MM JUÍZO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL / TJRJ

ADELMO CAVALCANTI LAPA NETO, brasileiro, solteiro, residente e domiciliado à Rua Marquês
de S Vicente 431/708, Gávea, Rio de Janeiro, RJ, CEP 22451-041, endereço eletrônico:
adelmolapa@hotmail.com, inscrito no CPF sob. o n. 685.630.514-15, com identidade de n.
12.335.029-0, expedida pelo DETRAN RJ, vem, por meio de seus advogados (procuração
anexa), propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO

DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ANTECEDENTE

em face de Sul América Cia de Seguro Saúde, situada na Rua dos Pinheiros, 1673, Térreo, 2º e
4º andares, São Paulo, SP, CEP 05.422-012, inscrita no CNPJ sob o n. 01.685.053/0002-37,
pelos fatos e fundamentos a seguir delineados.

I - DOS FATOS

1. O Autor contratou seguro saúde com a Ré, mais especificamente o produto 342 IND
GLOBAL TRAD ADAPTADO, Plano Especial, carteira de beneficiário 342 09001 5230 7192
0014, em dezembro de 2000 (carteira do plano, comprovante de quitação das 3 últimas
mensalidades e contrato anexos).
2. Recentemente, o Autor se viu diante de dores terríveis no quadril, com extrema
dificuldade de se locomover. Em consulta médica seguida de exames específicos, o Autor
foi diagnosticado com osteonecrose da cabeça do fêmur, que demanda artroplastia total
de quadril e enxertia óssea (TUSS 30724058 e 30732026; CID M87.0), conforme laudo
médico anexado aos autos, ambos constantes do rol de procedimentos obrigatórios da
ANS.
3. O médico-cirurgião responsável, Dr Arlindo Ricon de Freitas Junior, CRM 52.52.639-2,
juntamente com o laudo, solicitou a Validação Prévia de Procedimentos, indicando uma
relação de materiais necessários à realização de ambos os procedimentos e justificando
pormenorizadamente a imperativa necessidade dos mesmos (docs. anexos).

4. Segundo o cirurgião responsável, a cirurgia a qual o Autor se submeterá provoca grande

 sangramento intraoperatório, que pode ser contido com o material do enxerto ósseo que,
em virtude de sua ação antibiótica, é essencial para cirurgia de grande porte, “sendo de
extrema relevância e importância para nosso paciente” (grifos nossos).

5. Cumpre ressaltar ao MM Juízo, que o Autor é portador do vírus do HIV (documento

anexo), sendo, inclusive, incapacitado para o trabalho em virtude da doença, recebendo
benefício do INSS (documento anexo) necessitando de cuidados médicos específicos, como
bem pontuou o cirurgião responsável.

6. O Dr. Arlindo Ricon explica, na justificativa do pedido (documento anexo), que este
material é imprescindível para evitar aderências no pós-operatório que levariam que “a
estrutura natural [do quadril], assim como a flexibilidade anterior à lesão, sejam perdidas”
e a uma segunda cirurgia para liberar as aderências.
7. Ou seja, sem os materiais exigidos no procedimento, o risco do Autor – portador do vírus
do HIV e com o sistema imunológico comprometido – de perder e mobilidade do quadril
caso lhe seja negada a utilização do material requerido aumenta exponencialmente.
8. O médico-responsável descreveu com minúcias a necessidade de cada um dos materiais
requisitados mas, ainda assim, a Ré negou o procedimento do enxerto, em comunicado
para o Autor no dia 26 de maio (documento anexo).

9. Nele, consta a autorização para a ARTROPLASTIA QQ TECN OU VERSAO D, mas foi negado
o ENXERTO ÓSSEO.
10. Em telegrama (documento anexo) que chegou às mãos do Autor em 30 de maio, consta a
recusa da Ré para:
a. Genta Foil – GF 1010;
b. GENTA COLL – GC 1520,
c. BonAlive Putty – 16140.
11. Segundo a Ré o motivo seria “pertinência parcial para as solicitações de tratamento
cirúrgico. Avaliação não presencial, baseada em laudo de imagem, menciona
osteonecrose, artropatia degenerativa, favorável ao tratamento de artroplastia. Referente
ao opme genta coll e bonalive, é dispensável, não altera o sucesso do procedimento”.
12. Diante da negativa da Ré, e a urgência da demanda, uma vez que o Autor encontra-se com
muita dor, e extrema dificuldade de caminhar, estando com a sua mobilidade restrita à
sua casa e precisa da cirurgia com urgência, não restou alternativa senão recorrer ao
Poder Judiciário para a tutela de seus direitos.

II - DO DIREITO

2.1 Premissas Fáticas Comprovadas com Documentos Anexos

a. Autor contratou plano saúde com a Ré em dezembro de 2000, estando adimplente com suas
obrigações contratuais.
b. O médico particular do Autor responsável pela cirurgia indicou a necessidade de artroplastia
e enxerto ósseo, pois o paciente é HIV-positivo.
c. Ambos os procedimentos são autorizados e constam do rol obrigatório da ANS.
d. Os materiais usados em ambos os procedimentos são autorizados pela ANVISA.
d. A Ré autorizou a artroplastia, mas negou o enxerto ósseo.
e. A negativa se deu com base em opinião de médico contratado pela Ré.

2.2 Da Incidência da Relação de Consumo

Resta indubitável a natureza consumerista da relação jurídica entabulada pelo Autor,

destinatário final dos serviços de saúde onerosamente prestados pela Ré, em caráter
empresarial, preenchendo os requisitos do CDC arts. 2º e 3º.

2.3 Do Direito à Vida, à Saúde e do Respeito à Dignidade da Pessoa Humana

O direito à vida implica em direito à vida saudável que, por sua vez, está intrinsecamente
ligada à dignidade da pessoa humana – todos amplamente consagrados e inexoravelmente
arraigados no ordenamento jurídico brasileiro, a começar pela centralidade do tema, inserto
nos direitos e garantias fundamentais da Carta Magna.
O consumidor contrata o plano de saúde, contrato oneroso e comutativo, buscando a proteção
da sua saúde tanto para se precaver em eventos rotineiros como para ser bem atendido em
grandes e graves intervenções médicas, assim como no auxílio para a manutenção de uma vida
saudável – que é, na realidade, a própria causa deste contrato específico e sua função social:
garantir ao contratante atendimento de qualidade em matéria de saúde.

2.4 Da Obrigatoriedade de Custeio de Procedimentos Inclusos Rol de Procedimentos da ANS

e de Materiais Autorizados pela ANVISA

No caso concreto, o Autor sofre de osteonecrose da cabeça do fêmur, que demanda

artroplastia total de quadril e enxertia óssea. A osteonecrose é doença que comumente
acomete pessoas de maior idade e artroplastia total de quadril e o enxerto ósseo são
procedimentos feitos diuturnamente nos hospitais do país, posto que constantes do rol de
procedimentos obrigatórios cobertos pelos planos de saúde, determinados pela ANS, e pela
ANVISA – tanto que a artroplastia e seus materiais foram autorizados pelo plano, mas o
enxerto, também previsto, não foi (a Tabela TISS encontra-se anexa aos autos).

Tabela TISS Procedimentos e Eventos em Saúde elaborada pela ANS (em anexo)

Previsão da Artroplastia TUSS 30724058 – pág. 22

Previsão do Enxerto Ósseo TUSS 30732026 – pág. 25

Na própria carta enviada pela Ré ao Autor com a negativa da prestação do serviço pela qual é
remunerada consta o código dos procedimentos nos cadastros da ANS:
Assim como o enxerto ósseo é autorizado pela ANS, os materiais requisitados pelo médico
responsável também têm autorização de uso pela ANVISA (documentos anexos).
Bonalive Putty 16140 – vencimento do registro em 2029.

Genta Foil 1010 – vencimento do registro em 2028

Genta Coll 1520 – vencimento do registro em 2028

Entretanto, há entendimento pacificado doutrinária e jurisprudencialmente que a negativa de
material para cirurgia indicada por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do
segurado, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do
pacto estabelecido entre Autor e Ré, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social
do contrato previstas nos arts. 421 e 422 do CC.

Essa questão não é nenhuma novidade nos tribunais brasileiros, contando com acórdão do STJ,
da lavra do e. Ministro Carlos Alberto Direito, nos autos do REsp 668.216/SP, com julgamento
em 2007, ou seja, há 15 anos.

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula

abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não
que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser
esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno
disponível no momento em que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido.

E não é outro o entendimento das Câmaras Cíveis do E. TJRJ:

TJRJ Ap. Cível 0200304-12.2020.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO
DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DEAUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO 
CIRÚRGIO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA NOS RINS. FALHA NA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO E A PAGAR INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. RECURSO DA RÉ. Não obstante seja válida
cláusula contratual que restrinja a cobertura de doenças, não pode a Operadora
de plano de saúde limitar os procedimentos a serem utilizados na manutenção
da saúde do segurado quando a patologia é coberta, sob pena de infringir a própria
finalidade do contrato celebrado entre as partes, que é a saúde e a vida do
beneficiário. Rol da ANS não é taxativo. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
Recusa que configura falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da
boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade da Demandante e contrária à própria
natureza do contrato. Dano moral configurado. Valor de R$ 10.000,00 fixado na
sentença que está condizente com os princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade, além de não destoar da jurisprudência desta Corte para casos
semelhantes. Manutenção da sentença. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Este e. Tribunal tem farta jurisprudência na defesa dos vulneráveis, inclusive com verbetes
sumulares que orientam as decisões da Corte, como, por exemplo:

Súmula 211/TJRJ: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o

profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material
a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. 

A jurisprudência dos tribunais superiores também é profícua no sentido de entender pela

obrigatoriedade da cobertura quando o tratamento tem previsão no rol da ANS e quando os
materiais estão autorizados para uso pela ANVISA, como expresso no julgado abaixo:

"o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo
de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou
procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

É de se sublinhar que a razão da negativa para o procedimento de enxertia óssea foi a

OPINIÃO PESSOAL de um médico contratado pela própria Ré que nunca atendeu o Autor,
sequer remotamente, que entendeu que o procedimento é “dispensável” sem apor qualquer
justificativa mínima para tanto.

Resumindo, ofende o ordenamento jurídico brasileiro, em especial a legislação regulatória e

consumerista, a negativa da Ré em autorizar procedimento incluído no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, assim como negar o uso de materiais cirúrgicos aprovados pela ANVISA
para a finalidade que foram elaborados.

2.5 Da Responsabilidade Civil e da Obrigação de Indenizar por Danos

Extrapatrimoniais

Tanto a Constituição (CF art. 5º, V) como a legislação de Direito Privado infra (CC art. 186 c/c
927, e CDC art. 6º, VI) prevêem a reparação dos danos que recaem sobre a esfera
extrapatrimonial das vítimas.

Dos fatos narrados na inicial se extrai inegável situação que provocou extrema dor psíquica e
física, angústia, insegurança, desespero, sofrimento, desgaste, estresse, e outros tantos
sentimentos que afetam diretamente a saúde e a dignidade do Autor, destaque-se,
sentimentos provocados unilateralmente pela Ré ao negar ao Autor o seu direito à saúde.

Todos esses sentimentos negativos que violam a dignidade do Autor originam o dever de
indenizar a esfera extrapatrimonial do Autor, como também entende, pacificamente, o TJRJ:

Súmula 209/TJRJ: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços

hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos
mediante decisão judicial.

É da lavra do E. Desembargador André Gustavo Correa Andrade do caráter preventivo do

arbitramento dos danos morais:
“A consolidação da ideia de que a responsabilidade civil desempenha um papel
profilático, de prevenção ou evitação do dano, tem aberto espaço, principalmente no
campo da proteção dos direitos da personalidade, para o estabelecimento de sanção
pecuniária não relacionada diretamente com a extensão do dano, com a finalidade
de prevenir a prática de novos comportamentos ilícitos, violadores daqueles direitos
especialmente caros ao homem” (ANDRADE, André Gustavo C. Dano Moral e
Indenização Punitiva, 1ª edição, p. 241,251/252 e 253).

O mesmo entendimento foi utilizado no acórdão da 11ª Câmara Cível, com relatoria do
Exmo. Desembargador André Luiz Cidra, recentemente julgado por este E. Tribunal:
Independentemente de qualquer previsão legal, a indenização punitiva do dano
moral é aplicável em nosso ordenamento jurídico, porque retira seu fundamento
diretamente de princípio constitucional. É no princípio da dignidade humana,
estabelecido no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, que ela encontra sua base
lógico jurídica. A aplicação dessa forma especial de sanção constitui, também,
consectário lógico do reconhecimento constitucional dos direitos da personalidade e
do direito à indenização do dano moral, encartados no art. 5º,incisos V e X, CF. Tais
princípios constitucionais, como mandados de otimização que são, ou seja ‘normas
que ordenam que algo seja realizado na maior medida possível’, ao mesmo tempo
que consagram direitos de natureza fundamental, determinam ao operador jurídico
que empregue todos os meios possíveis para a proteção desses direitos. (TJRJ
0272033-35.2019.8.19.0001, data de julgamento 25.08.2021).

Destarte, a quantificação dos danos morais para casos análogos feita pelo TJRJ tem sido no
valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), valor que o Autor vem a pleitear perante este MM
Juízo.

Apelação Cível. Direito Civil. Contrato de Plano de Saúde. Fornecimento de

medicamento para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. 1) Recusa da
operadora fundada em cláusula contratual que exclui o fornecimento de
medicamentos de uso domiciliar, o que não atende às diretrizes da ANS para o
tratamento com medicação imunobiológica. 2) Medicamento aprovado pela ANVISA
para tratamento da enfermidade da parte autora, o qual é realizado em ambiente
hospitalar. 3) Abusividade da conduta da parte ré. Existência de previsão contratual
de cobertura da doença e respectiva prescrição médica para o restabelecimento da
 saúde da paciente. 4) Recusa que consubstancia infringência ao dever da operadora
de plano de saúde de oferecer o tratamento indispensável à usuária. Incidência do
princípio da boa-fé objetiva e da regra de interpretação dos negócios jurídicos que
preconiza a adoção da interpretação contratual mais favorável à aderente (artigos
422 e 423 do Código Civil). 5) Dano moral configurado. Quantum indenizatório no
valor de R$ 10.000,00, ante as particularidades do caso concreto, em harmonia com os
princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Precedente da Quinta Câmara
Cível. 6) Recurso ao qual se dá provimento.

(0009642-83.2019.8.19.0209 – APELAÇÃO Des(a). HELENO RIBEIRO PEREIRA NUNES

Julgamento: 16/03/2021 - QUINTA CÂMARA CÍVEL)

III – DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE

O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe dois requisitos para a concessão da tutela de
urgência de caráter antecedente: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao
resultado útil do processo.

3.1 Da Probabilidade do Direito

Como extensivamente debatido ao longo da exordial, o procedimento ao qual o Autor será

submetido está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (enxerto ósseo) e os
materiais requisitados pelo médico responsável estão autorizados pela ANVISA para a
finalidade a qual se destina, como comprovados pelos documentos anexados.

Também restou consignado e comprovado que a negativa da Ré em autorizar o enxerto e os

materiais cirúrgicos necessários se deu por mera opinião de médico da própria Ré (“é
dispensável”) e não por outro motivo qualquer.

O STJ na ementa do REsp 1.712.163, Tema 990 dos Recursos Repetitivos, de relatoria do e.
Min. Moura Ribeiro, em 2018, já determinava a obrigatoriedade de fornecimento de materiais
com uso aprovado pela ANVISA:

RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE.

CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC:
1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento
não registrado pela ANVISA.
2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o
Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão
recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora
 de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o
devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98,
sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.
Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da
I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de
fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na
Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em
lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento
importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode
recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável
pelo beneficiário.
2.4. [...] Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.

3.2 Do Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil do Processo

O médico responsável expressamente indicou a imperiosa necessidade de cirurgia urgente

uma vez que o Autor sofre de dores terríveis em razão do tecido ósseo necrosado, além de a
necrose dificultar de modo extremo a sua deambulação. Isso o obriga a tomar medicação que
afeta o seu sistema renal e digestivo.

Além disso, há o entendimento sumulado do e. TJRJ que determina a imperiosa concessão da

tutela de urgência, desde que o médico indique a necessidade do procedimento:

Súmula 210/TJRJ - Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde,

com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos
pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.

Assim sendo, restam cumpridos os requisitos da Lei Processual para a concessão da tutela de
urgência requerida pelo Autor.

IV - DOS PEDIDOS

Isto posto, vem o Autor requerer ao MM Juízo:

a. o deferimento da tutela provisória de urgência inaudita altera parte intimando-se a Ré por
 OJA para que autorize a cirurgia de enxerto ósseo (código do procedimento 30732026) do
paciente ADELMO CAVALCANTI LAPA NETO, beneficiário registrado sob o n. 342 09001
5230 7192 0014 junto aos cadastros da Ré, bem como forneça sem custos ao paciente
supra todos os materiais elencados pelo médico responsável (abaixo) e fornecidos pela
OSSIS Medical para o referido procedimento no prazo de 2 dias úteis, sob pena de multa
diária a ser determinada segundo o prudente arbítrio do MM Juízo;

b. que ao final, a tutela seja confirmada a fim de garantir ao Autor a realização de todos
procedimentos requisitados pelo seu médico, Dr Arlindo Ricón para a artroplastia total do
quadril e enxertia óssea, previstos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da
ANS, bem como de receber os materiais médicos autorizados pela ANVISA para o
tratamento da osteonecrose da cabeça do fêmur direito;
c. a condenação da Ré em danos extrapatrimoniais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil
reais).

O Autor informa o desinteresse na audiência de conciliação.

Protesta por todos os meios de prova admitidos em Direito.

Dá-se a causa o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais)

Termos em que,
Pede deferimento.

Rio de Janeiro, 10 de junho de 2022.

Beatriz Roland OAB/RJ 127.192

Thiago Varela OAB/RJ 91.897
Francis Esteves OAB/RJ 74.527