técnica de
neuromodulação. São técnicas consideradas bastante seguras, cujos resultados são
observados rapidamente. Até o momento, entre elas, apenas a EMT está
regulamentada no Brasil, tendo o Conselho Federal de Medicina a reconhecido em
sua Resolução nº 1.986, de 20123:
Art. 1º. Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com
indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e
planejamento de neurocirurgia.
3
Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1986_2012.pdf
46
Outras aplicações da EMT superficial e da EMT profunda continuam sendo

consideradas procedimentos experimentais (Conselho Federal de Medicina [CFM],
2012).
a) Estimulação magnética transcraniana (EMT)

A EMT é um método não invasivo que utiliza pulsos eletromagnéticos da
ordem de 1.5 a 2 Tesla4 direcionados a estruturas cerebrais preestabelecidas para
gerar despolarização ou hiperpolarização dos neurônios, aumentando ou inibindo a
atividade cerebral local. A EMT vem sendo estudada para uso terapêutico em
diversos transtornos. Estudos com essa técnica têm mostrado fortes evidências de
sua eficácia no tratamento da depressão maior (JANICAK et al., 2010; O’REARDON
et al., 2007 MORAES et al., 2016).
A duração dos efeitos obtidos ainda está sendo investigada. Há relatos de
que eles podem persistir por até seis meses. Um em cada dois pacientes relata
redução de 50% ou mais nos sintomas depressivos, sendo que em um de cada três
chega a ocorrer remissão. Sessões para manutenção dos efeitos podem ser
conduzidas periodicamente para prevenir recaídas. Outros estudos vêm sendo
conduzidos com o uso da EMT como ferramenta para a redução da probabilidade de
ocorrência de alucinações auditivas nos casos de esquizofrenia (ALEMAN;
SOMMER; KAHN, 2007 apud MORAES et al., 2016) e de sintomas negativos em
transtornos, como a apatia, e no alívio dos sintomas da doença de Parkinson
(ELAHI; ELAHI; CHEN, 2009 apud MORAES et al, 2016), da fibromialgia (MARLOW;
BONILHA; SHORT, 2013 apud MORAES et al., 2016), do tinnitus (zumbido)
(FREGNI et al., 2006 apud MORAES et al., 2016), da ansiedade, da enxaqueca
(LIPTON et al., 2010 apud MORAES et al., 2016), de transtornos alimentares (VAN
DEN EYNDE et al., 2010 apud MORAES et al., 2016) e do transtorno bipolar
(MICHAEL; ERFURTH, 2004 apud MORAES et al., 2016).
O efeito da EMT no tecido nervoso é produzido pelo campo elétrico na
membrana neuronal, o qual, por sua vez, é induzido por um pulso magnético gerado
4
Unidade de medida de indução magnética no Sistema Internacional, e que é igual à indução
magnética dum campo magnético uniforme e invariável que exerce uma força igual a um newton por
metro de um condutor retilíneo imerso no campo, em direção normal a este, e conduzindo uma
corrente elétrica invariável de um ampère [símb.: T]. (FERREIRA, 2005).
47
pela bobina do estimulador posicionada sobre o escalpo do paciente. O campo

elétrico provoca a despolarização da membrana celular, induzindo a despolarização
do neurônio. A despolarização gera um potencial de ação que se propaga pelo corpo
celular e é transmitido para diferentes estruturas cerebrais pela rede neural. A EMT
pode usar pulsos únicos ou sequência de pulsos (EMTr). O efeito produzido é
determinado pela frequência de pulsos utilizada. De maneira geral, a EMTr de baixa
frequência, isto é, cujas frequências ficam abaixo de 1 Hz (1 pulso por segundo),
tem efeito inibidor da atividade no circuito-alvo, enquanto a EMTr de alta frequência,
maior que 1 Hz, tem efeito estimulante no circuito-alvo (BRASIL-NETO; BOECHAT-
BARROS, 2012). Geralmente, as sessões duram de 20 a 40 minutos, podendo
ocorrer em até cinco dias por semana, por cerca de 4 a 6 semanas.
Além da frequência da estimulação, o ângulo em que a bobina é posicionada
em relação à cabeça do paciente é um fator que deve ser levado em conta para se
obter maior intensidade de corrente no ponto desejado. A intensidade dos pulsos
magnéticos também é um parâmetro importante, sendo determinado, geralmente,
em função do limiar motor de cada paciente, medido com pulsos de EMT no córtex
motor (BRASIL-NETO; BOECHAT-BARROS, 2012).
Os efeitos colaterais mais comuns da EMT são cefaleia, normalmente leve e
transitória, relatada por cerca de um terço dos pacientes, e tensão muscular próxima
ao local de aplicação.
Figura 7: Estimulação magnética transcraniana.

Fonte: http://www.emtr.com.br/

48
A EMT é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como ato médico

privativo, estando vedado seu uso por profissionais de outras áreas. Além do Brasil,
a EMT para o tratamento da depressão também foi aprovada nos Estados Unidos,
no Canadá, na Austrália, na Nova Zelândia, na União Europeia e em Israel
(International Neuromodulation Society [TNS], 2015 apud MORAES et al., 2016).
b) Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC)

A ETCC é uma técnica não invasiva de neuromodulação que consiste em
passar uma corrente contínua de baixa intensidade, 2 milamperes (mA) ou menos,
pelo cérebro, por meio de eletrodos posicionados sobre o escalpo do paciente.
A ETCC vem crescendo em popularidade, tanto no contexto acadêmico
quanto no contexto clínico, devido a sua simplicidade, seu baixo custo e por ser
considerada uma técnica bastante segura (NITSCHE et al., 2003 apud MORAES et
al., 2016).
A corrente elétrica aplicada tem a capacidade de alterar a excitabilidade dos
circuitos neuronais subjacentes, modificando a atividade cerebral. Dependendo dos
locais onde são posicionados os eletrodos na cabeça do paciente e da polaridade
utilizada, a atividade nas estruturas estimuladas pode ser aumentada ou reduzida.
Dessa forma, a escolha do posicionamento dos eletrodos e de sua polaridade deve
ser feita em função do transtorno ou sintoma a ser tratado. A alteração da
excitabilidade dos circuitos neurais na ETCC é obtida pela alteração do potencial de
membrana dos neurônios que compõem esses circuitos quando são submetidos à
corrente elétrica. Dependendo da polaridade utilizada, o efeito pode ser de
estimulação – quando o potencial de membrana dos neurônios é reduzido,
facilitando a despolarização e, consequentemente, o disparo e a propagação do
impulso elétrico – ou de inibição, quando a corrente elétrica aplicada aumenta o
potencial de membrana e torna mais difícil a ocorrência da despolarização da
membrana neuronal. A polarização é definida pela colocação dos dois eletrodos no
escalpo, o eletrodo positivo (ânodo) e o eletrodo negativo (cátodo), estabelecendo a
direção de propagação da corrente elétrica e as regiões do cérebro que serão
afetadas. De maneira geral, o polo positivo funciona estimulando os circuitos
neurais, enquanto o polo negativo os inibe (MORAES et al., 2016).

49
Esquema da estimulação transcraniana por corrente contínua
Figura 8: Esquema da estimulação transcraniana por corrente contínua.

Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=354
Os grandes atrativos da ETCC para o contexto clínico são seu baixo custo,
sua segurança e seus poucos efeitos colaterais, que, com sua alta tolerabilidade,
promovem grande aceitação e adesão ao tratamento. Diversas pesquisas têm
sugerido a viabilidade da ETCC para várias aplicações em Neurologia, Psiquiatria e
reabilitação física e neuropsicológica (BRUNONI, PINHEIRO, BOGGIO, 2012a).
Apesar de seus mecanismos não serem bem compreendidos, sessões
seguidas de ETCC têm sido associadas a melhoras no tinnitus (zumbido) (FREGNI
et al., 2006a; VANNESTE et al., 2010 apud MORAES et al., 2016), na fibromialgia
(MARLOW et al., 2013; VALLE et al., 2009 apud MORAES et al., 2016), nos quadros
depressivos (NITSCHE et al., 2009 apud MORAES et al., 2016), na epilepsia
(AUVICHAYAPAT et al., 2013; FREGNI et al., 2006b apud MORAES et al., 2016),
nos sintomas da doença de Parkinson (BOGGIO et al., 2006a apud MORAES et al.,
2016) e nos problemas motores decorrentes de acidente vascular cerebral (BOGGIO
et al., 2006b apud MORAES et al., 2016). Os efeitos da ETCC podem ser
associados a outras formas de terapias, como as terapias medicamentosas ou a
EMT.

50
Normalmente, os efeitos colaterais de uma sessão de ETCC são mínimos,

quando não inexistentes. A ocorrência de eritema (coloração avermelhada na pele)
nos locais de contato dos eletrodos é comum e ocorre em virtude da vasodilatação
provocada pela aplicação da corrente elétrica, desaparecendo pouco tempo após a
retirada dos eletrodos. Outros efeitos colaterais comuns descritos na literatura são
coceira, formigamento, cefaleia, queimação e desconforto (BRUNONI et al., 2011
apud MORAES et al., 2016).
Os parâmetros a serem levados em consideração na ETCC são o tamanho e
o posicionamento dos eletrodos, a intensidade da corrente elétrica a ser aplicada, a
duração da sessão de estimulação, o número total e o intervalo das sessões a
serem feitas. O correto dimensionamento desses parâmetros garante a segurança e
a eficácia do procedimento (MORAES et al., 2016).
Os eletrodos utilizados na ETCC são feitos de borracha condutora,
colocados dentro de esponjas embebidas em solução salina (soro fisiológico) e
posicionados no escalpo, utilizando-se toucas ou tiras de borracha para a fixação.
Em alguns casos, um dos eletrodos pode ser posicionado em outro local do corpo do
paciente (eletrodo extracefálico), normalmente no braço ou sobre o músculo
deltóide, com o objetivo de evitar o efeito produzido pelo eletrodo posicionado no
escalpo. Os tamanhos dos eletrodos podem variar, sendo mais comuns os de 5 x 7
cm (35 cm2) e os de 5 x 5 cm (25 cm2). O tamanho é importante, pois define a
densidade de carga, isto é, a quantidade de corrente elétrica que vai passar por
unidade de área. A densidade de carga é obtida dividindo-se a corrente que será
aplicada pela área do eletrodo (mA cm2); por exemplo, uma corrente de 2 mA com
um eletrodo de 5 x 7 cm (35 cm2) produz densidade de carga de 2 mA 35 cm2, o que
equivale a 0.057 mA cm2. Para padronização e replicabilidade, os eletrodos são, na
maioria das vezes, posicionados segundo o sistema internacional 10-20, utilizado
em eletroencefalografia. Ainda em relação ao posicionamento dos eletrodos, Nitsche
et al. (2003 apud MORAES et al., 2016) desaconselham disposições que possam
levar a corrente a passar pelo tronco cerebral ou pelo coração. Esse cuidado deve
ser observado, principalmente, quando são usados eletrodos extracefálicos.
A intensidade da corrente elétrica aplicada, medida em miliamperes, está
diretamente relacionada à intensidade dos resultados obtidos e também à

51
intensidade dos efeitos colaterais. Correntes mais intensas conseguem alcançar

regiões mais profundas do cérebro. Também está diretamente relacionada à
densidade de carga. Densidades de carga muito altas podem provocar lesões no
tecido nervoso. Estudos feitos com animais mostraram que densidades menores que
25 mA cm2 não provocaram lesões no tecido cerebral.
O tempo de cada sessão e o número total de sessões estão relacionados à
duração dos efeitos de longo prazo da ETCC. Em seres humanos, 13 minutos de
ETCC podem produzir uma hiperexcitabilidade que se manterá por até 90 minutos
após o fim da estimulação, sendo que sessões sucessivas produzem um efeito
cumulativo (BRUNONI et al., 2012a).
A duração de cada sessão também é importante para outro parâmetro que
deve ser levado em conta: a carga total aplicada. A carga total aplicada é dada pela
densidade ao longo do tempo em que ocorre a aplicação, ou seja, se a densidade de
carga de 0,057 mA cm2, calculada anteriormente, fosse aplicada durante 20 minutos
(1.200 segundos), teríamos uma carga total de 0,057 mA cm2 x 1200 s, o que
equivale a 68,57 mA.s cm2, ou 0,06857 C/cm2, sendo que C é a unidade de carga
elétrica Coulomb.
Com relação à ETCC, deve-se ressaltar, apesar de ser uma técnica
considerada muito segura e bastante investigada, apresentando muitos resultados
promissores, ainda não está regulamentada no Brasil.
c) Neurofeedback
O neurofeedback também chamado de eletroencefalograma (EEG)
biofeedback, é uma técnica não invasiva que busca aplicar os conceitos e técnicas
tradicionais do biofeedback ao treinamento de ondas cerebrais. Baseia-se no
princípio do aprendizado por condicionamento clássico operante, em que, de acordo
com informações disponibilizadas em tempo real por eletrodos colocados na
superfície da cabeça, o paciente melhora seu autocontrole sobre padrões de
atividade cerebral e, consequentemente, sobre seus estados mentais (LOFTHOUSE
et al., 2012 apud MORAES et al., 2016).
As ondas cerebrais ocorrem em uma faixa de frequências bem ampla e
foram registradas e descritas pela primeira vez pelo neurologista alemão Hans

52
Berger (1873-1941), inventor do EEG. Em 1924, Hans Berger conseguiu realizar o

primeiro registro de ondas cerebrais a partir do escalpo. Seus achados foram
publicados cinco anos depois, em 1929. Até hoje, o papel dessas oscilações ainda
não é bem compreendido, mas acredita-se que tenham um papel importante no
processamento de informações e estejam relacionadas aos estados de vigilância.
As ondas cerebrais são classificadas de acordo com sua frequência de
oscilação, medida em ciclos por segundo, ou Hertz (Hz), e estão associadas a
diferentes estados mentais. O Quadro abaixo mostra um resumo das diversas ondas
cerebrais e suas características principais.
As ondas cerebrais e suas principais características
Faixa de Nome Características principais

frequência
0,1 a 3 Hz Ondas delta Ocorre em alta intensidade durante o sono profundo
(HAMMOND, 2011).
4a7Hz Ondas teta Está associada a um estado de devaneio. Em baixa
intensidade, está associada a uma transição entre o
estado de sono e o despertar (HAMMOND, 2011).
8a15Hz Ondas alfa Está associada a um estado de relaxamento. Sua
intensidade aumenta ao se fechar os olhos e é mais
intensa no lobo occipital (HAMMOND, 2011).
7,5 a 12,5 Hz Ondas um Ocorre no córtex motor e desaparece durante uma
atividade motora.
12,5 a 15,5 Hz Ondas SMR Aparece no córtex sensório-motor e é mais intensa
(ritmo sensório durante estados de imobilidade. Sua intensidade é
motor) reduzida quando a região correspondente é ativada,
como no caso de uma tarefa motora.
16 a 31 Hz Ondas beta Está associada à atividade intelectual, à concentração
focada no exterior e ao estado de alerta (HAMMOND,
2011).
32 a 100 Hz Ondas gama Está associada a uma atenção focada intensa e ao
processo de associação de informações provenientes de
partes diferentes do cérebro (HAMMOND, 2011).
Fonte: Moraes et al. (2016, p. 469).
A literatura tem apresentado estudos com diversos graus de evidências de

que o neurofeedback é útil em muitas condições neuropsiquiátricas, como epilepsia,
dor crônica, insônia, transtorno de déficit de atenção hiperatividade (TDAH), entre
outras (KAYIRAN et al., 2010 apud MORAES et al., 2016). A International Society for
Neurofeedback and Research (ISNR, 2015 apud MORAES et al., 2016) afirma que
pesquisas demonstram que o neurofeedback é uma intervenção eficiente para
TDAH e epilepsia. Estudos em andamento estão investigando a eficiência dessa
53
técnica para outros transtornos (como o autismo), dores de cabeça, insônia,

ansiedade, abuso de substâncias, traumatismo craniencefálico e outros transtornos
dolorosos.
Em um estudo publicado em 2009, por Arns e colaboradores, esse
tratamento foi considerado eficaz de acordo com as diretrizes da American
Psychological Association (APA, 2002 apud MORAES et al., 2016).
O neurofeedback também foi usado com sucesso como ferramenta para
melhora no desempenho esportivo. Em 2008, Arns e colaboradores conduziram um
estudo no qual investigaram o desempenho de jogadores de golfe por sinais de
EEG. Foi observado um aumento repentino de ondas alfa (alpha burst) entre 0,5 e
1,0 segundos antes de tacadas bem-sucedidas. Durante o experimento, os
jogadores que receberam feedback tiveram desempenho significativamente melhor
do que os que não receberam.
Em uma sessão de neurofeedback, um ou mais eletrodos são dispostos
sobre o escalpo do paciente em regiões preestabelecidas pelo protocolo a ser
utilizado para cada caso. Os eletrodos são utilizados para medir o padrão de
atividade cerebral da região em que foi posicionado, e essa informação é exibida em
tempo real para o terapeuta e paciente. O paciente é instruído a tentar alterar seu
padrão de ondas cerebrais de forma a atingir um padrão predeterminado. Sempre
que consegue atingir a meta, o computador informa isso ao paciente dando algum
tipo de reforço positivo.
A meta é determinada de acordo com o paciente e o objetivo do tratamento
e consiste em, por exemplo, reduzir a intensidade de uma faixa de frequências em
determinadas regiões do cérebro, ou aumentar a ocorrência de outras frequências,
como ondas SMR, em outra região. Ao longo do treinamento, o paciente vai
remodelando seu padrão de ativação cerebral por meio de um condicionamento
clássico operante. A informação passada para o paciente pode vir na forma de um
gráfico ou, mais comumente, na forma de um jogo ou tarefa a ser realizada, como,
por exemplo, montar um quebra-cabeça que vai sendo exibido na tela computador,
de modo que, sempre que o paciente consegue manter o padrão de ativação-alvo
por determinado tempo, uma nova peça surge para formar uma figura. Durante todo
o treinamento, o terapeuta acompanha o processo de um segundo monitor, no qual,

54
gradualmente, ajusta o nível de dificuldade do treinamento de acordo com a

evolução do paciente (MORAES et al., 2016).
Exemplo de tela de computador exibida para o terapeuta durante uma sessão

de neurofeedback
Figura 9: Exemplo de tela de computador exibida para o terapeuta durante uma sessão de
neurofeedback.
Fonte: Moraes et al. (2016, p. 471).
Treinamento de SMR em Central 3:

a) EEG em Central 3 (azul) e SMR em Central 3 (verde).
b) Evolução do SMR e do EMG (eletromiograma ou tensão muscular).
c) Espectro de frequências que compõem o sinal de EEG no momento,
d) Intensidade do ruído em 60 Hz (ruído originado na rede elétrica).
e) Intensidade do EMG.
f) Intensidade da faixa de frequência em treinamento, no caso SMR.
g) Tempo total em que o sujeito se manteve no objetivo.
h) Intensidade média do SMR.
i) Intensidade média do EMG.
Melhoras costumam ser observadas após 10 a 20 sessões, e o número total

de sessões varia de acordo com a condição a ser tratada e as características de
cada sujeito. As sessões duram em torno de 25 minutos, dependendo do protocolo
criado. O protocolo a ser utilizado só deve ser estabelecido após avaliação
psicológica e da atividade cerebral, o que é feito com o uso de um EEG qualitativo
(QEEG) (ISNR, 2012 apud MORAES et al., 2016). De posse do QEEG, o terapeuta
determina quais as regiões a serem utilizadas para colocação dos eletrodos e como
deve ser o treinamento, de forma a normalizar os padrões cerebrais do paciente.
55
O neurofeedback deve ser conduzido por um terapeuta qualificado para a

aplicação da técnica. A certificação para a aplicação é dada pela Biofeedback
Certifícation International Alliance (BCIA) e, apesar de não ser obrigatória, ajuda a
demonstrar para o público que o terapeuta em neurofeedback está apto a fornecer
treinamento competente e ético (ISNR, 2012 apud MORAES et al., 2016).
Em Practice Guidelines for Neurofeedback, a ISNR ressalta a necessidade
de planejar e conduzir o treinamento com fundamentação em métodos e princípios
validados cientificamente e de que o planejamento seja feito com base em uma
avaliação inicial adequada para o problema a ser tratado, incluindo uma avaliação
prévia com EEG (ISNR, 2012 apud MORAES et al., 2016). Assim como a ETCC, o
neurofeedback é uma técnica que ainda não se encontra regulamentada no Brasil.
Mais uma vez chegamos ao final de um conteúdo sem pretensões de tê-lo
esgotado, principalmente devido a literatura ser vasta sobre o tema.
Moraes et al. (2016) ressaltam que, além de livros abordando técnicas
específicas, o número de artigos publicados em revistas científicas tem aumentado
substancialmente a cada ano, mostrando que o interesse por essas técnicas vem
crescendo bastante. O aumento contínuo na produção cientifica aponta um futuro
promissor para a neuromodulação, que se mostra como possibilidade de
intervenção, seja como tratamento alternativo, seja como coadjuvante para
tratamentos medicamentosos e intervenções psicoterápicas. O baixo custo, a
simplicidade e a segurança de algumas dessas técnicas podem tornar mais
acessíveis os resultados que elas podem proporcionar, ficando ao alcance de todos
os estratos socioeconômicos.
Embora estejamos chegando ao final do curso, acreditamos que tenham
percebido que, apesar de aumento significativo na produção científica/literária
específica na área de Neuropsicologia, a produção nacional ainda não acompanha
os avanços internacionais e a maioria dos estudos se dá em língua estrangeira, daí
utilizarmos tantas citações do tipo “apud”, o que não desmerece em nenhum
momento a compilação do módulo.
Fazemos essa justificativa neste momento, para alertar a importância do
domínio de uma língua estrangeira, de preferência o inglês, idioma no qual ainda
estão concentrados os trabalhos e artigos apresentados pela Academia.

56
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS BÁSICAS
SANTOS, Flávia Heloisa dos; ANDRADE, Vivian Maria; BUENO, Orlando F. A.

(Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas.

Porto Alegre: Artmed, 2016.
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES
ABREU, Neander et al. Reabilitação das funções executivas. In: MALLOY-DINIZ,

Leandro F. et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed,
2016.
ABRISQUETA-GOMEZ, Jacqueline; SILVA, Katiuscia Karine Martins da.

Fundamentos da reabilitação cognitiva. In: MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.).
Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BOLOGNANI, Silvia Adriana Prado. Tabela de Hipóteses: uma ferramenta para o

trabalho clínico em reabilitação neuropsicológica. SANTOS, Flávia Heloisa dos;
ANDRADE, Vivian Maria; BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed.
BORGES. N. B.; CASSAS. F. A. (Orgs.). Clínica analítico-comportamental: Aspectos

teóricos e práticos. Porto Alegre: Artmed, 2012.
BOTTINO, C. M. C. et al. Reabilitação cognitiva em pacientes com doença de

Alzheimer. Arquivos em Neuro-Psiquiatria. 50(1), 70-79, 2002.
BRASIL-NETO. J. P. BOECHAT-BARROS. R. Estimulação magnética transcraniana.

In: F. Fregni, P. S. Boggio, A. R. Brunoni, Neuromodulação terapêutica (pp. 53-64).
São Paulo: Sarvier, 2012.
BRUNONI, A. R. BOGGIO, P. S. FREGNI. F. Estimulação elétrica no sistema

nervoso central: Uma breve revisão histórica. In F. Fregni. P. S. Boggio. & A. R.
Brunoni. Xeuromodulaçao terapêutica (pp. 3-20). São Paulo: Sarvier, 2012b.
BRUNONI, A. R. PINHEIRO, F. S. BOGGIO, P. S. (2012a). Estimulação

transcraniana por corrente contínua. In F. Fregni. P. S. Boggio. & A. R. Brunoni.
Neuromodulação terapêutica (pp. 65-75). São Paulo: Sarvier, 2012a.
CAPOVILLA, Fernando César. Paradigma matricial de linguagem oral, escrita e de

sinais: taxonomia e sistema de variáveis para tratamento conceituai, experimental e
estatístico. SANTOS, Flávia Heloisa dos; ANDRADE, Vivian Maria; BUENO, Orlando
F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.

57
COLOM, F. VIETA. E. Melhorando o desfecho do Transtorno bipolar usando

estratégias não farmacológicas: O papel da psicoeducação. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 26Q), 47-50, 2004.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução CFM 1.986/2012. Brasilia:

CFM, 2012.
COSTA, Mônica Vieira; DINIZ, Breno Satler. A estimulação cognitiva do idoso

deprimido. In: MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações
clínicas. Porto Alegre: Artmed, 2016.
DA-SILVA, Sérgio Leme da et al. Programa de reabilitação neuropsicológica da

memória aplicada à demência: um estudo não controlado intrasujeitos. Estudos de
Psicologia I Campinas I 28(2) I 229-240 I abril - junho 2011. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/estpsi/v28n2/10.pdf
DE TONI, P.M, ROMANELLI, E.J, DE SALVO, C.G. A evolução da neuropsicologia:

da antiguidade aos tempos modernos. Psicol Arg. 2005;23(41):47-55.
FUENTES, Daniel; LUNARDI, Luciane. Funções executivas na sala de aula. In:

GINDRI, Gigiane et al. Métodos em reabilitação neuropsicológica (2012). Disponível

em: http://www.nnce.org/Arquivos/Artigos/2012/gindri_etal_2012.pdf
HAMDAN, Amer Cavalheiro; PEREIRA, Ana Paula Almeida de; RIECHI, Tatiana
Izabele Jaworski de Sá. Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica:
Desenvolvimento Histórico e Perspectivas Atuais. Interação em Psicologia, 2011,
15(n. especial), p. 47-58
KOHLENBERG, R. J. TSAI. M. Psicoterapia analítica funcional: Criando relações

terapêuticas intensas e curativas. Santo André: Esetec, 2006.
KRISTENSEN, C.H, ALMEIDA, R.M.M, GOMES, W.B. Desenvolvimento histórico e

fundamentos metodológicos da neuropsicologia cognitiva. Psicol Reflex Crit 2001;14:
259-74.
LIMA, Isabela Maria Magalhaes et al. Interfaces entre a terapia cognitivo-

comportamental e a neuropsicologia na prática clínica. In: MALLOY-DINIZ, Leandro
F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed, 2016.
LOPES, Katrini Vianna; DALMASO, Bianca. Procedimentos de intervenção em

neuropsicologia baseados na análise do comportamento. In: MALLOY-DINIZ,
Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed,
2016.
MELLO, Cláudia Berlim de. Reabilitação cognitiva na infância: questões norteadoras

e modelos de intervenção. SANTOS, Flávia Heloisa dos; ANDRADE, Vivian Maria;

58
BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,

2015.
MELNIK. T.; DE SOUZA. W. F. DE CARVALHO. M. R. A importância da prática da

psicologia baseada em evidências: Aspectos conceituais, níveis de evidência, mitos
e resistências. Revista Costarricense de Psicologia, 33, 79-92, 2014.
MIOTTO, Eliane Correa. O uso do exame neuropsicológico para estruturar uma

intervenção. In: MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia:
aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed, 2016.
MORAES, Paulo Henrique Paiva de et al. Neuromodulação e neuropsicologia. In:

MOUSINHO, Renata; NAVAS, Ana Luiza. Mudanças apontadas no dsm-5 em

relação aos transtornos específicos de aprendizagem em leitura e escrita. Revista
debates em psiquiatria - Mai/Jun 2016Disponível em:
http://www.abp.org.br/rdp16/03/RDP_3_201604.pdf
NERI-BARBOSA, Marina; BARBOSA, Dagoberto Miranda. Reabilitação da memória.

In: MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas.
NOMURA, S.; et al. Reabilitação Neuropsicológica. In: Forlenza, O.V.; Caramelli, P

(org.). Neuropsiquiatria Geriátrica (pp. 539-43). Rio de Janeiro: Editora Atheneu,
2000.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Relatório mundial sobre a

deficiência. São Paulo: SEDPcD, 2011.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) e ORGANIZAÇÃO PAN-

AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). (2003). Classificação Internacional de
Funcionalidade e Incapacidade e Saúde: CIF. São Paulo: Universidade de São
Paulo, 2003.
PINHEIRO, Carolina Queiróz et al. Conversando sobre dislexia (2015). Disponível

em: http://www.aprendercrianca.com.br/noticias-do-cerebro/edicao-38-abril-de-
2015/396-conversando-sobre-a-dislexia
PONTES, L.M.M, HÜBNER, M.M.C. A reabilitação neuropsicológica sob a ótica da

psicologia comportamental. Revi Psiquiatr Clin. 2008;35(1):6-12.
RIBEIRO, Fabiana Silva; SANTOS, Flávia Heloisa dos. Métodos específicos para
impulsionar a memória operacional. SANTOS, Flávia Heloisa dos; ANDRADE, Vivian
Maria; BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2015.

59
RIBEIRO, Rafaela Larsen. Neurobiologia das emoções. SANTOS, Flávia Heloisa

dos; ANDRADE, Vivian Maria; BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje.
2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
SANTOS, F. H. Reabilitação Cognitiva Pediátrica. In: F. H. Santos, V. M. Andrade,

O. F. Bueno (Orgs.), Neuropsicologia hoje (pp. 265-278). Porto Alegre: Artmed,
2004.
SANTOS, F. H. Reabilitação neuropsicológica infanto-juvenil. In J. Abrisqueta-

Gomez, F. H. Santos (Orgs.), Reabilitação neuropsicológica: Da teoria ã prática (pp.
17-33). São Paulo: Artes Médicas, 2006.
SANTOS, F. H. Reabilitação neuropsicológica pediátrica. Psicol. cienc. prof.,

Brasília, v. 25, n. 3, p. 450-461, 2005. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/pcp/v25n3/v25n3a09.pdf
SANTOS, F. H., RIBEIRO, F. S. TONOLI, M. C. Reabilitação da discalculia do

desenvolvimento. In A. P. A. Pereira (Org.), Guia prático de reabilitação. Em
submissão, 2015.
SANTOS, F.H. Memória Operacional de Crianças Normais e com Lesões

Congênitas: Desenvolvimento Cognitivo e Reorganização Cerebral. São Paulo. Tese
de Doutorado. Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina,
2002.
SANTOS, Flávia Heloisa dos; NASCIMENTO, Jéssica Mendes do. Reabilitação da

discalculia e da dislexia. In: MALLOY-DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.).
Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre: Artmed, 2016.
SIMON, Sharon Sanz; OLIVEIRA RIBEIRO, Marilda Pierro de. Comprometimento

cognitivo leve e reabilitação neuropsicológica: uma revisão bibliográfica. Psic. Rev.
São Paulo, volume 20, n.1, 93-122, 2011. Disponível em:
https://revistas.pucsp.br/index.php/psicorevista/article/viewFile/6795/4918
SKINNER, B. F. Ciência e comportamento humano. São Paulo: Martins Fontes,

1953/2000.
SOHLBERG, M. M. MATEER. C. A. Reabilitação cognitiva: Uma abordagem

neuropsicológica. São Paulo: Santos, 2008.
UEHARA, Emmy; WOODRUFF, Érica. Treino cognitivo informatizado. In: MALLOY-

DINIZ, Leandro F. Et al. (Orgs.). Neuropsicologia: aplicações clínicas. Porto Alegre:
Artmed, 2016.
VALASEK, Cláudia Aparecida et al. Estimulação cerebral não invasiva na

reabilitação de funções cognitivas e motoras. SANTOS, Flávia Heloisa dos;
ANDRADE, Vivian Maria; BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed.

60
WEINSTEIN, Mônica Andrade. Transtornos específicos da aprendizagem (2011).

Disponível em: http://www.eloufrj.com.br/arquivos/Suplemento%20SINPRO%20-
%20Transtornos%20Espec%C3%ADficos%20da%20Aprendizagem%20-
%20Monica%20Weinstein.pdf
WILSON, B. A. Centro Oliver Zangwill de reabilitação neuropsicológica: história,

filosofia e prática atual. In J. Abrisqueta-Gomez (Org.). Reabilitação
neuropsicológica: Abordagem interdisciplinar e modelos conceituais na prática
clínica (pp. 307-31S). Porto Alegre: Artmed, 2012.
WILSON, B. A. Reabilitação da memória: integrando teoria e prática. Porto Alegre:

Artmed, 2011.
WILSON, B. A. Reabilitação das deficiências cognitivas. Em R. Nitrini, P. Caramelli &

L. L. Mansur (Org.), Neuropsicologia: Das bases anatômicas à reabilitação. São
Paulo: HCFMUSP, 2003.
YASSUDA, Mônica Sanches; BRUM, Paula Schimidt. Reabilitação dos transtornos

neurocognitivos leves em idosos. SANTOS, Flávia Heloisa dos; ANDRADE, Vivian
Maria; BUENO, Orlando F. A. (Orgs.). Neuropsicologia hoje. 2 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2015.
YOSHIMATSU, Márica Hiromi; TAVARES, Alice. Transtornos específicos da

aprendizagem: Dislexia e Discalculia (2014). Disponível em:
https://lndufmg.wordpress.com/2014/10/14/transtornos-especificos-da-
aprendizagem-dislexia-e-discalculia/


Sumário

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sumário

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sumário

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1

Vimos que a avaliação neuropsicológica é realizada mediante a aplicação de

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

Figura 1: Reabilitação neuropsicológica.

Desejamos boa leitura e bons estudos, mas antes algumas observações se

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

A reabilitação neuropsicológica encontra-se em estágio de profundo

1.1 Conceitos e objetivos

progressão de doenças (secundária), atuaria com o claro objetivo de minimizar o

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

3. tecnologias assistivas, recursos que ampliam a funcionalidade de pessoas

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

comportamentais e físicos, que possam estar deficitários após a lesão cerebral.

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

são ainda encontrados com diferentes descritores. Destacam-se os termos

1.2 Tipos de rabilitação

a) Abordagem teórica neurológica de base

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

utilizada a potencialização de diferentes mecanismos alternativos e/ou de

b) Número de indivíduos tratados

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

problemas emocionais, pacientes com labilidade emocional e disfunção executiva

c) Quanto ao foco da intervenção

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

considerando necessariamente aspectos emocionais. Pode ser baseada tanto em

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

d) Quanto ao objetivo da intervenção

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

específicas e ter prazo definido. Na maioria dos centros de reabilitação, as metas de

e) Ponto de partida da intervenção

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

motivacionais e de tolerância à frustração. Dessa forma, é frequente no começo do

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

UNIDADE 2 – NEUROPSICOLOGIA COMPORTAMENTAL

Para tratarmos da Neuropsicologia do Comportamento precisamos passar,

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

O objetivo da análise funcional, portanto, é identificar o comportamento-alvo

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

Uma análise funcional de qualidade deve passar por quatro momentos

Figura 2: Percursos para planejamento de uma intervenção comportamental.

Vejamos o percurso a seguir:

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

Uma vez identificadas as relações de dependência entre uma resposta,

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

UNIDADE 3 – REABILITAÇÃO COGNITIVA

Abrisqueta-Gomes e Silva (2016) explicam de imediato que “Reabilitação

3.1 Técnicas de reabilitação cognitiva

deficiência cognitiva, facilitando seu desempenho funcional e promovendo sua

3.2 Reabilitação na infância

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

bilateral, presença de convulsões, estágio de desenvolvimento da função cognitiva,

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

1981 apud SANTOS, 2005), portanto, o sucesso de um programa de reabilitação

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

No quadro abaixo temos desordens e estratégias para tratar as principais

Hunter e Donders (2007 apud MELLO, 2015) propõem oito conceitos-chave

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

5. baseado no sistema cognitivo (system-based) – a expressão de déficits e